Ambu Balon Valf Maske (BWM)

Balon valf maske (BVM), solunumu durmuş veya yetersiz olan hastalarda pozitif basınçlı ventilasyon sağlamak amacıyla kullanılan bir solunum aracıdır. Bu sistem, bir balon (ambu), valf ve yüze yerleştirilen bir maskeden oluşur. Cihazda ayrıca oksijen desteği sağlamak için bir bağlantı noktası ve rezervuar torbası da bulunur.

BVM ile en etkili solutma yöntemi, trakeal tüp aracılığıyla yapılan uygulamadır. Ancak trakeal entübasyon mümkün değilse, airway gibi alternatif havayolu cihazları takılarak veya doğrudan maske aracılığıyla da yeterli oksijenlenme sağlanabilir. Kısa süreli uygulamalarda bu yöntem, trakeal entübasyonla yapılan ventilasyon kadar etkili olabilir.

Bu yazımızda emeği geçen Emre Can Karagöz, Ayşe Aslan ve Ahmet Şalcı’ya teşekkür ederiz.

ANATOMİ ve FİZYOLOJİ

Balon-valf-maske (BVM) ventilasyonu, acil bakım sağlayıcıları için kritik bir beceridir. Bu tekniğin acil ve yaşamı tehdit eden durumlarda sık kullanılması nedeniyle yetkinlik, düzenli pratik yapmayı gerektirir. Etkili ventilasyon, büyük ölçüde doğru hasta pozisyonuna bağlıdır. Uygun pozisyon sağlanmadığında dil geriye düşerek farenkse yapışabilir ve bu da havayolunun tıkanmasına yol açabilir.

BVM ventilasyonunun etkinliği için orofaringeal anatomiyi kapsamlı şekilde anlamak oldukça önemlidir. Anatomik farklılıklar, ventilasyon başarısını zorlaştırabilir ve komplikasyon riskini artırabilir. Bu nedenle, ventile edilmesi zor olabilecek hastaların önceden tanınması kritik rol oynar. Bu noktada MOANS (Mask sızdırmazlığı, Obezite, Age >55, No teeth – dişsizlik, Stiff lungs – sert akciğerler) ve BONES (Beard – sakal, Obese – obez, No teeth – dişsizlik, Elderly – yaşlı, Snoring/sleep apnea – horlama veya uyku apnesi) gibi kısaltmalar, riskli bireyleri belirlemede yol gösterici olabilir. Bu özelliklere sahip hastalarda orofaringeal, nazofaringeal veya supraglottik havayolu araçlarının kullanımı, ventilasyon başarısını artırabilir.

Havayolunun açıklığını korumak için baş geriye–çene yukarı (head tilt–chin lift) veya çene itme (jaw thrust) manevrası kritik öneme sahiptir. “Sniffing” (koklama) pozisyonu, boynun öne doğru fleksiyonu ve sternum çentiği ile mandibula açısının hizalanması ile sağlanır; bu pozisyon havayolunun açılmasını kolaylaştırır. Ayrıca açıklığın korunmasına yardımcı olmak için orofaringeal (OPA) veya nazofaringeal (NPA) airway kullanılabilir.

Koklama pozisyonu yalnızca havayolunun açıklığını sağlamakla kalmaz, aynı zamanda glottisin daha iyi görüntülenmesini ve entübasyon sırasında ilk girişimde başarı şansının artmasını da sağlar. BVM cihazları genellikle tek yönlü veya basınç tahliye valfi içerir ve hastaya etkili oksijen verilmesi için yüksek akımlı oksijen kaynağına ihtiyaç duyar.

Araştırmalar, BVM ventilasyonunda zorluk öngören başlıca faktörleri;

• Sakal varlığı
• Obezite
• Diş kaybı
• Horlama – Uyku apnesi
• İleri yaş
• Sınırlı mandibula protrüzyonu

olarak tanımlamıştır. Uygun olduğunda takma dişlerin yerinde bırakılması maske sızdırmazlığını artırabilir. Özellikle sakal gibi yüz kılları ventilasyonu zorlaştırabilir. Böyle durumlarda su bazlı kayganlaştırıcı uygulanması veya hızlı bir elektrikli tıraş işlemi, maskenin yüzle temasını iyileştirerek ventilasyon etkinliğini artırabilir.

