Digoksin (Digoxin) Uygulama Akıl Kartı

Digoksin, Digitalis lanata (yüksük otu) bitkisinin yapraklarından elde edilen, kimyasal formülü C₄₁H₆₄O₁₄ olan ve digitalis sınıfına ait kardiyotonik bir glikozittir. Digoksin, hastane öncesi alanda çok sık kullanılmasa da pozitif inotropik etki göstererek kalp kası kontraktilitesini artırır; ayrıca atriyoventriküler (AV) nodun refrakter periyodunu uzatarak negatif kronotropik etkiyle kalp hızını yavaşlatır. Bu özellikleri sayesinde konjestif kalp yetmezliği tedavisinde ve bazı supraventriküler taşiaritmilerin (özellikle atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter) hız kontrolünde kullanılmaktadır.

Digoksinin oral ve i.v. formu mevcuttur.

ETKİ MEKANİZMASI

Digoksinin, endikasyona bağlı olarak seçici olarak kullanılan iki temel etki mekanizması vardır:

1. Pozitif İyonotropik Etki: Miyokardiyal Na-K ATPase pompasının aktivitesini geri dönüşümlü olarak inhibe ederek kalbin kasılma kuvvetini arttırır. Digoksin, kalpte kalsiyum akışını tetikleyecek ve kasılmada bir artışa neden olacak hücre içi sodyumda bir artışa neden olur. Daha sonra ventriküler dolum basınçlarında bir azalma ile kardiyak output artar.
2. AV Düğümü Engellemesi: Digoksinin AV düğümü üzerinde vagomimetik etkileri vardır. Parasempatik sinir sistemini uyararak atriyoventriküler düğümdeki elektrik iletimini yavaşlatır, dolayısıyla kalp hızını düşürür. Kalsiyum seviyelerindeki artış, kardiyak aksiyon potansiyelinin faz 4 ve faz 0’ının uzamasına, dolayısıyla AV düğümün refrakter periyodunun artmasına neden olur. AV düğüm yoluyla daha yavaş iletim, azalmış bir ventriküler yanıt taşır.

Parasempatik Tonusu Artırma Mekanizmaları

Digoksin, kalp hızını yavaşlatan etkisini büyük ölçüde parasempatik tonusu artırarak gösterir. Bu etki aşağıdaki mekanizmalarla gerçekleşir:

• Baroreseptör duyarlılığını artırır: Baroreseptörlerin duyarlılığını artırarak, bu reseptörlerden çıkan eferent sinir liflerinde deşarj frekansının artmasına neden olur.
• Beyin sapı üzerindeki etkiler: Beyin sapındaki vagus çekirdeklerini ve vagusun duyusal gangliyonu olan ganglion nodosum’u uyararak santral vagal aktiviteyi artırır.
• SA düğüm düzeyinde etki: Sinoatriyal (SA) düğümdeki parasempatik sinir uçlarından salınan asetilkolin (ACh)’e karşı SA düğümün duyarlılığını artırır.

Kalpteki Etkileri

• Na+, K+-ATPaz inhibisyonu (+ inotrop etki)
• Vagal tonus artışı (- kronotrop etki)
• Sempatik tonus artışı

SEMPATİK TONUS’u artırıcı etkinin SSS’de mi yoksa periferde mi gerçekleştiği tartışmalı bir konudur. Ancak mortaliteyi azaltmada faydası yoktur.

ENDİKASYONLAR

• Kalp Yetmezliği (Pozitif inotropik etki)
• Atriyal fibrilasyon (hız kontrolü)
• Atriyal flutter (hız kontrolü)
• Paroksismal supraventriküler taşikardiler (hız kontrolü)

Digoksin, pozitif inotropik etkisi sayesinde kalp yetmezliği tanısı olan hastalarda uzun süredir kullanılan bir ajandır. Bunun yanı sıra AV nod üzerinden iletimi yavaşlatan negatif kronotropik etkisi sayesinde, atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter gibi supraventriküler aritmilerde ventrikül hız kontrolü amacıyla acil tıp pratiğinde de endikasyona sahiptir. Daha nadir olmakla birlikte, paroksismal supraventriküler taşikardilerin tedavisinde de kullanılabilmektedir.

