Orta ayak; naviküler, küboid ve üç küneiform kemikten oluşan, ayağın longitudinal ve transvers arklarının korunmasında kritik rol oynayan kompleks bir anatomik bölgedir. Bu bölgedeki kırıklar, diğer ayak kırıklarına göre daha nadirdir; ancak tanı gecikmesi, kronik ağrı, ark kollapsı, instabilite, nonunion, avasküler nekroz ve posttravmatik artroz gibi önemli sonuçlara yol açabilir.
Naviküler kırıklar özellikle sporcularda ve tekrarlayan yüklenmeye maruz kalan bireylerde stres kırığı şeklinde görülebilirken, küboid ve küneiform kırıkları daha çok yüksek enerjili travmalar, ezilme yaralanmaları, motorlu taşıt kazaları veya yüksekten düşme sonrası ortaya çıkar. Küboid ve küneiform kemiklerin izole kırıkları nadirdir; bu nedenle bu kırıklar saptandığında Lisfranc yaralanması veya daha kompleks bir orta ayak yaralanması açısından dikkatli olunmalıdır.
Anatomik ve Klinik Önemi
Naviküler Kemik
Naviküler kemik, medial orta ayakta yer alır ve medial longitudinal arkın önemli yapı taşlarından biridir. Talus, küboid ve üç küneiform kemikle eklemleşir. Tibialis posterior tendonunun yapışma noktası olması nedeniyle medial ark stabilitesinde önemli rol oynar. Kanlanmasının görece hassas olması nedeniyle naviküler kırıklarda nonunion ve avasküler nekroz riski klinik açıdan önemlidir.
Küboid Kemik
Küboid kemik lateral kolonda yer alır ve kalkaneus, dördüncü-beşinci metatarsallar, naviküler ve lateral küneiform ile eklemleşir. Ayağın lateral kolon uzunluğunun ve stabilitesinin korunmasında temel yapılardan biridir. Küboid kırıklarında lateral kolon kısalması, ilerleyen dönemde yürüme mekaniğini belirgin şekilde bozabilir.
Küneiform Kemikler
Medial, orta ve lateral olmak üzere üç küneiform kemik naviküler ile ilk üç metatarsal arasında bulunur. Özellikle medial küneiform, Lisfranc kompleksinin önemli bir parçasıdır. Küneiform kırıkları çoğu zaman izole değildir ve tarsometatarsal eklem yaralanmalarıyla birlikte değerlendirilmelidir.
Yaralanma Mekanizmaları
Naviküler kırıklar
Naviküler kırıklar akut travma veya tekrarlayan stres sonucu gelişebilir. Akut kırıklar genellikle doğrudan darbe, aksiyel yüklenme, düşme veya plantar fleksiyondaki ayağa gelen kuvvetler sonucunda oluşur. Stres kırıkları ise özellikle koşu, sıçrama ve ani yön değiştirme içeren sporlarda görülür. Sporcularda aktiviteyle artan, istirahatle azalan sinsi başlangıçlı orta ayak ağrısı naviküler stres kırığı açısından uyarıcı olmalıdır.
Küboid kırıklar
Küboid kırıkları genellikle yüksek enerjili travmalarla ilişkilidir. Klasik mekanizmalardan biri “nutcracker” yani “fındık kırıcı” mekanizmasıdır. Bu mekanizmada küboid kemik, kalkaneus ile dördüncü-beşinci metatarsal bazlar arasında sıkışır. Bu durum özellikle ayağın zorlayıcı abduksiyon veya rotasyonel travmaları sonrasında ortaya çıkabilir.
Küneiform kırıklar
Küneiform kırıkları genellikle aksiyel yüklenme, doğrudan darbe veya tarsometatarsal eklem kompleksini etkileyen yüksek enerjili travmalarla oluşur. İzole kırıkları nadirdir. Küneiform kırığı saptanan hastada Lisfranc yaralanması dışlanmadan “basit ayak kırığı” yaklaşımıyla taburculuk yapılmamalıdır.
Klinik Değerlendirme
Orta ayak kırıkları genellikle ağrı, şişlik, ekimoz, palpasyon hassasiyeti ve ağırlık verememe ile başvurur. Ağrının lokalizasyonu, etkilenen kemiği öngörmede yardımcıdır.
- Medial orta ayak ağrısı: Naviküler kırık lehinedir.
- Lateral orta ayak ağrısı: Küboid kırık açısından uyarıcıdır.
- Dorsal orta ayak ağrısı: Küneiform veya Lisfranc ilişkili yaralanmaları düşündürmelidir.
- Plantar ekimoz: Lisfranc yaralanması açısından önemli bir klinik ipucudur.
