Zona (Herpes Zoster) Acil Yaklaşım

0
266

Zona olarak da bilinen herpes zoster, su çiçeği (varisella zoster virüsün : VZV:, insan herpes 3 :HHV-3) virüsünün yeniden aktivasyonunun neden olduğu viral bir sendromdur. Halk arasında genellikle gece yanığı adını da alır ve ileri yaşlarda özellikle 50 yaş sonrasında sıklıkla gövdede önce kızarıklık sonra içi sıvı dolu ağrılı keseciklerle görülen viral bir deri hastalığıdır. 

Herpes zoster’e neden olan ajan, Herpes simpleks virüs grubuyla ilişkili çift sarmallı bir DNA virüsü olan varisella zoster “Bilinen tek rezervuarı insandır. Bulaşıcılığı yüksektir. VZV 2 farklı klinik tablo oluşturur.
Çocukluk çağındaki su çiçeği tablosunu oluşturur. Olasılıkla nasofarenkste çoğalır, retikuloendoteliyal sisteme yayılır, viremi gelişir. Merkezi sinir sistemine yayılır, kranial sinirin duyusal ganglionlarında veya dorsal kök ganglionlarında latent olarak yıllarca kalır. Yetişkinlerde latent kalan VZV’nin reaktivasyonu ile oluşan hastalığa zona adı verilir. Reaktivasyon mekanizması kesin değildir. Özellikle bağışıklık sistemi baskılandığı durumlarda reaktive olur. Reaktivasyon döneminde virüs nöronal hücre gövdelerinde çoğalır ve bu sinir ganglionlarından tarafından innerve edilen cilt bölgesine taşınan virionlar ile semptomları oluşturur. Bu virionlar deride lokal inflamasyon  ve kabarmaya neden olur. Zosterin neden olduğu ağrı, etkilenen sinirlerin virüsle iltihaplanmasından kaynaklanır.

Herpes zoster insidansı yaşla artar. 65 yaşından büyük hastalarda insidansı yılda 1000 kişide 3.9 ila 11.8 arasındadır. Her iki cinsi eşit etkiler. Zosterin, bağışıklık savunma sisteminin virüsün gizli replikasyonunu kontrol edememesi nedeniyle ortaya çıktığına inanılmaktadır. Herpes zoster insidansı, bağışıklık durumu ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Yüksek düzeyde bağışıklığı koruyan kişilerde nadiren zona gelişir. Enfeksiyon birçok şekilde ortaya çıkabilir. Nüksler en çok bağışıklığı baskılanmış hastalarda görülür.

  • 60 Yaş Üstü
  • Duygusal stres
  • Fiziksel stres
  • İlaç kullanımı (immün baskılayıcılar)
  • Akut veya kronik hastalık
  • Virüse maruz kalma
  • Malignite varlığı

Suçiçeği virüsü (VZV), alfa herpesvirüs içerisinde yer alan ve başlangıçta somatik hücreleri (mukoepitelyal) enfekte eden bir virüstür. Suçiçeği ile birincil enfeksiyonda VZV antikor üretimini uyarır ama virüsün genomu merkezi sinir sistemine yayılır, kranial sinirin duyusal ganglionlarında veya dorsal kök ganglionlarına yerleşir ve  burada latent olarak yıllarca kalır. Vakaların yaklaşık %10-20’sinde, VZV daha sonra tekrar aktifleşerek herpes zoster veya zona olarak bilinen bir hastalığa neden olur. İlerleyen dönemlerde tekrar görülmesi bağışıklık savunma sisteminin virüsün gizli replikasyonunu kontrol edememesi nedeniyle ortaya çıktığına inanılmaktadır. Yüksek düzeyde bağışıklığı koruyan kişilerde nadiren zona gelişir. Enfeksiyon birçok şekilde ortaya çıkabilir. Virüs tekrar replike olmaya başladığında oluşturulan viral parçacıklar periferik sinir sistemi ile dermatonlara iletilir ve semptomlar görülmeye başlar. Bağışıklık sistemi güçlü bireyde VZV’ye özgül T hücrelerini tekrar aktive olur ve virüs enfeksiyonu tekrar baskılanır. Oluşan bu yanıt spesifik antikorlar (IgG, IgM ve IgA) yanıtını daha da güçlendirir.

Zoster karakteristik olarak

  • Ateş
  • Halsizlik
  • Dayanılmaz yanma ağrısı

prodromu ve ardından üç ila beş gün sonra ortaya çıkan

  • Veziküllerin görülmesi

ile kendini gösterir. Lezyonlar tek bir dermatom içinde unilateral olarak dağılır.

Klinik olarak lezyonlar birbirine yakın gruplanmış eritematöz papüller şeklinde başlar, hızla eritematöz ve ödemli zemin üzerinde veziküllere dönüşür ve tek taraflı bir, iki veya daha fazla bitişik dermatomda sürekli veya kesintili bantlar halinde ortaya çıkabilir.

