Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Organik fosfatlar (organofosfatlar) veya karbamatlar tarımda böcek zehiri (insektisit) olarak kullanılan, ucuz ve kolay ulaşılabilir maddelerdir. Tarımsal üretimin fazla olduğu bölgelerde yetişkinlerde intihar amaçlı kullanımı ya da mesleki maruziyete bağlı olarak zehirlenme nedeniyle acil serviste en sık karşımıza çıkarlar. Küçük çocuklarda ise alım genellikle kaza sonucudur ve ciddi zehirlenme insidansı daha yüksektir. Her ikisi de asetilkolinesterazı (AChE) geri dönüşsüz (irreversibl) şekilde inhibe ederek etki gösterir. Asetilkolinesterazın etkisiz hale gelmesiyle kolinerjik reseptör bölgelerinde asetilkolinin birikmesine neden olur. Aşırı asetilkolin parasempatik sinir uçlarında, bazı sempatik sinir uçlarında ve nöromusküler bileşkede kolinerjik iletiyi başlangıçta stimüle eder, daha sonra ise paralize eder. Santral sinir sistemine geçerek kolinerjik iletiyi paralize eder.
Tanım
Genel olarak aynı yapıyı gösteren asetilkolinesterazı etkisiz hale getiren insektisitlerin moleküler yapısına bakacak olursak fosfor içerenler organik fosforlu bileşiklere (=OC) organofosfatlar, =ON bağı içerenlere de karbamatlar olarak isimlendirilmiştir. Organofosfatlar asetilkolinesterazı irreversibl etkisiz hale getirirken karbamatlar reversibl etkisiz hale getirir. Ayrıca karbamatlar hücre bölünmesini durdurarak büyümeyi engeller ve hedef canlının ölmesine neden olarak da etkisini gösterebilir. Direnç gelişiminin az olması ve insan vücudunda birikim yapmaması, dolayısıyla kronik zehirlenmeye neden olmamasından dolayı diğer pestisitlere göre tercih edilirler; fakat klorlu pestisitlere karşı insanlar için daha toksik olması kullanımında önemli bir dezavantajdır.
Etiyoloji
- Paration
- Malation
- Methyl parathion
- Fenitrothion
- Phosmet
- Dichlorvos
- Diazinon
- Orten
- Klorpirofos
- Tetrachlorvinphos
- Azamethiphos
- Azinphos-metil
- Terbufos
Patofizyoloji
Organofosfatların absorpsiyonu; inhalasyon, transdermal, transkonjonktival ve gastrointestinal yollarla olabilir. Solunum sistemi, gastrointestinal sistem, deri ve konjonktiva yoluyla hızla emilen organik fosfatlar yağda çözünür özellik gösterirler. Hızla dokulara yayılırlar ve genellikle karaciğer ve böbreklerde birikirler.
Emilen organofosfatlar, sinir sistemindeki kolinesteraz enziminin inhibisyonu yoluyla etki gösterir. Kolinesterazın rolü, asetilkolinin inaktif komponentleri olan kolin ve asetik aside hidrolizidir.
Kolinesterazın inhibisyonu (organofosfatlar, karbamatlar), sinir sinapslarında ve nöromusküler kavşaklarda asetilkolinin artmasına neden olarak asetilkolin reseptörlerinin aşırı stimülasyonuna yol açar. Bu aşırı stimülasyonun başlangıcında, merkezi sinir sistemi (MSS), otonomik gangliyonlar, parasempatik ve bazı sempatik sinir uçları ve somatik sinirlerde yaygın bir kolinerjik sinaptik paralizi izler.
Kolinerjik kriz sonucunda, santral ve periferik klinik belirtiler ortaya çıkar. Başlangıçta asetilkolin birikimi sonucu motor son plaklarda nikotinik (sempatomimetik) etkiler, kas fasikülasyonlarına ve iskelet kaslarının persistan depolarizasyonuna neden olur; bu da kas güçsüzlüğü, hipertansiyon ve taşikardi gibi belirtilere yol açar. Muskarinik etkiler daha geç bulgu verir ve baskın hale gelir; tüm organlarda düz kas kontraksiyonlarına ve bradiaritmilere veya ventriküler disritmilere neden olabilir. Semptomlar ve bulgular, nikotinik ve muskarinik reseptörler arasındaki dengeye bağlı olarak değişir.
