Erişkin İleri Yaşam Desteği

Kardiyak arrest, dünya genelinde milyonlarca insanın hayatını tehdit eden ani ve öngörülemez bir acil durumdur. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık 350.000 kişi hastane dışında kardiyak arrest (OHCA) geçirmekte ve bu bireylerin %60 ila %80’i hastaneye ulaşamadan yaşamını yitirmektedir. ABD verilerine göre,  Hastane Dışı Kardiyak Arrest (OHCA: Out-of-Hospital Cardiac Arrest) geçiren hastaların yalnızca %10,4’ü hastaneye yatırıldıktan sonra sağ olarak taburcu edilmekte ve sadece %8,2’si iyi nörolojik ve fonksiyonel sonuçlara ulaşabilmektedir. Hastane içi kardiyak arrest (IHCA: In-Hospital Cardiac Arrest) ise ABD hastanelerindeki yetişkinlerin yaklaşık %1,2’sinde meydana gelmekte, bu hastaların %25,8’i canlı taburcu edilmekte ve bu kişilerin %82’si tatmin edici nörolojik sonuçlara sahip olarak yaşamlarına devam etmektedir.

Avrupa Resüsitasyon Konseyi’ne (ERC) göre, Avrupa’da her yıl yaklaşık 275.000–400.000 kişi hastane dışında kardiyak arrest geçirmektedir ve bu vakaların büyük çoğunluğu evde gerçekleşmektedir. Avrupa’da da hayatta kalma oranları düşüktür ve ülkeden ülkeye değişmekle birlikte genellikle %5 ila %15 arasında değişmektedir. Avrupa genelinde tanık olunan kardiyak arrest vakalarında halktan gelen müdahale oranları artış gösterse de, halen birçok ülkede CPR başlatılma oranı %40’ın altındadır.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve uluslararası literatür verileri, kardiyak arrestin dünya genelinde en yaygın ölüm nedenlerinden biri olduğunu ortaya koymaktadır. Düşük ve orta gelirli ülkelerde ise bu durum çok daha kritik seviyelerdedir; çünkü acil sağlık hizmetlerine erişim sınırlı, halk eğitimi yetersiz ve organizasyonel yaşam zinciri zayıftır. Bu nedenle, resüsitasyon hizmetlerinde küresel eşitsizlikler mevcuttur.

Bu sonuçların iyileştirilmesi için üç temel unsur kritik öneme sahiptir:

1. Kanıta dayalı kılavuzlara göre yönetim,

2. Toplumun Temel Yaşam Desteği (KPR) konusunda eğitilmesi,

3. Etkili ve iyi organize edilmiş bir “yaşam zinciri” sisteminin kurulmasıdır.

Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC), kardiyovasküler acillerin ve kardiyak arrestin yönetimine yönelik kanıta dayalı CPR/ACLS kılavuzları yayımlamaktadır. AHA’nın kılavuzları 1966 yılından bu yana, ERC’nin ise 2000’li yılların başından itibaren yayımlanan kılavuzları, elde edilen yeni veriler ışığında her 5 yılda bir güncellenmektedir.

Her iki kuruluşun güncel kılavuzları, erken tanı, yüksek kaliteli CPR, zamanında defibrilasyon ve etkili ileri yaşam desteği (ACLS) uygulamalarının hasta sonuçlarını iyileştirdiğini vurgulamaktadır. Özellikle yüksek kaliteli göğüs kompresyonlarının (doğru hız ve derinlikte, tam göğüs gevşemesiyle ve kesintisiz) sağlanması, nörolojik olarak sağlam bir şekilde hayatta kalmanın temel taşıdır.

Ancak resüsitasyon klinik araştırmaları, acil doğaları ve etik sınırlamalar nedeniyle güçlü randomize kontrollü çalışmalarla desteklenmekte zorlanmaktadır. Bu nedenle, özellikle acil durumlarda uzman görüşleri, gözlemsel çalışmalar ve hayvan deneyleri üzerine inşa edilen kılavuzlar, belirli bir bağlamda yorumlanmalıdır.

Sonuç olarak, resüsitasyon başarısı sadece bireysel sağlık çalışanlarının değil; aynı zamanda halkın bilinç düzeyinin, sistemin organizasyonunun ve rehberlerin güncel uygulanabilirliğinin bir sonucudur. Kardiyak arrestin etkili yönetimi için evrensel CPR eğitimi, kanıta dayalı algoritmaların sahada uygulanması ve kültürler arası iş birliği şarttır.

ACLS’in Amacı ve Önemi

İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD) (ACLS) kılavuzları, hem hastane dışında hem de hastane içinde gelişen kalp durmalarında (kardiyak arrest) hayatta kalma oranlarını artırmayı hedefler. Bu kılavuzlar, kalp durmasının yönetimini standartlaştırır ve en güncel bilimsel bilgiler ışığında sağlık çalışanlarına rehberlik eder.

Kalp durmasından başarılı şekilde kurtulmak için, bir ekip çalışması ve etkili bir “yaşam zinciri” yaklaşımı gerekir. Bu zincir şu adımlardan oluşur:

1. Kalp durmasının hemen tanınması,

2. Acil yardım sisteminin (112 vb.) derhal aranması,

3. Kalp masajı (CPR) ve gerektiğinde defibrilasyonun uygulanması,

4. Kalp tekrar çalıştıktan sonra (ROSC) hastanın bakımı,

5. Kalp durmasına neden olan asıl sebebin bulunup tedavi edilmesi.

Bu süreç, genellikle kalp krizi ve ritim bozukluğu gibi kardiyovasküler nedenlere bağlı kalp durmalarında uygulanır. Ancak, solunum yetmezliği, travma veya zehirlenme gibi başka nedenlerle gelişen kalp durmalarında da, bu nedenlerin hızla tanınıp tedavi edilmesi gerekir.

ACLS eğitimi almış sağlık çalışanlarının bu kritik adımların tamamına hâkim olması beklenir. Ancak bu uygulamaların etkili olması için;

• iyi eğitim,

• yeterli tıbbi ekipman,

• ve ekip içi güçlü iletişim gereklidir.

Böylece her hastaya en iyi hayatta kalma şansı sunulabilir

Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar
Ekip Performansı ve Resüsitasyon Üzerindeki Kritik Etkisi

Etkili bir ekip performansı, resüsitasyon çabalarının başarısı için hayati öneme sahiptir. Resüsitasyon ekipleri görevlerini olağanüstü bir verimlilikle yerine getirmeli; bu da yüksek performans ve hassas zamanlama ile sonuçlanarak kardiyak arrest geçiren hastaların hayatta kalma şansını artırabilir. Bu hedeflere ulaşmak için, yüksek performanslı ekipler sadece komutları uygulamakla yetinmeyip, her bir üyenin ekibin genel başarısına katkı sunma kararlılığına dayanır. Kardiyak arrest yaşayan hastalarda en iyi sonuçları elde etmek için yüksek performanslı bir ekip aşağıdaki unsurları önceliklendirmelidir:

• Zamanlama: Kompresyonlara hızla başlanması, ilk şokun erken verilmesi, göğüs kompresyonu oranının %80’in üzerinde tutulması, şok öncesi kesintilerin en aza indirilmesi ve acil tıp hizmetlerinin (EMS) hızlı müdahalesi.

• Kalite: Doğru kompresyon hızı ve derinliği sağlanmalı, göğsün tam geri yaylanmasına izin verilmeli, kesintiler minimuma indirilmeli, yorgunluğu önlemek için kompresörler düzenli olarak değiştirilmelidir. Ayrıca aşırı ventilasyon önlenmeli ve kalite iyileştirmesi için geri bildirim cihazları kullanılmalıdır.

• Koordinasyon: Ekip üyelerinin ortak bir hedefe uyum içinde yöneldiği, her bir üyenin kendi rolünde yetkin olduğu bir ekip dinamiği geliştirilmelidir.

• Yönetim: Etkili liderlik, performans ölçümü ve sürekli kalite iyileştirmesi uygulanmalıdır. Ayrıca kod ekibindeki kişi sayısının yönetimi de sağlanmalıdır.