Digoksinin FDA tarafından onaylanmış endikasyonları, kronik atriyal fibrilasyon ve kalp yetmezliğinin semptomatik tedavisidir. Özellikle sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ≤ %40 olan, yani düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (HFrEF) hastalarında klinik fayda sağlar. Ancak digoksinin mortaliteyi azalttığı gösterilmemiştir. Ayrıca, geleneksel tedavilerle hedef kalp hızına ulaşılamayan atriyal fibrilasyon veya atriyal flutter hastalarında hız kontrolü amacıyla tercih edilebilir.

Aksesuar yol varlığında (preeksitasyon sendromları, örn. WPW) digoksin kullanılmamalıdır; çünkü AV blok oluşturması ventriküler taşiaritmilere yol açabilir. Benzer şekilde, yüksek sempatik aktivitenin ön planda olduğu durumlarda digoksin etkisiz kalır ve bu hastalarda beta blokerler öncelikli tedavi seçeneğidir.

Amerikan Kardiyoloji Koleji / Amerikan Kalp Derneği (ACC/AHA) kılavuzları, kılavuza dayalı optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik kalan evre C, düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği hastalarında digoksinin düşünülebileceğini belirtmektedir. Ayrıca ACC, AHA, Amerikan Göğüs Hastalıkları Koleji (ACCP) ve Kalp Ritim Derneği (HRS), gebelikte persistan atriyal fibrilasyonu olan hastalarda beta blokerler ve/veya digoksinin, tek başına ya da kombinasyon halinde, makul bir birinci basamak hız kontrol seçeneği olabileceğini ifade etmektedir.

KONTRENDİKASYONLAR

• Akut miyokard enfarktüsü
• Ventriküler fibrilasyon
• İlaca karşı aşırı duyarlılık (hipersensitivite)

Uyarılar ve Önlemler

Aşağıdaki durumlarda digoksin kullanımı dikkatle değerlendirilmelidir:

• Akut miyokard enfarktüsü: Miyokardın oksijen ihtiyacını artırarak iskemiyi kötüleştirebilir.
• Miyokardit
• Hipomagnezemi
• Hipokalemi
• Wolff–Parkinson–White (WPW) sendromu
• Hiperkalsemi veya hipokalsemi
• Böbrek yetmezliği
• Hasta sinoatriyal (SA) düğüm
• Bradikardi
• AV blok
• Restriktif kardiyomiyopati
• Hipotiroidi: Digoksin klirensini geciktirir ve toksisite riskini artırır.

Klinik not: Elektrolit bozuklukları (özellikle hipokalemi ve hipomagnezemi) ve böbrek yetmezliği varlığında toksisite riski belirgin artar; doz ayarlaması ve yakın izlem şarttır.

UYARILAR

• Digoksin, AV iletimini baskılayarak blokaj oluşturabilmesi ve ventriküler taşiaritmileri tetikleyebilmesi nedeniyle, aksesuar yol varlığına bağlı ön uyarma (preeksitasyon) durumlarında kullanılmamalıdır. Bu nedenle Wolff–Parkinson–White (WPW) sendromu ile atriyal fibrilasyonun birlikte görüldüğü olgularda digoksin uygulamasından kesinlikle kaçınılmalıdır.
• Digoksin, sempatik aktivitenin yüksek olduğu durumlarda (örn. sepsis, tirotoksikoz, yoğun adrenerjik stres) etkisizdir ve bu hastalarda hız kontrolü için uygun bir seçenek değildir.
• Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda digoksinin dağılım hacmi ve klirensi değişebilir, bu durum ilacın vücutta birikmesine ve toksisite riskinin artmasına yol açar. Ayrıca hipokalemi ve hipomagnezemi, digoksine bağlı aritmi gelişimini kolaylaştırırken; bozulmuş renal fonksiyon, beklenenden daha yüksek serum digoksin düzeylerine neden olabilir. Bu nedenle bu hasta grubunda doz azaltımı ve yakın klinik–laboratuvar izlem şarttır.

UYGULAMA VE DOZAJ

Digoksin uygulanması hızlı ve yavaş dijitalizasyon ve ardından idame digoksin şeklinde önerilen farklı rejimler şeklindedir. Acil serviste hız kontrolü amacıyla kullanıldığında çoğu zaman hızlı yükleme rejimi yeterlidir.

