Kanama bozuklukları, hemostazın herhangi bir basamağında gelişen yapısal, hücresel veya plazmatik bozukluklar nedeniyle spontan, travmatik ya da girişim sonrası beklenenden fazla kanama ile seyreden geniş bir hastalık grubudur. Bu grup yalnızca hemofili ve von Willebrand hastalığı gibi kalıtsal hastalıkları değil; trombositopeni, trombosit fonksiyon bozukluğu, karaciğer yetmezliği, DIC, vitamin K eksikliği, masif transfüzyon, antikoagülan kullanımı ve edinsel faktör inhibitörleri gibi sık karşılaşılan edinsel durumları da kapsar. Kalıtsal ve edinsel kanama bozukluklarını iki ana klinik kategori olarak ele alınmaktadır; kalıtsal grupta hemofili A, hemofili B ve von Willebrand hastalığını en sık görülen başlıklar olarak vurgulamaktadır.
Acil servis açısından temel yaklaşım, kanamayı yalnızca görünen kan kaybı üzerinden değil, bozulan hemostaz basamağı üzerinden değerlendirmektir. Çünkü mukozal yüzeylerden sızıntı tarzı kanama ile derin kas hematomu aynı patofizyolojik mekanizmayı düşündürmez. Benzer şekilde PT/INR yüksekliği olan bir siroz hastası ile izole aPTT uzaması olan hemofili hastasının tedavi mantığı aynı değildir.
Hemostazın Temel Basamakları
Hemostaz üç ana düzeyde düşünülebilir:
- Damar duvarı ve vazokonstriksiyon
- Primer hemostaz: trombosit ve von Willebrand faktörü aracılı tıkaç oluşumu
- Sekonder hemostaz: koagülasyon faktörleri, trombin ve fibrin pıhtısı oluşumu
Bu sistem daha sonra fibrinoliz ve doğal antikoagülan mekanizmalarla dengelenir. Kanama bozuklukları bu basamaklardan birinde eksiklik, fonksiyon kaybı, tüketim, ilaç etkisi veya inhibitör gelişimi sonucunda ortaya çıkar.
Klinik olarak primer hemostaz bozuklukları daha çok peteşi, purpura, epistaksis, gingival kanama, menoraji ve mukozal kanama ile; sekonder hemostaz bozuklukları ise hemartroz, derin kas hematomu, retroperitoneal kanama, girişim sonrası geç başlayan kanama ve geniş ekimozlarla kendini gösterir. Bu ayrım kesin tanı koydurmaz, ancak acil serviste doğru laboratuvar ve tedavi yönünü belirler.
Hemostaz Basamağına Göre Etiyolojik Sınıflama
Damar Duvarı ve Bağ Dokusu Kaynaklı Kanamalar
Etiyoloji
Damar duvarı bütünlüğü hemostazın ilk basamağıdır. Endotel hasarı sonrası vazokonstriksiyon gelişir ve trombositlerin hasarlı yüzeye tutunması için uygun zemin oluşur. Damar duvarı veya bağ dokusu hastalıklarında koagülasyon testleri çoğu zaman normal olabilir; buna rağmen hasta kolay morarma, purpura veya mukozal kanama ile başvurabilir.
Kalıtsal nedenler arasında herediter hemorajik telenjiektazi ve Ehlers-Danlos sendromu yer alır. Edinsel nedenler ise vaskülitler, skorbüt, sepsis ilişkili endotelyal hasar, uzun süreli steroid kullanımı, amiloidoz ve yaşlılıkla ilişkili damar frajilitesidir.
Tedavi Mantığı
Bu grupta tedavi çoğunlukla spesifik faktör replasmanı değil, altta yatan nedenin düzeltilmesi ve lokal hemostazın sağlanmasıdır. Epistaksis veya yüzeyel kanamada bası, topikal hemostatik ajanlar, nazal tampon veya lokal girişimler yeterli olabilir. Vaskülit düşünülüyorsa sistemik hastalık yönetimi, skorbütte C vitamini replasmanı, sepsiste erken enfeksiyon kontrolü ve resüsitasyon önceliklidir.