Her yüksek performanslı ekipte bir liderin varlığı, grubun ortak çabalarını koordine etmek açısından esastır. Ekip lideri, ekibi organize eder, ekip üyelerinin bireysel performansını denetler ve gerektiğinde destek sağlar. Lider, örnek davranış sergileyen bir mentor ve koç olmalı, ekip üyeleri arasında açık bir anlayış ortamı oluşturmalıdır. Ekip liderinin önceliği daima işlemler değil, bütüncül hasta bakımıdır. Eğer ekip üyelerinin gerçekleştiremeyeceği ileri düzey bir işlem (örneğin gelişmiş havayolu uygulaması) gerekiyorsa, ekip lideri bu süre zarfında liderlik görevini geçici olarak başka bir ekip üyesine devredebilir. Bu geçici yetki devri, karmaşık görevler sırasında bile ekibin etkin çalışmasını sürdürmesini sağlar.

6 Kişilik Yüksek Performanslı Bir Ekip İçin Önerilen Pozisyonlar Şunlardır:

• Resüsitasyon rolleri: Havayolu yönetimi, göğüs kompresyonu uygulayıcısı (defibrilatör veya monitörle dönüşümlü), monitör veya defibrilatör operatörü (kompresörle dönüşümlü)

• Liderlik rolleri: Ekip lideri, intravenöz (IV) ve intraosseöz (IO) ilaç uygulayıcısı, ve kayıt tutucu (recorder)

Her ekip üyesi, kendi görev ve sorumluluklarının farkında olmalıdır; çünkü her bireyin katkısı, ekibin genel etkinliği açısından kritik öneme sahiptir. Eğer ekip 6 kişiden az ise, ekip lideri mevcut personel arasında en kritik görevleri belirleyip uygun şekilde dağıtmalıdır.

Ekip lideri görevleri açık ve net biçimde atamalıdır. Ekip üyeleri ise ek görev alabileceklerini net şekilde ifade etmelidir. Ekip lideri, üyelerin sadece verilen komutları yerine getirdiği değil, aktif katkı sağladığı bir ekip ortamı oluşturmalıdır.

Kapalı döngü iletişim (closed-loop communication) yaklaşımı bu süreçte temel iletişim modelidir. Ekip lideri, belirli bir ekip üyesine doğrudan bir görev veya mesaj iletir; bu üye göz teması ve sözlü yanıtla mesajı aldığını teyit eder. Görevin tamamlandığı da lider tarafından doğrulanmalı, ardından yeni görev verilmelidir.

Ekip üyeleri, lider dahil olmak üzere, hem kendi yetkinliklerinin hem de sınırlarının farkında olmalıdır. Gerektiğinde takviye ekip çağrılmasından çekinilmemelidir. Kod sırasında, bir hata yapılmak üzereyse veya yapılmışsa, diğer ekip üyeleri müdahale etmeye hazır olmalıdır. Hatalar, ekip içi çatışmaya neden olmadan, nazikçe ele alınmalıdır. Müdahale ve analiz, olay sonrası yapılacak değerlendirmelerde (debriefing) tekrar eden hataların önlenmesi için gerekebilir.

Ekip liderinin en kritik sorumluluklarından biri de durumu sürekli izlemek ve yeniden değerlendirmektir. Yapılan müdahaleleri, değerlendirme sonuçlarını ve hastanın durumundaki değişiklikleri takip etmelidir. Ekip lideri düzenli olarak ekip ile iletişim kurmalı, güncel durumu ve planlanan müdahaleleri açıklamalıdır. Hastanın durumu değişebileceğinden, yönetim planı da bu değişikliklere göre esnek olmalı ve resüsitasyon stratejisi gerektiğinde yeniden şekillendirilmelidir.

Klinik Bozulmanın Tanınması

Klinik olarak durumu kötüleşen veya kardiyak arrest riski taşıyan hastaların tanınması sistematik bir yaklaşım gerektirir. Bilinci açık hastaların tedavisi, birincil değerlendirme ile başlar. Ekip, hızlıca hava yolu (A), solunum (B), dolaşım (C), nörolojik durum (D) ve dış etkenler/gözlemler (E) olmak üzere ABCDE yaklaşımı ile değerlendirme yapmalıdır. Birincil değerlendirme sırasında müdahaleler başlatılabilir; genellikle hava yolunun açıklığının sağlanması, hastanın monitörize edilmesi (kardiyak monitör, tansiyon, pulse oksimetre) ve 12 derivasyonlu EKG alınması bu müdahalelere dahildir. Hemodinamik instabilite saptanırsa, hastalara tam değerlendirme tamamlanmadan acil müdahale gerekebilir.

Eğitimli sağlık personeli, akut hasta veya kardiyak arrest geçiren bireyleri değerlendirmek ve tedavi etmek için sistematik bir yaklaşım benimsemelidir. Bu yaklaşım; sahada genel bir değerlendirme ile başlar, ardından Temel Yaşam Desteği (TYD) değerlendirmesi gelir. İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İYD) uygulamaları, bu temel üzerine kurularak birincil ve ikincil değerlendirmelerle ilerler.

1. İlk Değerlendirme (Initial Assessment):

İlk olarak saha güvenliği sağlanır, ardından hastanın genel görünümüne bakılarak bilinç durumu değerlendirilir.

• Bilinçsiz hastalar: TYD değerlendirmesine alınır.

• Bilinci açık hastalar: Doğrudan birincil değerlendirmeye geçilir.

2. Temel Yaşam Desteği Değerlendirmesi (BLS Assessment):

• Hastanın yanıt verip vermediği kontrol edilir ve acil yanıt sistemi (ERS) aktive edilir.

• Ardından solunum ve nabız kontrolü yapılır – bu iki adım 10 saniye içinde tamamlanmalıdır.

• Eğer nabız alınamazsa, derhal CPR başlatılmalıdır.

• Endikasyon varsa, defibrilasyon da en kısa sürede uygulanmalıdır.

3. Birincil Değerlendirme (Primary Assessment):

Yüksek performanslı ekipler, akut hastada ABCDE değerlendirmesini eş zamanlı şekilde yapabilmelidir.
Hastalar en kısa sürede kardiyak monitöre bağlanmalı, ritim değerlendirmesi yapılarak sonraki adımlar planlanmalıdır.

4. İkincil Değerlendirme (Secondary Assessment):

Bu aşama, ayırıcı tanıların belirlenmesine, daha odaklanmış bir değerlendirme yapılmasına ve altta yatan nedenlerin tedavisine odaklanır.
Bu kapsamda kullanılan “H ve T” kısaltması, yüksek stresli resüsitasyonlarda geri döndürülebilir nedenlerin unutulmaması için hatırlatıcıdır:

• H (Harfler):

  • Hipovolemi

  • Hipoksi

  • Hidrojen iyonu fazlalığı (asidoz)

  • Hipo-/hiperkalemi

  • Hipotermi

• T (T’ler):

  • Tansiyon pnömotoraks

  • Kalp tamponadı

  • Toksinler

  • Tromboz (pulmoner veya koroner)

Bu altta yatan nedenlerin değerlendirilmesi ve tedavisi, kardiyak arresti önlemeye veya arrest gelişmişse ROSC (spontan dolaşımın geri dönüşü) sağlanmasına katkı sağlayabilir.

Klinik Bozulma Belirtileri

Klinik bozulmanın belirtileri şunları içerir:

• Hava yolu açıklığında bozulma (airway compromise)

• Takipne: Solunum sayısının 30/dakikadan fazla olması

• Bradipne: Solunum sayısının 6/dakikadan az olması veya solunum sıkıntısı bulguları

• Bradikardi: Kalp hızının 40/dakikadan az olması

• Taşikardi: Kalp hızının 140/dakikadan fazla olması

• Hipotansiyon: Sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması

• Hipertansiyon: Hipertansif acil bulgularıyla birlikte yüksek tansiyon

• Bilinç düzeyinde azalma

• Ajitasyon

• Nöbet geçirme (seizure)

• İdrar çıkışında azalma

Klinik bozulmanın erken fark edilmesi, resüsitasyon sırasında ekip performansının temel unsurlarındandır. Hızlı müdahale, keskin klinik gözlem yeteneği ve etkili ekip iletişimiyle mümkün olur.

