Atriyal fibrilasyon (AF) yönetimi; atriyal fibrilasyonun süresi, hastanın sahip olduğu diğer hastalıklar (komorbidite), altta yatan nedenler, semptomlar ve yaş gibi faktörlere bağlı olarak karmaşıklık gösterir. Acil servisteki genel yaklaşım, kalp ritmini normale döndürmeyi ve korumayı (ritim kontrolü) veya kalp hızını kontrol altına almayı (ventrikül hız kontrolü) hedefler.
Detaylı bir hasta öyküsü ve fizik muayenenin yanı sıra, Elektrokardiyografi (EKG) atriyal fibrilasyon tanısında kritik bir rol oynar. EKG’de atriyal fibrilasyon, belirgin P dalgalarının olmadığı, tipik olarak dar QRS komplekslerinin “düzensiz bir şekilde düzensiz” (irregularly irregular) bir ritim oluşturduğu bir paternle kendini gösterir. Fibrilasyon dalgaları bazen görülebilirken bazen hiç seçilmeyebilir. Ventrikül hızı genellikle dakikada 80 ila 180 arasında değişkenlik gösterir. Tedavinin temel amacı, kalp hızını istirahat halinde dakikada 60-80, hafif egzersiz sırasında ise dakikada 90-115 aralığında tutmaktır.
Acil Serviste Atriyal Fibrilasyon Yönetimi
Akut durumda atriyal fibrilasyon yönetimi, hastanın hemodinamik stabilitesine (kan basıncı ve dolaşım durumu) bağlıdır.
Hemodinamik Olarak Anstabil (Stabil Olmayan) Hasta
Eğer hastada aşağıdaki bulgulardan biri veya birkaçı mevcutsa, hemodinamik olarak anstabil kabul edilir:
- Hipotansiyon: Düşük kan basıncı
- Akut Bilinç Değişikliği: Ani gelişen kafa karışıklığı, baygınlık hissi
- Göğüs Ağrısı: Kalp kasının yeterince kanlanamadığını düşündüren ağrı
- Akut Kalp Yetersizliği (KY) Semptomları: Nefes darlığı, akciğerlerde sıvı birikmesi
- Şok Belirtileri: Soğuk, nemli cilt, zayıf nabız
Bu durumlarda hastaya, pıhtı riskine karşı antikoagülan (kan sulandırıcı) tedavi ile birlikte derhal senkronize elektriksel kardiyoversiyon uygulanması önerilir. Kardiyoversiyon, kalbe elektrik şoku vererek normal ritmi yeniden sağlama işlemidir.
Her ne kadar kardiyoversiyon öncesinde kalp içinde pıhtı olup olmadığını kontrol etmek için Transözofageal Ekokardiyografi (TEE) yapılması önerilse de, hastanın hızlı ventrikül yanıtı nedeniyle hemodinamik durumu bozuksa, TEE yapılmadan acil kardiyoversiyon uygulanabilir.
Hemodinamik Olarak Stabil Hasta
Hastanın hemodinamik durumu stabil ancak ventrikül hızı yüksekse (hızlı ventrikül yanıtı), öncelikli hedef kalp hızını kontrol altına almaktır. Bu amaçla aşağıdaki ilaçlar kullanılır:
- Beta-Blokerler (Metoprolol – Beloc®): Diğer bir ilk seçenektir. Genellikle 2.5–5 mg i.v. bolus doz 2 dakika boyunca yavaşça uygulanır. Gerekli durumlarda bu uygulama toplam 15 mg maksimum doza ulaşılana kadar tekrarlanabilir. (ESC AF Kılavuzu 2024)
- Kalsiyum Kanal Blokerleri (Diltiazem®): Genellikle ilk tercih edilen ajanlardan biridir. Hastaya intravenöz (damar yoluyla) olarak 0.25 mg/kg i.v. bolus 5 dakika boyunca uygulanır. Semptomlar düzelmezse 0.35 mg/kg i.v. bolus dozunda ek bir uygulama yapılabilir. ESC AF Kılavuzu 2024’e göre önerilen idame infüzyon dozu 5–15 mg/saat şeklindedir.
Diğer İlaç Seçenekleri:
- Digoksin: Hız kontrolü için düşünülebilir ancak etkisinin geç başlaması, yan etkileri ve diğer ilaçlarla etkileşim potansiyeli nedeniyle ilk basamak tedavi olarak önerilmez.
- Amiodaron: Hem ritim hem de hız kontrolü sağlayabilen bir ajandır. Ancak potansiyel yan etkileri nedeniyle acil durumda ilk seçenek değildir. Amiodaron başlanması kararı alınırsa, uygulamadan önce mutlaka bir kardiyoloji uzmanına danışılmalıdır.
Herhangi bir kardiyoversiyon öncesinde TEE önerilmekle birlikte, hasta hızlı ventriküler yanıt nedeniyle hemodinamik olarak stabil değilse, önceden TEE yapılmaksızın kardiyoversiyon endikedir.
