Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Acil serviste akut koroner sendrom şüphesiyle başvuran hastalarda elektrokardiyografi, tanı ve tedavi kararlarının temelini oluşturur. Ancak her miyokard enfarktüsü klasik ST elevasyonlu paternle seyretmeyebilir. Bu nedenle STEMI eşdeğeri EKG bulgularının bilinmesi ve hızla tanınması, özellikle acil çalışanları için hayati önem taşır.
De Winter EKG paterni, ilk kez 2008 yılında Dr. Winter ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Bu patern; prekordiyal derivasyonlarda, özellikle V3–V4’te belirgin olmak üzere, ST elevasyonu olmaksızın simetrik, yukarı doğru eğimli (upsloping) ST-segment depresyonu ile birlikte görülen sivri (peaked) T dalgaları ile karakterizedir. Bu nedenle bu T dalgaları “de Winter’s T dalgaları” olarak adlandırılmaktadır.
Dr. de Winter ve arkadaşları, bu özgün EKG bulgusunu özellikle genç hastalarda, ST elevasyonu gelişmeden proksimal sol anterior inen (LAD) arter tıkanıklığı ile sonuçlanan miyokard enfarktüslerinin bir kısmında saptamışlardır. Bu durum, de Winter paterninin masum bir EKG varyantı olmadığını; aksine akut, kritik bir koroner oklüzyonun göstergesi olduğunu ortaya koymuştur.
Bu nedenle de Winter’s T dalgalarının tanınması, klasik STEMI kriterleri oluşmadan önce olası miyokard enfarktüsünün erken fark edilmesini, hastanın yanlışlıkla NSTEMI olarak değerlendirilmesinin önlenmesini ve erken reperfüzyon tedavisinin başlatılmasını sağlar. Acil serviste bu paternin fark edilmesi, STEMI eşdeğeri kabul edilerek acil kardiyoloji konsültasyonu, hızlı kateterizasyon ve uygun hastalarda primer perkütan koroner girişim (PKG) sürecinin gecikmeden başlatılmasına olanak tanır.
ETİYOLOJİ
De Winter EKG paterni, en sık olarak sol anterior inen (LAD) koroner arterin akut oklüzyonu ile ilişkilidir. Bununla birlikte, sağ koroner arter (RCA) ve sirkumfleks arter (Cx) tutulumu ile ilişkili olgular da literatürde bildirilmiştir.
Bildirilen vakaların çoğunda, diğer miyokard enfarktüsü tablolarına benzer şekilde, aterosklerotik koroner arter hastalığına bağlı oklüzyon saptanmıştır. Ancak bazı olgularda bu paternin tromboembolik olaylar sonucunda geliştiği de gösterilmiştir.
Ayrıca, perkütan koroner girişim (PKG) sonrasında, akut epikardiyal koroner oklüzyon olmaksızın de Winter paterninin ortaya çıktığı vakalar tanımlanmıştır. Bu durumun, mikrovasküler perfüzyon bozukluğu ile ilişkili olabileceği öne sürülmektedir.
EPİDEMİYOLOJİ
De Winter EKG paterni, nadir görülen bir klinik prezentasyondur ve anterior miyokard enfarktüsü olan hastaların yaklaşık %2–3,4’ünde bildirilmiştir.
Bu patern, akut koroner sendrom (AKS) ile başvuran hastalarda görüldüğünden, risk faktörleri iskemik kalp hastalığı ile benzerdir. Bunlar arasında:
- İleri yaş
- Sigara kullanımı
- Dislipidemi
- Hipertansiyon
- Diabetes mellitus
- Obezite
Bazı çalışmalarda, erkek hastalarda de Winter paterninin daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Ayrıca, bu patern ile başvuran hastaların, klasik anterior STEMI ile başvuran hastalara kıyasla daha genç olabileceği öne sürülmüştür.
PATOFİZYOLOJİ
De Winter EKG paterni ile ilişkili kesin patofizyolojik mekanizma henüz net olarak aydınlatılamamıştır. Ancak literatürde birkaç olası mekanizma tanımlanmıştır:
Güncel bir kardiyak manyetik rezonans (CMR) çalışmasında, aksiyon potansiyeli farklılıkları, kollateral dolaşım ve mikrovasküler faktörlerin birlikte etkileşiminin bu paterni oluşturabileceği vurgulanmıştır.
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE
De Winter EKG paterni, çoğunlukla akut koroner sendrom (AKS) ile ilişkili olduğundan, hastalar sıklıkla iskemik kalp hastalığına ait risk faktörlerini içeren bir öykü ile başvurur. Klinik başvuru bulguları genellikle AKS ile uyumludur ve en sık olarak baskı tarzında akut göğüs ağrısı ile nefes darlığı ön plandadır.