Kardiyak Arrestin Tanınması ve İlk Yönetimi

Bilinci kapalı ve nefes almayan ya da anormal (agonal) solunum paternine sahip hastalar için eğitimsiz kurtarıcılar, hastanın kardiyak arrest geçirdiğini varsaymalıdır. Hemen acil yanıt sistemi (112- Mavi Kod) aktive edilmeli ve CPR derhal başlatılmalıdır. Kardiyak arrest geçiren bir hastaya CPR uygulamanın faydası, arrestte olmayan bir hastaya yanlışlıkla uygulanması durumundaki potansiyel zarardan çok daha büyüktür.

Eğitimli sağlık çalışanları, nabız kontrolünü 10 saniyeyi geçmeyecek şekilde yapmalıdır. Nabızdan emin olunamazsa, kardiyak arrest varmış gibi davranılmalı ve CPR başlatılmalıdır. Nabzın değerlendirilmesindeki zorluklar, müdahaleyi geciktirebilir ve bu da hasta sağkalımını olumsuz etkiler.

Yüksek Kaliteli CPR’nin Özellikleri:

• Göğüs kompresyonları en az 5 cm (2 inç) derinliğe kadar yapılmalı

• Kompresyon hızı: Dakikada 100–120

• Her kompresyon arasında göğsün tamamen geri yaylanması sağlanmalı

• Kompresyonlar kesintisiz uygulanmalı; kesintiler minimumda tutulmalı

• Aşırı ventilasyondan kaçınılmalı

• Kompresyon uygulayan kişi, yorgunluk belirtileri varsa veya her 2 dakikada bir değiştirilmelidir

• İleri hava yolu açılmadan önce, 30:2 kompresyon:ventilasyon oranı korunmalıdır

• CPR kalitesi, kapnografi (EtCO₂) ile değerlendirilebilir. End-tidal CO₂ düzeyi düşükse veya düşüyorsa, CPR kalitesi tekrar gözden geçirilmeli ve gerekirse düzeltilmelidir

CPR ve Defibrilasyon Sahada Uygulanmalıdır:

Kardiyak arrestte yüksek kaliteli CPR ve defibrilasyon, yaşam kurtarıcı en kritik müdahalelerdir. Hastanın bulunduğu sahada CPR yapılmalı; ortam, güvenli ve kaliteli CPR’ye uygun olmalıdır.

• Sert zemin tercih edilmeli

• Supin pozisyon (sırt üstü) ideal pozisyondur

• Bu mümkün değilse, hastane ortamında prone (yüzüstü) pozisyonda CPR teknikleri de uygulanabilir

• Uygulayıcılar, baskıyı sternumun alt yarısına, göğsün ortasına yapmalı; dominant elin topuğu alta, diğer el üstte olacak şekilde yerleştirilmelidir

Dolaşım Önceliklidir – C-A-B Yaklaşımı:

Önceki ACLS kılavuzlarında Airway-Breathing-Circulation (A-B-C) sıralaması önerilmekteydi. Ancak 2010 yılında yapılan güncellemeyle, araştırmaların da desteğiyle, bu sıralama Circulation-Airway-Breathing (C-A-B) olarak değiştirildi.

• Dolaşımın (göğüs kompresyonlarının) erken başlatılması, hava yolunun erken açılmasına göre daha yüksek sağkalım oranları ile ilişkilendirilmiştir.

• Yalnız kurtarıcılar veya ilk sağlık personeli, öncelikle kompresyonlara başlamalı, ventilasyon, ikinci bir uygulayıcı geldikten sonra başlanmalıdır.

• Bu strateji, kompresyonların daha hızlı başlatılmasını, ventilasyona daha kısa sürede geçilmesini ve ilk CPR döngüsünün daha erken tamamlanmasını sağlar.

Not: Yüksek kaliteli CPR’ye ilişkin ölçütler, sürekli olarak araştırılmakta ve kılavuzlar güncellendikçe değişmektedir.

Hava Yolu Yönetimi

Bilinci açık, hava yolunu koruyabilen ve spontan solunumu olan hastalarda oksijenlenme ve ventilasyonu iyileştirmek için yapılacak ilk müdahale doğru pozisyonlandırmadır. Bu amaçla başın geriye eğilmesi ve çenenin yukarı kaldırılması (head tilt–chin lift) manevrası kullanılabilir.

Eğer travma veya servikal omurga yaralanmasından şüpheleniliyorsa, başı ekstansiyona getirmeden hava yolunu açmak için çene itme (jaw thrust) yöntemi tercih edilmelidir.

Solunum sıkıntısı olan hastalara ek oksijen desteği verilmelidir ve pulse oksimetre ile oksijen satürasyonu %95’e ulaşacak şekilde titre edilmelidir. Oksijen hedefi, altta yatan nedene göre değişebilir.

Solunum sıkıntısı; takipne, burun kanatlarının solunuma katılması, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, artmış solunum çabası, bradipne veya yetersiz solunum çabası şeklinde kendini gösterebilir. Tedavi edilmezse, yeterli oksijenlenme ve ventilasyonun sağlanamadığı solunum yetmezliğine ilerleyebilir.

Solunum yetmezliği, pulse oksimetre, kapnografi veya arteriyel kan gazı analizi gibi temel izlem yöntemleriyle klinik olarak saptanabilir. Kan gazında hipoksemi, hiperkapni veya her ikisi birlikte görülebilir. Uzamış ve tedavi edilmeyen solunum yetmezliği kardiyorespiratuvar arreste ilerleyebilir. Bu nedenle hava yolu açılmalı, gerekirse oksijen desteği sağlanmalı ve altta yatan neden tedavi edilmelidir.

Solunum arresti olan hastalar yanıtsızdır, nabızları alınabilir ancak solunumları yoktur ya da yetersizdir. Bu hastalar yeterli oksijenlenme ve ventilasyon sağlayamazlar. Bu nedenle yönetim sistematik bir yaklaşım içermeli ve önce temel yaşam desteği (TYD) değerlendirmesi yapılmalı, ardından birincil ve ikincil değerlendirmeye geçilmelidir. Agonal solunum varlığında kardiyak arrest ile solunum arresti birbirine karıştırılabilir. Gerçek solunum arresti olan hastalarda, etkili hava yolu yönetimi hızlıca sağlanmazsa kısa sürede kardiyak arrest gelişebilir.

Solunum arrestinin yönetimi hem temel yaşam desteği (TYD) hem de ileri yaşam desteği (İYD) uygulamalarını içerir. Müdahaleler arasında ek oksijen verilmesi, hava yolunun açılması (uygun manevralar veya hava yolu yardımcılarıyla), gerekirse aspirasyon yapılması yer alır. Nabzı olup solunumu olmayan hastalara %100 oksijen verilmeli ve ambu (BVM) ile ventilasyon sağlanmalıdır. Eğer spontan ve yeterli solunum geri dönmezse, ileri hava yolu uygulanmalıdır. Ventilasyon, 6 saniyede bir soluk (dakikada 10 soluk) olacak şekilde verilmelidir. Tidal volüm 500–600 mL olmalı veya göğüs yükselmesini sağlayacak kadar verilmelidir ve her soluk 1 saniyede verilmelidir.

Kardiyak arrest durumunda hastalara BVM veya ileri hava yolu ile %100 oksijen verilerek kurtarıcı solunumlar uygulanmalıdır. Orofaringeal veya nazofaringeal airway’ler, BVM ile solunum sağlanmasını kolaylaştırmak için yardımcı araç olarak kullanılabilir. Hem BVM hem de ileri hava yolu cihazları, bu hastaların resüsitasyonu için yeterlidir. Ancak başarı, uygulayıcı sağlık profesyonelinin deneyimi ve becerisiyle doğrudan ilişkilidir. Uzun süre ventilasyon desteği olmadan yalnızca göğüs kompresyonu uygulanması, dolaşımdaki oksijenin tükenmesine yol açarak sonuçları kötüleştirebilir.