Atriyal Fibrilasyon

Yetişkinlerde Hızlı Yükleme (Dijitalizasyon) Rejimi

• Başlangıç dozu: 0,5 mg IV, 1–2 dakika içinde yavaş puşe
• Toplam yükleme dozu: 24 saat içinde bölünmüş dozlar halinde 0,75 – 1,5 mg
• Etki başlangıcı: IV uygulamadan sonra 15–30 dakika

Klinik yanıta göre ek dozlar 6 saat aralıklarla planlanabilir.

Kalp Yetmezliği ve AF Birlikteliği

Beta bloker tedavisine rağmen hızlı ventriküler yanıtı (>110/dk) olan atriyal fibrilasyonlu hastalarda digoksin düşünülebilir.

• Daha önce digoksin kullanmamış hastalarda: 0,25 – 0,5 mg IV bolus şeklinde başlanabilir.

Yetişkinlerde Genel IV Dijitalizasyon Şeması

• Başlangıç dozu: 0,5 – 1,0 mg IV yavaş enjeksiyon
• Ek dozlar: 4–6 saat aralıklarla 0,25 – 0,5 mg IV
• Ortalama toplam doz: 1 – 1,5 mg IV

Pratik IV Tedavi Yaklaşımı (Örnek Şema)

• 0. saat: 0,50 mg IV yavaş puşe
• 6. saat: 0,25 mg IV
• 12. saat: 0,25 mg IV
• 18. saat: 0,125 mg IV
• 24. saat: 0,125 mg IV

Toplam ≈ 1,25 mg / 24

Pediatrik Hastalar

10 Yaş Üzeri

• Yükleme: 6–12 mikrogram/kg
• İdame: 2–3 mikrogram/kg/gün IV infüzyon

10 Yaş Altı

(Acil durumlarda, 24–36 saat içinde hızlı etki gerektiğinde)

• Prematüre: Yükleme 15 mcg/kg/gün, İdame 3–4 mcg/kg/gün IV
• Term Yenidoğan: Yükleme 20 mcg/kg/gün, İdame 5–8 mcg/kg/gün IV
• İnfant (1 ay – 2 yaş): Yükleme 30–40 mcg/kg/gün, İdame 7,5–12 mcg/kg/gün IV
• Çocuk (2 – 5 yaş): Yükleme 20–30 mcg/kg/gün, İdame 6–9 mcg/kg/gün IV
• Çocuk (5 – 10 yaş): Yükleme 15–30 mcg/kg/gün, İdame 4–8 mcg/kg/gün IV

Yaşlılarda Kullanım (≥65 yaş)

• Yetişkin dozlarına benzer, ancak
• Böbrek fonksiyonuna göre doz azaltımı zorunludur
• Tercihen:
  • Düşük başlangıç dozu
  • Daha uzun doz aralıkları
  • Yakın serum digoksin düzeyi takibi

⚠️ Klinik Hatırlatma

• Digoksin dar terapötik aralığa sahiptir
• Böbrek fonksiyonu, potasyum ve magnezyum düzeyleri mutlaka değerlendirilmelidir
• Bradikardi veya AV blok gelişirse tedavi durdurulmalıdır

YAN ETKİLER

Görme ile ilgili yan etkiler ilk ve sık çıkan belirtilerdir. Ünlü ressam Van Gogh da digitalis purpurea kullandığı için bazı yan etkilerine maruz kalmıştır.

• Bulantı, Kusma, İştahsızlık, Diyare
• Bulanık görme, sarı/yeşil diskromatopsi (tehlikeli doz)
• Çarpıntı, Disritmi, Senkop, Dispne
• Prematür ventriküler kompleksler
• Sinüs bradikardisi, Yavaş AF, AV blok, Ventriküler taşikardi
• Konfüzyon, Sersemlik, Deliryum, Yorgunluk

TOKSİSİTE

Digoksin (digoxin), tedavi edici dozu ile toksik dozu arasındaki aralık dar olan bir kardiyak glikoziddir. Bu nedenle digoksin kullanan hastalar zehirlenme riski açısından yakından izlenmelidir. İlacın toksik etkileri ölümcül kardiyak aritmilere yol açabilir. Serum digoksin konsantrasyonu 2,0 ng/mL’nin üzerine çıktıkça toksisite riski belirgin olarak artar. Bununla birlikte, düşük vücut ağırlığı, ileri yaş, azalmış böbrek fonksiyonu ve hipokalemi gibi ek risk faktörlerinin varlığında, daha düşük serum düzeylerinde bile toksisite gelişebilir.

