Digoksin (Digoxin) Uygulama Akıl Kartı

Digoksin (Digoxin) hastane öncesi alanda çok sık kullanılmasada pozitif inotrop (kalp kasının kasılma günücü arttıran),  A-V nodal refrakter süreyi uzatarak negatif kronotrop (kalp atım hızını yavaşlatan) bir ajandır. Bu yüzden konjestif kalp yetmezliği tedavisinde ve bazı supraventriküler taşiaritmilerin tedavisinde de kullanılır. Digitalis Lanata adı verilen bitkinin yapraklarından elde edilir.

Etki Başlangıcı: 5 dk. 2.5 saatte maksimum etki
Etki süresi: 30 dk
Yarılanma Ömrü (t½): 36 saat
Tetapotik Plazma Konsantrasyonu: 1.6 ng/ml
Toksik Doz Plazma Konsantrasyonu: 2.4 ng/ml üzeri
Metabolizma: Karaciğer
Atılım: İdrar

Digoksinin oral ve i.v. formu mevcuttur

DİGOXİN-SANDOZ 0,5mg/2mL İ.V.

Digoksinin, endikasyona bağlı olarak seçici olarak kullanılan iki temel etki mekanizması vardır:

1. Pozitif İyonotropik Etki: Miyokardiyal Na-K ATPase pompasının aktivitesini geri dönüşümlü olarak inhibe ederek kalbin kasılma kuvvetini arttırır. Digoksin, kalpte kalsiyum akışını tetikleyecek ve kasılmada bir artışa neden olacak hücre içi sodyumda bir artışa neden olur. Daha sonra ventriküler dolum basınçlarında bir azalma ile kardiyak output artar.
2. AV Düğümü Engellemesi: Digoksinin AV düğümü üzerinde vagomimetik etkileri vardır. Parasempatik sinir sistemini uyararak atriyoventriküler düğümdeki elektrik iletimini yavaşlatır, dolayısıyla kalp hızını düşürür. Kalsiyum seviyelerindeki artış, kardiyak aksiyon potansiyelinin faz 4 ve faz 0’ının uzamasına, dolayısıyla AV düğümün refrakter periyodunun artmasına neden olur. AV düğüm yoluyla daha yavaş iletim, azalmış bir ventriküler yanıt taşır.

Kalpteki Etkileri

• Na+, K+-ATPaz inhibisyonu (+ inotrop etki)
• Vagal tonus artışı (- kronotrop etki)
• Sempatik tonus artışı

Parasempatik Tonusu Artırma Mekanizmaları

• Baroreseptörlerin duyarlığını artırarak, baroreseptörlerden kalkan eferent sinirlerde deşarj frekansını artırırlar
• Beyin sapındaki vagus çekirdeklerini ve vagusun duyusal gangliyonu olan ganglion nodosum’u uyarırlar.
• SA düğümdeki parasempatik uçlardan salıverilen ACh’e karşı, SA düğümün duyarlığını artırırlar.
• Otonomik gangliyonlarda impuls aşırımını potansiyalize ederler.

SEMPATİK TONUS’u artırıcı etkinin SSS’de mi yoksa periferde mi gerçekleştiği tartışmalı bir konudur. Ancak mortaliteyi azaltmada faydası yoktur.

• Kalp Yetmezliği (Pozitif inotropik)
• Atrial Fibrilasyon (Hız Kontrolü)
• Atrial flutter (Hız Kontrolü)
• Paroksismal Supraventriküler Taşikardileri (Hız Kontrolü)

Digoxin yukarıda da bahsettiğimiz pozitif inotrop etkileri nedeni ile kalp yetmezliği tanılı hastalarda sıkça reçete edilmektedir. Bunun yanında negatif kronotrop etkilerinden faydalanılarak atriyal fibrilasyon, atriyal flutter gibi ritmlerde hız kontrolü sağlamada acil tıp alanında da digoxin endikasyonu vardır. Bunların yanında paroksismal supraventriküler taşikardilerin tedavisinde de nadir de olsa kullanılmaktadır.

• İlaca karşı aşırı duyarlılık
• Akut miyokard infarktüsü
• Ventriküler fibrilasyon
• Miyokardit
• Hipomagnezemi
• Hipokalemi
• Wolf-Parkinson-White sendromu

Elektrokardiyografik Özellikler

Terapötik veya aşırı digoksin düzeylerinde görülen EKG değişiklikleri digoksin zehirlenmesi anlamına gelmez sadece hastanın digoksin kullandığını gösterir.

Digoksin etkisinin diğer EKG özellikleri

• PR aralığında 240 ms’ye kadar olan hafif uzama (artmış vagal tonusa bağlı)
• T dalgasının son kısmında sivrileşme
• Terapötik digoksin düzeylerinde “hamak” şeklindeki ST çökmesi izoelektrik çizgiden başlar,J noktası çökmemiştir.

Terapötik digoksin düzeylerinde J noktası çökmesi şu durumlarda görülebilir:

• Taşikardi
• Koroner Arter Hastalığı
• Sol Ventrikül Hipertrofisi

Klasik olarak kısa QT ve sarkan – hamak tarzında çukurlaşmış Salvador Dali bıyığını andıran ST Çökmesi.

• Digoksin, AV blokajını indüklediğinden ve ventriküler taşiaritmileri tetikleyebileceğinden, aksesuar yolların neden olduğu ön uyarma durumlarında uygulanmamalıdır. bu yüzden Wolff Parkinson White ile atriyal fibrilasyonun birlikte görüldüğü durumlarda digoxin uygulamasından kaçınılmalıdır.
• Sempatik aktivitenin yüksek olduğu durumlarda etkisizdir.
• Serum Digoksinin dağılım hacmi ve klerensi renal bozukluk olan hastalarda değişebilir.
• Hipokalemi veya hipomagnezemi, digoksin kaynaklı aritmilerin gelişimini teşvik edebilirken, bozulmuş böbrek fonksiyonu, beklenen serum ilaç düzeylerinin daha yüksek olmasına neden olabilir.