Ritim Yorumu 

Kardiyak ritimlerin ilk değerlendirmesi basit bir yaklaşımla yapılır. Deneyimli sağlık profesyonelleri, ritmin hızlı mı yoksa yavaş mı olduğunu, QRS kompleksinin geniş mi yoksa dar mı olduğunu ve ritmin düzenli mi yoksa düzensiz mi olduğunu belirler. Bu ritim değerlendirmesi, hastanın genel hemodinamik durumu ve nabız olup olmaması ile birlikte ele alınmalıdır. Bu özellikler, ilk resüsitasyon stratejisini belirlemek için yeterli bilgi sağlar.

Nabızsız Ritimlerin Yönetimi

Nabızsız ritimler şoklanabilir ve şoklanamaz olarak ikiye ayrılır.

Şoklanabilir ritimler arasında nabızsız

• Ventriküler taşikardi (VT)
• Ventriküler fibrilasyon (VF)

yer alır.

 Şoklanamaz ritimler ise

• Asistoli
• Nabızsız elektriksel aktivite (NEA)

dir.

Şoklanabilir ritimler, yaşamı tehdit eden aritmilerdir ve yeterli perfüzyon sağlamazlar. Ventriküler fibrilasyon doğası gereği perfüzyon oluşturmazken, ventriküler taşikardi stabil durumda perfüzyon sağlayabilir, ancak nabızsız formu hayati tehlike taşır.

Bu ritimlerin yönetiminde üç temel adım vardır:

1. Hızlı tanı,
2. Yüksek kaliteli CPR ve
3. Erken defibrilasyon.

Erken uygulanan defibrilasyon, aritmiyi perfüzyon sağlayan bir ritme çevirerek sağkalım şansını artırır.

Günümüzde bifazik defibrilatörler, monofazik modellere göre daha etkili olup yaygın olarak kullanılmaktadır. Kullanılacak enerji düzeyi cihazın üretici talimatlarına göre belirlenmelidir. Eğer enerji düzeyi bilinmiyorsa, maksimum doz kullanılabilir. Araştırmalar, artan enerji düzeyleriyle uygulanan şokların (örneğin 200–300–360 J) çoklu şok gerektiren hastalarda daha iyi sonuç verdiğini göstermiştir. Ancak sabit ve artan enerji stratejileri arasında sağkalım açısından belirgin bir fark gösterilmemiştir. İlk şoktan sonra ritim kontrolü yapılmadan hemen CPR’a devam edilmesi önerilir.

Tanıklı kardiyak arrest geçiren ve pedleri yerleştirilmiş hastalar derhal defibrile edilmelidir. Pedleri olmayan ya da defibrilasyona ulaşılamayan hastalarda ise, defibrilasyon mümkün olana kadar yüksek kaliteli CPR uygulanmalıdır. Şok sonrası bir CPR döngüsü tamamlanmasına rağmen hasta hâlâ nabızsız VT veya VF ritmindeyse, her 3–5 dakikada bir 1 mg IV adrenalin verilmelidir. Defibrilasyon, epinefrin ve CPR’ye rağmen ritim devam ediyorsa, 300 mg IV amiodaron veya 1–1.5 mg/kg IV lidokain uygulanabilir.

Şoklanamaz ritimler, NEA ve asistolidir. NEA, organize ya da yarı-organize bir EKG ritmi olmasına rağmen nabız alınamamasıdır. Asistoli ise hem elektriksel hem de mekanik aktivitenin tamamen yokluğudur. Her iki durumda da kalp yeterli kuvvette kasılamadığı için nabız oluşmaz. NEA ve asistolinin yönetiminde temel adımlar hızlı tanı, yüksek kaliteli CPR, her 3–5 dakikada bir 1 mg IV adrenalin verilmesi ve altta yatan nedenlerin tanınıp tedavi edilmesidir.

Bu geri döndürülebilir nedenler “Hs ve Ts” olarak gruplandırılır. H’ler: hipovolemi, hipoksi, asidoz (hidrojen iyonu fazlalığı), hipo- veya hiperkalemi ve hipotermi; T’ler ise tansiyon pnömotoraks, kalp tamponadı, toksinler ve koroner veya pulmoner tromboz olarak sıralanır. Bu nedenlerin hızlıca değerlendirilip uygun şekilde tedavi edilmesi, nabızsız ritimlerin başarılı yönetiminde hayati önem taşır.

Kardiyak Arrest Sırasında Monitörizasyon

ACLS kılavuzları, CPR kalitesini artırmak ve ROSC (spontan dolaşımın geri dönüşü) tespiti için klinik ve fizyolojik monitörizasyonun önemini vurgular. Göğüs kompresyonlarının hızı ve derinliği, göğüs kafesinin geri yaylanması ve ventilasyonun hızı ile basıncı gibi unsurların sürekli değerlendirilmesi ve anında geri bildirim sağlanması, etkili CPR için hayati öneme sahiptir. Defibrilatör pedlerine entegre ya da bağımsız olarak kullanılan akselerometre içeren cihazlar, kompresyonlar sırasında gerçek zamanlı ölçümler ve geri bildirim sağlayabilir.

Sürekli dalga formu kapnografi (waveform capnography) ile yapılan EtCO₂ monitörizasyonu, kardiyak output ve CPR kalitesi hakkında dolaylı bilgi verir. Bu ölçüm, özellikle entübe hastalarda kardiyak arrest sırasında en güvenilir sonuçları verir. Ancak supraglottik hava yolu veya BVM (ambu) kullanılan hastalarda EtCO₂’nin rutin kullanımını destekleyen yeterli veri bulunmamaktadır.

EtCO₂ düzeyinin 10 mmHg’nin altında kalması, yetersiz kardiyak output anlamına gelir ve CPR kalitesinin artırılmasını gerektirir. CPR sırasında EtCO₂’de ani ve sürekli bir artış, genellikle ROSC’nin bir göstergesi olabilir. Yeni entübe edilmiş bir hastada EtCO₂ düzeyinin sürekli olarak 10 mmHg altında seyretmesi, endotrakeal tüpün yanlış yerleştirildiğini düşündürebilir. Bu durumda larengoskopi, akciğer grafisi veya yeniden entübasyon ile değerlendirme yapılmalıdır. Uzun süreli resüsitasyon girişimlerinden sonra EtCO₂’nin düşük kalması ise kötü prognozla ilişkilidir.

Arteriyel kateterler, CPR’yi kesintiye uğratmadan yerleştirilmişse veya önceden mevcutsa, CPR kalitesi ve ROSC hakkında değerli geri bildirim sağlayabilir. Arteriyel kateterden elde edilen diyastolik basınç, koroner perfüzyon basıncının tahmininde kullanılabilir ve hedef diyastolik basınç 25 mmHg’nin üzeri olmalıdır. CPR sırasında diyastolik basınçta ani bir artış ROSC’yi gösterebilir.

Eğitimli uygulayıcılar tarafından kullanılan point-of-care ultrason (POCUS), altta yatan nedenlerin belirlenmesi, resüsitasyonun izlenmesi ve kardiyak aktivitenin değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Ancak bu uygulama, yüksek kaliteli CPR’yi aksatmamalıdır. Ayrıca, bu yöntemin kardiyak arrest sırasında etkinliğini doğrulamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Damar Yolu Açılması

Resüsitasyon sırasında damar yolu açmak için ilk tercih genellikle periferik intravenöz (IV) yoldur. Bu yöntem, kolay erişilebilir olması ve ilaçların etkisinin öngörülebilir olması nedeniyle ön plandadır. IV erişim sağlanamadığında, intraosseöz (IO) erişim giderek artan şekilde ilk basamak bir alternatif olarak kullanılmaktadır. Ancak bazı çalışmalar, ilaçların IV yolla verilmesinin klinik sonuçlar açısından daha iyi olduğunu göstermektedir.

