Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Atriyal fibrilasyon (AF) yönetimi; atriyal fibrilasyonun süresi, hastanın sahip olduğu diğer hastalıklar (komorbidite), altta yatan nedenler, semptomlar ve yaş gibi faktörlere bağlı olarak karmaşıklık gösterir. Acil servisteki genel yaklaşım, kalp ritmini normale döndürmeyi ve korumayı (ritim kontrolü) veya kalp hızını kontrol altına almayı (ventrikül hız kontrolü) hedefler.
Detaylı bir hasta öyküsü ve fizik muayenenin yanı sıra, Elektrokardiyografi (EKG) atriyal fibrilasyon tanısında kritik bir rol oynar. EKG’de atriyal fibrilasyon, belirgin P dalgalarının olmadığı, tipik olarak dar QRS komplekslerinin “düzensiz bir şekilde düzensiz” (irregularly irregular) bir ritim oluşturduğu bir paternle kendini gösterir. Fibrilasyon dalgaları bazen görülebilirken bazen hiç seçilmeyebilir. Ventrikül hızı genellikle dakikada 80 ila 180 arasında değişkenlik gösterir. Tedavinin temel amacı, kalp hızını istirahat halinde dakikada 60-80, hafif egzersiz sırasında ise dakikada 90-115 aralığında tutmaktır.
Acil Serviste Atriyal Fibrilasyon Yönetimi
Akut durumda atriyal fibrilasyon yönetimi, hastanın hemodinamik stabilitesine (kan basıncı ve dolaşım durumu) bağlıdır.
Hemodinamik Olarak Anstabil (Stabil Olmayan) Hasta
Eğer hastada aşağıdaki bulgulardan biri veya birkaçı mevcutsa, hemodinamik olarak anstabil kabul edilir:
- Hipotansiyon: Düşük kan basıncı
- Akut Bilinç Değişikliği: Ani gelişen kafa karışıklığı, baygınlık hissi
- Göğüs Ağrısı: Kalp kasının yeterince kanlanamadığını düşündüren ağrı
- Akut Kalp Yetersizliği (KY) Semptomları: Nefes darlığı, akciğerlerde sıvı birikmesi
- Şok Belirtileri: Soğuk, nemli cilt, zayıf nabız
Bu durumlarda hastaya, pıhtı riskine karşı antikoagülan (kan sulandırıcı) tedavi ile birlikte derhal senkronize elektriksel kardiyoversiyon uygulanması önerilir. Kardiyoversiyon, kalbe elektrik şoku vererek normal ritmi yeniden sağlama işlemidir.
Her ne kadar kardiyoversiyon öncesinde kalp içinde pıhtı olup olmadığını kontrol etmek için Transözofageal Ekokardiyografi (TEE) yapılması önerilse de, hastanın hızlı ventrikül yanıtı nedeniyle hemodinamik durumu bozuksa, TEE yapılmadan acil kardiyoversiyon uygulanabilir.
Hemodinamik Olarak Stabil Hasta
Hastanın hemodinamik durumu stabil ancak ventrikül hızı yüksekse (hızlı ventrikül yanıtı), öncelikli hedef kalp hızını kontrol altına almaktır. Bu amaçla aşağıdaki ilaçlar kullanılır:
- Beta-Blokerler (Metoprolol – Beloc®): Diğer bir ilk seçenektir. Genellikle 2.5–5 mg i.v. bolus doz 2 dakika boyunca yavaşça uygulanır. Gerekli durumlarda bu uygulama toplam 15 mg maksimum doza ulaşılana kadar tekrarlanabilir. (ESC AF Kılavuzu 2024)
- Kalsiyum Kanal Blokerleri (Diltiazem®): Genellikle ilk tercih edilen ajanlardan biridir. Hastaya intravenöz (damar yoluyla) olarak 0.25 mg/kg i.v. bolus 5 dakika boyunca uygulanır. Semptomlar düzelmezse 0.35 mg/kg i.v. bolus dozunda ek bir uygulama yapılabilir. ESC AF Kılavuzu 2024’e göre önerilen idame infüzyon dozu 5–15 mg/saat şeklindedir.
Diğer İlaç Seçenekleri:
- Digoksin: Hız kontrolü için düşünülebilir ancak etkisinin geç başlaması, yan etkileri ve diğer ilaçlarla etkileşim potansiyeli nedeniyle ilk basamak tedavi olarak önerilmez.
- Amiodaron: Hem ritim hem de hız kontrolü sağlayabilen bir ajandır. Ancak potansiyel yan etkileri nedeniyle acil durumda ilk seçenek değildir. Amiodaron başlanması kararı alınırsa, uygulamadan önce mutlaka bir kardiyoloji uzmanına danışılmalıdır.