ENDİKASYONLAR

BVM ventilasyonunun uygulanma endikasyonları şunlardır:

• Hiperkapnik solunum yetmezliği

• Hipoksik solunum yetmezliği

• Apne

• Havayolu korunmasını bozacak düzeyde bilinç değişikliği

• Seçici cerrahi işlemler sırasında anestezi

• Kardiyak arrest

Bu durumlar, yeterli oksijenlenme ve ventilasyonun sağlanabilmesi için acil müdahale gerektiren solunumsal yetersizlik veya bozulmayı yansıtır. BVM ventilasyonu, bu kritik tablolarda etkin havayolu yönetimini ve oksijen desteğini sağlayarak hayat kurtarıcı rol oynayan temel bir tekniktir.

KONTRENDİKASYONLAR

Tam üst havayolu tıkanıklığı ve paralizi ya da anestezi indüksiyonu gibi aspirasyon riskini artıran durumlar, BVM ventilasyonu için kontrendikasyondur. Bu faktörler, etkili havayolu erişimini ve ventilasyonu engeller. Böyle durumlarda yeterli oksijenasyonu sağlamak ve aspirasyon gibi komplikasyonların riskini en aza indirmek için ileri havayolu araçlarını içeren alternatif havayolu yönetim stratejileri uygulanmalıdır.

EKİPMAN

Balon valf maske (BVM) Bileşenleri:

• BVM cihazı (balon-valf-maske)

• Oksijen kaynağı

• Oksijen hortumu

• Pozitif ekspiratuar son basınç (PEEP) valfi

• Temel havayolu yardımcıları: orofaringeal (OPA) ve nazofaringeal (NPA) airway

Bu ekipmanlar; özellikle solunum fonksiyonu bozulmuş hastalarda, etkili ventilasyonun sağlanması, havayolu açıklığının korunması ve yeterli oksijenasyonun devam ettirilmesi açısından hayati öneme sahiptir.

Balon valf maske (BVM) Bileşenleri:

• Balon ( Kendiliğinden şişen balon VEYA Oksijenle şişen balon )
• Tek yönlü valf
• Yüz maskesi
• Oksijen bağlantı noktası
• Oksijen rezervuar torbası (opsiyonel)
• Basınç salıverme (relief) valfi

Balon Tipleri

Balonlar, yapısal özelliklerine göre ikiye ayrılır: kendiliğinden şişen balonlar ve oksijen akımı ile şişen balonlar. Yeniden canlandırma (resüsitasyon) uygulamalarında genellikle kendiliğinden şişen balonlar tercih edilir. Bebek ve çocuklarda kullanılan balonların hacmi en az 450–500 mL olmalıdır. Ancak balon hacminden bağımsız olarak hastaya verilen hacim, sadece akciğerleri yeterli şekilde havalandıracak kadar olmalıdır. Fazla hacim veya basınç verilmesi durumunda, göğüs içi basınç artar, venöz dönüş engellenir ve bu durum kalp debisinin azalmasına yol açar. Sonuç olarak, beyin ve koroner dolaşıma giden kan akımı azalır. Aynı zamanda yüksek basınç, akciğerlerde hava kaçağına, mide şişmesine ve buna bağlı olarak gelişebilecek kusma ve aspirasyona neden olabilir.

Oksijen Konsantrasyonları

Kendiliğinden şişen balonlar, oksijen kaynağına bağlı olmadan ortam havası ile yaklaşık %21 oranında oksijen sağlar. Oksijen bağlantısı yapıldığında bu oran %45’e kadar çıkar. Eğer rezervuar sistemi de kullanılır ve oksijen akışı dakikada 15 litreye ayarlanırsa, verilen oksijenin konsantrasyonu %90’ın üzerine çıkabilir. Bu cihazlar sadece yüz maskesiyle değil, aynı zamanda trakeal tüp ve laringeal maske gibi alternatif havayolu araçları ile de kullanılabilir.