Santral venöz erişim, ilaçların dolaşıma daha hızlı ulaşmasını sağlar ancak uygulama sırasında CPR’yi kesintiye uğratabilir ve daha yüksek morbidite riski taşır. Bu nedenle acil durumlarda genellikle pratik bulunmaz.

Endotrakeal yoldan ilaç uygulaması, en az tercih edilen yöntemdir çünkü ilaç emilimi düzensizdir ve ROSC ile sağkalım oranları daha düşüktür.

IV ve IO ilaç uygulama yollarının etkinliğini karşılaştırmak ve en iyi resüsitasyon stratejisini belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Kardiyak Arrest Sonrası Yönetim

Kardiyak arrest sonrası bakım, yaşam zincirinin ayrılmaz bir parçasıdır. Ancak ROSC (spontan dolaşımın geri dönüşü) sonrası hastanede uygulanacak ideal tedavi yaklaşımları hâlâ net olarak belirlenmemiştir. Hastaların sonuçlarını iyileştirebilecek uygulamaların belirlenmesi ve geliştirilmesine yönelik ilgi giderek artmaktadır. Kardiyak arrest ve ardından yapılan resüsitasyona bağlı gelişen iskemi-reperfüzyon hasarı, çoklu organ sistemini etkileyebilir; bu da kapsamlı bir kardiyak arrest sonrası bakım süreci gerektirir. Bu bakım; hemodinamik destek, mekanik ventilasyon, vücut ısısının düzenlenmesi, altta yatan nedenlerin ve nöbetlerin tedavisi gibi başlıkları kapsar. Ayrıca enfeksiyonlar açısından yakın izlem ve kritik hastalık yönetimi de bu sürecin ayrılmaz parçalarıdır.

Kardiyak arrestten kurtulan hastaların önemli bir kısmı, genellikle nörolojik hasar nedeniyle, yaşamı sürdürücü tedavilerin sonlandırılması kararıyla hayatını kaybetmektedir. Bu durum hem hastane dışı hem de hastane içi kardiyak arrest vakalarında görülmektedir. Bu nedenle, beyin hasarını en aza indirmek, kardiyak arrest sonrası bakımın temel hedeflerinden biridir. Bu hedef doğrultusunda; beyin perfüzyon basıncının optimize edilmesi, oksijen ve karbondioksit düzeylerinin yönetilmesi, vücut ısısının kontrol edilmesi ve nöbetlerin saptanıp tedavi edilmesi gibi stratejiler uygulanmaktadır. Kardiyak arrest sonrası oluşan karmaşık hasar tablosu; çoklu organ disfonksiyonu ve şoka yol açabileceğinden, bu sürecin yönetiminde kardiyak arrest konusunda uzmanlaşmış disiplinler arası bir ekip gereklidir. Bu tür ekiplerce geliştirilecek protokoller, sağkalım oranlarının ve nörolojik sonuçların iyileştirilmesinde kritik öneme sahiptir.

Gözlemsel çalışmalar, hastaların nakledildiği “yoğun bakım merkezlerinin” güçlü sistemlere sahip olmasının, başarılı resüsitasyon ile uzun dönem sağkalım arasında önemli bir köprü oluşturduğunu göstermektedir. Kardiyak arrest sonrası dönem iki evrede incelenir: ilk stabilizasyon ve devam eden yönetim.

İlk stabilizasyon evresi, ROSC sağlandıktan hemen sonra başlar ve resüsitasyonun devamını içerir. Bu dönemde hava yolu yönetimi önceliklidir. Eğer henüz yapılmadıysa erken endotrakeal entübasyon uygulanmalı ve ardından sürekli izlem için kapnografi başlatılmalıdır.

• Solunum parametreleri; SpO₂ %92–98 arasında tutulacak şekilde ve PaCO₂ 35–45 mmHg hedeflenerek ayarlanmalıdır.
• Hemodinamik hedefler; ortalama arter basıncının (MAP) 65 mmHg’nin, sistolik kan basıncının ise 90 mmHg’nin üzerinde olmasıdır. Bu hedeflere ulaşmak için IV sıvılar, vazopressörler veya inotropik ilaçlar kullanılabilir.

Devam eden yönetim evresinde, 12 derivasyonlu EKG çekilerek kardiyak girişim kararları yönlendirilir. Normoksi, normokapni ve öglisemi (kan şekeri dengesi) sağlanmalı; akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri uygulanmalıdır. Uygun merkezlerde sürekli ya da aralıklı EEG izlemi önerilir. Kardiyak arrestin altta yatan geri döndürülebilir nedenlerinin (Hs ve Ts) erkenden tanınması ve tedavisi, gerektiğinde uzmanlarla erken konsültasyon yapılması önemlidir.

Güncel ACLS kılavuzları, komutlara yanıt vermeyen hastalarda hedeflenmiş ısı yönetimi (therapeutic hypothermia) ile kontrollü vücut soğutmasının başlatılmasını önermektedir. Bu amaçla, vücut sıcaklığının 32–36 °C arasında tutulması gerektiği belirtilmektedir. Kılavuzlar hâlâ aktif soğutma protokollerini desteklemektedir. Ancak, Amerikan Kalp Derneği’nin (AHA) daha güncel ama henüz ACLS kılavuzlarına yansımamış kanıtları, normotermiyi korumanın da uygun bir yaklaşım olduğunu göstermektedir.

Çalışma: Out-of-Hospital Cardiac Arrest sonrası yürütülen Targeted Temperature Management 2 (TTM2) çalışmasında, 1861 hasta incelenmiş ve 33 °C’ye kadar soğutma uygulamasının, normotermiye göre (36–37.5 °C) sağkalım açısından bir fayda sağlamadığı gösterilmiştir. Bu nedenle, kurum protokolü hipoterapiyi içermiyorsa, hedef normotermi olmalı ve ateş mutlaka önlenmelidir. Bu süreçte özofageal, rektal veya mesane yoluyla çekirdek vücut sıcaklığı sürekli izlenmelidir.

Kardiyak arrest sonrası yeniden ısınma süreci, genellikle hedef sıcaklık kontrolü sırasında veya normotermiye geçiş evresinde gerçekleşir. ROSC sonrası spontan hipotermi gelişen hastalarda yeniden ısınma sırasında ikincil hasar riski artabilir. Yeniden ısıtmanın en uygun yöntemi (pasif mi, kontrollü mü) net olmamakla birlikte, mevcut çalışmalar kontrollü yeniden ısıtmanın daha güvenli olabileceğini göstermektedir. TTM ve HYPERION gibi klinik çalışmalarda, 0.25–0.5 °C/saat hızla yeniden ısıtma uygulanmıştır. Mevcut verilere göre, bu hız aralığı önerilmektedir. Ancak ağır travma, kanama veya bradikardi gibi durumlarda daha hızlı yeniden ısıtma da düşünülebilir.

Resüsitasyonun Sonlandırılması

Temel Yaşam Desteği için önerilen resüsitasyon sonlandırma kriterlerine (Termination of Resuscitation – TOR) göre, taşıma öncesi aşağıdaki üç kriterin tamamı karşılanıyorsa resüsitasyon sonlandırılmalıdır:

1. Kardiyak arrest olayı EMS ekipleri veya ilk müdahale ekipleri tarafından tanık olunmamıştır.
2. Spontan dolaşım geri dönüşü (ROSC) sağlanamamıştır.
3. Şok uygulanmamıştır (defibrilasyon yapılmamıştır).

33.795 hastayı içeren 7 çalışmanın meta-analizine göre, bu kriterleri karşılayan hastaların yalnızca %0.13’ü hastaneden taburcu olabilmiştir.

İleri Yaşam Desteği için resüsitasyon sonlandırma kriterleri ise daha geniştir ve aşağıdaki durumlarda resüsitasyonun sonlandırılması önerilir:

1. Arrest tanıklı değildir.
2. Tanık CPR (çevredeki kişilerce yapılan CPR) uygulanmamıştır.
3. Sahada tam ALS müdahalesine rağmen ROSC sağlanamamıştır.
4. Şok uygulanmamıştır.

