Digoksin (Digitoksin) İntoksikasyonu

Digoksin (digitoksin), sodyum-potasyum ATPaz pompasını inhibe eden ve başta kalp yetmezliği ile atriyal fibrilasyon tedavisinde kullanılan bir kardiyak glikozittir. Pozitif inotropik etkisi ile miyokardın kasılma gücünü artırırken, negatif kronotropik etkisi sayesinde kalp hızını düşürür.

Digoksin’in tedavi edici dozu ile toksik dozu arasındaki fark oldukça dardır. Günümüzde kullanım sıklığı azalmış olsa da, acil servise başvuran ilaç intoksikasyonları arasında nadiren görülmesine rağmen hayatı tehdit edebilen tablolar arasında yer alır. Digoksin intoksikasyonu; ilacın kullanım süresi ve miktarına bağlı olarak akut veya kronik şekilde ortaya çıkabilir. Özellikle kronik zehirlenmeler, terapötik doz aralığının üst sınırlarında dahi görülebilir ve sıklıkla doz aşımı, ilaç etkileşimleri veya digoksine duyarlılığı artıran klinik durumlar ile ilişkilidir.

Digoksin ve diğer kardiyak glikozitler, yüzyıllardır kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyon tedavisinde etkili bir şekilde kullanılmaktadır. Özellikle yaşlı hastalar, böbrek yetmezliği olan bireyler ve çoklu ilaç kullanan hastalarda toksisite riski devam eden önemli bir klinik sorundur. Acil serviste nonspesifik gastrointestinal yakınmalar, görme bozuklukları veya beklenmedik kardiyak aritmiler ile başvuran hastalarda digoksin toksisitesi mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Bu içerikte; digoksin ve diğer kardiyak glikozitlerin temel farmakolojik özellikleri, toksisitenin klinik bulguları, ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken noktalar ve iki yönlü ventriküler taşikardi gibi patognomonik EKG bulguları ele alınacaktır. Amaç, acil serviste çalışan sağlık profesyonellerinin digoksin toksisitesini erken tanıması, uygun değerlendirmeyi yapması ve gerekli durumlarda multidisipliner yaklaşım ile hızlı ve etkili tedaviyi başlatabilmesini sağlamaktır.

MEKANİZMA

Digitalis bileşikleri, hücresel düzeyde Na⁺/K⁺-ATPaz pompasının güçlü inhibitörleridir. Bu iyon taşıma sistemi, sodyum iyonlarını hücre dışına, potasyum iyonlarını ise hücre içine taşır. Bu mekanizma, hücre yaşamı için zorunludur; çünkü sodyumun hücre içine ve potasyumun hücre dışına doğru difüzyonu, zamanla hücre zarının iki tarafındaki iyon konsantrasyon farklarını (gradyanlarını) azaltır. Bu iyon gradyanlarının kaybı, hücresel depolarizasyona ve normal hücresel fonksiyon için gerekli olan negatif membran potansiyelinin kaybolmasına yol açar.

Na⁺/K⁺-ATPaz pompası, aynı zamanda membran potansiyelinin oluşumunda aktif rol oynar. Pompa, her 2 potasyum iyonunu hücre içine alırken 3 sodyum iyonunu hücre dışına taşıdığı için elektrojenik hiperpolarizan akım oluşturur. Bu durum, pompanın aktivitesine bağlı olarak membran potansiyeline birkaç negatif milivolt katkı sağlar.

Digoksinin Hücresel Etkisi

Kardiyak miyositler dâhil olmak üzere birçok hücrede, Na⁺-Ca²⁺ değiştiricisi (exchanger) bulunur. Bu sistem aktif enerji gerektiren bir pompa değildir ve sodyum-kalsiyum homeostazının sağlanmasında kritik rol oynar. Bu değiştirici aracılığıyla sodyum ve kalsiyum iyonları sarkolemma boyunca çift yönlü hareket edebilir. Her 1 kalsiyum iyonu karşılığında 3 sodyum iyonu değiştirildiği için bu sistem de elektrojeniktir.

• Digitalis bileşikleri, hücresel düzeyde Na⁺/K⁺-ATPaz pompasını inhibe eder. Bu pompanın baskılanması, hücre içi Na⁺ artışına ve membran potansiyelinin düzenlenmesinde bozulmaya yol açar.
• Hücre içi Na⁺ artışı, Na⁺–Ca²⁺ değiştiricinin aktivitesini azaltır. Böylece Ca²⁺ hücre dışına atılamaz ve hücre içinde Ca²⁺ birikir.
• Kalpte artan hücre içi Ca²⁺, sarkoplazmik retikulumdan daha fazla Ca²⁺ salınımına neden olur; troponin-C’ye bağlanan Ca²⁺ miktarı artar ve sonuçta miyokard kasılma gücü artar (pozitif inotropi).
• Vasküler düz kaslarda Na⁺/K⁺-ATPaz inhibisyonu depolarizasyona, buna bağlı olarak vazokonstriksiyona yol açar.
• Otonom sinir sistemi etkisi olarak, digoksin vagal efferent aktiviteyi artırır:
  • SA düğüm ateşleme hızı azalır → Kalp hızı düşer (negatif kronotropi)
  • AV düğüm iletimi yavaşlar → Negatif dromotropi

