Vertebral arter diseksiyonu (VAD), posterior iskemik inmeye yol açabilen, genel popülasyonda nadir görülen ancak hayatı tehdit eden bir akut serebrovasküler olaydır. Belirtileri ve bulguları belirsiz olabilir, bu da tanıyı zorlaştırır. Spontan diseksiyonlar bildirilmiş olsa da, genellikle bu potansiyel olarak tehlikeli durumu tetikleyen küçük travmalar mevcuttur.
Çoğu zaman şiddetli travmadan ziyade hafif travma sonucu gelişir. Genellikle, boyun distorsiyonuna neden olan kiropraktik manipülasyon, boynun bükülmesi veya künt travma diseksiyona yol açabilir. Arterin diseksiyonu nihayetinde bir inmeye yol açabilir, bu ise genellikle akut diseksiyonu takiben günler sonra ortaya çıkar.
ANATOMİ
Vertebral arter anatomik olarak 4 segmente ayrılır:
- Segment 1: Subklavyan arterin ilk dalından başlayarak C5-C6 foraminlerine kadar uzanır.
- Segment 2: C5/C6’dan C2’ye kadar olan transvers foraminler içinde seyreder.
- Segment 3: C2 transvers foraminlerinden başlayarak tortüoz bir seyir izler, C1 etrafında döner ve ardından atlas ile oksiput arasında geçer.
- Segment 4: İntrakranial segmenttir; foramen magnum’dan dura materi delerek geçer ve medulla ile ponsun birleşim noktasına kadar uzanır; burada baziler arterle birleşir.
Spontan diseksiyonların çoğu, Segment 3’te meydana gelir ve bu genellikle Segment 4’ü de kapsayacak şekilde uzanabilir.
ETİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ
Hastalar genellikle semptomların başlamasından önce hafif ve zararsız görünen tetikleyici olaylar bildirmektedir. Bu olasılıklar arasında öksürme, kusma, kiropraktik işlemler ve künt travma yer almaktadır. Ayrıca, bağ dokusu hastalıkları olan hastalar (örneğin Ehlers-Danlos sendromu) artmış risk altındadır.
Risk Faktörleri:
- Boyun manipülasyonları (Kiropraktik işlemler)
- Künt travma
- Yoga, güreş, judo
- Ani boyun hareketleri (Tavan boyama, burun silme vb.)
- Hipertansiyon
- Fibromüsküler displazi
- Bağ dokusu hastalıkları (Ehlers-Danlos, Marfan vb.)
- Kadın cinsiyet ve oral kontraseptif kullanımı
- Postpartum dönem
EPİDEMİYOLOJİ
Vertebral arter diseksiyonunun, tüm iskemik inmelerin yaklaşık %2’sinin nedeni olduğu tahmin edilmektedir. Ancak, orta yaşlı ve daha genç hastalarda (30-45 yaş arası) bu oranın %10 ile %25 arasında olduğu düşünülmektedir. Karotid arter diseksiyonları, vertebral arter diseksiyonlarından 3-5 kat daha yaygındır.
PATOFİZYOLOJİ
Arter duvarı üç katmandan oluşur: İntima, Media ve Adventitia. Diseksiyon, arter duvarının yapısal bütünlüğü bozulduğunda ve intimal yırtıklar oluştuğunda meydana gelir. Kan, arter duvarı katmanları arasına girerek hematom ve pıhtı oluşumuna neden olur. Bu durum damar lümeninde stenoza ve nihayetinde tromboemboliye yol açarak inmeye neden olabilir.
KLİNİK BULGULAR
Klinik tablo genellikle akut ve şiddetli tek taraflı boyun ağrısı ve/veya baş ağrısı şeklinde görülür. Ağrı tipik olarak boynun veya başın oksipital-servikal bölgesindedir. Nörolojik semptomlar sıklıkla gecikir ve bazen hiç görülmez. Ancak, hastaların %70’inde geç dönemde ortaya çıkabilen bir tür nörolojik defisit olur.
Sık Görülen Semptomlar ve Bulgular:
- Baş dönmesi ve Vertigo
- Ataksi (Denge bozukluğu)
- Disfaji (Yutma güçlüğü)
- Dizartri (Konuşma bozukluğu)
- Diplopi (Çift görme)
- Nistagmus
- Wallenberg Sendromu (Lateral Medüller Sendrom): İpsilateral yüz duyu kaybı, Horner sendromu, kontralateral vücut duyu kaybı.
TANI
Tanı; öykü, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile konulur.
- Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BTA): Acil serviste tercih edilen ilk testtir. Vasküler lümen düzensizliklerini ve arter duvarı kalınlaşmasını gösterir.
- Manyetik Rezonans (MR) / MRA: İntimal flap ve lümen trombozunu tespit edebilir. T1 ağırlıklı görüntülerde damar duvarının hiperintensitesi (hilal işareti) patognomonik olabilir.
- Dijital Substraksiyon Anjiyografi (DSA): Altın standarttır ancak invaziv olduğu için diğer yöntemler yetersiz kaldığında düşünülür.
Acil Serviste İstenmesi Gereken Tetkikler:
- Hemogram, Biyokimya
- PT, aPTT, INR
- Kranial BT (Kanama dışlamak için)
- Servikal ve Kranial BT Anjiyografi
AYIRICI TANI
- Servikal omurga kırığı veya zorlanması
- Subaraknoid kanama
- Migren veya gerilim tipi baş ağrısı
- İskemik veya hemorajik inme
- Vertebrobaziler yetmezlik / Vaskülit
TEDAVİ
Tedavinin temel amacı inmenin önlenmesidir.
- Antikoagülasyon / Antiplatelet: Kanama (subaraknoid veya intrakraniyal) yoksa genellikle Heparin veya Aspirin ile tedaviye başlanır.
- Trombolitik Tedavi: Eğer kontrendikasyon yoksa ve semptomların başlamasından itibaren ilk 4.5 saat içindeyse tPA düşünülebilir.
- Endovasküler Tedavi: Antikoagülasyonun kontrendike olduğu veya medikal tedaviye rağmen kötüleşen hastalarda stentleme gibi yöntemler düşünülebilir.
- Cerrahi: Nadiren gereklidir (Bypass greftleme vb.).
Not: İntrakraniyal diseksiyonlarda subaraknoid kanama riski nedeniyle antikoagülasyon kontrendike olabilir.
PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR
Prognoz:
Ekstrakraniyal diseksiyonu atlatan hastalarda prognoz genellikle iyidir (%80-90 tam iyileşme). Ancak intrakraniyal diseksiyonlar, subaraknoid kanama riski ve beyin sapı enfarktüsü nedeniyle kötü prognoza sahiptir.
Komplikasyonlar:
- Serebellar ve beyin sapı enfarktüsü
- Subaraknoid kanama
- Vertebral arter psödoanevrizması
- Ölüm
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
Wallenberg Sendromu Acil Yaklaşım