10.178 hastayı içeren 2 çalışmanın meta-analizinde, bu ALS TOR kriterlerini karşılayan hastalarda hastaneden taburculuk oranı yalnızca %0.01 olarak bulunmuştur.

TYD TOR kuralı, aynı zamanda “evrensel TOR kuralı” olarak da bilinir ve hem BLS hem ALS sistemlerinde geçerliliği doğrulanmıştır. Bu kural, ilk 6 dakikalık resüsitasyon süresinden sonra yeterli özgüllüğe sahip olmasa da, yaklaşık 15 dakika sonra özgüllük oranı %99’un üzerine çıkarak, hastaların taşınma ihtiyacını yarı yarıya azaltır. Geriye dönük bir analiz, 20. dakikada uygulanan evrensel TOR kuralının, kurtulma ihtimali olan hastaları %99’un üzerinde doğrulukla tanımlayabildiğini göstermiştir.

Entübe hastalarda, EtCO₂ düzeyinin 10 mmHg’nin altında olması, dolaşımın çok az ya da hiç olmadığını gösterir. Küçük ölçekli bazı çalışmalar, 20 dakikalık ileri yaşam desteği resüsitasyonu sonrasında EtCO₂’nin 10 mmHg altında kalmasının, tedavinin artık faydasız olacağını güçlü biçimde öngördüğünü göstermiştir. Ancak bu çalışmalar yüksek yanlılık riski taşıdığından, bu bulguya dayanarak kesin karar vermek uygun değildir. Alternatif EtCO₂ eşik değerleri ve zaman noktaları da önerilmiştir. Bu parametrenin hasta sonuçlarını öngörmede tek başına yeterli olup olmadığını değerlendirmek için daha büyük ve prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Nabızla Seyreden Ritimlerin Yönetimi

Nabzı olan aritmilerin yönetimi, hastada hemodinamik instabilitenin varlığının dikkatli değerlendirilmesini ve tedavinin buna göre yönlendirilmesini gerektirir. Yönetim stratejileri, aritminin tipine bağlı olarak değişir ve amaç, hastayı stabilize ederken geri döndürülebilir nedenleri de ortadan kaldırmaktır.

Semptomatik Bradikardinin Değerlendirilmesi ve Yönetimi

Bradikardinin başlangıç yönetimi, daha önce açıklanan sistematik yaklaşıma göre yapılır: ilk değerlendirme, temel yaşam desteği (BLS) ve birincil değerlendirme aşamalarında uygun müdahaleler uygulanır. Kritik öneme sahip adımlar şunlardır:

• A: Hava yolunun açıklığı sağlanmalıdır.
• B: Gerekirse oksijen desteği ve ventilasyon sağlanmalı, pulse oksimetre ile izlenmelidir.
• C: Hemodinamik monitörizasyon yapılmalı, 12 derivasyonlu EKG çekilmeli ve damar yolu açılmalıdır.
• D: Hedefe yönelik nörolojik değerlendirme yapılmalıdır.
• E: Odaklanmış fizik muayene uygulanmalıdır.

ACLS değerlendirmesine göre, bradikardi kalp hızının 50/dk altında olması olarak tanımlanır. Bradikardi her zaman tedavi gerektirmez. Her hasta, düşük kalp hızının neden olduğu hipoperfüzyon bulguları açısından değerlendirilmelidir. Bazı hastalar asemptomatik olabilirken, bazıları “semptomatik bradikardi” tablosu gösterebilir. Bu tabloda bilinç değişikliği, iskemik göğüs ağrısı, akut kalp yetmezliği, hipotansiyon ve şok bulguları yer alabilir.

Bilinçsiz bradikardik hastalar nabız ve spontan solunum açısından değerlendirilmelidir. Nabız yoksa kardiyak arrest, spontan solunum yoksa solunum arresti olarak kabul edilmeli ve buna uygun yönetim uygulanmalıdır. Hipoksemik hastalarda hava yolu yönetimi acil olarak sağlanmalı, çünkü hipoksemi bradikardinin geri döndürülebilir bir nedenidir.

Bradikardinin ciddiyeti, genellikle altta yatan nedene bağlıdır. Bu nedenle nedenin belirlenmesi, uygun yönetim ve hasta sonucunu doğrudan etkiler. Ani başlayan semptomatik bradikardisi olan hastalarda, geri döndürülebilir nedenler mutlaka araştırılmalıdır. Ancak hemodinamik instabilite ile birlikte seyreden semptomatik bradikardi, tanı süreci devam ederken hemen müdahale gerektirir.

Atropin: ACLS kılavuzları, kalp hızını artırmak için ilk basamakta 1 mg IV atropin uygulanmasını önerir. Eğer yanıt alınmazsa, 3–5 dakikada bir tekrar edilerek toplamda 3 mg’a kadar verilebilir. 0.5 mg altındaki dozlar önerilmez, çünkü bu durum paradoksik bradikardiye neden olabilir.

Semptomatik bradikardi, altta yatan neden tedavi edilmedikçe sürebilir veya tekrarlayabilir. Hemodinamik stabilite sağlanırken, neden araştırılmalı ve geçici önlemler uygulanmalıdır. Atropine yanıt alınamazsa, alternatif ilaç tedavileri veya transkutanöz pacemaker (external pacing) gerekebilir. Özellikle 2. veya 3. derece AV blok gibi durumlarda atropin etkisiz kalabilir; bu nedenle bu hastalarda diğer tedavi seçeneklerine erken geçilmelidir.

Adrenalin: Özellikle hipotansiyonla birlikte seyreden bradikardilerde, düşük dozda ve hızlı uygulanan (bolus) adrenalin veya IV infüzyon şeklinde adrenalin uygulanabilir. Ancak dozlamaya dikkat edilmelidir. Resüsitasyon dozunda (örneğin 1 mg IV bolus) epinefrin uygulanması ciddi hipertansiyon, aritmi ve olası kardiyak arrestle sonuçlanabilir.  Bolus adrenalin için önerilen bolus doz, 10–100 mcg’dır ve yanıt durumuna göre titre edilir. ABD’de yaygın olan 1 mg/10 mL enjektörden 1 mL çekilerek 9 mL salinle seyreltilir; böylece 10 mcg/mL’lik solüsyon elde edilir. Bu solüsyon kontrollü olarak verilir. 1 mg/mL ampulden benzer şekilde seyreltilerek aynı konsantrasyon elde edilebilir.

Adrenalin infüzyonu, bolus-doz sonrası yanıta göre devamlı destek sağlamak amacıyla da kullanılabilir. Başlangıç dozu 2–10 mcg/dakika aralığında önerilir ve hastanın hemodinamik yanıtına göre titre edilir. Bolus-doz etkisi kısa sürelidir; bu nedenle altta yatan nedenin tedavisi veya sürekli destek şarttır.

Dopamin: Semptomatik bradikardide ikinci basamak olarak önerilen diğer bir ajan da dopamindir. IV infüzyon şeklinde uygulanır. 5–20 mcg/kg/dakika doz aralığında titre edilerek verilir. Genellikle 2 dakikada bir 5 mcg/kg/dk artış ile doz ayarlanır.

Transkutanöz pace (external pacing): Acil kullanılabilir durumda ise, özellikle atropine yanıtsız hastalarda veya IV erişim olmayan yüksek dereceli kalp bloklarında geçici olarak uygulanabilir. Pacing sonrası hem elektriksel hem de mekanik olarak “capture” sağlanmalı, cihaz 60–80 atım/dk olarak ayarlanmalı ve yeterli uyarı alınana kadar 2 mA üzeri akım verilmelidir. Gerekirse klinik yanıta göre hız artırılabilir ya da azaltılabilir. Pacing uygulaması genellikle ağrılıdır, bu nedenle hastaya analjezi ve sedasyon sağlanması önerilir.

Transkutanöz pace, geçici transvenöz pacemaker yerleştirilene kadar köprü tedavisi olarak uygulanmalıdır. Uygulama sırasında, bradikardinin nedenine yönelik değerlendirme ve tedavi devam ettirilmelidir.