Digoksin tedavisi sırasında hastanın kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler veya diğer antiaritmik ilaçları kullanıp kullanmadığı mutlaka sorgulanmalıdır. Çünkü bazı ilaçlar digoksinin serum düzeyini ve farmakodinamik etkilerini artırarak toksisite riskini yükseltir.

Digoksin Düzeyini Artıran İlaçlar

• Amiodaron, Propafenon, Kinidin
• Klaritromisin, Eritromisin, Tetrasiklin
• Diltiazem, Verapamil
• İndometazin
• İtrakonazol
• Spironolakton

Digoksin toksisitesinde semptomlar başlangıçta hafif ve nonspesifik olabilir. En sık görülen bulgular arasında bulantı, kusma ve anoreksi yer alır. Görsel yan etkiler önemli bir klinik ipucu olup, ksantopsi (renkli görme bozukluğu) şeklinde ortaya çıkabilir. Özellikle sarı veya yeşil renkli görme, digoksin toksisitesi ile klasik olarak ilişkilidir. Hastalar ayrıca bulanık görme, ışık çakmaları (fotopsi) veya görsel alan değişikliklerinden yakınabilir.

Toksik düzeylerde digoksin proaritmiktir. Yapısal olarak bozulmuş bir ventrikül, ventriküler ektopi ve ventriküler taşiaritmilere daha yatkındır. Ayrıca anormal derecede yüksek digoksin düzeyleri atriyal aktiviteyi uyarır; bu nedenle digoksin kullanan bir hastada inatçı atriyal taşikardilerin görülmesi güçlü bir toksisite göstergesidir. Bu atriyal taşikardiler genellikle kalıcıdır ve serum digoksin düzeylerinin düşürülmesiyle düzelme gösterir.

Klinik hatırlatma: Digoksin toksisitesi şüphesinde yalnızca serum digoksin düzeyine değil; klinik tabloya, EKG bulgularına, elektrolit dengesine ve böbrek fonksiyonlarına birlikte değerlendirme yapılmalıdır.

Aşırı Dozun Yönetimi

Yaşamı tehdit eden hiperkalemi varlığında, glukoz ve insülin ile tedaviye başlanmalıdır. Akut aşırı doz olgularında, digoksinin eliminasyon yarı ömrünü kısaltmak amacıyla aktif kömür uygulanabilir. Ventriküler aritmiler, lidokain veya fenitoin ile tedavi edilebilir. Aşırı doz durumlarında, digoksin immün Fab (Digibind® / DigiFab®) önerilen antidottur.

Digoksin İmmün Fab Kullanım Endikasyonları

Aşağıdaki durumlarda digoksin immün Fab kullanımı endikedir:

• Yaşamı tehdit eden digoksine bağlı herhangi bir disritmi
• Tedaviye dirençli hiperkalemi
• Herhangi bir zamanda serum digoksin düzeyi >15 ng/mL veya alımı takiben 6. saatte >10 ng/mL
• Erişkinlerde akut 10 mg digoksin alımı
• Çocuklarda akut 4 mg digoksin alımı
• Kronik digoksin toksisitesinde, serum digoksin düzeyi yüksekliği ile birlikte bilinç değişikliği, disritmi veya ciddi gastrointestinal semptomların varlığı

Klinik not: Digoksin toksisitesi şüphesinde erken tanı, elektrolitlerin düzeltilmesi ve uygun antidot tedavisi hayat kurtarıcıdır.

GEBELİK VE EMZİRME

Gebelik kategorisi C ve anne sütüne geçer.

Klasik olarak kısa QT ve sarkan -hamak tarzında çukurlaşmış Salvador Dali bıyığını andıran ST Çökmesi.

KAYNAKLAR

• European Heart Journal
• Medscape: Digoxin
• NCBI Bookshelf: Digoxin Toxicity
• FABAD Journal
• LITFL: Digoxin ECG Library
• ECG Waves: Digoxin

İLGİLİ YAZI

Digoksin İntoksikasyonunda Antidot Tedavisi