🔑 Özet: Na⁺/K⁺-ATPaz inhibisyonu → ↑ Na⁺ → ↓ Ca²⁺ atılımı → ↑ Ca²⁺ → pozitif inotropi + vagal etki (↓ nabız, ↓ AV iletim)

FARMAKOKİNETİK VE TOKSİSİTE

Digoksinin uzun yarı ömrü, onu diğer birçok kardiyovasküler ilaçtan ayıran temel özelliklerden biridir. Yaklaşık 40 saatlik yarı ömrü nedeniyle, düzenli dozlama ile kararlı (steady-state) plazma düzeylerine ulaşılması birkaç gün sürer. Bu nedenle tedaviye başlanırken, plazma digoksin düzeylerini hızlı bir şekilde yükseltmek amacıyla oral veya intravenöz yükleme dozları içeren özel bir dozlama rejimi uygulanır. Bu sürece “digitalizasyon” adı verilir. Digoksin başlıca böbrekler yoluyla elimine edilir.

Digoksin için terapötik plazma konsantrasyon aralığı 0,5–1,5 ng/mL’dir. Bu aralığın aşılmaması kritik öneme sahiptir; çünkü digoksin dar bir terapötik güvenlik aralığına sahiptir. Terapötik aralığın üst sınırına yakın veya üzerindeki küçük konsantrasyon artışları bile ciddi yan etkilere yol açabilir. Plazma düzeyinin 2,0 ng/mL’nin üzerine çıkması, sıklıkla aritmilerle seyreden ve bazıları hayatı tehdit edici olabilen digitalis toksisitesi ile ilişkilidir.

Toksisite geliştiğinde, digoksinin uzun yarı ömrü nedeniyle plazma düzeylerinin güvenli seviyelere düşmesi birkaç gün sürebilir. Bu durumda, digoksin düzeylerini hızla düşürmek amacıyla digoksine özgü immün Fab antikorları (Digibind) kullanılabilir. Ayrıca toksisite hipokalemi ile ilişkiliyse, potasyum replasmanı digoksinin toksik etkilerinin geri çevrilmesine katkı sağlayabilir.

Digoksin tam olarak emilmez; biyoyararlanımı %50–90 arasındadır. Mikronize (gelatinize) kapsül formları, biyoyararlanımı yaklaşık %100’e kadar artırabilir. İlacın yaklaşık %20–25’i serum albüminine bağlıdır. Dağılım hacmi geniştir (≈ 6 L/kg) ve dağılım fazı 6–8 saat sürer. Bu geniş dağılım nedeniyle, uygulamadan kısa süre sonra alınan kan örnekleri serum digoksin düzeyini yanıltıcı şekilde düşük veya yüksek gösterebilir. Aynı nedenle hemodiyaliz digoksini vücuttan etkin biçimde uzaklaştıramaz.

Digoksin büyük oranda değişmeden böbrekler yoluyla atılır. Normal böbrek fonksiyonuna sahip hastalarda 7–10 gün içinde steady-state düzeylerine ulaşılır. Eliminasyon yarı ömrü 1,5–2 gün olup, böbrek yetmezliği ve son dönem böbrek hastalığında bu süre 1 haftaya kadar uzayabilir. Ayrıca birçok ilaç etkileşimi digoksin klirensini azaltır; en sık sorumlu ilaçlar verapamil, makrolid antibiyotikler ve antifungallerdir.

Elektrolit bozuklukları — özellikle hipomagnezemi, hiperkalsemi ve hipokalemi — digoksine duyarlılığı artırır ve serum digoksin düzeyi düşük olsa bile toksisite riskini yükseltir. Bu durum tanıyı güçleştirmiş ve son yıllarda digoksin kullanımının azalmasına katkıda bulunmuştur.

Digoksinin subterapötik düzeyleri ile toksik düzeyleri arasında çok az fark vardır. Terapötik pencere dardır ve serum digoksin düzeyi her zaman klinik toksisite ile korele değildir; terapötik aralıkta ölçülen düzeylerle bile klinik toksisite gelişebileceği bilinmektedir.

Diğer kardiyak glikozitlerin (örneğin sarı zakkum/oleander) insanlardaki toksikokinetik verileri sınırlıdır. Sarı zakkum tohumlarının alımı, düzensiz ve uzamış emilim ile ilişkilidir ve terminal yarı ömrünün değişken olduğu düşünülmektedir.