Organofosfat-kolinesteraz bağı, farmakolojik müdahale olmadan spontan olarak geri dönmez ve 24-48 saatlik sürekli bağlanma kolinesterazda geri dönüşü olmayan hasara yol açar. Bu duruma “yaşlanma” adı verilir. Oksimlerin etkin olabilmesi için yaşlanma sürecinden önce uygulanmaları gerekir. Karbamat-kolinesteraz bağı ise 4-8 saat içinde spontan olarak geri döner.
Epidemiyoloji
Organofosfatlar, II. Dünya Savaşı’ndan beri kimyasal savaş ajanı olarak da kullanılmıştır. 20 Mart 1995 tarihinde Tokyo metrosunda gerçekleştirilen terörist saldırıda sarin adlı organofosfat kullanılmıştır. Organofosfat ve karbamat zehirlenmelerindeki mortalite oranı genellikle %3 ila %25 arasında değişebilir.
Klinik
Klinik tablo, spesifik ajanlara, absorbe edilen miktara ve maruziyet şekline bağlıdır. Hastaların çoğu alımdan sonra, alınan miktara bağlı olarak, 8–24 saat içinde semptom vermeye başlar. Başlangıç inhalasyonla çok hızlı, transdermal absorpsiyonla en yavaş görülür. Ancak dermatit veya deride açıklıklar olması, transdermal emilimi hızlandırabilir.
SSS’de kolinerjik deşarjın meydana getirdiği semptomlar:
- Anksiyete, Uykusuzluk, Emosyonel labilite
- Titreme, Baş ağrısı, Baş dönmesi
- Mental konfüzyon, Deliryum, Halüsinasyon, Koma
Muskarinik Etkiler (Parasempatik Dominant)
Asetilkolinle oluşan muskarinik reseptör stimülasyonu genellikle dominanttır.
- Salivasyon, Lakrimasyon, Terleme
- Üriner inkontinans, Diyare, Gastrointestinal distres, Emezis
- Bradikardi, Bronkore, Bronkospazm
- Miyotik pupil (Miyozis)
Nikotinik Etkiler (Sempatik Ve Somatik)
Asetilkolin sempatik ganglion ve adrenal medulladaki nikotinik reseptörleri stimüle eder.
- Solgunluk, Midriyazis
- Taşikardi, Hipertansiyon
- Kas fasikülasyonu, Kramplar, Kas zaafı, Paralizi
Miyozis ve kas fasikülasyonları toksisitenin güvenilir belirteçleridir.
Akılda Kalıcı Kısaltmalar
SLUDGE:
- S = Salivation (Salivasyon)
- L = Lacrimation (Lakrimasyon)
- U = Urination (Ürinasyon)
- D = Defecation (Defekasyon)
- G = GI symptoms (Gastrointestinal kramplar)
- E = Emesis (Emezis)
- B = Bardikardi
- B = Bronkospazm
- B = Bronkore
DUMBELS (Kolinerjik Sendrom Bulguları):
- D = Diarrhea and diaphoresis (Diyare ve terleme)
- U = Urination (Ürinasyon)
- M = Miosis (Miyozis)
- B = Bronchorrhea, bronchospasm, bradycardia (Bronkore, bronkospazm, bradikardi)
- E = Emesis (Kusma)
- L = Lacrimation (Göz yaşarması)
- S = Salivation (Tükürük artışı)
Tanı
Organofosfat zehirlenmesinin tanısı genellikle klinik değerlendirmeye dayandığı için tedavi laboratuvar onayından önce başlatılmalıdır.
- Hemogram, Biyokimya, Kan Gazı, EKG
- Plazma psödokolinesteraz düzeyi (Çalışılıyorsa toksisite ciddiyetini gösterir)
Atropin Testi:
Tanı şüpheliyse 0.6-1 mg atropin IV verilir. Semptomların (özellikle taşikardi ve ağız kuruluğu gibi atropin etkilerinin) görülmemesi veya kolinerjik semptomların düzelmesi zehirlenmeyi destekler.
Ayırıcı Tanı
- Gastroenterit
- Miyastenia gravis
- Guillain Barre sendromu
- Botulizm
- Mantar toksisitesi
- Nikotin toksisitesi
Tedavi
Organofosfat zehirlenmesi olan hastaların yönetiminde ilk adım kişisel koruyucu ekipmanların giyilmesi ve dekontaminasyondur.
1. Dekontaminasyon:
Hastanın tüm giysileri çıkarılmalı ve atılmalıdır. Hasta bol su ve sabunla yıkanmalıdır.