Herhangi bir kardiyoversiyon öncesinde TEE önerilmekle birlikte, hasta hızlı ventriküler yanıt nedeniyle hemodinamik olarak stabil değilse, önceden TEE yapılmaksızın kardiyoversiyon endikedir.
Hızlı ventriküler yanıt bulguları varsa, hız kontrolü amacıyla kalsiyum kanal blokeri (Diltiazem®) veya beta-bloker (Beloc®) başlanmalıdır.
-
Diltiazem®: 0.25 mg/kg i.v. bolus (genellikle 5 mg’lık ardışık titrelerle uygulanır). Semptomlar düzelmezse 0.35 mg/kg i.v. bolus tekrarlanabilir.
-
Beloc® (Metoprolol): 5 mg i.v. bolus doz yavaşça uygulanır. Gerekirse 5 mg’lık ek dozlar toplamda 15 mg’a kadar tekrarlanabilir.
Digoksin®, hız kontrolü için düşünülebilir ancak yan etkileri ve sınırlı toleransı nedeniyle ilk basamak ajan olarak önerilmez. Ayrıca etkisi gecikmeli başlar.
Amiodaron® bir ritim kontrol ajanı olarak kullanılabilir ancak akut ortamda ilk tercih değildir. Amiodaron başlanması planlanıyorsa kardiyoloji danışmanlığı önerilir.
| İLAÇ | DOZ | AÇIKLAMA |
|---|---|---|
| Diltiazem | 15–25 mg IV | 2 dakikada puşe, 15 dakika sonra tekrarlanabilir. |
| Metoprolol | 2.5–5 mg IV bolus | 2 dakika içinde, 3 kez tekrarlanabilir. |
| Digoksin | 0.5–1 mg | IV uygulama. |
| Esmolol | 50–200 μg/kg/dk IV | İnfüzyon şeklinde uygulanır. |
| Verapamil | 0.0375–0.15 mg/kg IV | 2 dakikada yavaş puşe. |
UYGULAMA
Diltiazem Uygulama
✅ İlk doz
-
0.25 mg/kg IV bolus
-
Genellikle 1 ampul (25 mg) Diltiazem, 10 cc izotonik ile sulandırılarak hazırlanır.
-
Hazırlanan 10 cc’lik enjektörden uygulama şu şekilde titre edilerek yapılır:
-
5 mg (≈2 cc) + 5 mg (≈2 cc) + 5 mg (≈2 cc)
-
-
Genellikle toplam 15 mg’a ulaşıldığında ventriküler hız kontrolü sağlanır.
-
Eğer hız kontrolü sağlanamazsa, toplamda 25 mg’a kadar titre edilerek uygulanabilir.
✅ Yanıt yetersiz ise (15 dakika sonra ikinci doz):
-
0.35 mg/kg IV bolus
✅ Sürekli IV infüzyon:
-
5–15 mg/saat IV infüzyon
-
Genellikle 24 saate kadar devam edebilir
VİDEO
Metoprolol (Beloc) Uygulama
✅ İlk doz:
-
2.5–5 mg IV
-
2–5 dakika boyunca yavaş puşe
✅ Yanıt yetersiz ise:
-
15 dakika sonra 2.5–5 mg IV puşe tekrarlanabilir
✅ İkinci doza yanıt yetersiz ise:
-
15 dakika sonra yine 2.5–5 mg IV puşe tekrarlanabilir
✅ Maksimum toplam doz:
-
15 mg IV/IO
⚠️ Uyarı:
-
Kalp yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
Kardiyoversiyon Uygulama
Unstabil Hastalar
Unstabil hastalarda ilk tercih elektriksel kardiyoversiyon olmalıdır. Kardiyoversiyon düşünülen hastalarda ventrikül hız kontrolü ve antikoagülasyon sağlandıktan sonra hasta yeniden değerlendirilmelidir ve elektif şartlarda kardiyoversiyon planlanmalıdır. Sinüs ritminin sağlanmasının gerekli görüldüğü hastalarda, atağın 24-48 saatten daha kısa süreli olduğundan emin olunduğunda kardiyoversiyon yapılabilir. Yeni başlangıçlı AF atağı ile başvuran hastalarda, ritmin kendiliğinden sinüs ritmine dönmesi sık görülen bir durumdur ve bu hastaların üçte ikisinde ilk 24 saat içinde gözlenmektedir. Hastanede gerekli tetkik ve tedaviler uygulanırken kendiliğinden sinüs ritmine dönen hastalarda, uygun tedaviler planlanarak hastaneden taburcu edilebilirler. Paroksismal AF atağı ile başvuran ve kendiliğinden sonlanan paroksismal AF atakları olan, bu ataklar sırasında belirgin semptomları olmayan hastalarda kardiyoversiyon genellikle gereksizdir. Bu hastalarda hız kontrolü ve gerekli antikoagülasyon sağlanarak izlem yapılması uygundur. Kardiyoversiyon düşünülmeyen hastalar, gerekli tedavileri planlandıktan sonra hastaneden taburcu edilebilir.