🔑 Klinik İpucu: Serum digoksin düzeyi tek başına güvenilir değildir; zamanlama (dağılım fazı), böbrek fonksiyonu, elektrolitler ve eşzamanlı ilaçlar mutlaka birlikte değerlendirilmelidir.

ETİYOLOJİ

Digoksin toksisitesi; ilacın dar terapötik aralığı, bireysel hasta özellikleri, metabolik bozukluklar ve ilaç etkileşimleri sonucunda ortaya çıkar. Klinik olarak akut, akut üzerine kronik veya kronik toksisite şeklinde görülebilir. Kronik toksisite, akut toksisiteye kıyasla daha sık izlenir.

PATOFİZYOLOJİ

Tüm kardiyoaktif glikozitler, yapısal benzerlikleri nedeniyle aynı temel etki mekanizmasını paylaşır. Lakton halkası ve şeker kısmındaki farklılıklar; toksikokinetik özellikleri, klinik bulguları ve aritmi gelişme potansiyelini belirler.

Digoksinin temel etki mekanizması, miyositlerde Na⁺/K⁺-ATPaz pompasının geri dönüşümlü inhibisyonudur. Bu inhibisyon sonucu hücre içi sodyum artar. Artan hücre içi sodyum, Na⁺–Ca²⁺ değiştiricisi üzerinden kalsiyumun hücre dışına atılımını azaltır; böylece hücre içi kalsiyum birikir. Sonuçta miyokard kontraktilitesi artar (pozitif inotropi).

Digoksin aynı zamanda vagal tonusu artırarak kardiyak iletimi etkiler. SA ve AV düğümden iletim yavaşlar, kalp hızı düşer (negatif kronotropi) ve refrakter periyot uzar. Toksik düzeylerde, hücresel uyarılabilirliğin artması ve dinlenim membran potansiyelinin azalması sonucu gecikmiş art-depolarizasyonlar gelişir. Bu durum spontan kalsiyum salınımı ile ilişkilidir ve ciddi, hatta ölümcül aritmilere yol açabilir.

Digoksin Toksisitesinde Görülebilen Aritmiler

Digoksin toksisitesi neredeyse tüm aritmi tiplerine neden olabilir:

• Ekstrasistol
• Nonparoksismal junctional taşikardi
• Prematür ventriküler atımlar
• Atriyal fibrilasyon ve flutter
• Ventriküler fibrilasyon
• İki yönlü (bidirectional) ventriküler taşikardi (patognomonik)
• SA ve AV düğüm blokları

📌 His demeti ve dal iletimi üzerindeki etkisi sınırlı olduğundan dal blokları nadirdir. Digoksin ayrıca sempatolitik etki göstererek epinefrin ve renin düzeylerini azaltır.

Elektrolit ve Klinik Özellikler

• Akut digoksin toksisitesinde en önemli elektrolit bozukluğu hiperkalemidir → Aritmileri ağırlaştırır, kötü prognoz göstergesidir.
• Digoksin kullanan hastalarda intravenöz kalsiyum kontrendikedir → Ölümcül aritmileri tetikleyebilir.
• Digoksin toksisitesi sıklıkla standart tedavilere dirençlidir; elektrolitler düzeltilse bile sağkalımı artırdığı net olarak gösterilememiştir.

Digoksine Duyarlılığı Artıran Faktörler

Elektrolit Bozuklukları

• Hipokalemi
• Hipomagnezemi
• Hiperkalsemi

Diğer Klinik Faktörler

• Böbrek yetmezliği
• İleri yaş
• Vücut yüzey alanının küçük olması
• Kronik hipoksi
• Alkaloz
• Hipotiroidi
• Akut miyokard enfarktüsü

📌 Bu faktörler, digoksinin miyokard üzerindeki etkilerini artırarak toksisite riskini belirgin şekilde yükseltir.

Digoksin Düzeyini Artıran İlaçlar

Digoksinin renal klirensini azaltan veya P-glikoprotein inhibisyonu yapan başlıca ilaçlar:

Anti-aritmikler

• Amiodaron
• Propafenon
• Kinidin

Antibiyotikler

• Klaritromisin
• Eritromisin
• Tetrasiklin

Kalsiyum Kanal Blokerleri

• Diltiazem
• Verapamil

Diğerleri

• İndometazin
• İtrakonazol
• Spironolakton

📌 Özellikle yaşlı ve böbrek yetmezliği olan hastalarda, bu ilaçlarla birlikte kullanım kronik digoksin toksisitesine yol açabilir.