2. Destek Tedavisi:
- Hava Yolu ve Oksijen: %100 oksijen başlanmalıdır. Sekresyonlar aspire edilmelidir. Entübasyon gerekirse süksinilkolinden kaçınılmalıdır (uzamış etki riski).
- IV Erişim: Hızla sağlanmalı ve hidrasyon başlanmalıdır.
3. Farmakolojik Tedavi:
Atropin
Atropin, kompetitif muskarinik reseptör antagonistidir. Parasempatik sinir sisteminin temel nörotransmitteri olan asetilkolinin (ACh), hedef organlardaki muskarinik reseptörlere bağlanmasını engelleyerek etki gösterir.
Normalde ACh, muskarinik reseptörlere bağlanarak parasempatik etkiler oluşturur (miyozis, bronkokonstriksiyon, bradikardi, sekresyon artışı, GIS motilite artışı gibi). Atropin ise bu reseptörlere ACh ile yarışarak bağlanır (kompetitif antagonizm) ve reseptör aktivasyonunu bloke eder. Böylece ACh var olsa bile reseptör aktive edilemez.
Bu blokaj sonucunda:
- Gözde: Miyozis ortadan kalkar → midriyazis gelişir
- Kalpte: Vagal etki baskılanır → taşikardi oluşur
- Solunum yollarında: Bronkodilatasyon ve sekresyonlarda azalma olur
- Gastrointestinal sistemde: Motilite ve sekresyon azalır
- Mesanede: Detrusor gevşer → idrar retansiyonu gelişebilir
- Ter bezlerinde: Terleme azalır
Atropin yalnızca muskarinik reseptörleri etkiler; nikotinik reseptörler üzerinde etkisi yoktur. Bu nedenle organofosfat zehirlenmelerinde muskarinik bulguları düzeltir ancak nikotinik etkiler (kas güçsüzlüğü gibi) için tek başına yeterli değildir.
Sonuç olarak atropin, parasempatik (kolinerjik) etkileri bloke ederek antikolinerjik etki oluşturur.
Muskarinik etkileri (bronkore, bronkospazm, bradikardi) geri döndürmek için kullanılır.
- Yetişkin Dozu: 2-5 mg IV (veya 0.05 mg/kg), her 5-10 dakikada bir tekrarlanır.
- Çocuk Dozu: 0.05 mg/kg IV.
- Hedef: “Kuru” akciğerler (bronkorenin kesilmesi) ve kalp hızının düzelmesi. Pupil dilatasyonu tek başına yeterli bir hedef değildir.
Daha fazla bilgi için: Atropin Uygulama Akıl Kartı
Pralidoksim (PAM)
Pralidoksim (PAM), kolinerjik etki altında olan tüm muskarinik ve nikotinik reseptörler ile santral sinir sisteminde (SSS) organofosfatla bağlanmış kolinesteraz enzimini tekrar aktive ederek etki gösterir. Bu aktivasyonu, insektisit ile kolinesteraz enzimi arasında oluşan organofosfat ester bağını açarak gerçekleştirir.
Asetilkolinesteraz enzimini reaktive eder (nikotinik etkileri de düzeltir). Etkili olabilmesi için “yaşlanma” gerçekleşmeden (ilk 24-48 saat) verilmelidir.
- Yetişkin Dozu: 30 mg/kg IV bolus (30 dk), ardından 8 mg/kg/saat infüzyon (DSÖ önerisi).
- Çocuk Dozu: 20-50 mg/kg IV bolus, ardından 10-20 mg/kg/saat infüzyon.
Daha fazla bilgi için: Pralidoksim Uygulama yazımıza bakabilirsiniz.
4. Nöbet Tedavisi:
Benzodiazepinler (Diazepam veya Midazolam) kullanılır.
Soru
Soru: Sekiz yaşında ve 20 kg ağırlığındaki kız çocuk, bulantı, kusma, aşırı tükürük salgılama ve nefes darlığı şikâyetleriyle acil servise getiriliyor. Öyküsünden ailesiyle birlikte mevsimlik tarım işçisi olarak çalıştıkları Çukurova’da bulundukları öğreniliyor.
Bu hasta için en olası tanı ve en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
Podcast
Kaynaklar
- Robb EL, Baker MB. Organophosphate Toxicity. [Updated 2023]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
- Lott EL, Jones EB. Cholinergic Toxicity. [Updated 2023]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
İlgili Yazı