Çocuklar

10 Yaş Üzerinde:

6-12 mikgrogram/kg yükleme sonrasında 2-3 mikrogram/kg/gün iV infüzyon

10 Yaş Altında:
Acil durumlarda (24 ila 36 saat boyunca hızlı etki gerekli olduğunda),

• Preterm: Yükleme 15 mikrogram/kg/gün yükleme sonrasında 3-4 mikrogram/kg/gün iV infüzyon
• Term: Yükleme 20 mikrogram/kg/gün yükleme sonrasında 5-8 mikrogram/kg/gün iV infüzyon
• İnfant (1 ay-2 yas): Yükleme 30-40 mikrogram/kg/gün yükleme sonrasında 7,5-12 mikrogram/kg/gün iV infüzyon
• Çocuk (2yas- 5 yaş): Yükleme 20-30 mikrogram/kg/gün yükleme sonrasında 6-9 mikrogram/kg/gün iV infüzyon
• Çocuk (5 yas- 10 yaş): Yükleme 15-30 mikrogram/kg/gün yükleme sonrasında4-8 mikrogram/kg/gün iV infüzyon

Yaşlılarda kullanım(65 yaş üzeri):
Yetişkinlerle aynı ama böbrek fonksiyonuna göre doz ayarlanır.

Görme ile ilgili yan etkiler ilk ve sık çıkan belirtilerdir. Ünlü ressam Van Gogh da digitalis purpurea kullandığıi çin bazı yan etkilerine maruz kalmıştır.

• Bulantı
• Kusma
• İştahsızlık
• Diyare
• Bulanık görme, sarı/yeşil diskromatopsi (tehlikeli doz)
• Çarpıntı, Disritmi
• Senkop
• Dispne
• Prematür ventriküler kompleksle
• Sinüs bradikardisi
• Yavaş AF
• AV blok
• Ventriküler taşikardi
• Konfüzyon
• Sersemlik
• Deliryum
• Yorgunluk

Digoxin (digoksin) tedavi edici dozu ile toksik dozu arasındaki doz dar olduğu bir kardiyak glikoziddir. Bu nedenle zehirlenmelere karşı dikkatle hasta takip edilmelidir.  Ölümcül kardiyak aritmilere yol açabilir. Serum digoksin konsantrasyonu 2.0 ng/ml’nin üzerine çıktıkça toksisite oranı artar. Bununla birlikte, özellikle düşük vücut ağırlığı, ileri yaş, azalmış böbrek fonksiyonu ve hipokalemi gibi diğer risk faktörlerinin varlığında toksisite daha düşük seviyelerde de ortaya çıkabilir.

Digoxin kullanımı sırasında hastanın kalsiyum kanal blokeri, beta bloker veya diğer antiaritmik ajanları kullanıp kullanmadığı sorgulanmalıdır. Bazı ilaçlar digoksinin etkilerini arrtırabilir.

Digoksin düzeyini artıran ilaçlar:

• Amiodaron, Propafenon, Quinidin
• Karitromisin, Eritromisin,Tetrasiklin
• Diltiazem, Verapamil
• Indomethacin
• Intraconazole
• Spironolakton

Semptomlar hafif olabilir ve mide bulantısı, kusma ve anoreksi içerebilir. Görsel yan etkiler, ksantopsi olarak da bilinen renk değişikliklerini içerebilir. Ancak sarı veya yeşil renkli görme genellikle digoksin toksisitesi ile ilişkilidir. Hastalar ayrıca bulanık görme veya fotopsiyi vurgulayabilir. Toksik seviyelerde digoksin proaritmiktir. Bozulmuş bir ventrikül, ventriküler taşiaritmilere ve ektopiye daha yatkındır. Anormal derecede yüksek digoksin seviyeleri atriyal aktivasyonu uyarır, dolayısıyla digoksin alan bir hastada yüksek oranda toksisite düşündüren atriyal taşikardiler görülebilir. Bu atriyal taşikardiler kalıcıdır ve serum digoksin seviyelerinde bir azalma ile düzelir.

Gebelik kategorisi C ve anne sütüne geçer.

Gebelik kategorisi C ve anne sütüne geçer.

Klasik olarak kısa QT ve sarkan -hamak tarzında çukurlaşmış Salvador Dali bıyığını andıran ST Çökmesi. Klasik olarak kısa QT ve sarkan -hamak tarzında çukurlaşmış Salvador Dali bıyığını andıran ST Çökmesi.

Kaynak

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003#303292720
• https://reference.medscape.com/drug/lanoxin-digoxin-342432
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556025/
• http://dergi.fabad.org.tr/pdf/volum11/Issue3/5.pdf
• https://litfl.com/digoxin-toxicity-ecg-library/
• https://ecgwaves.com/ecg-topic/digoxin-ecg-changes-arrhythmias-digoxin-digitalis
• https://www.novartis.com.tr/sites/www.novartis.com.tr/files/Digoxin_Tablet_KUB_0250%20mg_05082013.pdf
• https://www.uptodate.com/contents/treatment-with-digoxin-initial-dosing-monitoring-and-dose-modification
• https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation-Management
• https://www.novartis.com.tr/sites/www.novartis.com.tr/files/Digoxin_Ampul_KUB_05mg2mL_05082013.pdf