Perilunat dislokasyon, el bileğinin nadir ancak yüksek morbiditeye sahip yaralanmalarından biridir. Genellikle yüksek enerjili travmalar sonrası gelişir ve tanı gecikmesi durumunda kronik el bileği instabilitesi, median sinir basısı, posttravmatik artroz, kavrama gücünde azalma ve kalıcı fonksiyon kaybı ile sonuçlanabilir. Perilunat dislokasyonlar, lunat dislokasyonlar ve perilunat kırıklı çıkıklar tüm el bileği yaralanmalarının küçük bir bölümünü oluşturur; ancak klinik önemleri, sıklıklarından çok daha fazladır.
Bu yaralanmaların acil servis açısından en kritik özelliği, ilk değerlendirmede kolaylıkla atlanabilmeleridir. Klinik ve radyografik değerlendirmede olguların önemli bir kısmında tanı gecikebilir. Bu nedenle yüksek enerjili el bileği travması, belirgin şişlik, hareket kısıtlılığı ve direkt grafide karpal dizilim bozukluğu olan hastalarda perilunat yaralanma mutlaka akılda tutulmalıdır.
Tanım ve Temel Anatomi
El bileği karpal kemikleri proksimal ve distal sıra olarak iki ana grupta değerlendirilir. Proksimal sıra skafoid, lunatum ve trikuetrumdan oluşur. Distal sıra ise trapezium, trapezoid, kapitatum ve hamatum kemiklerini içerir. Lunatum, distal radius ile kapitatum arasında yer alan ve el bileği stabilitesinde merkezi rol oynayan bir kemiktir.
Perilunat dislokasyonda temel problem, lunatum çevresindeki karpal kemiklerin diziliminin bozulmasıdır. Klasik dorsal perilunat dislokasyonda lunatum distal radius ile ilişkisini korurken, distal karpal sıra ve kapitatum lunatumun dorsal tarafına yer değiştirir. Buna karşılık lunat dislokasyonda lunatum, genellikle volar yöne doğru yer değiştirir ve karpal tünel içine doğru dönebilir.
Bu ayrım acil servis pratiğinde önemlidir; çünkü lunat dislokasyon, median sinir basısı ve akut karpal tünel sendromu açısından daha belirgin risk taşıyabilir.
Yaralanma Mekanizması
Perilunat dislokasyon tipik olarak yüksek enerjili travma sonucu ortaya çıkar. En sık mekanizma; el bileğinin zorlayıcı hiperekstansiyonu, ulnar deviasyonu ve interkarpal supinasyonu ile oluşan aksiyel yüklenmedir. Motorlu taşıt kazaları, yüksekten düşme, spor yaralanmaları ve endüstriyel kazalar sık görülen nedenler arasındadır.
Yaralanma yalnızca bağ yapılarının kopmasıyla sınırlı kalmayabilir. Skafoid, kapitatum veya radial stiloid kırıkları eşlik edebilir. Skafoid kırığı, perilunat yaralanmalara en sık eşlik eden karpal kemik kırığıdır ve bu tablo transskafoid perilunat kırıklı çıkık olarak adlandırılır.
Mayfield Progresyonu
Bu progresyon, acil servis hekiminin grafilerde yalnızca kırık hattını değil, karpal dizilim ve bağ yaralanması bulgularını da sistematik olarak değerlendirmesi gerektiğini hatırlatır.
Klinik Bulgular
Perilunat dislokasyonlu hastalar genellikle travma sonrası el bileğinde ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı ve kavrama güçlüğü ile başvurur. El bileğinde belirgin deformite olabilir; ancak deformitenin olmaması tanıyı dışlamaz.
Tipik klinik bulgular
- Travma sonrası şiddetli el bileği ağrısı
- El bileğinde şişlik ve hassasiyet
- Aktif ve pasif hareketlerde belirgin kısıtlılık
- Kavrama gücünde azalma
- Karpal bölgede palpabl deformite
- Başparmak, işaret parmağı ve orta parmakta parestezi
- Median sinir basısına bağlı duyu kusuru
Median sinir değerlendirmesi acil serviste mutlaka yapılmalıdır. Perilunat ve lunat dislokasyonlarda akut karpal tünel sendromu gelişebilir. Literatürde bu yaralanmalarla akut karpal tünel sendromu arasında anlamlı bir ilişki olduğu ve median sinir basısının önemli bir komplikasyon olduğu bildirilmektedir.
Perilunat yaralanmaların önemli bir kısmının ilk başvuruda gözden kaçabildiği unutulmamalıdır. Bu yüzden grafi “kırık yok” şeklinde değerlendirilmeden önce karpal arklar ve lateral dizilim mutlaka incelenmelidir.
Görüntüleme
Direkt Grafi
İlk basamak görüntüleme el bileği direkt grafileridir. Posteroanterior, lateral, oblik ve gerektiğinde skafoid grafileri alınmalıdır. Tanı açısından en kritik nokta, yalnızca kırık varlığını değil, karpal dizilimi değerlendirmektir.
PA Grafide Dikkat Edilecek Bulgular
- Skafolunat aralıkta genişleme: 3 mm’den fazla açıklık “Terry Thomas bulgusu” olarak tanımlanır ve skafolunat bağ yaralanmasını düşündürür.
- Gilula arklarında bozulma: Proksimal ve distal karpal sıraların düzgün ark yapısının kaybolması karpal instabilite açısından uyarıcıdır.
- “Piece-of-pie” bulgusu: Lunatumun rotasyonu sonucu PA grafide üçgen görünüm almasıdır.
Lateral Grafide Dikkat Edilecek Bulgular
Normal lateral grafide distal radius, lunatum, kapitatum ve üçüncü metakarp aksı aynı çizgide olmalıdır. Bu hizalanmanın bozulması perilunat yaralanma açısından kritik bir bulgudur.
- Perilunat dislokasyon: Lunatum radius ile hizasını korur; kapitatum lunatumun dorsal tarafına yer değiştirir.
- Lunat dislokasyon: Lunatum volar yöne döner ve “spilled teacup sign” görünümü oluşabilir.
“Spilled teacup sign”, özellikle volar lunat dislokasyon için klasik lateral grafi bulgusudur.
BT ve MR
Bilgisayarlı tomografi, eşlik eden kırıkların, özellikle transskafoid perilunat kırıklı çıkıkların ve parçalı karpal kırıkların değerlendirilmesinde yararlıdır. Cerrahi planlama açısından da önemlidir. MR ise bağ yaralanmalarını ve okkült kırıkları göstermede duyarlı bir yöntemdir. İleri görüntüleme genellikle kapalı redüksiyon sonrası planlanmalıdır.
Acil Serviste Yönetim
Perilunat dislokasyon acil ortopedik/elde cerrahi değerlendirme gerektiren ciddi bir yaralanmadır. Acil serviste temel hedefler; ağrıyı kontrol etmek, nörovasküler durumu değerlendirmek, çıkığı erken tanımak, kapalı redüksiyon gereksinimini belirlemek ve kesin tedavi için ortopedi/el cerrahisi ile koordinasyonu sağlamaktır.
İlk Değerlendirme
- Travma mekanizması ve yaralanma zamanı sorgulanmalıdır.
- Açık yara, deformite, şişlik ve ek yaralanmalar değerlendirilmelidir.
- Median, ulnar ve radial sinir muayenesi yapılmalıdır.
- Kapiller dolum, radial-ulnar nabızlar ve distal perfüzyon değerlendirilmelidir.
- Ağrı kontrolü sağlanmalıdır.
- El bileği geçici olarak immobilize edilmelidir.
Kapalı Redüksiyon
Perilunat dislokasyonlarda başlangıç tedavisi çoğu zaman acil kapalı redüksiyon ve immobilizasyondur. Redüksiyon ağrılı ve zor olabilir; bu nedenle uygun analjezi, sedasyon ve monitörizasyon gerekebilir. Kapalı redüksiyonun amacı median sinir üzerindeki basıyı azaltmak, cilt ve yumuşak doku gerilimini azaltmak ve karpal dizilimi geçici olarak düzeltmektir.
Redüksiyon sonrası mutlaka kontrol grafileri çekilmeli ve nörovasküler muayene tekrarlanmalıdır.
İmmobilizasyon
Redüksiyon sonrası el bileği uygun atel ile immobilize edilmelidir. Ancak yalnızca kapalı redüksiyon ve atelleme, çoğu perilunat yaralanma için kesin tedavi değildir. Nonoperatif tedavi nadiren uygundur ve fonksiyonel sonuçları genellikle daha kötüdür.
Kesin Tedavi
Akut perilunat dislokasyon ve perilunat kırıklı çıkıklarda çoğu hastada cerrahi tedavi gerekir. Cerrahinin temel hedefleri şunlardır:
- Karpal dizilimin anatomik olarak düzeltilmesi
- Bağ yaralanmalarının onarılması veya rekonstrüksiyonu
- Eşlik eden kırıkların tespiti
- Karpal stabilitenin yeniden sağlanması
- Median sinir basısı varsa karpal tünel dekompresyonu
Cerrahi yaklaşım dorsal, volar veya kombine olabilir. Yaklaşım seçimi yaralanmanın tipine, eşlik eden kırıklara, median sinir bulgularına ve cerrahın tercihine göre değişir.
Perilunat dislokasyon şüphesi olan hastalarda ortopedi konsültasyonu geciktirilmemelidir. Aşağıdaki durumlar özellikle acildir:
- Direkt grafide perilunat veya lunat dislokasyon
- Median sinir basısı veya akut karpal tünel sendromu bulguları
- Açık yaralanma
- Nörovasküler defisit
- Kapalı redüksiyonun başarısız olması
- Redüksiyon sonrası instabilite
- Transskafoid perilunat kırıklı çıkık
- Çoklu karpal kırık veya kompleks el bileği yaralanması
Komplikasyonlar
Perilunat dislokasyonlar erken tanınmadığında veya yetersiz tedavi edildiğinde ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
- Akut karpal tünel sendromu
- Median nöropati
- Kronik karpal instabilite
- Posttravmatik el bileği artrozu
- Skafoid nonunionu
- Lunatum iskemi veya osteonekrozu
- Kavrama gücünde kalıcı azalma
- El bileği hareket açıklığında kayıp
- Kompleks bölgesel ağrı sendromu
Median nöropati ve akut karpal tünel sendromu, perilunat ve lunat dislokasyonların en önemli erken komplikasyonları arasındadır. Uzun dönemde ise posttravmatik artroz, hareket kısıtlılığı ve kavrama gücünde azalma hastanın fonksiyonel kapasitesini belirgin etkileyebilir.
Prognoz
Prognoz; tanının erken konulmasına, redüksiyonun başarısına, eşlik eden kırıkların varlığına, median sinir etkilenimine ve cerrahi tedavinin zamanlamasına bağlıdır. Erken tanı ve uygun cerrahi tedavi fonksiyonel sonuçları iyileştirir. Tedavide gecikme ise daha kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir.
Hastalara, uygun tedaviye rağmen el bileğinde hareket açıklığı ve kavrama gücü kaybı gelişebileceği, rehabilitasyon sürecinin uzun olabileceği ve ortopedi/el cerrahisi takibinin önemli olduğu anlatılmalıdır.
Acil Servis İçin Pratik Noktalar
- Yüksek enerjili el bileği travmasında perilunat dislokasyon mutlaka akılda tutulmalıdır.
- Direkt grafide yalnızca kırık aranmaz; karpal dizilim sistematik olarak değerlendirilir.
- PA grafide Gilula arkları ve skafolunat aralık kontrol edilmelidir.
- Lateral grafide radius-lunatum-kapitatum-üçüncü metakarp aksı değerlendirilmelidir.
- “Piece-of-pie” ve “spilled teacup” bulguları lunatum rotasyonu/dislokasyonu açısından uyarıcıdır.
- Median sinir muayenesi her hastada yapılmalı ve redüksiyon sonrası tekrarlanmalıdır.
- Kapalı redüksiyon sonrası kontrol grafisi şarttır.
- Perilunat dislokasyonların çoğu kesin tedavi için cerrahi gerektirir.
- Tanı gecikmesi kalıcı el bileği fonksiyon kaybına neden olabilir.
Sonuç
Perilunat dislokasyon nadir görülen ancak acil serviste atlandığında ciddi fonksiyonel kayıplara yol açabilen bir el bileği yaralanmasıdır. Yüksek enerjili travma sonrası el bileği ağrısı, şişlik, hareket kısıtlılığı ve karpal dizilim bozukluğu olan hastalarda klinik şüphe yüksek tutulmalıdır. Direkt grafilerde PA ve lateral değerlendirme sistematik yapılmalı; Gilula arkları, skafolunat aralık ve radius-lunatum-kapitatum hizalanması mutlaka incelenmelidir. Acil yönetimde nörovasküler değerlendirme, median sinir muayenesi, analjezi, gerektiğinde kapalı redüksiyon, immobilizasyon ve erken ortopedi/el cerrahisi konsültasyonu temel basamaklardır.
Kaynaklar
- Frane N, Goldenberg W. Perilunate Dislocation. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Last Update: August 14, 2023.
- https://radiopaedia.org/articles/perilunate-dislocation