Yaşa ve Maruziyete Göre Toksisite Profili

Akut İntoksikasyon

• Daha çok genç erişkinlerde
• Sıklıkla intihar amaçlı
• Çocuklarda: Yanlışlıkla alım, Hatalı doz hesaplamasına bağlı iyatrojenik
• Yüksek mortalite

Kronik İntoksikasyon

• Daha çok yaşlı hastalarda
• Uzun süreli kullanım ve klirens azalmasına bağlı
• Genellikle daha düşük mortalite

Akut ve Kronik Toksisitede Klinik Farklılıklar

Akut İntoksikasyon

• Bulantı ve kusma ön planda
• Hiperkalemi sık
• Hiperkalemi → kötü prognoz

Kronik İntoksikasyon

• Nörolojik semptomlar (konfüzyon, ajitasyon, halsizlik) ön planda
• Hipokalemi daha sık

🚨 Klinik Özet (Acil Servis İçin): YAŞLI + BÖBREK YETMEZLİĞİ + ELEKTROLİT BOZUKLUĞU + İLAÇ ETKİLEŞİMİ = KRONİK DİGOKSİN TOKSİSİTESİ

EPİDEMİYOLOJİ

Digoksin kullanımı, kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyon tedavisinde daha güvenli alternatiflerin geliştirilmesiyle birlikte giderek azalmıştır. Buna paralel olarak digoksin toksisitesinin görülme sıklığı da düşmüştür. Günümüzde digoksin daha çok seçilmiş hasta gruplarında kullanılmakta olup, dar terapötik aralığı nedeniyle toksisite riski klinik önemini korumaktadır. Digoksin toksisitesi nadirdir, ancak görüldüğünde özellikle yaşlılar, böbrek yetmezliği olanlar ve çoklu ilaç kullanan hastalarda ciddi ve hayatı tehdit edici seyredebilir.

KLİNİK BULGULAR

Daha önce kardiyak glikozit maruziyeti ve özellikle kronik digoksin kullanımı öyküsü, toksisitenin akut mu yoksa kronik mi olduğunu ayırt etmek açısından kritik öneme sahiptir. Bildirilen olguların büyük çoğunluğu, digoksinin vücuttan klirensinin azalmasına bağlı gelişen kronik toksisite kaynaklıdır.

Akut veya akut üzerine kronik toksisite durumlarında, ilaç alım zamanı mutlaka sorgulanmalıdır; çünkü bu bilgi laboratuvar sonuçlarının doğru yorumlanmasında belirleyicidir.

Akut zehirlenmelerde, doz aşımına bağlı olarak çok sayıda klinik belirti görülebilir. En erken ve en sık bulgulardan biri görsel algı bozukluklarıdır. Ünlü ressam Vincent van Gogh’un eserlerinde görülen sarı ton baskınlığının, digoksin toksisitesine bağlı görsel algı değişikliklerine örnek olabileceği düşünülmektedir.

Digoksin toksisitesi; gastrointestinal, nörolojik ve kardiyak sistemleri etkiler. Bulguların çoğu nonspesifiktir.

Gastrointestinal Bulgular

• Bulantı
• Kusma
• İştahsızlık
• Diyare
• Karın ağrısı

Nörolojik Bulgular

• Baş ağrısı
• Halsizlik, yorgunluk
• Uykusuzluk
• Sersemlik
• Konfüzyon
• Deliryum
• Mental durum değişikliği

Görsel Bulgular (Daha Özgül)

• Sarı/yeşil diskromatopsi (xanthopsia)
• Bulanık görme
• Fotofobi
• Fotopsi
• Görme keskinliğinde azalma

Kardiyak Bulgular

Önemli not: Terapötik aralıktaki veya yüksek digoksin düzeylerinde görülen bazı EKG değişiklikleri, tek başına digoksin zehirlenmesi anlamına gelmez. Bu bulgular çoğu zaman hastanın digoksin kullandığını gösterir. Klinik tablo ve aritmilerle birlikte değerlendirilmelidir.

Digoksinin Tipik EKG Etkileri (Toksisite Göstergesi Değildir)

• Sarkma–hamak (sagging) tarzında aşağı dönük ST depresyonu (“Salvador Dali bıyığı” görünümü)
• T dalgası düzleşmesi, negatif veya bifazik T dalgası
• QT intervalinde kısalma
• U dalgası amplitüdünde artış
• PR aralığında hafif uzama (≤ 240 ms, artmış vagal tonusa bağlı)
• T dalgasının terminal kısmında sivrileşme

📌 Terapötik digoksin düzeylerinde görülen hamak şeklindeki ST çökmesi, J noktasında belirgin çökmeye neden olmaz.

Terapötik Düzeylerde J Noktası Çökmesinin Görülebileceği Durumlar

• Taşikardi
• Koroner arter hastalığı
• Sol ventrikül hipertrofisi

KARDİYAK TOKSİSİTE VE ARİTMİLER

Kardiyak tutulum, aritmiler ve ritim bozuklukları şeklinde ortaya çıkar ve digoksin toksisitesindeki en önemli mortalite nedenidir. Digoksin toksisitesi için tek bir aritmi özgül değildir; geniş bir aritmi spektrumu görülebilir.