Solutma ve Hacim:

Hacim : Balon valf maske (BVM) cihazlarında kullanılan balon hacimleri, hastanın yaşına ve fizyolojik kapasitesine göre farklılık gösterir. Aşağıda, hastaya göre önerilen minimum balon hacimleri yer almaktadır:

Basınç: BVM cihazlarının çoğunda, yüksek basınca bağlı akciğer hasarını (barotravma) önlemek amacıyla basınç salıverme kapağı bulunur. Bu kapak, pediatrik ve erişkin hastalara göre ayarlanabilir. Solutma sırasında uygulanan basınç 35–45 cmH₂O’yu aşarsa, bu valf açılır ve fazla basınç dış ortama tahliye edilir. Böylece akciğerin zarar görmesi engellenmiş olur. Ancak bazı durumlarda daha yüksek basınç gerekebilir. Bu gibi durumlarda, valf geçici olarak elle kapatılarak devre dışı bırakılabilir. Bu işlem çok dikkatli yapılmalı ve yüksek basınçlı gazın akciğerlere zarar verecek düzeyde iletilmesinden kaçınılmalıdır. Normal basınçla ventilasyon sağlanabilen hastalarda bu valf asla kapatılmamalı, açık bırakılarak gerekirse hava kaçağına izin verilmelidir.

Maske Yerleşimi ve Havayolu Açıklığı:

BVM’nin maske kısmı, hastanın ağız ve burnunu tamamen içine alacak şekilde yerleştirilmelidir. Uygulama mümkünse iki kişiyle yapılmalıdır, ancak bazı durumlarda tek başına uygulama gerekebilir.

PERSONEL

BVM ventilasyonu genellikle tek bir uygulayıcı tarafından gerçekleştirilir. Ancak, ikinci bir sağlayıcının dahil olması birinin balonu sıkması, diğerinin ise maske sızdırmazlığını sağlaması çoğu zaman faydalıdır. Bu iki kişilik yaklaşım genellikle tercih edilir; çünkü maske sızdırmazlığını artırır, hava kaçağını azaltır ve maskeyi uzun süre sabit tutmanın getirdiği uygulayıcı yorgunluğunu en aza indirir. Tek başına maske pozisyonunu sürdürmek zahmetli olabilir ve hızlı el yorgunluğuna yol açabilir.

HAZIRLIK

Bir orofaringeal airway (OPA), dilin öne itilmesini sağlayarak, sırtüstü yatan hastada dilin havayolunu tıkamasını önlemek amacıyla kullanılabilir. Gerçek kontrendikasyonu yalnızca gag refleksinin varlığıdır. Airway, doğrudan veya yerleştirmeyi kolaylaştırmak için 90° ya da 180° döndürülerek dilin arkasına konumlandırılabilir. Ancak cihaz döndürülürken damağa zarar vermemek için dikkat edilmelidir.

Nazofaringeal airway (NPA) ise büyük dil veya diğer obstrüksiyonların BVM ventilasyonunu engellediği durumlarda faydalıdır ve havanın arka farenkse ulaşmasını sağlar. Ancak yüz travması ve olası kırık varlığında kontrendikedir, çünkü yerleştirme sırasında intrakraniyal penetrasyon riski oluşabilir. Bu airway uygun şekilde lubrike edilmeli, bevel kısmı nazal septuma dönük olacak şekilde yerleştirilmeli ve gerekirse arka farenkse kadar ilerletmek için nazikçe döndürülmelidir. Bu temel havayolu yardımcıları, havayolu açıklığını koruyarak etkili ventilasyonu mümkün kılar.

Kurtarıcı, hastanın baş ucunda konumlanmalı ve maske sızdırmazlığını sağlamalıdır. Maske, ucu burun üzerine, kavisli kısmı alt dudak hizasına gelecek şekilde yerleştirilir. Tek kişi tekniğinde “E-C sızdırmazlığı” uygulanır: başparmak ve işaret parmağı maskeyi kavrayarak “C” oluşturur, başparmak burun köprüsüne, işaret parmağı maskenin alt kısmına bası uygular; orta, yüzük ve serçe parmaklar ise mandibulayı öne çekerek “E” şeklini oluşturur. Maske deriye tam oturmalı, boşluk kalmamalıdır. Havayolunun açılması ve ventilasyonun kolaylaştırılması için gerekirse baş geri–çene yukarı (head tilt–chin lift) veya çene itme (jaw-thrust) manevrası kullanılabilir.