01 ÖRNEK EKG
Hasta: 60 yaşında erkek
Öykü: Bilinen hipertansiyon hastası
Başvuru Şikâyeti
Bir saattir devam eden ani başlangıçlı çarpıntı ve nefes darlığı nedeniyle acil servise başvurmuştur.
Vital Bulgular
-
TA: 140/90 mmHg
-
Nabız: ~150/dk, düzensiz
-
Solunum sayısı: 20/dk
-
SpO₂: %96 (oda havası)
Fizik Muayene
-
Hasta anksiyöz, bilinci açık ve oryante.
-
Kardiyak muayenede hızlı ve düzensiz taşikardi.
-
Pulmoner muayenede belirgin patoloji yok.
EKG
-
Düzensiz R–R aralıkları
-
P dalgaları seçilemiyor
-
Ventrikül hızı ~150/dk
-
Bulgular hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon (AF) ile uyumlu.
Acil Servis Yönetimi
-
Hasta monitörize edildi, damar yolu açıldı.
-
Elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.
-
IV diltiazem ile hız kontrolü sağlandı.
-
Kalp hızı ~90–100/dk’ya düştü, hasta semptomatik olarak rahatladı.
-
Gözlem altında tutuldu, kardiyoloji konsültasyonu yapıldı.
-
Antikoagülasyon ve uzun dönem AF yönetimi açısından poliklinik takibi planlandı.
Tanı
60 yaşında hipertansiyon öyküsü olan erkek hastada hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon izlendi. Hastanın hızı diltiazem ile başarılı şekilde kırıldı, sinüs ritmine dönmedi ancak ventrikül hızında kontrol sağlandı.
Öğrenme Noktaları:
-
AF + hızlı ventrikül yanıt → en sık başvuru şekillerinden biridir.
-
Tedavi hedefi: ventrikül hızını kontrol altına almak (diltiazem, beta bloker, amiodaron).
-
Hipotansiyon/şok varsa → acil kardiyoversiyon gerekir.
-
AF’de ritim kontrolü ve antikoagülasyon stratejisi her hasta için ayrıca değerlendirilmelidir.
02 ÖRNEK EKG
Hasta: 55 yaşında kadın
Öykü: Bilinen hipertansiyon ve atriyal fibrilasyon öyküsü var. Düzenli olarak metoprolol (Beloc) 50 mg kullanmakta. Ancak oruç tuttuğu için ilacını almamış.
Başvuru Şikâyeti
Ani başlayan çarpıntı ve nefes darlığı şikâyeti ile acile başvurmuştur.
Vital Bulgular
-
TA: 130/80 mmHg
-
Nabız: ~150/dk, düzensiz
-
Solunum sayısı: 20/dk
-
SpO₂: %97 (oda havası)
Fizik Muayene
-
Genel durumu iyi, anksiyöz.
-
Kardiyak muayenede hızlı ve düzensiz ritim.
-
Akciğer oskültasyonu doğal.
EKG
-
Düzensiz R–R aralıkları
-
P dalgaları seçilemiyor
-
Ventrikül hızı ~130/dk
-
Bulgular hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon ile uyumlu.
Acil Servis Yönetimi
-
Monitörizasyon sağlandı, damar yolu açıldı.
-
Elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.
-
Hastaya IV metoprolol (Beloc 5 mg) uygulandı.
-
Taşikardi sonlandı, ventrikül hızı ~90/dk’ya düştü.
-
Hastanın semptomları belirgin şekilde düzeldi.
-
Kardiyoloji konsültasyonu sonrası, düzenli ilaç kullanımı konusunda bilgilendirildi ve poliklinik takibi önerilerek taburcu edildi.
Tanı
55 yaşında kadın hastada, ilaç uyumsuzluğu nedeniyle gelişen hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon izlendi. Hastanın hızı IV metoprolol 5 mg ile başarılı şekilde kontrol altına alındı.
Öğrenme Noktaları:
-
AF’de hız kontrolü için en sık kullanılan ilaçlardan biri: beta blokerler (metoprolol, esmolol).
-
İlaç uyumsuzluğu (özellikle oruç, unutma) → AF alevlenmelerinin önemli nedenlerinden biridir.
-
AF yönetiminde üç ana hedef vardır: hız kontrolü – ritim kontrolü – antikoagülasyon.
03 ÖRNEK EKG
asta: 57 yaşında kadın
Başvuru Şikâyeti: Çarpıntı
Hikâye
Hasta yaklaşık 2 saattir devam eden çarpıntı nedeniyle acil servise başvurmuştur. Daha önce de kısa süreli çarpıntılar tariflemiş ama kendiliğinden sonlandığını belirtmiştir. Hipertansiyon dışında bilinen ek hastalık öyküsü yoktur.