Bu hastalarda PT, aPTT ve trombosit sayısının normal olması kanama riskini dışlamaz. Klinik öykü ve kanamanın paterni belirleyicidir.
Trombosit Sayı Bozuklukları
Etiyoloji
Trombositopeni, acil serviste en sık karşılaşılan kanama bozukluğu nedenlerinden biridir. Trombosit sayısı üretim azalması, periferik yıkım, tüketim, sekestrasyon veya dilüsyon nedeniyle azalabilir.
Edinsel nedenler arasında immün trombositopeni (ITP), sepsis, DIC, TTP/HUS, ilaç ilişkili trombositopeni, kemik iliği yetmezliği, lösemi, kemoterapi, alkol kullanımı, hipersplenizm ve masif transfüzyon yer alır. Kalıtsal trombositopeniler daha nadirdir ve genellikle çocukluk çağından itibaren kanama öyküsü, aile öyküsü veya eşlik eden sendromik bulgularla dikkat çeker.
Tedavi Mantığı
Trombositopenide tedavi yalnızca sayı değerine göre değil, kanamanın şiddetine, nedenine ve hastanın klinik bağlamına göre düzenlenmelidir. 2025 AABB/ICTMG platelet transfüzyon kılavuzu, trombosit transfüzyonunda daha kısıtlayıcı ve klinik bağlama duyarlı bir stratejiyi öne çıkarmakta; erişkinde majör non-nöraksiyel cerrahi için trombosit sayısı 50 × 10³/µL altında ise transfüzyonu önermektedir.
Aktif ciddi kanamada trombositopeni varsa trombosit transfüzyonu düşünülür. Ancak ITP gibi periferik immün yıkım durumlarında verilen trombositler hızla yıkılabilir; bu nedenle hayatı tehdit eden kanamada trombosit transfüzyonu genellikle IVIG ve kortikosteroid ile birlikte değerlendirilir. ASH 2019 ITP kılavuzu, yeni tanılı erişkin ITP’de başlangıç tedavisinde kortikosteroid kullanımını temel seçeneklerden biri olarak ele alır.
TTP şüphesinde trombosit transfüzyonu rutin olarak verilmemelidir; nörolojik bulgular, hemolitik anemi, trombositopeni ve böbrek etkilenimi varsa acil hematoloji görüşü ve plazma değişimi planı önceliklidir.
Trombosit Fonksiyon Bozuklukları
Etiyoloji
Trombosit sayısı normal olmasına rağmen trombosit fonksiyonu bozulmuş olabilir. Bu durumda hasta mukokütanöz kanama, epistaksis, diş eti kanaması, menoraji veya girişim sonrası uzamış kanama ile başvurabilir.
Kalıtsal nedenler arasında Glanzmann trombastenisi ve Bernard-Soulier sendromu yer alır. Edinsel nedenler ise çok daha sık görülür. Aspirin, klopidogrel, prasugrel, ticagrelor, NSAİİ’ler, üremi, kardiyopulmoner bypass, miyeloproliferatif hastalıklar ve bazı hematolojik maligniteler trombosit fonksiyonunu bozabilir.
Tedavi Mantığı
Tedavi, kanamanın şiddetine ve bozukluğun nedenine göre planlanır. Hafif mukozal kanamalarda lokal bası, topikal tedaviler ve traneksamik asit yararlı olabilir. İlaç ilişkili trombosit fonksiyon bozukluğunda mümkünse sorumlu ilaç kesilir. Üremik kanamada diyaliz, desmopressin ve gerekirse kriyopresipitat gibi destekler gündeme gelebilir.
Hayatı tehdit eden kanamada veya acil cerrahi gereksiniminde trombosit fonksiyon bozukluğunu aşmak için trombosit transfüzyonu düşünülebilir; ancak antiagregan ilaçların tipi, son doz zamanı ve kanama bölgesi tedavi kararını etkiler.