Semptomatik bradikardi yönetiminde, stabilizasyon sonrası bazı hastalara geçici veya kalıcı pacemaker yerleştirilmesi gerekebilir. Yönetim sırasında aşağıdaki olası nedenler değerlendirilmelidir: miyokard iskemisi veya enfarktüsü, beta bloker, kalsiyum kanal blokeri veya digoksin gibi ilaçlara bağlı reaksiyonlar, hipoksemi, hiperkalemi gibi elektrolit bozuklukları ve artmış intrakraniyal basınç.

Taşikardinin Değerlendirilmesi ve Yönetimi

Taşikardi, kalp hızının dakikada 100 atımın üzerinde olması olarak tanımlanır. Taşikardinin ilk değerlendirmesi, hastanın hemodinamik stabilitesinin ve bu hızın klinik duruma uygun olup olmadığının değerlendirilmesini içermelidir. Taşikardi; hipoksemi, hipovolemi veya sepsis gibi durumlara karşı fizyolojik bir yanıt olabileceği gibi, kalpten kaynaklanan patolojik bir aritmi veya başka tedavi edilebilir bir neden de olabilir. Genellikle tedavi gerektiren taşiaritmiler dakikada 150 atımın üzerinde seyreder.

Taşikardi olan hastalarda tanı ve tedavi için sistematik bir yaklaşım gerekir. Bu yaklaşım ilk değerlendirme, temel yaşam desteği (TYD) ve birincil değerlendirme aşamalarında uygun müdahaleleri içerir. Önemli adımlar şunlardır: hava yolunun açık tutulması, gerekirse oksijen desteği ve ventilasyon sağlanması, pulse oksimetre ile izlem, hemodinamik monitörizasyon yapılması, 12 derivasyonlu EKG alınması, damar yolu açılması, nörolojik değerlendirme yapılması ve odaklanmış fizik muayene tamamlanmasıdır.

ACLS kılavuzları, kalp hızının dakikada 150’nin üzerinde olduğu durumlarda müdahale edilmesini önermektedir. Bu eşik değerin üzerindeki hızlar, hemodinamik stabiliteyi bozabilecek klinik anlamlı aritmilerle daha sık ilişkilidir. Dakikada 100–150 arasında seyreden sinüs taşikardisi olan hastalarda, tedavi kalp hızına değil, altta yatan nedene yönelik olmalıdır.

Taşikardinin tedavisi, hastanın klinik tablosuna, tıbbi geçmişine, belirti ve bulgularına, hayati bulgularına ve EKG bulgularına göre belirlenir. Hemodinamik olarak instabil taşikardisi olan hastalarda genellikle elektriksel kardiyoversiyon uygulanır. Stabil hastalarda ise öncelikle vagal manevralar, ardından belirli EKG bulgularına uygun ilaçlarla farmakolojik kardiyoversiyon denenir. Stabil taşikardisi olup ilaç tedavisine yanıt vermeyen hastalarda elektif kardiyoversiyon gerekebilir. Kardiyoversiyon uygulanan hastalarda klinik durum ve hemodinamik stabilite yönünden sık sık yeniden değerlendirme yapılmalıdır.

Hemodinamik olarak instabil taşikardisi olan hastalarda tedavi hemen senkronize kardiyoversiyon ile başlatılmalıdır.Bu hastalarda hipotansiyon, şok bulguları, iskemik göğüs ağrısı, akut kalp yetmezliği ve bilinç değişikliği gibi bulgular sık görülür. Hem dar hem de geniş QRS’li instabil taşikardiler senkronize kardiyoversiyon ile tedavi edilir. Eğer senkronize kardiyoversiyon etkisizse, enerji seviyesi artırılabilir, antiaritmik ilaç eklenebilir ve uzman görüşü istenebilir. Düzenli dar QRS taşikardilerde adenozin uygulanabilir. Polimorfik ventriküler taşikardi gibi senkronize edilemeyen durumlarda asenkronize kardiyoversiyon uygulanır. Kardiyoversiyon öncesi mümkünse hastaya sedasyon ve analjezi verilmesi önerilir. Sedatif olarak midazolam, etomidat veya propofol; analjezik olarak fentanil veya morfin kullanılabilir. Ancak instabil hastalarda tedaviyi geciktirmemek için 12 derivasyonlu EKG beklenmeden monitördeki ritim ile karar verilebilir.

Stabil taşikardi, nabzı olan ancak hipotansiyon, şok, bilinç değişikliği, iskemik göğüs ağrısı ve akut kalp yetmezliği gibi instabilite bulguları olmayan taşikardi olarak tanımlanır. Tedavi, taşikardinin EKG’de geniş ya da dar QRS kompleksli olmasına ve ritmin düzenli ya da düzensiz olmasına göre belirlenir.

Düzenli dar QRS taşikardilerde öncelikle vagal manevralar denenir. Etkisiz olursa adenozin 6 mg IV uygulanır. Yanıt alınamazsa 12 mg’lık tekrar dozu denenebilir. Gerekirse antiaritmik ilaçlar eklenir veya elektif kardiyoversiyon düşünülür.

Düzensiz dar QRS taşikardiler genellikle atriyal fibrilasyona bağlıdır. Bu durumda hız kontrolü için kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem, verapamil), beta blokerler (metoprolol, esmolol), amiodaron veya digoksin kullanılabilir. Kalsiyum kanal blokerleri kalp yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır. Metoprolol genellikle 2.5–5 mg IV dozlarla, 2 dakikada bir, 3 doza kadar uygulanabilir. Esmolol, 500 mcg/kg yükleme dozunun ardından 50–300 mcg/kg/dk sürekli infüzyonla verilir. Amiodaron kalp yetmezliği olan hastalarda kullanılabilir, ancak orta-ileri derecede sol ventrikül disfonksiyonu varsa dikkatli olunmalıdır. Akut doz olarak 300 mg IV uygulanabilir, ardından 24 saat boyunca 10–50 mg/saat infüzyon yapılır. Digoksin ek tedavi olarak düşünülebilir, özellikle dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda. Akut dönemde 0.25 mg IV dozlarla toplamda 1.5 mg’a kadar 24 saat içinde uygulanabilir.

Düzenli geniş QRS taşikardiler ventriküler taşikardi veya aberan iletimli supraventriküler taşikardi olabilir. Bu hastalarda procainamid, sotalol, amiodaron, adenozin veya gerekirse elektif kardiyoversiyon uygulanabilir. Procainamid 20–50 mg/dk IV infüzyonla başlanır, maksimum doz 16 mg/kg’dır. Hipotansiyon, QRS genişlemesi veya maksimum doz sonrası tedavi kesilir. Ardından 1–4 mg/dk bakım infüzyonu verilir. QTc uzaması veya kalp yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır. Sotalol 100 mg IV bolus şeklinde 5 dakikada verilir, alternatif olarak 1.5 mg/kg doz hesaplanabilir. QTc uzaması olanlarda kullanılmamalıdır. Amiodaron 150 mg IV 10 dakikada yükleme dozu şeklinde başlanır, ardından 6 saat boyunca 1 mg/dk sürekli infüzyonla devam edilir. Protokoller kuruma göre değişebilir. Monomorfik düzenli geniş QRS taşikardilerde etiyoloji bilinmiyorsa adenozin uygulanabilir ve tanı koymaya da yardımcı olabilir.

Düzensiz geniş QRS taşikardi ritimleri daha karmaşıktır ve genellikle uzman görüşü gerektirir. Bu ritimler; atriyal fibrilasyon + aberan iletim, preeksitasyonlu (WPW) atriyal fibrilasyon, polimorfik VT veya torsades de pointes olabilir. Ritmin doğru tanınması tedavi seçimi açısından çok önemlidir. Adenozin, düzensiz düzensiz ve polimorfik geniş QRS taşikardilerde verilmemelidir. EKG’de düzensiz geniş QRS ritim ve tek tip QRS kompleksleri varsa preeksitasyonlu atriyal fibrilasyon düşünülmelidir. QRS konfigürasyonunun vuruştan vuruşa değiştiği düzensiz geniş QRS ritimlerinde aberan iletimli atriyal fibrilasyon düşünülmelidir. Bu tablolar WPW sendromu gibi aksesuar yol varlığında ortaya çıkar. Bu hastalarda AV nod blokajı yapan ilaçlardan kaçınılmalıdır çünkü aksesuar yolun baskın hale gelmesi ölümcül aritmilere neden olabilir.