- Ağırlık verememe: Kırık, instabilite veya kompleks orta ayak yaralanması olasılığını artırır.
Acil servis değerlendirmesinde yalnızca kırık hattına odaklanmak yeterli değildir. Cilt bütünlüğü, açık kırık varlığı, belirgin deformite, distal nabızlar, kapiller dolum, duyu-motor muayene ve kompartman sendromu bulguları mutlaka değerlendirilmelidir. Yüksek enerjili travmalarda orta ayak yaralanmaları sıklıkla izole değildir; ayak bileği, kalkaneus, talus ve tarsometatarsal eklem hattı birlikte muayene edilmelidir.
Naviküler Kırıkların Sınıflandırılması
Acil servis pratiğinde naviküler kırıklar genel olarak avulsiyon kırıkları, tuberozitas kırıkları, gövde kırıkları ve stres kırıkları şeklinde değerlendirilebilir. Naviküler gövde kırıkları için yaygın kullanılan sınıflamalardan biri Sangeorzan sınıflamasıdır:
- Tip 1: Koronal planda kırık vardır, belirgin dislokasyon yoktur.
- Tip 2: Dorsolateralden plantomediale uzanan kırık hattı ve medial ön ayak deplasmanı vardır.
- Tip 3: Parçalı kırık ve lateral ön ayak deplasmanı ile seyreder; prognozu en kötü tiptir.
Bu sınıflama özellikle gövde kırıklarında kırığın şiddetini, medial kolon etkilenimini ve cerrahi gereksinimi öngörmede yardımcıdır.
Görüntüleme
Direkt grafi
İlk basamak görüntüleme, ayak ön-arka, lateral ve oblik grafileridir. Gerektiğinde ayak bileği grafileri de eklenmelidir. Ancak orta ayak kemiklerinin kompleks anatomisi nedeniyle naviküler, küboid ve küneiform kırıkları direkt grafide kolaylıkla atlanabilir.
Küboid kırıklarında oblik ayak grafileri daha yararlı olabilir. Lisfranc yaralanması şüphesinde, hasta tolere edebiliyorsa ağırlık vererek çekilen grafiler veya karşılaştırmalı grafiler tanısal katkı sağlayabilir.
Bilgisayarlı tomografi
Direkt grafi negatif olmasına rağmen klinik şüphe devam ediyorsa, hasta ağırlık veremiyorsa, belirgin orta ayak hassasiyeti varsa veya yüksek enerjili travma söz konusuysa BT düşünülmelidir. BT; kırık hattını, eklem içi uzanımı, deplasmanı, parçalanmayı ve Lisfranc ilişkili yaralanmaları değerlendirmede daha üstündür.
MR görüntüleme
Stres kırığı düşünülen, grafileri normal olan ancak aktiviteyle artan persistan orta ayak ağrısı bulunan hastalarda MR daha duyarlı bir seçenektir. Özellikle naviküler stres kırıkları direkt grafide erken dönemde saptanamayabilir.
Acil Serviste Yönetim
Acil serviste yaklaşımın temel amacı; ağrıyı kontrol etmek, yaralanmayı stabilize etmek, ilişkili instabil yaralanmaları kaçırmamak ve uygun ortopedi yönlendirmesini sağlamaktır.
İlk yaklaşım
- Yaralanma mekanizması ayrıntılı sorgulanmalıdır.
- Açık kırık, ciddi deformite ve nörovasküler defisit açısından değerlendirme yapılmalıdır.
- Yüksek enerjili travmalarda eşlik eden ayak bileği, kalkaneus, talus ve Lisfranc yaralanmaları aranmalıdır.
- Ağrı kontrolü sağlanmalı, ekstremite elevasyona alınmalıdır.
- Şüpheli kırıklarda hasta ağırlık vermemesi konusunda bilgilendirilmelidir.
İmmobilizasyon
Yer değiştirmemiş veya stabil olduğu düşünülen naviküler, küboid ve küneiform kırıklarda kısa bacak posterior atel ile immobilizasyon uygun bir acil servis yaklaşımıdır. Hasta non-weight-bearing olarak taburcu edilmeli ve koltuk değneği ile mobilizasyon planlanmalıdır.
Naviküler ve küboid yaralanmalarda acil servis kaynakları, diz altı posterior atel, ağırlık vermeme, analjezi, elevasyon ve ortopedik takip yaklaşımını önermektedir. Stabil görünen hastalarda bile yakın ortopedi kontrolü önemlidir.
