Karın ağrısı acil servis başvurularının önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bu konuda daha önce yayımlamış olduğumuz karın ağrısı ayırıcı tanısı ve acil servis yaklaşımı ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda sağ üst kadran karın ağrısı etiyolojisinde yer alan sindirim sistemimizin yardımcı organlarından safra kesesi ve safra yollarının hastalıklarından (Kolelitiyazis, Koledokolitiyazis, Akut Kolesistit, Kolanjit, Biliyer Obstrüksiyon) kısaca bahsedeceğiz. Keyifli okumalar dileriz…
Anatomi
Safra Kesesi: Armut şeklinde, 7-10 cm uzunluğunda, 30-50 ml kapasiteli bir kesedir. Safra kesesinin dört bölümü vardır; fundus, korpus, infundibulum ve boyun. Safra kesesi diğer gastrointestinal organlardan histolojik olarak farklıdır, muskularis mukoza ve submukozası yoktur. Safra kesesi boynunda mukoza kabartıları kapakçık gibi davranarak (Heister’in spiral valvleri) taşların keseden ana safra kanalına düşmesini engeller. Safra kesesi, karaciğerden salgılanan safrayı depolar ve suyunu absorbe ederek yoğunlaştırır. Yemek yediğimizde safra kesesi kasılarak, yoğunlaştırılmış safrayı duodenuma (12 parmak bağırsağı) boşaltır. Adı safra kesesi olmasına rağmen kendisi safra üretmez.
Safra Yolları: Ekstra hepatik (karaciğer dışındaki) safra yolları sağ ve sol hepatik kanallar, ana hepatik kanal, sistik kanal ve ana safra kanalından (koledok, ductus choledochus) oluşur. Hepatik kanal 1-4 cm uzunluğundadır. Hepatik kanala sistik kanalın katılmasıyla ana safra kanalı (koledok) oluşur. İnsanların %70’inde koledok ve pankreas kanalı duodenum dışında birleşir (Y şeklinde) sonra bu ortak kanal (Wirsung) 1-2 cm duodenum duvarında ilerleyip genişleyerek (Ampulla Vater) duodenum içine açılır. Burada duodenumun en iç kısmı (mukoza) kabarıktır (Papilla Vater, duodenal papilla). Papillanın pilora uzaklığı ise yaklaşık 10 cm’dir. İnsanların %20’sinde ise bu iki kanal birleşir birleşmez (V şeklinde) duodenuma açılır ve %10’unda bu iki kanal (U şeklinde) ayrı ayrı duodenuma açılırlar. Ampullanın ve koledokla Wirsung kanallarının son kısımlarını saran düz kas yapısına Oddi sfinkteri denir. Bu sfinkter açlıkta kontrakte (kasılı) haldedir ve safranın duodenuma akmadan safra kesesine dolmasını sağlar. Yemek yediğimizde gevşer ve safra kesesine dolan safranın duodenuma geçişine izin verir.
Kolelitiazis
Safra kesesi ve safra yolu hastalıklarının en sık görülenidir. Kolelitiazis safra kesesi içerisinde taş olmasıdır. Safra taşı hastalığına genel nüfusun %10’unda rastlanır, kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazladır ve ilerleyen yaşla sıklığı artar. Risk faktörleri heredite, obezite, yaş, hormonlar ve yandaş hastalıklar olarak sıralanabilir.
Safra taşı hastaların büyük bir kısmında (%70-97) hayat boyu sessiz kalır. Herhangi bir semptom yaratmazlar. Görüntüleme yöntemleriyle rastlantısal olarak fark edilirler. Farklı yapıda ve büyüklükte olabilirler. Asemptomatik olup safra taşı saptanan olguların uzun süreli takiplerinde bile %60’ı sorunsuzdur. %1-2’sinde biliyer semptomlar ortaya çıkabilir. Hastaların sadece %0.1’inde ampiyem ve safra kesesi perforasyonu gibi komplikasyonlar görülür. Birçok araştırmadan çıkan sonuç, bu taşların semptomlar gelişinceye kadar izlenmesi yönündedir. Bu yüzden acil cerrahi endikasyonu yoktur. Profilaktik kolesistektomi rutin olarak önerilmez.
Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.
Biliyer Kolik
Safra taşlarına bağlı, kolik vasıflı ataklarla seyreden ağrıdır. Bağırsak hareketleri ile ilişkilidir. Ağrı genellikle 1-4 saat sürer, karnın orta hattında ya da sağ üst kadranındadır. Hastalar saplanır tarzda ağrı tarif ederler.
Elektif laparoskopik kolesistektomi önerilir. Hastalar ameliyat oluncaya kadar yağlı gıdalardan uzak durdukları bir diyet yapmalıdırlar.
Kolesistit
Safra kesesi iltihabıdır. Biliyer kolik ağrısının 24 saatten uzun sürdüğü durumda hastada akut kolesistit gelişmiş olabilir. Genel Görüntüleme Bulguları: USG görüntüleme için ilk tercihtir. Gangrenöz kolesistit ya da safra kesesi perforasyonu gibi komplike tanılarda kontrastlı tomografi görüntülemesi tercih edilebilir.
Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.
Koledokolitiazis
Koledok’ta (ana safra yolu) taş bulunmasıdır. Safra kesesinde taş olan hastaların %15’inde safra kesesindeki taş safra yoluna düşer. Koledokolitiazis; kolanjit ya da biliyer pankreatit gelişimine sebep olabilir.
Koledok çapının 6 mm‘nin üzerinde olması koledok distalinde taşa bağlı tıkanıklık düşündürür. USG kolay uygulanabilir ve invaziv olmayan yöntem olduğu için ilk tercihtir. MRCP ise safra yollarını en iyi gösteren görüntüleme yöntemidir.
Tedavide ERCP ile sfinkterotomi yapılarak safra yollarının drenajı sağlanır.
Acil serviste hastaların oral alımı kapatılarak ERCP yapabilecek bölümler ile hospitalizasyon için konsülte edilmelidir.
Kolanjit
Safra yolu inflamasyonu ve enfeksiyonudur. En yaygın nedeni koledokolitiazistir. Safra yolu darlığı, hepatobiliyer ve pankreas maligniteleri, safra parazitleri diğer sık nedenlerdir.
Hastaların etiyolojileri de göz önünde bulundurulduğunda mortaliteleri %8’e kadar yükselmektedir. Tedavide parenteral antibiyotik tedavisi ve biliyer sistemin drenajının sağlanması stratejileri yer almaktadır.
Acil serviste oral alımı kapatılan hastalar Gastroenteroloji konsültasyonu istenilerek hospitalize edilmelidirler.
Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.
Kaynaklar
- Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40.
- Türk Cerrahi Derneği. turkcerrahi.com
- Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. jshbps.jp
- Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):41-54.
- Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Safra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları.
- Türk Radyoloji Seminerleri. Biliyer Sistem Görüntülemesi.
İlgili Yazı