Yaygın olarak tutulan dermatomlar;

  • Torasik (%50),
  • Servikal (%20)
  • Trigeminaldir (%15).
  • Oftalmik
  • Lumbosakral (%10)

Semptomlar dermatom izler. Duyusal sinirleri tutar, motor tutulum nadirdir. Enfeksiyon, varicella-zoster’a önceden bağışıklığı olmayan kişiler için bulaşıcıdır, ancak bulaşma oranları düşüktür. Virüs doğrudan cilt teması yoluyla veya enfekte damlacıkların solunması yoluyla bulaşabilir.

Uçuk enfeksiyonlarının da aynı zamanda ortaya çıkabileceğinin bilinmesi önemlidir. Herpes simpleks, CMV, EBV ve insan herpes virüsleri zona hastalarında bulunmuştur.

Enfeksiyonun üç aşaması vardır;

  • Pre erüptif (Prodrom Faz: Hastaların  %80’inde etkilenen dermatom boyunc ağrı, yanma veya parestezi görülür. Lezyon ortaya çıkmadan bir kaç gün önce görülmeye başlar. Aynı zamanda hastalarda baş ağrısı, genel halsizlik ve fotofobi görülebilir.
  • Akut Erüptif Faz:  Bu dönemde hastalarda dönemdeki vezikül biçimli döküntüler olmaktadır. Çoğu hastada lezyonlar vücut orta hattını geçmez. Lezyonlar başlangıçta makül olarak başlar ve hızla ağrılı veziküllere dönüşür. Veziküller sıklıkla patlar, ülserleşir ve sonunda kabuklanır. Lezyon kuruyana kadar hastalar bu aşamada en bulaşıcıdır. Ağrı bu aşamada şiddetlidir ve genellikle geleneksel ağrı kesici ilaçlara yanıt vermez.  Bu dönem 2-4 hafta sürebilir ve ağrıda devam edebilir.
  • Kronik Enfeksiyon Fazı: Bazı hastalarda akut faz uzar ve 4 haftadan uzun süren tekrarlayan ağrı ile karakterize bir hal alır. Bu durum çok ağrılı bir durum olup döküntülerin kaybolmasından 30 gün sonrasına kadar sebat etmektedir. Bu faz postherpetik nevralji olarak bilinmektedir. Hastalar ağrının yanı sıra parestezi, şok benzeri duyumlar ve disestezi yaşarlar. Ağrı  yaşam kalitesini düşürür ve 12 ay veya daha uzun sürebilir.

Trigeminal sinirin oftalmik dalı oftalmik zostere neden olan en sık tutulan daldır. Alın derisi, üst göz kapağı ve gözün yörüngesi tutulabilir. Keratit, üveit ve optik sinir felci özellikleri gösteren olguların yaklaşık %10-25’inde görülür. Kronik oküler inflamasyon, görme kaybı ve zayıflatıcı ağrı şeklinde komplikasyonlar meydana gelebilir.

Trigeminal sinirin maksiller veya mandibular bölümü etkilenirse ağızda ve çevresinde zona oluşabilir. Klinik olarak üst çene (damak, üst dişlerin diş etleri) veya alt çene (alt dişlerin dil veya diş etleri) mukozasında meydana gelen veziküller veya erozyonlar ile kendini gösterir. Oral tutulum tek başına veya aynı trigeminal dalın kutanöz dağılımı üzerindeki derideki lezyonlarla kombinasyon halinde olabilir.

Zona hastalığı, Ramsay Hunt sendromu tip II olarak da bilinir. Virüsün fasiyal sinirden kulağı tutan vestibülokoklear sinire yayılması sonucu işitme kaybı ve baş dönmesine (dönme baş dönmesi) neden olur.

Santral sinir sisteminin tutulumu nadir değildir. Virüs duyusal kök ganglionlarında bulunduğundan, beynin herhangi bir bölümünü etkileyerek kraniyal sinir felçlerine, kas zayıflığına, diyafragma felcine, nörojenik mesaneye, Guillain Barre sendromuna ve miyelite neden olabilir. Şiddetli vakalarda, hastalarda ensefalit gelişebilir.

Zona tanısı öykü fizik muayene ile konur. Klasik tek taraflı dermatoma uygun prodromal ağrı-yanma ve zona döküntüleri ile konur.

  • Herpes simplex
  • Dermatitis herpetiformis
  • İmpetigo
  • Kontakt dermatit
  • Kandidiyazis
  • İlaç reaksiyonları
  • Bböcek ısırıkları

Antiviral Tedavi:

Nükleozid analogları asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir kullanılabilir. Viral DNA polimeraz replikasyonunu önleyerek etki ederler. Antiviral tedavi lezyonların iyileşmesini hızlandırır, akut ağrıyı azaltır ve özellikle yaşlı hastalarda postherpetik nevraljiyi önlemeye yardımcı olur. Ama tedavide döküntülerin gözlenmesinden itibaren 72 saat içerisinde başlanması önerilir. Eğer hasta immünsüprese ise, 72 saat sonrasında da antiviral tedavi devam etmelidir (özellikle organ nakli hastalarında).