Sık Görülen Aritmiler

• AV bloklar (1., 2. ve 3. derece)
• Sinüs bradikardisi
• Yavaş ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon
• Prematür ventriküler kompleksler (En sık: ventriküler bigemini ve trigemini)
• Ventriküler taşikardi
  • Polimorfik VT
  • İki yönlü (bidirectional) ventriküler taşikardi

📌 İki yönlü (bidirectional) ventriküler taşikardi, digoksin toksisitesi için patognomoniktir. Bu ritimde QRS kompleksleri düzenli aralıklarla alternans gösterir ve iletim sıklıkla sol dal lifleri üzerinden gerçekleşir.

Disritmi Mekanizmasına Göre Klinik İpuçları

Digoksin toksisitesinde aritmiler iki ana mekanizma ile ortaya çıkar:

Artmış vagal tonusa bağlı

• AV bloklar
• Açıklanamayan sinüs bradikardisi
• Yavaş ventrikül yanıtlı AF

Artmış otomatisiteye bağlı

• Hızlı atriyal ritimler
• Hızlı kavşak ritimleri
• Ventriküler taşikardiler

🚨 Önemli klinik ipucu: Hızlı atriyal / ventriküler ritme eşlik eden AV blok, digoksin intoksikasyonunu güçlü şekilde düşündürmelidir.

🚨 Acil Servis İçin Altın Cümle: “Digoksin kullanan hastada açıklanamayan her aritmi = toksisite ekarte edilmeden taburcu edilmez.”

Uyarılar

• ⚠️ Digoksin düzeyine göre, başlarda parasempatomimetik etki hakimken yüksek toksik dozlarda sempatomimetik aktivasyon meydana gelebilir.
• ⚠️ Akut digoksin toksisitesinde en önemli elektrolit bozukluğu hiperkalemidir ve bu durum aritmileri ağırlaştırır.
• ⚠️ Digoksin kullanan hastalarda intravenöz kalsiyum verilmesi kontrendikedir, çünkü ciddi ve ölümcül aritmileri tetikleyebilir.
• ⚠️ Digoksin toksisitesi sıklıkla standart tedavilere dirençlidir; elektrolitler düzeltilse bile sağkalımı artırdığı net olarak gösterilememiştir.
• ⚠️ Wolff Parkinson White ile atriyal fibrilasyonun birlikte görüldüğü durumlarda digoxin uygulamasından kaçınılmalıdır.

TANI

Digoksinde terapötik aralık ile toksik düzeyler arasındaki fark oldukça dardır. Genel olarak terapötik aralık 0,8–2,0 ng/mL kabul edilirken, 2,4 ng/mL’nin üzerindeki düzeyler toksik olarak değerlendirilir. Ancak tanı çoğu zaman zordur ve genellikle klinik olarak konur, çünkü kan digoksin düzeyi her zaman toksisite ile korele değildir. Terapötik aralıkta olmasına rağmen ölümle sonuçlanan olgular bildirilmiştir; özellikle atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, digoksin düzeyinin >1,2 ng/mL olması mortalite riskini artırmaktadır.

Digoksinin geniş dağılım hacmi nedeniyle, ilaç alımından çok kısa süre sonra alınan kan örneklerinde yalancı yüksek serum düzeyleri saptanabilir. Bu nedenle digoksin düzeyinin, alımdan en az 6 saat sonra ölçülmesi önerilir; böylece dağılım fazının tamamlanması sağlanır.

Digoksin başlıca böbrekler yoluyla elimine edilir ve böbrek fonksiyonundaki bozulma, kronik digoksin toksisitesinin en sık nedenidir. Bu nedenle böbrek fonksiyonları mutlaka değerlendirilmelidir ve mümkünse hastanın önceki renal değerleriyle karşılaştırılmalıdır.

Elektrolitler mutlaka incelenmelidir; özellikle:

• Hipokalemi
• Hiperkalsemi
• Hipomagnezemi

digoksin toksisitesinin etkilerini belirgin şekilde ağırlaştırır. Na⁺/K⁺-ATPaz inhibisyonu, hiperkalemiye yol açar ve bu durum akut toksisitede toksisite şiddetinin bir göstergesi olarak kullanılabilir.

Hastada seri EKG’ler çekilmeli ve sürekli kardiyak monitörizasyon sağlanmalıdır; çünkü ritim dalgalanmaları sık görülür. Terapötik kullanımda bile görülebilen ve “digitalis etkisi” olarak adlandırılan EKG değişiklikleri şunları içerebilir:

• T dalgasında düzleşme veya inversiyon
• ST segmentinde çukurlaşma (scooped görünüm)
• Lateral derivasyonlarda ST depresyonu

Laboratuvar Ölçümlerinde Tuzaklar

Digoksin düzeyi yorumlanırken, endijen digoksin-benzeri immünoreaktif proteinlerin yalancı pozitif sonuçlara yol açabileceği bilinmelidir. Bu durum özellikle aşağıdaki hasta gruplarında daha sık görülür:

• Karaciğer veya böbrek hastalığı
• Kronik kalp yetmezliği
• Subaraknoid kanama
• Akromegali
• Diabetes mellitus
• Gebelik

Ayrıca, farklı laboratuvar testleri digoksin ve metabolitlerini ölçebilmekte, ancak bu testlerin duyarlılıkları değişkenlik göstermektedir. Testler; steroidler ve kolesterol benzeri maddelerle çapraz reaksiyon gösterebilir. Diğer kardiyak glikozitlerin (örneğin oleander) saptanması ise kullanılan teste bağlı olarak değişkendir ve öngörülemeyen çapraz reaksiyonlar nedeniyle sonuçların yorumu zor olabilir.

⚠️ EKG’de digoksine bağlı değişiklikler olması o hastanın klinik ciddiyetini ve toksite şiddetini direkt olarak göstermez. EKG’de gözlenen değişiklikler hastada yalnızca ilaç kullanımının olduğunu teyit eder.

⚠️ Digoksin zehirlenmesi tanısında kanda ilaç düzeyinin değerlendirilmesi gerekli olmasına rağmen bu düzey aslında dokudaki ilaç düzeyini göstermez.

DOZ AŞIMI VE TEDAVİ

Digoksin toksisitesinin yönetimi; erken tanı, destek tedavisi, elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi ve ağır olgularda antikor (Fab) tedavisi üzerine odaklanır. Tedavinin ilk aşamasında ayrıca ilacın daha fazla emilimini önlemeye yönelik girişimler yer alır.

Gastrointestinal Dekontaminasyon

• Akut alım durumunda aktif kömür uygulanabilir.
• Gastrik lavaj önerilmez, çünkü vagal sinir uyarımına bağlı bradikardiyi artırabilir.

Destek Tedavisi ve Antiaritmik Yaklaşım

• Sıvı desteği, oksijenizasyon ve yakın kardiyak monitörizasyon şarttır.
• Sürekli EKG izlemi yapılmalı, elektrolit bozuklukları düzeltilmelidir.

Hiperkalemi Yönetimi

• Digoksin toksisitesinde hiperkalemi sık görülür.
• İntravenöz kalsiyum verilmesi kontrendikedir, çünkü teorik olarak “stone heart” (kalbin diyastolde gevşeyememesi) riskini artırabileceği düşünülmektedir.
• Klinik çalışmalarda bu risk net olarak gösterilememiştir; ancak randomize çalışmalar etik nedenlerle yapılamamıştır.

Antiaritmik Tedavi Seçenekleri

• Supraventriküler taşikardiler: Kısa etkili beta blokerler
• Digoksine bağlı taşiaritmiler: Fenitoin etkili olabilir
• Ventriküler aritmiler: Lidokain
• Bradikardi: Atropin

⚠️ Magnezyum önerilmez, çünkü bradikardi ve AV blokları ağırlaştırabilir.

⚠️ Kardiyoversiyon önerilmez, ventriküler aritmileri tetikleyebilir.

➡️ Gerekli durumlarda ACLS protokolüne uygun defibrilasyon uygulanmalıdır.

DIGIBIND-DIGIFAB TEDAVİSİ

Hastanın böbrek fonksiyonları, elektrolit durumu ve serum digoksin düzeyi değerlendirildikten sonra antidot tedavisi düşünülmelidir. Digoksin düzeyi her zaman klinik toksisite ile korele olmasa da, Fab dozu hesaplamasında kullanılabilir.

📌 Digoksin-immün Fab (Digibind): Şüpheli digoksin toksisitesine bağlı aritmilerde (AV blok, ventriküler taşikardi dâhil) birinci basamak tedavi olarak kabul edilir.

Fab fragmanları digoksine yüksek afinite ile bağlanır, kompleks oluşturur ve idrarla atılır. Ciddi yan etkileri nadirdir.

Ampirik Fab Dozları

• Akut toksisite, alınan doz bilinmiyorsa ve digoksin düzeyi ölçülemiyorsa:
  • Erişkin: 10 flakon
  • Çocuk: 5 flakon

⚠️ Fab tedavisi sonrası hipokalemi gelişebilir, bu nedenle potasyum düzeyi sık aralıklarla izlenmelidir.

Hesaplanmış Fab Dozu

• 80 mg Fab → 1 mg digoksini bağlar
• Alınan digoksin miktarı bilinmiyorsa, doz genellikle aşağıdaki formülle hesaplanır:

Fab flakon sayısı = [Serum digoksin düzeyi (µg/L) × vücut ağırlığı (kg)] / 100

📌 Fab uygulandıktan sonra serum digoksin düzeyi ölçülemez, çünkü dolaşımda digoksin–Fab kompleksleri yalancı yüksek sonuçlara yol açar.

📌 Hemodiyaliz, digoksini veya digoksin–Fab komplekslerini uzaklaştıramaz.

Digibind ve DigiFab olarak piyasada 2 antidot bulunur. Birbirinin eşdeğeri olarak kabul edilir. Her bir flakonda Digibind’de 38 mg, DigiFab’da ise 40 mg Fab fragmanı bulunur. Her ikisi de flakon başına 0.5 mg digoksin bağlar.

Endikasyonlar

1. Digoksin zehirlenmesi neticesinde hayatı tehdit eden bir disritminin varlığı.
2. Serum digoksin düzeyinin herhangi bir zamanda 15 ng/ml üzerinde olması.
3. Serum digoksin düzeyinin ilacı yuttuktan sonraki 6. saatte 10 ng/ml üzerinde olması.
4. Potasyum düzeyinin zehirlenme hastasında 5 meq/L üzerinde olması.
5. Erişkinde 10 mg dozu veya üzerinde ilaç almak.
6. Çocukta 4 mg veya 0.3 mg/kg dozu üzerinde ilaç almak.

Hazırlama

Digifab tedavisinde hazırlık yaparken akut veya kronik zehirlenmeye göre ampul sayısı ve doz hazırlanır.

Akut Zehirlenme

• Akut zehirlenme durumunda alınan digoksin dozu biliniyorsa:
  Ampul sayısı = alınan doz (mg) x 0.8 x 2 (hesaplanan sayı yüzdeli ise üst sayıya yuvarlanır)
• Akut zehirlenmede digoksin dozu bilinmiyorsa:
  Hasta hemodinamik olarak stabilse 5 ampul, stabil değilse 10 ampul verilir.

Kronik Zehirlenme

Ampul sayısı = {serum digoksin düzeyi (ng/mL) x vücut ağırlığı}/100

Kronik zehirlenmede hesaplanan dozun önce yarısı verilir ve kardiyak dekompansasyon oluşması engellenir.

Uygulamada gerekli doz hesaplandıktan sonra 100 ml %0.9 salin ile dilüe edilir ve 30 dakika içerisinde verilir.

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

• ABCDE değerlendirmesi yapılmalıdır.
• Hastanın TYD ve İYD desteğine ihtiyacı olup olmadığını değerlendirilmelidir.
• IV erişim sağlanmalı ve damar yolu açık kalacak şekilde izotonik NaCl gönderilmelidir. Hastada hipotansiyon varlığında sıvı resusitasyonuna başlanmalıdır.
• Hastanın kardiyak monitörizasyonu yapılmalıdır.
• Hastaya oksijen başlanmalıdır.
• Unutulmamalıdır ki digoksin intoksikasyonlarında birçok disritmi çeşidi görülmektedir. Vagal uyarı artışına bağlı olarak gelişen bradikardilerde “atropin” uygulaması etkilidir. Atropin 0.5-1 mg dozunda IV olarak başlanmalıdır. Bradikardinin düzelmediği durumlarda maksimum doz 3 mg olacak şekilde 5 dakika aralıklarla tekrarlanabilir. Eğer atropin tedavisine yanıt alınamaz ise transkutanöz pacemaker uygulaması yapılabilir.
• Digoksin’e bağlı taşikardi durumlarında KKM ile görüşelerek taşikardi tedavisine başlanmalıdır. Bu hastalarda kardiyoversiyon uygulamasına gereksinim duyulabilir; digoksin intoksikasyonlarında düşük dozlarda (10-20 j) kardiyoversiyona yanıt alınabilir.
• Hastanın hızlı bir şekilde hastaneye transportu sağlanmalıdır.

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI

Hastane öncesine ek olarak;

• Digoksin zehirlenmesinde tedavi, primer olarak destek tedavisidir.
• Akut intoksikasyonlarda ve suicid girişiminde emilimi azaltmak amacıyla aktif kömür uygulaması etkilidir. 1 g/kg dozunda olacak şekilde; toplam 4 doz ve 4 saatte bir uygulanır.
• Hafif doz aşımı olgularında, glikozidin kesilmesi ve yakın hasta takibi yeterli olabilir.
• Gastrik lavaj bradikardiyi derinleştirebileceği için (artan vagal uyarıya bağlı) önerilmemektedir. Ancak gastrik lavaj genel olarak yalnızca potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir dozun alınmasından sonraki ilk saat içinde veya yeni alıma bağlı ağır, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden doz aşımı olgularında, emilimin veya entero-enterik geri dolaşımın önlenmesi için düşünülebilinir.
• Bu hastalar uzun süre monitör başında takip gerektiren hastalardır. Bu nedenle mutlaka bu şartları sağlayabilecek bir merkeze transportu sağlanmalıdır.
• Yaşamı tehdit eden toksisite durumunda (ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, progresif bradiaritmiler veya kalp bloğunun eşlik ettiği) digoksin için spesifik bir antidot olan digoksine spesifik Fab antikoru (digibind) tedavisi önerilmektedir.
• Digoksin intoksikasyonu + hiperkalemi (hücre içinden dışına potasyum geçişinin bir sonucu olarak) durumunda da önerilmektedir; eğer hiperkaleminin kendisi akut olarak yaşamı tehdit ediyorsa, glukoz ve insülin ile tamponize mayi başlanabilir.
• Digoksin intoksikasyonu + hipokalemi mevcutsa, durumun aciliyetine bağlı olarak ya oral yolla ya da intravenöz yolla verilen potasyum destekleri ile düzeltilmelidir.
• Bradikardi tablosundaki hastaya atropin uygulanır. Atropin ile parasempatomimetik etki kontrol edilemez ise pacemaker uygulaması düşünülür. Atropin 0.5-1 mg dozunda IV olarak başlanmalıdır. Bradikardinin düzelmediği durumlarda maksimum doz 3 mg olacak şekilde 5 dakika aralıklarla tekrarlanabilir. Ancak pacemakerın Digifab etkinliğini azalttığına dair bilgiler mevcuttur.
• Ventriküler aritmiler fenitoine, lidokaine veya betablokerlere yanıt verebilir.

AYIRICI TANI

• Akut böbrek hasarı
• Beta-bloker toksisitesi
• Kalsiyum kanal blokeri toksisitesi
• Kardiyak glikozit içeren bitki zehirlenmeleri (ör. zakkum)
• Klonidin toksisitesi
• Hiperkalsemi
• Hiperkalemi
• Hipernatremi
• Hipoglisemi
• Hipokalemi
• Hipomagnezemi
• Hiponatremi
• Sinüs nodu disfonksiyonu
• Hasta sinüs sendromu
• Üçüncü derece atriyoventriküler blok (tam kalp bloğu)

PROGNOZ

Prognoz; başvuru zamanı, hastanın yaşı ve özellikle böbrek fonksiyonu başta olmak üzere eşlik eden komorbiditelere bağlıdır. Kalp bloğu veya yeni gelişen aritmi ile ilişkili toksisitelerde mortalite belirgin şekilde artar. Ağır digoksin toksisitesinde mortalite yaklaşık %20 olarak bildirilmektedir.

Akut digoksin alımlarında, başvuru anındaki serum potasyum düzeyi prognozu öngörmede kritik öneme sahiptir. 91 hastalık bir çalışmada:

• K⁺ > 5,5 mEq/L olan hastaların tamamı,
• K⁺ 5,0–5,5 mEq/L arasında olanların %50’si kaybedilmiştir,
• K⁺ < 5,0 mEq/L olan hastalarda ise mortalite görülmemiştir.

Ayrıca, potasyum düzeyi, ölüm riskini öngörmede ilk EKG bulguları veya serum digoksin düzeyinden daha güvenilir bulunmuştur.

KOMPLİKASYONLAR

Kardiyak glikozit ve digoksin toksisitesinde görülebilecek başlıca komplikasyonlar:

• Kalp yetmezliği
• Nodal bloklar
• Kardiyovasküler kollaps
• Digoksin immün Fab (Digibind) kullanımına bağlı anafilaksi

KONSÜLTASYONLAR

Kardiyak glikozit ve digoksin toksisitesinin yönetiminde aşağıdaki uzmanlık alanlarıyla konsültasyon gerekebilir:

• Nefroloji
• Kardiyoloji
• Yoğun bakım (Anestezi/İntensivist)
• Zehir Danışma Merkezi

TABURCULUK

• Digital toksisitesi bulgusu var ise yatış planlanır.
• Toksisite şüphesi var; ancak toksisite bulgusu ve renal hastalık yok ise 6-12 saat kardiyak monitörizasyon sonrasında hastada aktif şikayet veya toksisite bulgusu gelişmez ise taburcu edilebilir.

SORU

• Günün Sorusu

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• CV Pharmacology: Digitalis
• LITFL: Digoxin Toxicity
• Murray L, Daly F, Little M, Cadogan M. Toxicology Handbook (second edition). Elsevier, 2011
• Digoksin İntoksikasyonu GKDA Dergi 17(3):74-76, 2011

İLGİLİ YAZI

Digoksin (Digoxin) Uygulama Akıl Kartı