Vital Bulgular
-
TA: 130/80 mmHg
-
Nabız: 140/dk, düzensiz
-
Solunum sayısı: 20/dk
-
SpO₂: %96 (oda havası)
Fizik Muayene
-
Genel durumu iyi, anksiyöz.
-
Kardiyak muayenede düzensiz hızlı ritim; zaman zaman erken vurular hissediliyor.
-
Solunum ve nörolojik muayene normal.
EKG
-
Atriyal fibrilasyon (düzensiz R–R aralıkları, P dalgaları yok)
-
Ortalama ventrikül hızı: ~140/dk (hızlı yanıtlı AF)
-
Arada erken gelen geniş QRS kompleksleri → Ventriküler Ekstrasistol (VES) ile uyumlu.
Acil Servis Yönetimi
-
Monitörize edildi, damar yolu açıldı.
-
Elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.
-
Semptomatik taşikardi nedeniyle IV hız kontrolü (örn. diltiazem, metoprolol) düşünüldü.
-
Hastanın hemodinamisi stabil olduğundan kardiyoversiyon endikasyonu yoktu.
-
Kardiyoloji konsültasyonu sonrası antikoagülasyon ve uzun dönem AF yönetimi planlandı.
Tanı
57 yaşında kadın hastada EKG’de hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon ile birlikte ventriküler ekstrasistoller (VES) izlendi.
Öğrenme Noktaları:
-
AF + VES birlikteliğinde EKG’de düzensiz düzensizlik daha da belirginleşir.
-
Hız kontrolü sağlanmadan VES sıklığını değerlendirmek zordur.
-
AF yönetiminde üç ana hedef: hız kontrolü – ritim kontrolü – antikoagülasyon.
04 ÖRNEK EKG
Hasta: 61 yaşında erkek
Öykü: Bilinen KOAH ve kalp yetmezliği tanıları mevcut.
Başvuru Şikâyeti
Son 3 saattir artan nefes darlığı ve çarpıntı şikâyetiyle acil servise başvurmuştur.
Vital Bulgular
-
TA: 100/65 mmHg
-
Nabız: 160/dk
-
SpO₂: %90 (oda havası)
-
Solunum sayısı: 28/dk
-
Ateş: 36.8 °C
Fizik Muayene
-
Genel durumu orta, dispneik.
-
Solunum sistemi: Yaygın ronküs ve ekspiryum uzamış (KOAH bulguları).
-
Kardiyak: Düzensiz hızlı ritim, taşikardi.
-
Periferde hafif ödem mevcut.
EKG
-
Düzensiz R–R aralıkları
-
P dalgaları seçilemiyor
-
Ventrikül hızı: ~160/dk
-
Bulgular hızlı ventrikül yanıtlı AF ile uyumludur.
Acil Servis Yönetimi
-
Monitörizasyon ve oksijen desteği sağlandı.
-
Damar yolu açıldı, ABG ve elektrolitler istendi.
-
KOAH + KY öyküsü nedeniyle ilaç seçimi dikkatle yapılmalıdır:
-
Beta blokerler (özellikle non-selektif) → KOAH alevlenmesini kötüleştirebilir.
-
Kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem/verapamil) → hız kontrolünde tercih edilebilir.
-
Digoksin, kalp yetmezliği varlığında ventrikül hız kontrolü için eklenebilir.
-
-
Hemodinami stabil olduğundan acil kardiyoversiyon gerekmedi. Diltiazem 25 mg ile hız kırıldı.
-
Kardiyoloji konsültasyonu yapıldı, antikoagülasyon ve uzun dönem AF yönetimi planlandı.
Tanı
61 yaşında, KOAH ve kalp yetmezliği öyküsü olan erkek hastada hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon (~160/dk) saptandı. Hasta oksijen desteği, hız kontrolü ve kardiyoloji takibiyle izleme alındı.
Öğrenme Noktaları:
-
AF + KOAH/KY → hız kontrolünde ilaç seçimi çok kritik.
-
KOAH’lı hastada beta bloker verilirken dikkat edilmeli (özellikle non-selektifler kontrendike).
-
Kalp yetmezliği olanlarda digoksin hız kontrolünde ek bir seçenek olabilir.
-
Hemodinamik instabilite varsa → acil kardiyoversiyon yapılmalıdır.
PODCAST
KAYNAKLAR
- https://www.acilcalisanlari.com/atrial-fibrilasyon-kilavuzu-esc-2024-2.html
- www.acilcalisanlari.com/dar-kompleks-duzensiz-tasikardiler-af-akil-karti.html
- https://www.acilcalisanlari.com/atrial-fibrilasyon-acil-servis-yonetimi.html
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526072/