  • Asiklovir (ASİVİRAL®): Asiklvovir tablet 800 mg, günde beş kez, beş gün önerilir.
  • Valasiklovir (VALTREX®):Valasiklovir tablet 1 g, günde üç kez, beş gün önerilir. Valasiklovir tedavisinin 7 veya 14 günlük kullanımında da uzun kullanımın ek yarar sağlamadığı gözlenmiştir.
  • Famciclovir (FAMVIR®): Famciclovir 500 mg, günde üç kez, yedi gün önerilir.

Herpes zoster tedavisinde kullanılan antiviral ilaçlardır. Mupirosin veya soframisin gibi topikal antibiyotik kremler, ikincil bakteriyel enfeksiyonu önlemeye yardımcı olur. Analjezikler ağrıyı gidermeye yardımcı olur. Bazen şiddetli ağrı opioid ilaç gerektirebilir. Topikal lidokain ve sinir blokları da ağrıyı azaltabilir. Dissemine durumlarda hastane yatışı ile intravenöz tedavi başlanmalıdır.

Analjezik Tedavi:

NSAID’ler ve asetaminofen hafif ağrı için kullanılırken, zayıf opioid analjezikler (kodein, tramadol) ile kombine edilebilir. Uyku düzenini bozan ağrı durumlarında ise daha güçlü opioid analjezikler kullanılabilir (oksikodon veya morfin).

  • Post-herpetik nevralji,
  • Skar
  • Sinir felci
  • Dissemine zoster durumunda ensefalit
  • Sekonder bakteriyel enfeksiyon
  1. Dissemine zoster, birincil olarak etkilenen bölgenin dışında gelişen yirmiden fazla cilt lezyonu veya doğrudan komşu dermatomlar olarak tanımlanır. Cildin yanı sıra diğer organlar da etkilenebilir ve hepatite veya ensefalite neden olabilir ve bu durumu potansiyel olarak ölümcül hale getirir.
  2. Post-herpetik nevralji, herpes zoster başlangıcından bir ay sonra ağrının devam etmesidir. Trigeminal sinirin oftalmik dalını tutan yaşlı hastalarda görülen en yaygın yan etkidir ve olgularının %10-15’inde görülür ve bu risk 50 yaş üstünde artar.
  3. Sinir sisteminin tutulumuna bağlı olarak kraniyal nöropatiler, polinörit, miyelit, aseptik menenjit veya kısmi yüz felci gibi komplikasyonlar ortaya çıkar.

Hamilelik sırasında suçiçeği fetüste enfeksiyona ve yenidoğanda komplikasyonlara neden olabilir, ancak kronik enfeksiyon veya reaktivasyon, yani herpes zoster, fetal enfeksiyon ile ilişkili değildir.

Zoster sinüs herpeti herhangi bir cilt lezyonu olmaksızın ilgili dermatomda ağrı ile seyreden bir antitedir.

  • İmmün yetmezlik
  • Atipik klinik (myelit)
  • Dissemine durum: Etkilenen alanın 2 ve daha fazla dermatomu içermesi
  • Yüz bölgesinde ciddi bakteriyel süperenfeksiyon
  • Yaygın herpes zoster
  • Göz tutulumu
  • Meningoensefalopatik tutulum

Daha fazlasına buradan ulaşabilirsiniz.

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441824/
  • https://acilci.net/ulker-herpes-zoster-kanita-dayali-tedavi-yontemleri/
  • https://titck.gov.tr/storage/kubKtAttachments/RWY3niWOBW9Qt.pdf
  • https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/420783
  • https://terrailac.com.tr/dosya/asiviral-400-mg-25-tablet-ktpdf.pdf
  • https://evrimagaci.org/zona-herpes-zoster-8640

Skabies (Uyuz)

Acilin Organizatörü. Lakabı Kral. 1980 yılında ülkemizin adrenalin bombası olan Adana da doğdu. 2004 yılında Akdeniz Üniversitesİ Tıp Fakültesinden Mezun oldu. Öncesinde kadın doğuma ilgi gösterse de aksiyonun bol olduğu için içindeki acilci ruhunu keşif etti. Biraz geç olsa da Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi Acil Tıp kliniğinden Acil Tıp Uzmanlığını aldı. Akşam yatmak , sabah da kalkmak bilmeyen insan. Sitenin kurucularından. Photoshop, corel, futbol ilgi alanlarıdır. Yaklaşık 2 yıldır Isparta Şehir Hastanesinde çalışmaktadır. Okumayı öğrendiklerini paylaşmayı sever. Hayatı acilci ruhu ile yaşamaya devam etmektedir...
Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz