Organik fosfatlar (Organofosfatlar) veya karbamatlar tarımda böcek zehiri (insektisit) olarak kullanılan, ucuz ve kolay ulaşılabilir maddelerdir. Her ikisede asetilkolinesterazı (AChE ) geri dönüşsüz inhibe ederek etki gösterir. Asetilkolinesterazın etkisiz hale gelmesiyle kolinerjik reseptör bölgelerinde asetilkolinin birikmesine neden olur. Aşırı asetilkolin parasempatik sinir uçlarında, bazı sempatik sinir uçlarında ve nöromuskuler bileşkede kolinerjik iletiyi başlangıçta stimüle, daha sonra ise paralize eder. Santral sinir sistemine geçerek kolinerjik iletiyi paralize eder.
Genel olarak aynı yapıyı gösteren asetilkolinesterazı etkisiz hale getiren insektisitlerin moleküler yapısına bakacak olursak fosfor içerenler organik fosforlu bileşiklere (=OC) organofasfatlar, =ON bağı içerenlerede karbamatlar olarak isimlendirilmiştir. Organofasfatlar asetilkolinesterazı irreverseble etkisiz hale getirirken karbamatlar reverseble etkisiz hale getirir. Ayrıca karbamatlar hücre bölünmesini durdurarak büyümeyi engeller ve hedef canlının ölmesine neden olarak da etkisini gösterebilir. Direnç gelişiminin az olması ve insan vücudunda birikim yapmaması, dolayısıyla kronik zehirlenmeye neden olmamasından dolayı daha fazla diğer pestisitlere göre tercih edilirler fakat klorlu pestisitlere karşı insanlar için daha toksik olması kullanımında önemli bir dezavantajdır.
 |
 |
Organofosfatİrreversible |
KarbamatReversible |
| DDVP, Trichlorfon, Nalet, Azinphos-methyl, Diazinon, Fenthion, Malathion, Parathion, Parathion methyl,Monocrotophos, Phosphomidon, Mevinphos, Demeton, Oxydemeton-methyl, Dimethoate, Phorate, Dicroptophos |
Aldicarb, Aminocarb, Bendiocarb, Carbaryl, Carbofuran, Carbosulfan, Cartap, Dioxacarb, Ethiofencarb, Furathiocarb, Methiocarb, Methomyl, Pirimicarb, Promecarb, Propoxur, Thiodicarb |
Tarımsal üretimin fazla olduğu bölgelerde yetişkinlerde intihar amaçlı kullanımı ya da mesleki maruziyete bağlı olarak zehirlenme nedeniyle acil serviste en sık karşımıza çıkarlar. Küçük çocuklarda ise alım genellikle kaza sonucudur ve ciddi zehirlenme insidansı daha yüksektir .
Organofosfatlar II. Dünya Savaşından beri kimyasal savaş ajanı olarak da kullanılmıştır. 20 Mart 1995 tarihinde Tokyo metrosunda yapılan terörist saldırıda organofosfat olan sarin kullanılmıştır. 5000 den fazla kişi zehirlenmiş 12 kişi ölmüştür.
Organofosfat ve karbamat zehirlenmelerinde mortalite oranı alınan maddeye, miktara, hastanın önceki sağlık durumuna, bulunma ya da nakilde geçen süreye, solunum desteği, entübasyon ve ventilatörden ayrılma ile ilgili faktörlere bağlı olmakla birlikte, ortalama % 3–25 arasındadır.
Solunum sisteminden, gastrointestinal sistemden, deriden ve konjonktivadan hızla emilebilen organik fosfatlar yağda çözünür özelliğe sahiptir. Dokulara hızla yayılırlar, en çok karaciğer ve böbrekte birikirler.
Emilim sonrası etki mekanizması, sinir sistemindeki kolinesteraz enziminin inhibisyonu yoluyla olmaktadır. Asetilkolinesterazın iki şekli vardır: Gerçek asetilkolinesteraz asıl olarak sinir dokusundaki eritrositlerde bulunurken, psödokolinesteraz (plazma kolinesterazı) serum, karaciğer, kalp, pankreas ve beyinde bulunur.
Asetilkolin merkezi,otonomik ve somatik sinir sisteminde major nörotransmitterdir. Kolinesterazın inhibisyonu, sinir sinapslarında ve nöromuskuler kavşaklarda asetilkolinin artmasına yol açarak asetilkolin reseptörlerinin aşırı stimülasyonuna neden olur. Başlangıçta oluşan asetilkolinin bu aşırı stimülasyonunu, Merkezi Sinir Sisteminde (MSS), otonomik gangliyonlarda, parasempatik ve bazı sempatik sinir sonlarında ve somatik sinirlerde,
yaygın kolinerjik sinaptik paralizi takip eder. Kolinerjik krizin sonucunda santral ve periferik klinik belirtiler ortaya çıkar. Motor son plaklarda asetilkolin birikimine bağlı olarak ortaya çıkan nikotinik (sempatomimetik) etkiler, kas fasikülasyonları ile sonuçlanan iskelet kaslarının persistan depolarizasyonu, kas güçsüzlüğü, hipertansiyon ve taşikardidir. Düz kaslardaki potansiyel postganglionik parasempatik aktiviteye bağlı muskarinik etkiler, tüm organlarda (örneğin akciğer, gastrointestinal, göz, mesane, sekretuar bezler)
düz kas kontraksiyonlarına ve bradiaritmiye neden olur veya ventriküler disritmilerle sonuçlanan sinüs nodu ve AV nod iletiminin zayıflamasına sebep olabilir. Asıl semptom ve bulgular nikotinik ve muskarinik reseptörler arasındaki dengeye bağlıdır.
Organofosfat-kolinesteraz bağı, farmakolojik müdahale olmaksızın spontan geri dönmez ve 24–48 saatlik devamlı bağlanmada kolinesterazda irreversibl yıkım oluşturur. ancak yeni enzim sentezlenince etki kalkmaya başlar. Karbamat-kolinesteraz bağı 4–8 saatte spontan geri döner . Bu yüzden Karbamatlar daha az toksik ve zayıf MSS penetrasyonuna sahiptir ve benzer olmasına rağmen daha kısa ve benin klinik gidiş gösterir.
Bulgular
Klinik bulguları 30 dk ile 3 saat içerisinde ortaya çıkmaya başlar ve kolinerjik sendrom kliniği gösterir. Kolinerjik sendrom bulguları;
- Diyare
- Urinasyon
- Miyozis
- Bronkospazm
- Bronkore
- Emezis
- Lakrimasyon
- Salivasyon
Kolinerjik sendromda santral sinir sistemi, otonom sinir sistemi, parasempatik gangliyonlar ve kas sinir kavşağında asetil kolin birikimine bağlı semptomlar meydana gelir. Asetil kolinin;
- Muskarinik Reseptörlerde: Birikmesi sonucu salgılarda artma, hava yollarında daralma, bradikardi, hipotansiyon, kusma, barsak hareketlerinde artış, miyozis ve bulanık görme şikayet ve semptomları oluşur.
- Nikotinik Reseptörlerde: Birikmesine bağlı ise fasikülasyon, ilerleyici kas güçsüzlüğü, felçlik, akut solunum yetmezliği ve buna bağlı ölüm görülebilir.
- Havayolu yönetimi
- Dekontaminasyon
- Laboratuar tetkikleri; Psödokolinesteraz
- Antidot tedavi; ATROPİN ve PRALİDOKSİM
- Solunum ve kardiyak yoğun bakım desteği ve semptomatik tedavi
Havayolu Yönetimi
Hastanın oksijenizasyonu sağlanmalı, havayolunu koruyamayacağı düşünülen hastalar hızla entübe edilmeli ve havayolu açıklığı sağlanmalıdır. Hızlı seri entübasyon için Non depolarizan nöromüsküler ajanlar kullanılmalıdır.
Dekontaminasyon
Hastanın kıyafetleri hızla uzaklaştırılmalı cilt yıkanarak deri maruziyeti en aza indirilmelidir. Oral alımlarda mide içeriği gastrik lavaj ile boşaltılmalıdır. Sağlık personelinin kendisini koruması bu noktada çok önemlidir, hastaların kıyafetlerine temas ve gastrik içeriğin solunması sağlık personeli için toksik düzeyde etkilenmeye sebep olabilir.