Akut tedavi olarak prokainamid 20–50 mg/dk IV infüzyonla başlanır, maksimum 16 mg/kg’a kadar verilebilir. Hipotansiyon, QRS genişlemesi veya maksimum doza ulaşıldığında tedavi kesilir. Ardından 1–4 mg/dk bakım infüzyonuna geçilir. QTc uzaması veya kalp yetmezliği olan hastalarda tercih edilmemelidir. Lidokain gibi diğer sodyum kanal blokerleri daha önce kullanılmış olsa da güncel olarak birinci basamak önerilmez.

Polimorfik ventriküler taşikardi intrinsik olarak instabil bir ritimdir, kendiliğinden sonlanabilir veya ventriküler fibrilasyona dönüşerek kardiyak arreste neden olabilir. Bu hastalarda senkop görülebilir ve instabil taşikardi algoritması başlatılmalıdır. Nadiren stabil polimorfik VT tablosu görülürse, altta yatan neden araştırılırken magnezyum sülfat 2 g IV ampirik olarak uygulanabilir. Nedenler arasında elektrolit bozuklukları, uzun QT sendromu, miyokard iskemisi, Brugada sendromu ve egzersize bağlı katekolaminerjik VT sayılabilir. Uzamış QT’ye bağlı polimorfik VT durumunda 2 g IV magnezyum verilir, gerekirse tekrar edilir. Magnezyum QT süresini kısaltarak nüksü engeller. Dirençli vakalarda beta bloker düşünülebilir. QT normal olan hastalarda polimorfik VT genellikle miyokard iskemisine bağlıdır. Bu durumda beta blokerler veya amiodaron uygulanabilir. Magnezyum daha az etkilidir, ancak elektrolit bozukluğu varsa denenebilir. Acil kardiyoloji konsültasyonu ve olası koroner anjiyografi önerilir.

Nabızla seyreden tüm aritmilerde, değerlendirme ve yönetim sırasında geri döndürülebilir nedenler araştırılmalı ve düzeltilmelidir. Gerekli durumlarda hız ve ritim kontrolü sağlanmalıdır. Bu hastalar, resüsitasyon sonrası dönemde hemodinamik bozulma riski nedeniyle sıkı izlem altında tutulmalı, genellikle aritmi ve tedavi yanıtını izlemek için telemetri bulunan birime yatırılmalıdır.

Klinik Önemi

Yapılan çalışmalar, kardiyak arrest durumunda başlangıç resüsitasyon yönetiminin standartlaştırılmasının önemini doğrulamıştır. Bu sürece yönelik net kılavuzların oluşturulması, sağlık çalışanlarının zihinsel yükünü azaltmakta ve kanıta dayalı uygulamalara uyumu artırmaktadır. En güncel kılavuz ve algoritmaların anlaşılması ve uygulanması sayesinde, tüm ekip üyeleri resüsitasyon sırasında kendi rollerini net bir şekilde bilir ve bu da hasta bakımının en üst düzeyde olmasına katkı sağlar.

ACLS eğitiminin kardiyak arrest sonuçları üzerindeki etkisi oldukça derindir. Araştırmalar, ACLS protokolleri konusunda iyi eğitim almış sağlık profesyonellerinin yaşam kurtarıcı müdahaleleri çok daha etkin bir şekilde uyguladığını, bunun da sağkalım oranlarını artırdığını ve nörolojik sonuçları iyileştirdiğini göstermektedir. Bu eğitim, klinisyenlerin kritik durumlarda hızlı ve kanıta dayalı kararlar alabilmeleri için gerekli becerileri kazanmalarını sağlar. Düzenli ACLS sertifikasyonlarının yenilenmesi, sağlık çalışanlarının yetkinliklerini korumalarını ve sürekli güncellenen en iyi uygulama ve kılavuzlara uyum sağlamalarını garanti eder. Bu sayede genel bakım kalitesi artar.

ACLS eğitiminin sağlık profesyonellerinin temel eğitimine dahil edilmesi, hasta sonuçlarını anlamlı şekilde iyileştirir. ACLS eğitimine öncelik veren hastane ve tıp kurumları, kardiyovasküler acillere daha hızlı yanıt verilmesini ve daha etkin yönetim sağlandığını bildirmektedir. Bu iyileşmeler, yalnızca sağkalım oranlarını artırmakla kalmaz; aynı zamanda hastaların hızlı ve uygun tedavi almasını sağlayarak uzun dönem komplikasyon riskini de azaltır. ACLS eğitimi, acil tıp eğitiminin vazgeçilmez bir parçasıdır ve yaşamı tehdit eden kardiyovasküler olayların yönetiminde sağlık sistemlerinin hazırlıklı ve etkili olmasını doğrudan etkiler.

Sağlık Ekibi Sonuçlarını Geliştirme

Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve ERC tarafından geliştirilen ACLS (İleri Kardiyak Yaşam Desteği) kılavuzları, kardiyak arrest, inme ve akut koroner sendromlar gibi ciddi kardiyovasküler acillerin yönetimini iyileştirmeyi amaçlamaktadır. Bu kılavuzlar; hastaların stabilize edilmesini ve sağkalım oranlarının artırılmasını hedefleyen ileri tıbbi müdahaleleri, ilaç uygulamalarını ve teknikleri kapsamaktadır. ACLS’nin temel bileşenleri arasında yüksek kaliteli CPR, aritmi yönetimi, defibrilasyon, ileri hava yolu uygulamaları ve IV ilaç tedavisi yer alır. ACLS eğitimi ile sunulan yapılandırılmış algoritmalar, sağlık profesyonellerinin kritik anlarda hızlı ve kanıta dayalı kararlar almasına olanak tanır ve her adım hasta sonuçlarını iyileştirmeye yöneliktir.

ACLS protokollerinin başarılı bir şekilde uygulanması, büyük ölçüde meslekler arası ekip çalışmasına dayanır. Acil tıp hekimleri, paramedikler ve diğer sağlık çalışanları, zamanında ve koordineli bakım sunmak için birlikte çalışmalıdır. Her ekip üyesi, kendine özgü bilgi ve becerileriyle katkı sağlayarak bütüncül bir hasta bakım yaklaşımı oluşturur. Bu iş birliği, net iletişim ve ortak karar alma süreçleriyle desteklendiğinde, hasta güvenliği artar, hatalar azalır ve sonuç olarak hasta sonuçları iyileşir.

ACLS uygulamasında etkili meslekler arası iletişim büyük önem taşır. Bu sayede ekip üyeleri arasında bilgi akışı kesintisiz sağlanabilir ve kararlar birlikte alınabilir. Düzenli eğitimler ve simülasyonlar, bu iletişim becerilerini güçlendirir ve tüm ekip üyelerinin en güncel ACLS protokol ve uygulamalarına aşina olmasını sağlar. Sürekli öğrenme ve karşılıklı saygıya dayalı bir ekip kültürü geliştirildiğinde, sağlık ekipleri acil durumlarda daha iyi koordinasyon sağlar, karşılaşılan zorluklara daha etkili yanıt verir ve kaliteli, hasta odaklı bakım sunabilir. Bu ekip temelli yaklaşım yalnızca hasta sonuçlarını iyileştirmekle kalmaz, aynı zamanda sağlık sisteminin kardiyovasküler acilleri yönetmedeki genel performansını ve verimliliğini de artırır.

• 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
• American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2023 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2023 Feb 21;147(8):e93-e621.
• American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2018 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2018 Mar
• American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2020 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2020 Mar

Erişkin Temel Yaşam Desteği