İki kişi tekniğinde bir sağlayıcı balonu sıkar, diğer sağlayıcı ise her iki eliyle E-C sızdırmazlık tekniğini uygular. Simülasyonlarda bu yöntemin daha yüksek tidal volüm sağladığı ve daha etkin maske sızdırmazlığı oluşturduğu gösterilmiştir. Ancak kurtarıcının parmaklarıyla boynun yumuşak dokularına bası yapmaması ve yeterli basıncı doğru noktalara uygulayarak uygun sızdırmazlığı sağlaması gerekir.

Doğru hasta pozisyonu, ventilasyon etkinliğini önemli ölçüde artırır. Koklama (“sniffing”) pozisyonu, kulak hizasının sternum çentiği ile aynı düzleme getirilmesiyle sağlanır ve hava akımını optimize eder. Beklenenden biraz daha büyük bir maske sızdırmazlığı artırabilirken, küçük maske kullanımı kaçak riskini yükseltir.

BVM ventilasyonunu öğrenmek zordur. Resuscitation Outcomes Consortium verilerine göre, kardiyak arrest sırasında CPR aralarında ventile edilen hastaların yarısından azında dalga formları saptanabilmiş ve bu da ventilasyonun çoğunlukla yetersiz olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, iyi hazırlık yeterli ventilasyonu sağlamak açısından kritik önemdedir.

Ayrıca, apneik oksijenasyon tekniğiyle; BVM’nin altına yerleştirilen nazal kanül üzerinden en az 15 L/dk oksijen verilmesi, entübasyon öncesinde preoksijenasyonu artırabilir ve hipoksi riskini azaltabilir.

TEKNİK ve TEDAVİ

Bir erişkin için kullanılan BVM cihazı, en az 15 L/dk oksijen akımı ve tam dolu bir rezervuar ile her nefeste 1,5 litreye kadar oksijen sağlayabilir. Ventilasyon, sadece göğüs hareketi (göğüsün yükselmesi) gözlenecek kadar verilmelidir. Bu, mideye hava kaçışı (gastrik insüflasyon) riskini ve buna bağlı kusma ile aşırı akciğer şişmesinden kaynaklanabilecek barotravma olasılığını en aza indirmek için önemlidir.

Erişkinlerde uygun ventilasyon hızı dakikada 10–12 solunum (yani her 5–6 saniyede bir soluk) olacak şekilde ayarlanmalıdır. Solunum sıkıntısı veya kardiyak arrest gibi acil durumlarda bu ritmi korumak için özellikle dikkatli olunmalı ve hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. Erişkinlerde gerekli tidal volüm genellikle 500–600 mL’dir. Ancak balon tamamen sıkıldığında 1600 mL’ye kadar volüm verebilir. Bu nedenle balon, yalnızca göğüs yükselmesi olacak kadar (yaklaşık üçte bir oranında) sıkılmalıdır. Ayrıca balon yavaşça sıkılmalıdır, çünkü hızlı sıkma, tepe inspiratuar basıncı artırarak pulmoner barotravmaya yol açabilir.

Yeterli ventilasyon; göğüs hareketlerinin gözlenmesi, her iki akciğerde solunum seslerinin dinlenmesi ve oksijen satürasyonunun izlenmesi ile doğrulanır. Mümkün olduğunda kapnografi, ventilasyon etkinliği hakkında anlık geri bildirim sağlar. Kötü akciğer kompliyansı, solunum seslerinin alınamaması veya kapnografik dalga formunun olmaması, ventilasyonun yetersiz olduğunu gösterir ve derhal yeniden değerlendirme yapılması gerektiğini işaret eder.