Hızlı ventriküler yanıt bulguları varsa, hız kontrolü amacıyla kalsiyum kanal blokeri (Diltiazem®) veya beta-bloker (Beloc®) başlanmalıdır.
-
Diltiazem®: 0.25 mg/kg i.v. bolus (genellikle 5 mg’lık ardışık titrelerle uygulanır). Semptomlar düzelmezse 0.35 mg/kg i.v. bolus tekrarlanabilir.
-
Beloc® (Metoprolol): 5 mg i.v. bolus doz yavaşça uygulanır. Gerekirse 5 mg’lık ek dozlar toplamda 15 mg’a kadar tekrarlanabilir.
Digoksin®, hız kontrolü için düşünülebilir ancak yan etkileri ve sınırlı toleransı nedeniyle ilk basamak ajan olarak önerilmez. Ayrıca etkisi gecikmeli başlar.
Amiodaron® bir ritim kontrol ajanı olarak kullanılabilir ancak akut ortamda ilk tercih değildir. Amiodaron başlanması planlanıyorsa kardiyoloji danışmanlığı önerilir.
| İLAÇ | DOZ | AÇIKLAMA |
|---|---|---|
| Diltiazem | 15–25 mg IV | 2 dakikada puşe, 15 dakika sonra tekrarlanabilir. |
| Metoprolol | 2.5–5 mg IV bolus | 2 dakika içinde, 3 kez tekrarlanabilir. |
| Digoksin | 0.5–1 mg | IV uygulama. |
| Esmolol | 50–200 μg/kg/dk IV | İnfüzyon şeklinde uygulanır. |
| Verapamil | 0.0375–0.15 mg/kg IV | 2 dakikada yavaş puşe. |
UYGULAMA
Diltiazem Uygulama
✅ İlk doz
-
0.25 mg/kg IV bolus
-
Genellikle 1 ampul (25 mg) Diltiazem, 10 cc izotonik ile sulandırılarak hazırlanır.
-
Hazırlanan 10 cc’lik enjektörden uygulama şu şekilde titre edilerek yapılır:
-
5 mg (≈2 cc) + 5 mg (≈2 cc) + 5 mg (≈2 cc)
-
-
Genellikle toplam 15 mg’a ulaşıldığında ventriküler hız kontrolü sağlanır.
-
Eğer hız kontrolü sağlanamazsa, toplamda 25 mg’a kadar titre edilerek uygulanabilir.
✅ Yanıt yetersiz ise (15 dakika sonra ikinci doz):
-
0.35 mg/kg IV bolus
✅ Sürekli IV infüzyon:
-
5–15 mg/saat IV infüzyon
-
Genellikle 24 saate kadar devam edebilir
VİDEO
Metoprolol (Beloc) Uygulama
✅ İlk doz:
-
2.5–5 mg IV
-
2–5 dakika boyunca yavaş puşe
✅ Yanıt yetersiz ise:
-
15 dakika sonra 2.5–5 mg IV puşe tekrarlanabilir
✅ İkinci doza yanıt yetersiz ise:
-
15 dakika sonra yine 2.5–5 mg IV puşe tekrarlanabilir
✅ Maksimum toplam doz:
-
15 mg IV/IO
⚠️ Uyarı:
-
Kalp yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
Kardiyoversiyon Uygulama
Unstabil Hastalar
Unstabil hastalarda ilk tercih elektriksel kardiyoversiyon olmalıdır. Kardiyoversiyon düşünülen hastalarda ventrikül hız kontrolü ve antikoagülasyon sağlandıktan sonra hasta yeniden değerlendirilmelidir ve elektif şartlarda kardiyoversiyon planlanmalıdır. Sinüs ritminin sağlanmasının gerekli görüldüğü hastalarda, atağın 24-48 saatten daha kısa süreli olduğundan emin olunduğunda kardiyoversiyon yapılabilir. Yeni başlangıçlı AF atağı ile başvuran hastalarda, ritmin kendiliğinden sinüs ritmine dönmesi sık görülen bir durumdur ve bu hastaların üçte ikisinde ilk 24 saat içinde gözlenmektedir. Hastanede gerekli tetkik ve tedaviler uygulanırken kendiliğinden sinüs ritmine dönen hastalarda, uygun tedaviler planlanarak hastaneden taburcu edilebilirler. Paroksismal AF atağı ile başvuran ve kendiliğinden sonlanan paroksismal AF atakları olan, bu ataklar sırasında belirgin semptomları olmayan hastalarda kardiyoversiyon genellikle gereksizdir. Bu hastalarda hız kontrolü ve gerekli antikoagülasyon sağlanarak izlem yapılması uygundur. Kardiyoversiyon düşünülmeyen hastalar, gerekli tedavileri planlandıktan sonra hastaneden taburcu edilebilir.
PODCAST
KAYNAKLAR
- https://www.acilcalisanlari.com/atrial-fibrilasyon-kilavuzu-esc-2024-2.html
- www.acilcalisanlari.com/dar-kompleks-duzensiz-tasikardiler-af-akil-karti.html
- https://www.acilcalisanlari.com/atrial-fibrilasyon-acil-servis-yonetimi.html
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526072/