Laboratuar Tetkikleri
- Hemogram
- Biyokimya
- Plazma psödokolinesteraz düzeyi
- Kan gazı
- EKG
- PAC
Hastaların Psödokolinesteraz düzeyleri toksisitenin ciddiyetini göstermede ve hastaların takibinde önemlidir.
Atropin
Asetil kolinin muskarinik etkilerini ortadan kaldırır. Tedavide artmış muskarinik aktiviteyi Atropin ile kontrol altına alınmaya çalışılır.
Yetişkinlerde 1 mg İV puşe (0.05 mg/kg) olarak başlanır veya daha fazla ve 5 dk’da bir tekrarlanır. Etkisi 3 – 4 dakika içinde başlar ve 12 – 16 dakikada da maksimum etkiye ulaşır. Atropin uygulamasının üst sınırı yoktur. Kaba tabirle hastanın ıslak görünü sonlanana ve trakeal sekresyon artışı sona erene kadar tekrarlanmalıdır. Bunun için çok miktarda (yüzlerce mg’ı olabilir ,haftalar boyunca süren atropin infüzyonu bildirilmiştir!) atropin gerekebilir. Pupil dilatasyonu tedavinin uç noktası için bir gösterge değildir. Yetersiz atropinizasyon, tedavi başarısızlığına yol açabilir!
- Yetişkinlerde: Başlangıç dozu: 1 mg IV bolus olarak
- İdame doz: 2 – 5 mg IV 10 – 15 dakikalık aralarla
Çocuklarda: Başlangıç dozu: 0.01-0.04 miligram/kg IV (asla <0.1 miligram olmamalı)
- İdame dozu: 0.02 – 0.05 mg / kg IV her 10 – 15 dakikalık aralarla,
Atropin taşikardi yüzünden kesilmemelidir, taşikardi sekresyonlar, solunum kasları paralizisi veya gangliyonik stimülasyonun neden olduğu hipoksi nedeniyle olabilir.
İV yol mümkün olmadığında, İM 6 miligram uygulanabilir.
Pralidoksim
Pralidoksim kolinerjik etki altında olan tüm muskarinik, nikotinik reseptörlerde ve SSS’de kolinesteraz enzimini aktive ederek etki gösterir. Bu aktivasyonu, insektisid ile kolinesteraz enzimi arasında oluşmuş olan organofosfat ester bağını açarak gerçekleştirir. Bu bağ, geri dönüşümsüz hale gelene kadar pralidoksim ile agresif tedavinin önemi büyüktür. Kolinesteraz ile insektisid arasındaki bu bağ açıldıktan sonra bile pralidoksim ikinci bir
bağlanmayı önler ve atropinin terapötik etkisini güçlendirir. Pralidoksim klasik olarak yeterli düzeyde atropinize edilmiş olgularda 1-2 g veya 25-50 mg/kg dozunda 30-45 dakikada IV infüzyon ile verilir. Bu yükleme dozundan 12 saat sonra pralidoksim aynı dozda tekrar uygulanır. Kolinerjik belirtiler devam ediyorsa 6-12 saat aralarla aynı dozda tedaviye devam edilir. Pralidoksim toksik ajanın alınmasından sonraki ilk 24-36 saat içinde uygulanmalıdır. Otuz altı saatten daha geç uygulamalarda toksik ajanın fosfor atomuyla enzimin esteratik noktası arasındaki bağlanma güçlenir ve reaktivatörlerin etkinliği azalır.
- http://biyokimya.vet/index.php/2017/03/13/organik-fosforlu-veya-karbamat-pestisitler-ile-zehirlenmelerde-kolinesteraz-che-enzim-aktivitesi/
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/Vfuz2pjfN8H2.pdf
- https://eajm.org/sayilar/171/buyuk/pdf_EAJM_179.pdf
- https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/125/95c3b3fe70b380e567ce2c12bd679f3b.pdf
- https://xn--aciltp-t9a.com/organofosfat-zehirlenmesi
- http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2010-01/2010-9-1-051-056.pdf