Fizik Muayene Bulguları:
De Winter EKG paterni sıklıkla miyokard enfarktüsünün hiperakut evresi ile ilişkili olduğundan, fizik muayene başlangıçta normal olabilir. Bununla birlikte bazı hastalarda diyaforez (soğuk terleme), devam eden göğüs rahatsızlığı ve genel huzursuzluk gibi akut tabloya eşlik eden bulgular saptanabilir.
Killip Sınıflaması:
- Sınıf I: Kalp yetmezliği bulgusu yok.
- Sınıf II: Ral, S3 gallop veya JVD var.
- Sınıf III: Akut pulmoner ödem.
- Sınıf IV: Kardiyojenik şok veya hipotansiyon.
🚨 De Winter paterni olan hastalarda fizik muayene başlangıçta normal olsa bile, hızlı klinik kötüleşme riski bulunduğundan hasta yakın monitörizasyon altında tutulmalı ve erken girişim açısından dikkatle değerlendirilmelidir.
EKG BULGULARI VE TANI KRİTERLERİ
Özellikle V3–V4 prekordiyal derivasyonlarında görülen bu EKG değişikliklerini tanımak önemlidir. V3–V4 derivasyonlarında J noktasından sonra ≥1 mm derinlikte, yukarı doğru eğimli (upsloping) ST-segment depresyonunu takiben ortaya çıkan yüksek, sivri ve simetrik T dalgaları görüldüğünde, de Winter T dalgaları mutlaka akla gelmelidir.
DE WINTER PATERNSİ
Prekordiyal derivasyonlarda (V1–V6) yüksek amplitüdlü, sivri (peaked) ve simetrik.
ST Depresyonu: J noktasında ≥1 mm yukarı eğimli (upsloping) depresyon.
ST Elevasyonu: Prekordiyal derivasyonlarda YOKTUR. Sadece aVR derivasyonunda 0.5–1 mm elevasyon görülebilir.
Klinik Önemi:
Bazı otörler tarafından bu patern STEMI eşdeğeri (STEMI equivalent) olarak tanımlanmakta ve göğüs ağrısı ile birlikte de Winter paternine sahip hastalarda, ST elevasyonu olmasa bile acil reperfüzyon tedavisi başlanması gerektiği vurgulanmaktadır.
LABORATUVAR
Kardiyak biyobelirteçler, özellikle yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin (hs-cTn) mutlaka değerlendirilmelidir. Ancak güncel kılavuzların da vurguladığı gibi, biyobelirteç sonuçları reperfüzyon stratejisini geciktirmemelidir. De Winter paterni sıklıkla miyokard enfarktüsünün hiperakut evresi ile ilişkili olduğundan, başlangıçta hs-cTn düzeyleri normal sınırlarda veya sadece hafif yükselmiş olabilir.
TEDAVİ VE YÖNETİM
AKS için risk faktörleri veya klinik bulguları olan bir hastada de Winter EKG paterninin saptanması, akut LAD arter oklüzyonu açısından yüksek düzeyde şüphe gerektirir.
Bu durumda:
- Acil kardiyoloji konsültasyonu istenmeli.
- STEMI kılavuzlarına uygun şekilde, uygun hastalarda acil kardiyak kateterizasyon ve primer perkütan koroner girişim (PKG) süreci başlatılmalıdır.
Medikal Tedavi:
- Aspirin
- P2Y12 inhibitörü
- Antikoagülasyon
Yeterli reperfüzyon sağlandıktan sonra hastalar Koroner yoğun bakım ünitesine (KYB) yatırılarak takip edilmelidir.
PROGNOZ
De Winter EKG paterni, en sık olarak sol anterior inen (LAD) koroner arterin akut oklüzyonu ile ilişkilidir. Bu paternin erken tanınması ve hastanın uygun tedavi stratejisine hızla yönlendirilmesi, geniş anterior miyokard enfarktüsü ile ilişkili yüksek morbidite ve mortalitenin azaltılmasında kritik öneme sahiptir.
Zamanında sağlanan reperfüzyon, miyokard hasarını sınırlandırarak sağkalımı artırır. Buna karşılık, tanı ve tedavide gecikme, geri dönüşü olmayan miyokard hasarı ve olumsuz klinik sonuçlarla ilişkilidir.
SORU
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
KAYNAKLAR
- De Winter RJ et al. A new sign of proximal LAD occlusion. NEJM 2008;359:2071-2073.
- Verouden NJ et al. Persistent precordial “hyperacute” T waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart, 2009.
- LITFL – De Winter T Wave
İLGİLİ YAZI