Von Willebrand Faktörü Bozuklukları
Etiyoloji
Von Willebrand faktörü (VWF), trombositlerin hasarlı endotele tutunmasını sağlar ve faktör VIII’i dolaşımda stabilize eder. Bu nedenle VWF bozuklukları hem primer hemostaz hem de bazı olgularda sekonder hemostaz üzerinden kanama oluşturabilir.
Kalıtsal von Willebrand hastalığı en sık kalıtsal kanama bozukluklarından biridir. Tip 1 ve tip 3 kantitatif eksiklik; tip 2 ise fonksiyonel bozukluk ile ilişkilidir. Edinsel von Willebrand sendromu ise aort stenozu, sol ventrikül destek cihazları (LVAD), monoklonal gammopatiler, lenfoproliferatif hastalıklar ve hipotiroidi gibi durumlarda görülebilir. ASH/ISTH/NHF/WFH kılavuzları von Willebrand hastalığında tedavinin hastalık tipi, kanama şiddeti, desmopressin yanıtı ve girişim riskine göre bireyselleştirilmesini önermektedir.
Tedavi Mantığı
Hafif mukozal kanamalarda lokal tedavi ve traneksamik asit yeterli olabilir. Desmopressin, özellikle daha önce yanıtı gösterilmiş tip 1 von Willebrand hastalığında VWF ve faktör VIII salınımını artırarak etkili olabilir. Ancak tip 3 VWD’de etkisizdir; tip 2B VWD’de trombositopeni riskini artırabileceği için dikkatli olunmalıdır. Majör cerrahi, ciddi travma veya kritik anatomik bölge kanamalarında VWF içeren konsantreler tercih edilir. ASH/ISTH/NHF/WFH yönetim özetinde başlıca tedavi seçenekleri desmopressin, VWF konsantreleri ve traneksamik asit gibi antifibrinolitikler olarak belirtilmektedir.
Koagülasyon Faktör Eksiklikleri
Etiyoloji
Koagülasyon faktörleri sekonder hemostazın temel bileşenidir. Bu gruptaki bozukluklarda fibrin pıhtısı yeterince stabil oluşamaz. Klinik olarak derin doku kanaması, kas hematomu, hemartroz, retroperitoneal kanama ve girişim sonrası geç başlayan kanama daha tipiktir.
Kalıtsal nedenler arasında hemofili A, hemofili B ve daha nadir faktör VII, XI, XIII, V veya X eksiklikleri yer alır. Kalıtsal kanama bozuklukları içinde hemofili A, hemofili B ve von Willebrand hastalığını en sık görülen üç başlık olarak belirtilmektedir.
Edinsel nedenler ise acil serviste en az kalıtsal nedenler kadar önemlidir. Karaciğer yetmezliği, vitamin K eksikliği, warfarin kullanımı, DIC, masif transfüzyon, ağır sepsis, edinsel faktör VIII inhibitörü ve amiloidoz gibi durumlar faktör düzeylerini veya fonksiyonunu bozabilir.
Tedavi Mantığı
Tedavi eksik olan faktörün yerine konması veya bozulmuş koagülasyon dengesinin düzeltilmesi üzerine kuruludur. Hemofili A’da faktör VIII, hemofili B’de faktör IX replasmanı temel tedavidir. Daha önce hemofili hastalığını ayrı bir yazıda ayrıntılı ele aldığımız için burada temel ilke olarak vurgulanmalıdır: hemofili hastasında ciddi kanama şüphesi varsa faktör replasmanı görüntüleme, laboratuvar veya konsültasyon beklemek için geciktirilmemelidir. WFH hemofili kılavuzları, hemofili yönetiminde spesifik faktör replasmanı ve yeni hemostatik ajanları kapsamlı şekilde ele almaktadır.
Edinsel faktör inhibitörlerinde özellikle yaşlı hastada, postpartum dönemde veya otoimmün/malignite zemininde gelişen ani ve açıklanamayan ciddi yumuşak doku kanamaları dikkat çekicidir. İzole aPTT uzaması, karışım testinde düzelmeme ve faktör VIII aktivitesinde düşüklük tanıya yönlendirir. Bu hastalarda bypass ajanları, rekombinant faktör VIIa, aktive protrombin kompleks konsantresi veya rekombinant porcine faktör VIII gibi seçenekler hematoloji ile birlikte planlanır.
Karaciğer Hastalığına Bağlı Hemostaz Bozukluğu
Etiyoloji
Karaciğer, birçok prokoagülan ve antikoagülan faktörün sentezinden sorumludur. Sirozda PT/INR uzayabilir, trombositopeni gelişebilir ve fibrinojen düzeyi bozulabilir. Ancak bu durum basitçe “oto-antikoagüle hasta” şeklinde yorumlanmamalıdır. Sirozda prokoagülan ve antikoagülan sistem birlikte etkilenir; bu nedenle hasta hem kanama hem de tromboz riski taşıyabilir.
AASLD, sirozda INR’nin tek başına kanama riskini iyi yansıtmadığını; portal hipertansiyona bağlı varis kanamasının basit bir koagülasyon testi bozukluğundan çok basınç ilişkili bir süreç olduğunu vurgular. Ayrıca profilaktik plazma transfüzyonunun portal hipertansiyonu artırabileceği için rutin önerilmediğini belirtir.
Tedavi Mantığı
Siroz hastasında tedavi, INR’yi “normalleştirmeye” değil, kanamanın nedenine ve klinik bağlama yönelmelidir. Varis kanamasında resüsitasyon, kan transfüzyon stratejisi, vazopressör tedavi, antibiyotik profilaksisi ve endoskopik tedavi önceliklidir. Prosedür öncesi veya aktif kanamada trombosit, fibrinojen ve viskoelastik testler gibi daha hedefli değerlendirmeler kullanılabilir. EASL 2022 kılavuzları sirozda kanama, tromboz ve invaziv işlem öncesi hemostatik bozuklukların yönetimini ayrı bir klinik başlık olarak ele almaktadır.
DIC ve Tüketim Koagülopatisi
Etiyoloji
Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC), sistemik koagülasyon aktivasyonu sonucunda trombosit ve koagülasyon faktörlerinin tüketildiği dinamik bir tablodur. Sepsis, majör travma, obstetrik komplikasyonlar, malignite, masif doku hasarı, ciddi yanıklar ve bazı vasküler anomaliler DIC’ye yol açabilir.
DIC’de hasta aynı anda hem mikrovasküler tromboz hem de yaygın kanama riski taşır. Laboratuvarda trombositopeni, PT/aPTT uzaması, fibrinojen düşüklüğü ve D-dimer yüksekliği görülebilir. Ancak tanı tek bir testle değil, klinik tablo ve seri laboratuvar izlemi ile konur. British Society for Haematology DIC kılavuzu, tanının klinik ve laboratuvar verilerin birlikte değerlendirilmesiyle konması gerektiğini ve ISTH DIC skorlama sisteminin objektif değerlendirmeye yardımcı olduğunu belirtir.
Tedavi Mantığı
DIC’de temel tedavi altta yatan nedeni kontrol etmektir. Sepsis varsa erken antibiyotik ve kaynak kontrolü; obstetrik neden varsa obstetrik müdahale; travma varsa kanama kontrolü ve hasar kontrol resüsitasyonu önceliklidir. Kanama varsa trombosit, plazma, kriyopresipitat veya fibrinojen konsantresi gibi destekler klinik tabloya göre verilir. DIC tedavisine ilişkin harmonize rehberler, altta yatan nedenin tedavisini temel yaklaşım olarak kabul eder; kan ürünleri özellikle aktif kanaması olan veya yüksek riskli girişim gerektiren hastalarda kullanılır.
Vitamin K Eksikliği ve Warfarin İlişkili Kanama
Etiyoloji
Vitamin K, faktör II, VII, IX, X ve protein C/S sentezi için gereklidir. Eksiklik; malnütrisyon, malabsorpsiyon, uzun süreli antibiyotik kullanımı, kolestaz, karaciğer hastalığı veya yenidoğan döneminde görülebilir. Warfarin ise vitamin K epoksid redüktazı inhibe ederek benzer bir koagülopati oluşturur.
Laboratuvarda PT/INR uzaması tipiktir. Ciddi eksiklikte aPTT de uzayabilir.
Tedavi Mantığı
Aktif ciddi kanama veya acil cerrahi gereksiniminde tedavi yalnızca vitamin K vermekle sınırlı değildir; çünkü vitamin K etkisi gecikmeli başlar. Warfarin ilişkili hayatı tehdit eden kanamada intravenöz vitamin K ile birlikte dört faktörlü protrombin kompleks konsantresi (PCC) tercih edilir; plazma, PCC yokluğunda veya özel durumlarda kullanılabilir. Tedavi kararı INR düzeyi, kanamanın yeri, hemodinamik durum ve tromboz riski dikkate alınarak verilmelidir.
Direkt Oral Antikoagülanlar ve Heparin İlişkili Kanamalar
Etiyoloji
Direkt oral antikoagülanlar (DOAC) faktör Xa veya trombin üzerinden etki eder. Apiksaban, rivaroksaban ve edoksaban faktör Xa inhibitörleri; dabigatran ise direkt trombin inhibitörüdür. Heparin ve düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) antitrombin aracılığıyla koagülasyonu baskılar.
Bu hastalarda standart PT/aPTT testleri ilaç etkisini güvenilir şekilde dışlamayabilir. Son doz zamanı, böbrek fonksiyonu, kullanılan ilaç, kanamanın yeri ve eşlik eden antiplatelet tedavi mutlaka sorgulanmalıdır.
Tedavi Mantığı
Minör kanamalarda ilaç kesilmesi, lokal kontrol ve destek tedavisi yeterli olabilir. Hayatı tehdit eden veya kritik alan kanamalarında spesifik antidot veya nonspesifik hemostatik ajanlar düşünülür. 2024 DOAC reversal kılavuzu, direkt oral antikoagülan etkisinin idarucizumab veya andeksanet alfa gibi spesifik antidotlarla ya da uygun durumlarda nonspesifik hemostatik ajanlarla geri çevrilebileceğini belirtir.
Dabigatran ilişkili ciddi kanamada idarucizumab, faktör Xa inhibitörü ilişkili ciddi kanamada andeksanet alfa veya dört faktörlü PCC seçenekleri gündeme gelir. ASH antikoagülasyon yönetim kılavuzu da direkt Xa inhibitörü ilişkili hayatı tehdit eden kanamalarda dört faktörlü PCC veya spesifik reversal stratejilerini değerlendiren öneriler sunmaktadır.
Heparin ilişkili ciddi kanamada protamin sülfat kullanılır. Düşük molekül ağırlıklı heparinde protamin etkisi daha sınırlıdır; doz ve zamanlama önemlidir.
Fibrinojen ve Fibrinoliz Bozuklukları
Etiyoloji
Fibrinojen fibrin pıhtısının ana yapı taşıdır. Konjenital afibrinojenemi veya disfibrinojenemi nadir görülür. Edinsel fibrinojen düşüklüğü ise DIC, majör travma, obstetrik kanama, masif transfüzyon, karaciğer hastalığı ve trombolitik tedavi sonrası gelişebilir.
Hiperfibrinoliz özellikle travma, obstetrik kanama ve bazı cerrahi durumlarda ciddi kanamayı sürdüren önemli bir mekanizmadır.
Tedavi Mantığı
Aktif kanamada fibrinojen düşüklüğü varsa kriyopresipitat veya fibrinojen konsantresi ile replasman düşünülür. Hiperfibrinoliz şüphesinde veya mukozal kanamalarda traneksamik asit yararlı olabilir. Ancak hematüri gibi pıhtı retansiyonu riski taşıyan durumlarda antifibrinolitik tedavi dikkatle kullanılmalıdır.
