Polisitemi (Eritrositoz)

Polisitemi, diğer adıyla eritrositoz, kırmızı kan hücrelerinin (eritrositlerin) toplam kütlesinin artması durumunu ifade eder. Laboratuvar değerlendirmesinde bu durum genellikle hemoglobin ve hematokrit düzeylerinde artış olarak görülür.

Polisitemia vera, polisiteminin bir alt tipidir ve yalnızca eritrositlerin değil, bazen diğer hematopoetik hücre serilerinin de aşırı üretimi ile ilişkili olabilir. Eritrositozun klinik önemi, nedeni ne olursa olsun, kan viskozitesinin artmasına bağlı trombotik olay riskinin yükselmesi ile ilişkilidir. Ayrıca polisitemia vera vakalarında lösemiye progresyon potansiyeli de bulunmaktadır. Bu nedenle bu hastalığın değerlendirilmesi, tedavisi ve olası komplikasyonlarının bilinmesi önemlidir.

Polisitemi ya da eritrositoz, vücutta mutlak kırmızı kan hücresi (RBC) kütlesinin artması olarak tanımlanır. Klinik pratikte bu durum genellikle yaşa ve cinsiyete göre fizyolojik kabul edilen değerlerin üzerinde hemoglobin veya hematokrit düzeyleri ile kendini gösterir.

Normalde eritrosit kütlesi:

• Erkeklerde: genellikle 36 ml/kg’ı

• Kadınlarda: 32 ml/kg’ı geçmez.

Normal hemoglobin ve hematokrit referans aralıkları; rakım, etnik köken ve ülkeye göre değişiklik gösterebilir. Ancak genel bir referans olarak:

Sağlıklı erişkin erkeklerde:

• Hemoglobin: 16 g/dL ± 2 g/dL

• Hematokrit: %47 ± 6

Menstrüasyon gören erişkin kadınlarda:

• Hemoglobin: 13 g/dL ± 2 g/dL

• Hematokrit: %40 ± 6

Yenidoğanlarda polisitemi,

• Santral venöz hematokrit > %65 veya

• Hemoglobin > 22 g/dL olması durumunda tanımlanır.

Etiyoloji

Sınıflandırma

Yalancı (Spurious) Polisitemi

Bu durum gerçek eritrosit (RBC) kütlesinde artıştan ziyade plazma hacminin azalmasına (volüm kontraksiyonu) bağlı olarak ortaya çıkar.

Nedenleri:

• Şiddetli dehidratasyon
  İzole sıvı kaybına bağlı gelişebilir. Özellikle şu durumlarda görülebilir:

  • İshal

  • Şiddetli kusma

• Gaisböck sendromu
  Genellikle obez ve hipertansif erkeklerde görülür.
  Katkıda bulunan faktörler şunlardır:

  • Sigara kullanımı

  • Aşırı alkol tüketimi

  • Diüretik kullanımı

Gerçek (True) Polisitemi

Gerçek polisitemi serum eritropoietin (EPO) düzeylerine göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılır.

Düşük serum EPO düzeyi (Primer polisitemi)

• Polisitemia vera

• Primer ailesel ve konjenital polisitemi

Yüksek serum EPO düzeyi (Sekonder polisitemi)

Nedenler:

• Yüksek rakım

• Solunum sistemi hastalıkları

  • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)

  • Pickwickian sendromu (obezite hipoventilasyon sendromu)

  • Kontrolsüz astım

• Sağdan sola şantlı siyanotik kalp hastalıkları

• Renal hastalıklar

  • Renal kistler

  • Böbrek kanseri

  • Renal arter stenozu

  • Bartter sendromu

  • Fokal sklerozan glomerülonefrit

• Karboksihemoglobin yüksekliği
  Genellikle şu kişilerde görülür:

  • Sigara içenler

  • Kapalı alanlarda araç üzerinde çalışan kişiler

  • Kazan dairesi gibi ortamlarda çalışan kişiler

• Hemoglobinopatiler

  • Yüksek oksijen afiniteli hemoglobinler (örneğin Hb Yakima)

  • Methemoglobinemi

• Eritropoietin salgılayan tümörler

  • Hepatomalar

  • Uterin leiomyomlar

  • Serebellar hemanjiyomlar

• İyatrojenik nedenler

  • Eritropoietin analoglarının kullanımı

  • Anabolik steroidler

  • Testosteron replasman tedavisi

Yenidoğan Polisitemisi

Yenidoğanlarda hematokrit artışı genellikle intrauterin ortamda dokular düzeyinde görülen göreceli hipoksiye karşı gelişen normal bir kompansatuvar mekanizmadır.

Bu durum ayrıca fetal hemoglobinin oksijene yüksek afinitesi nedeniyle daha da belirgin hale gelir.

Epidemiyoloji

Polisitemia vera (PV) prevalansının yaklaşık 100.000 kişide 22 vaka olduğu tahmin edilmektedir. PV’nin, Doğu Avrupa kökenli Yahudi bireylerde, diğer Avrupa ve Asya toplumlarına kıyasla daha sık görüldüğü düşünülmektedir.

Polisitemia vera tüm ırk ve etnik gruplarda erkeklerde daha sık görülür. Erkek/kadın oranı yaklaşık 2:1’dir.

PV’nin ortalama tanı yaşı yaklaşık 60 yıl olup, hastalık 40 yaşından önce nadiren görülür.

Buna karşılık, hemoglobinopatiler veya konjenital siyanotik kalp hastalıklarına bağlı polisitemi, genellikle daha genç hastalarda saptanır.

Patofizyoloji

Polisiteminin patofizyolojisi altta yatan nedene göre değişiklik gösterir.

Yüksek EPO düzeyleri

Herhangi bir nedenle gelişen hücresel hipoksi, böbreklerde bulunan peritübüler kapiller hücrelerden eritropoietin (EPO) salınımını tetikleyebilir.

Ayrıca karaciğer de az miktarda EPO üretir.

EPO daha sonra eritroid progenitör hücreler üzerinde etkili olarak eritropoezi (eritrosit üretimini) uyarır.

Düşük EPO düzeyleri

Polisitemia vera vakalarının yaklaşık %95’inde temel defekt, JAK2 tirozin kinaz geninin 14. ekzonunda (V617F) gelişen kazanılmış mutasyondur.

Bazı vakalarda JAK2 geninin 12. ekzonunda da mutasyonlar tanımlanmıştır.

Bu mutasyonlar:

• JAK2’nin oto-inhibitör psödokinaz domeninin kaybına

• Sonuç olarak JAK2’nin sürekli (konstitutif) aktivasyonuna

neden olur.

Bu sürekli aktivasyon şu sonuçları doğurur:

• EPO’ya aşırı duyarlılık

• EPO’dan bağımsız eritroid koloni oluşumu

Öykü ve Fizik Muayene

Öykü

Polisitemili hastalarda başvuru semptomları genellikle non-spesifiktir. En sık görülen yakınmalar şunlardır:

• Yorgunluk

• Baş ağrısı

• Baş dönmesi

• Geçici bulanık görme

• Amaurosis fugax

• Geçici iskemik atak (TİA) düşündüren diğer nörolojik semptomlar

Daha nadir olarak hastalar özellikle sıcak su ile duş aldıktan sonra ortaya çıkan kaşıntıdan (akuajenik pruritus) şikâyet edebilirler. Bu durum genellikle sırt bölgesinde belirgindir.

Bazı hastalarda aşağıdaki öyküler de bulunabilir:

• Epistaksis

• Gastrointestinal (GİS) kanama

• Kolay morarma

Peptik ülser hastalığı sıklıkla eşlik edebilir ve hastalar non-spesifik karın ağrısı ile başvurabilir.