Tek Kişi ile Ambu (BVM) Uygulaması

El Pozisyonu: C-E Tekniği

Bir elin baş ve işaret parmakları C şekline getirilip maske sıkıca kavranır, ağız ve burnu içine alacak şekilde yüze yerleştirilir. 3. 4.ve 5. parmaklar ise E şekline getirilip alt çenenin köşesinden ucuna doğru kemik yapı üzerine yerleştirilir. Alt çene öne ve yukarı doğru kaldırılarak dilin arka farenksi kapatması engellenir. Bu yakalama işlemi yumuşak dokudan yapılırsa dil yukarı kalkıp hava yolunu kapatacağı için hastanın havalandırılmasına engel olabilir. Diğer elle balon belli aralıklarla sıkılarak ventilasyon sağlanır.

• Dominant el: Maskeyi yüze oturtmak için kullanılır.

  • Baş parmak ve işaret parmağı ile maskeye bastırılır (C şekli).

• Aynı elin diğer parmakları: Mandibulayı öne çekmek için kullanılır (E şekli).

• Diğer el: Balonu sıkarak ventilasyon sağlar.

Avantajları:

• Acil durumlarda hızlıca uygulanabilir.

• Tek personel ile müdahale edilebilir.

Dezavantajları:

• Maskenin yüze tam oturması zor olabilir → hava kaçağı riski

• Mandibula öne yeterince çekilemeyebilir → havayolu açıklığı yetersiz kalabilir

• Yetersiz tidal volüm verilebilir.

İki kişi ile ampulama (BVM Ventilasyon) tekniği

Kişi 1: Havayolu Açıklığı ve Maske Yerleşimi

• Her iki eliyle maskeyi yüze oturtur (genellikle iki elli “thenar eminence” tekniği kullanılır):

  • Baş ve avuç içi ile maskeyi sıkıca bastırır.

  • Her iki elin parmakları mandibulayı kavrayarak öne çeker.

Kişi 2: Balonu Sıkar

• İki eli serbest olan kişi, ambu balonunu sıkarak etkili ventilasyon sağlar.

Avantajları:

• Daha iyi maske yerleşimi

• Daha az hava kaçağı

• Daha etkili ve yeterli tidal volüm

• Havayolu açıklığını sürdürmek daha kolay

 Dezavantajları:

• İki kişi gerektirir – her zaman mümkün olmayabilir.

BVM uygulamasında maskenin yüze uygun şekilde yerleştirilmesi çok önemlidir. Maskenin yüze yerleştirilmesi ve havayolunun açık tutulması için E-C tekniği kullanılır.

• E-C tekniği ile maske yüze sabitlenir:

  • Baş ve işaret parmağıyla C şekli → maskeyi sabitleme

  • Diğer 3 parmakla E şekli → mandibula öne çekilir

BVM Uygulama Basamakları:

Hazırlık:

1. Eldiven, oksijen tüpü, regülatör ve uygun boyutlu BVM hazırlanır.

2. Hasta sırtüstü yatırılır.

3. Baş pozisyonu verilir:

Baş-çene pozisyonu (servikal travma yoksa)

Çene itme manevrası (servikal travma şüphesi varsa)

Oral airway tolere ediyorsa takılır.

Maske Uygulama :

BVM uygulamasında maskenin yüze uygun şekilde yerleştirilmesi çok önemlidir.

• Oral airway tolere ediyorsa uygun ölçüde takılır.
• BWM’nin maske kısmı hastanın ağzı ve burnunu içe alacak şekilde yerleştirilmelidir. Mümkün olduğunca 2 kişi ile uygulanmalıdır.
• Baş ekstansiyona getirilir.(Servikal travma şüphesi yoksa baş çene pozisyonu,
  travma şüphesi varsa çene itme pozisyonu verilir.)

➤ Tek Kişi ile BVM:

• Bir elde C-E tekniği ile maske tutulur, diğer elle balon sıkılır.

• Hava kaçağı ve yetersiz ventilasyon riski vardır.

➤ İki Kişi ile BVM:

• Bir kişi her iki eliyle maskeyi sabitler ve mandibulayı çeker.