Ortopedi Konsültasyonu Gerektiren Durumlar
- Deplase kırık
- Eklem içi uzanımı olan kırık
- Naviküler gövde kırığı
- Küboid kırığında lateral kolon kısalması şüphesi
- Küneiform kırığına eşlik eden Lisfranc yaralanması şüphesi
- Açık kırık
- Nörovasküler defisit
- Kompartman sendromu şüphesi
- Yüksek enerjili travma veya çoklu orta ayak kırığı
- Direkt grafi negatif olsa bile ağırlık veremeyen ve belirgin orta ayak hassasiyeti devam eden hasta
Özellikle küboid ve küneiform kırıkları izole kabul edilmeden önce Lisfranc kompleksi dikkatle değerlendirilmelidir. Lisfranc yaralanması atlandığında kronik instabilite, ağrı, ark kollapsı ve posttravmatik artroz gelişebilir.
Konservatif ve Cerrahi Tedavi Prensipleri
Yer değiştirmemiş küçük avulsiyon kırıkları, stabil tuberozitas kırıkları ve bazı nondisplase gövde kırıkları konservatif olarak izlenebilir. Bu hastalarda immobilizasyon, ağırlık vermeme, analjezi, elevasyon ve yakın ortopedi kontrolü temel yaklaşımdır.
Deplase naviküler gövde kırıkları, belirgin eklem uyumsuzluğu olan kırıklar, lateral kolon uzunluğunu bozan küboid kırıkları, instabil küneiform kırıkları ve Lisfranc ilişkili yaralanmalar genellikle cerrahi değerlendirme gerektirir. Naviküler kırıklarda cerrahinin temel hedefi medial kolon uzunluğunu, eklem uyumunu ve ayak ark stabilitesini korumaktır.
Taburculuk ve Takip Önerileri
Taburcu edilen hastalara şu öneriler açık şekilde verilmelidir:
- Karotis arter diseksiyonu genç ve orta yaşlı hastada inmenin önemli nedenlerinden biridir.
- Tek taraflı boyun ağrısı, orbital/yüz ağrısı ve Horner sendromu birlikteyse diseksiyon düşünülmelidir.
- Minör boyun travması veya manipülasyon öyküsü tanıyı güçlendirir; ancak travma öyküsünün olmaması diseksiyonu dışlamaz.
- BT anjiyografi acil serviste en pratik ilk vasküler görüntüleme yöntemidir.
- Akut iskemik inme kriterlerini karşılayan hastalarda diseksiyon varlığı reperfüzyon tedavisini otomatik olarak dışlamaz.
- Antitrombotik tedavi seçimi bireyselleştirilmeli; kanama riski, intrakraniyal uzanım ve infarkt boyutu dikkate alınmalıdır.
- Tanı alan hastalar nöroloji ve gerekirse girişimsel nöroradyoloji/damar cerrahisi ile birlikte yönetilmelidir.
Acil Servis İçin Pratik Noktalar
- Orta ayak ağrısı + ağırlık verememe varsa direkt grafi normal olsa bile kırık dışlanmış kabul edilmemelidir.
- Naviküler stres kırığı özellikle koşucu ve zıplama sporu yapan hastalarda akılda tutulmalıdır.
- Küboid kırığı lateral kolon yaralanmasıdır; kolon kısalması uzun dönem yürüme mekaniğini bozabilir.
- Küneiform kırığı görüldüğünde Lisfranc yaralanması mutlaka düşünülmelidir.
- Plantar ekimoz, tarsometatarsal instabilite açısından önemli bir uyarı bulgusudur.
- Şüphe yüksekse BT istemekten kaçınılmamalıdır.
- Deplase, eklem içi, açık, instabil veya nörovasküler bulgulu kırıklar ortopedi konsültasyonu gerektirir.
Sonuç
Naviküler, küboid ve küneiform kırıklar nadir görülmesine rağmen acil serviste atlanmaları önemli morbiditeye neden olabilir. Bu kırıklar yalnızca “ayak kırığı” olarak değil, ayağın medial ve lateral kolon stabilitesini etkileyebilen kompleks orta ayak yaralanmaları olarak değerlendirilmelidir. Direkt grafilerin normal olması klinik şüpheyi tamamen ortadan kaldırmaz. Ağırlık veremeyen, belirgin orta ayak hassasiyeti olan, yüksek enerjili travma geçiren veya Lisfranc yaralanması düşündüren bulguları bulunan hastalarda BT ile ileri değerlendirme ve ortopedi görüşü planlanmalıdır.
Kaynaklar
- Gheewala R, Arain A, Rosenbaum AJ. Tarsal Navicular Fractures. StatPearls. Last update: 2023.
- Emergency Care Institute. Navicular and cuboid injuries. Minor revision: March 2026.
- AO Surgery Reference. Midfoot fractures.