Aşağıdaki semptomlar splenomegali açısından şüphe uyandırmalıdır:

• Sol üst kadran (sol hipokondrium) ağrısı

• Erken doyma hissi

Nadiren hastalar aşağıdaki açıklanamayan trombotik komplikasyon öyküsü ile başvurabilir:

• Budd–Chiari sendromu

• Dijital infarktlar

Ayrıca etiolojiye yönelik öykü almak önemlidir. Özellikle şu durumlar sorgulanmalıdır:

• Sigara kullanımı

• Uzun süre yüksek rakımda yaşama

• Konjenital kalp hastalıkları

Hemoglobinopatiler olan hastalarda anlamlı aile öyküsü bulunabilir.

Fizik muayene

Fizik muayenede aşağıdaki bulgular görülebilir:

• Yüzde belirgin kızarıklık (facial plethora / ruddiness)

Siyanoz ve çomak parmak ile birlikte oskültasyonda üfürüm duyulması, siyanotik konjenital kalp hastalığını güçlü şekilde düşündürür.

Tırnaklarda ve dişlerde nikotin lekeleri, hasta sigara öyküsü vermese bile sigara kullanımını düşündürebilir.

• Morbid obezite → Pickwickian sendromunu düşündürebilir

• Fıçı göğüs (barrel chest) → Obstrüktif akciğer hastalığını düşündürebilir

Karın muayenesinde:

• Palpabl dalak (splenomegali) saptanabilir.

• Zayıf yapılı hastalarda renal arter stenozuna bağlı abdominal üfürüm (bruit) duyulabilir.

Değerlendirme

Polisitemi değerlendirmesi basamaklı şekilde yapılmalıdır. Acil serviste temel amaç; gerçek polisitemiyi ayırt etmek, sekonder nedenleri düşünmek ve trombotik komplikasyon riskini değerlendirmektir.

1. Hemogram

WHO 2017 kriterlerine göre:

• Erkeklerde Hematokrit > %49

• Kadınlarda Hematokrit > %48

değerleri polisitemia vera açısından şüpheli kabul edilir.

Polisitemia vera’da ayrıca:

• Lökositoz

• Trombositoz

eşlik edebilir.

2. Serum eritropoietin (EPO) düzeyi

Tanısal yaklaşımda en önemli yönlendirici testlerden biridir.

• Düşük EPO → Primer polisitemi

  • En sık neden polisitemia vera

  • JAK2 mutasyonu (%95) tanıyı destekler

• Yüksek EPO → Sekonder polisitemi

  • Hipoksi

  • Akciğer hastalıkları

  • Siyanotik kalp hastalıkları

  • Böbrek hastalıkları

  • EPO salgılayan tümörler

  • Sigara (karboksihemoglobin)

3. Hipoksi değerlendirmesi

• Pulse oksimetre ile O₂ satürasyonu

• Gerekirse:

  • Karboksihemoglobin

  • Methemoglobin

  • Hb P50 ölçümü

4. Ek laboratuvarlar

• Ferritin ve folat → primer polisitemide düşük olabilir

• Vitamin B12 → polisitemia vera’da yüksek olabilir

• Ürik asit → hücre yıkımı nedeniyle artabilir

5. Sekonder neden araştırması

Gerektiğinde:

• Akciğer grafisi

• Solunum fonksiyon testleri

• Ekokardiyografi

• Abdominal USG / Doppler

Bu tetkikler özellikle akciğer hastalığı, kalp hastalığı, renal patoloji veya EPO salgılayan tümörleri araştırmak için kullanılır.

Tedavi

Acil serviste tedavinin temel amacı hiperviskoziteyi azaltmak, trombotik komplikasyonları önlemek ve altta yatan nedeni belirlemektir.

1. Sekonder polisitemi

Tedavi altta yatan nedenin düzeltilmesine yöneliktir.