• Diğer kişi balonu sıkar → en etkili yöntemdir.

Solutma:

• Balon yeterli hacimde (450–500 mL çocuklar için) ve yeterli basınçla sıkılır.

• Her sıkışta göğüs kafesinin yükselmesi gözlemlenir.

• Aşırı hacim ya da basınçtan kaçınılır.

UYARI – ÖNLEMLER

• Krikoid bası: BVM ventilasyonu ve endotrakeal entübasyon sırasında krikoid bası kullanımı, bir dönem standart uygulama olsa da hasta sonuçlarını iyileştirdiğine dair tutarlı kanıtlar bulunmamaktadır. Başlangıçta amacı özofagusu kapatarak gastrik regürjitasyonu engellemek ve aspirasyon riskini azaltmak iken, bazı çalışmalar krikoid basının özofagusu kapatmak yerine yerinden kaydırabileceğini göstermiştir. Ayrıca uygulanan basınç kuvvetine bağlı olarak özofagusun tam olarak kapanmayabileceği, hatta entübasyon sırasında laringoskopik görüşü bozarak işlemi zorlaştırabileceği bildirilmektedir.

• PEEP valfi: BVM ventilasyonu, PEEP valfi ile daha etkili hâle getirilebilir. PEEP, 5–15 cmH₂O arasında ayarlanarak, standart yöntemlerle yeterince preoksijenasyon sağlanamayan hastalarda oksijenasyonu artırabilir. Ancak 20 cmH₂O’nun üzerinde basınç uygulanmamalıdır; aksi halde alt özofagus sfinkteri açılarak gastrik insüflasyon ve kusma riskini artırır. Klinik çalışmalar bu yaklaşımın entübasyon öncesi hipoksi insidansını azalttığını göstermektedir. Ayrıca düşük basınç ve düşük volümlü ventilasyon teknikleri, gastrik distansiyon riskini azaltarak komplikasyonları en aza indirir.

• Balon hacmi ve ventilasyon:

  • Balonun hacmi ne olursa olsun, hastaya verilen hacim yalnızca akciğerleri havalandıracak kadar olmalıdır.

  • Balon yeterli hacimde ve basınçla sıkılmalı, her hava verildiğinde göğüs kafesinin yükselmesi gözlemlenmelidir.

  • Her hastaya yüksek hacim verilmesi gerekmez; önemli olan her ventilasyonda yeterli göğüs kafesi ekspansiyonu sağlanmasıdır.

  • Aşırı hacim veya basınçtan kaçınılmalıdır.

• Basınç salıverme valfi:

  • 35–45 cmH₂O üzeri basınçta açılarak akciğeri korur.

  • Gerektiğinde elle kapatılabilir ancak dikkatli olunmalıdır.

  • Her sıkışta göğüs kafesinin yükselmesi mutlaka izlenmelidir.

• Oksijen kontrolü:

  • Solutma sırasında oksijen satürasyonu düşen hastalarda, BVM oksijen hortumunun oksijen kaynağına doğru şekilde bağlı olup olmadığı mutlaka kontrol edilmelidir.

KOMPLİKASYON

BVM ventilasyonunun komplikasyonları arasında, akciğerlerin aşırı şişirilmesine bağlı gelişen barotravma ve mideye hava kaçışı (gastrik insüflasyon) yer alır. Gastrik insüflasyon sonucunda kusma ve aspirasyon meydana gelebilir.

Hiperventilasyon, ekspirasyon süresini kısaltır ve pnömotoraks ile arteriyel gaz embolisi gibi pulmoner barotravmaya yol açabilir. Ayrıca BVM’nin pozitif basınçlı ventilasyon sağlaması nedeniyle hiperventilasyon, intratorasik basıncı artırır, bu da santral venöz dönüşü azaltarak sağ ventrikül preload’unu düşürür ve etkili kardiyak resüsitasyonu engelleyebilir.

PODCAST

SORU

• Soru

KAYNAKLAR

• https://www.acilcalisanlari.com/hava-yolu-yonetimi.html
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441924/

İLGİLİ YAZI

Supraglottik Araçlar Alternatif Havayolu