Acil Serviste Laboratuvar Yaklaşımı
Kanama bozukluğu düşünülen hastada laboratuvar değerlendirme klinik bağlama göre seçilmelidir. İlk aşamada genellikle şu testler istenir:
- Tam kan sayımı ve trombosit sayısı
- PT/INR
- aPTT
- Fibrinojen
- D-dimer
- Periferik yayma
- Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
- Kan grubu ve cross-match
- Gebelik testi
- Kan gazı ve laktat
- Klinik uygunluk varsa faktör VIII, faktör IX, VWF antijen/aktivite düzeyleri
- Şüphe varsa karışım testi ve inhibitör değerlendirmesi
Laboratuvar testleri tedaviyi yönlendirir; ancak yaşamı tehdit eden kanamada laboratuvar sonucunu beklemek tedaviyi geciktirmemelidir. Özellikle hemofili, ciddi VWD, DIC, antikoagülan ilişkili intrakraniyal kanama ve masif kanama tablolarında tedavi klinik şüpheyle başlatılır.
Etiyolojiye Göre Tedavi Özeti
Acil Serviste Kaçınılması Gerekenler
- Kanama bozukluğu olan hastada “vital bulgular stabil” diye ciddi kanamayı dışlamak
- Hemofili veya ciddi VWD hastasında faktör/VWF tedavisini görüntüleme için geciktirmek
- Trombosit sayısı normal diye trombosit fonksiyon bozukluğunu dışlamak
- PT/INR normal diye VWD veya trombosit fonksiyon bozukluğunu dışlamak
- Siroz hastasında INR’yi tek başına kanama riski göstergesi olarak yorumlamak
- DIC’de yalnızca kan ürünü verip altta yatan nedeni tedavi etmemek
- Antikoagülan kullanan hastada son doz zamanı ve böbrek fonksiyonunu sorgulamamak
- Aktif kanamada aspirin ve COX-1 etkili NSAİİ kullanmak
- Hemostaz sağlanmadan arter ponksiyonu, lomber ponksiyon veya invaziv işlem yapmak
Sonuç
Kanama bozuklukları, yalnızca kalıtsal hastalıklar üzerinden değil, hemostazın bozulan basamağı üzerinden ele alınmalıdır. Acil serviste doğru yaklaşım; kanamanın görünür miktarını, laboratuvar paternini, kullanılan ilaçları, aile öyküsünü ve altta yatan sistemik hastalıkları birlikte değerlendirmektir. Bu yaklaşım tedaviyi de daha rasyonel hale getirir: trombosit sorunu varsa trombosit eksene, VWF bozukluğu varsa VWF/desmopressin/traneksamik asit eksene, faktör eksikliği varsa spesifik faktör replasmanına, DIC varsa altta yatan nedene ve tüketilen bileşenlerin hedefli yerine konmasına odaklanılır.
Bu nedenle kanama bozukluklarında acil servis yönetiminin temel ilkesi şudur:
Önce hemostazın hangi basamağının bozulduğunu düşün, sonra tedaviyi o basamağa göre hedefle.
Kaynaklar
- Doherty TM, Kelley A. Bleeding Disorders. StatPearls. NCBI Bookshelf. 2023.
- Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R, et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Advances. 2021.
- Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020.
- Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Advances. 2019.
- Metcalf RA, et al. Platelet Transfusion: 2025 AABB and ICTMG International Clinical Practice Guidelines. JAMA. 2025.
- Wada H, et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of recommendations from three guidelines. Journal of Thrombosis and Haemostasis.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on prevention and management of bleeding and thrombosis in patients with cirrhosis. Journal of Hepatology. 2022.
- Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, et al. ASH 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. Blood Advances. 2018.
- Grottke O, et al. Clinical guideline on reversal of direct oral anticoagulants in patients with life-threatening bleeding. European Journal of Anaesthesiology. 2024.