• Hipoksi varsa oksijen tedavisi

• Akciğer veya kalp hastalığının tedavisi

• Dehidratasyon varsa sıvı replasmanı

• Sigara bırakılması

Bazı durumlarda terapötik flebotomi uygulanabilir.

2. Flebotomi (kan alma)

Polisitemia vera tedavisinin temelidir.

• Genellikle yaklaşık 500 mL kan alınır

• Amaç hematokriti <%45 seviyesine düşürmektir

Bu işlem kan viskozitesini azaltarak tromboz riskini düşürür.

3. Düşük doz aspirin

• 40–100 mg/gün

• Mikrovasküler semptomları ve tromboz riskini azaltmak için kullanılır.

4. Sitoredüktif tedavi

Yüksek riskli hastalarda veya flebotomi yeterli olmadığında kullanılabilir.

• Hidroksiüre (en sık kullanılan)

• Ruxolitinib (hidroksiüre intoleransı veya yanıtsızlıkta)

5. Destek tedavileri

• Hiperürisemi varsa → allopurinol / febuksostat

• Kaşıntı (akuajenik pruritus) → antihistaminikler veya SSRI

📌 Acil serviste kritik nokta:
Semptomatik hiperviskozite, tromboz veya ciddi hematokrit yüksekliği varsa hematoloji konsültasyonu ve flebotomi değerlendirilmelidir.

Ayırıcı Tanı

• Primer miyelofibrozis

• Kronik miyeloid lösemi (KML)

• Esansiyel trombositemi

• Eritropoietin (EPO) reseptör mutasyonları

Prognoz

Çalışmalar, polisitemia vera tanısı konulan hastalarda ortalama sağkalımın yaklaşık 14,1 yıl olduğunu göstermektedir.

Daha iyi prognoz ile ilişkili faktörler:

• Trombositoz

• Pruritus (kaşıntı)

Pruritusun daha iyi prognoz ile ilişkili olmasının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bunun olası açıklamaları şunlardır:

• Lead-time bias: Şiddetli kaşıntısı olan hastalar daha erken dönemde sağlık kuruluşuna başvurabilir.

• Arteriyel tromboz riskinin daha düşük olması

Daha kötü prognoz ile ilişkili faktörler:

• Yüksek lökosit sayısı

• Venöz tromboz

• Lökoeritroblastik periferik yayma

Komplikasyonlar

Sekonder polisitemi, çoğunlukla hiperviskoziteye bağlı komplikasyonlar ile ilişkilidir.

Polisitemia vera ise hem tromboz riskinde artış hem de malign hastalıklara ilerleme ile ilişkilidir.

Sık görülen komplikasyonlar şunlardır:

Kanama

• Tekrarlayan epistaksis

• Gastrointestinal kanama

Bu durum demir eksikliği anemisine yol açabilir ve kemik iliği görünümü gibi klinik bulguların yorumlanmasını zorlaştırabilir.

Tromboz

Hiperviskozite nedeniyle hem arteriyel hem de venöz tromboz gelişebilir.

Arteriyel tromboz bulguları:

• Dijital infarktlar

• Serebral iskemik infarktlar (özellikle watershed bölgelerde)

Venöz tromboz örnekleri:

• Budd–Chiari sendromu

Lösemiye progresyon

Vakaların yaklaşık %5’inde akut miyeloid lösemi (AML) gelişebilir ve bu durum genellikle tedaviye dirençlidir.

Bazı çalışmalar aşağıdaki tedavilerin lösemiye dönüşüm riskini artırabileceğini göstermiştir:

• Klorambusil

• Pipobroman

• Radyoaktif fosfor

Konsültasyon

Primer polisitemi şüphesi olan tüm hastalarda hematoloji konsültasyonu yapılmalıdır.

Soru

 

Kaynak

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526081/

İlgili Yazı

Trombositopeni Acil Yaklaşım