Akut Menenjit Hastasına Acil Servis Yaklaşımı

Menenjit, hayatı tehdit eden önemli infeksiyon hastalıklarından birisidir. Menenjit ilk tanımlandığı 1805 yılından bu yana, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, yeni doğan ve yaşlılarda hayatı tehdit eden önemli infeksiyon hastalıklarından birisidir. Acil servise ateş ve bilinç değişikliği ile başvuran hastaların ayırıcı tanısında muhakkak aklımıza gelmesi gereken santral sinir sistemi enfeksiyonları hakkında oluşturduğumuz bu yazı için katkılarından dolayı Dr. Şirin ERTUĞRUL’a teşekkür ederiz.

Menenjit, beyin etrafında yer alan beyin zarları (meninks: dura mater, araknoid mater ve pia mater) ve beyin omurilik sıvısının inflamatuar bir hastalığıdır. Adlandırma etkilenen beyin bölgesi ile yapılır.

• Epidural Abse: Dura mater’in üstünde kalan enfeksiyon
• Subdural Ampiyem: Dura ile Araknoid arasına yayılmış enfeksiyon
• Meningoensefalit: Araknoid mater, pia mater ve beyin parankimine yayılmış enfeksiyon
  • Ensefalit: Parankim daha fazla etkilenmişse
  • Menenjit: Meninks yapıları daha fazla etkilenmişse

ANATOMİ

Beyin parankimine gevşek bağlarla sarılmış pia mater ile beyin ilk kat zar ile sarılıdır. Pia mater ile araknoid mater arasında BOS’un dolaştığı ve beynin beslenmesini sağlayan damarların yer aldığı potansiyel aralık bulunur. Araknoid mater ve dura mater ise birbirine sıkı bağlarla bağlıdır.

ETİYOLOJİ

Menenjite enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan süreçler (otoimmün bozukluklar, kanser/paraneoplastik sendromlar, ilaç reaksiyonları) neden olabilir. Menenjitin enfeksiyöz etiyolojik ajanları arasında bakteriler, virüsler, mantarlar ve daha az yaygın olarak parazitler bulunur.

Bakteriyel Kaynaklı

En sık sebepler:

• Haemophilus influenzae
• Neisseria meningitidis
• Streptococcus pneumoniae
• B grubu Streptokoklar
• Listeria monocytogenes

Bakteri kültürünün steril olması Aseptik Menenjit olarak adlandırılır. Aseptik menenjitte en sık etken Enterovirüsler, HSV, VZV, CMV ve HIV gibi virüslerdir.

• Yakın zamanda cerrahi veya travma geçirmiş hastalarda Staphylococcus aureus.
• Bağışıklığı baskılanmış hastalarda Mycobacterium tuberculosis.
• Endemik bölgelere seyahat edenlerde Borrelia burgdorferi.
• HIV/AIDS hastalarında Treponema pallidum.
• Yenidoğan döneminde Escherichia coli.

Viral Kaynaklı

En sık sebepler:

• Enterovirüsler (grup B coxsackievirus ve echovirus).
• Diğerleri: Kabakulak, Parechovirus, Herpesvirüsler (EBV, HSV, VZV), kızamık, grip ve arbovirüsler.

Fungal Kaynaklı

Tipik olarak bağışıklığı baskılanmış konakçılarda görülür.

• Cryptococcus neoformans
• Coccidioides immitis
• Aspergillus
• Candida
• Mukormikoz

RİSK FAKTÖRLERİ

Akut bakteriyel menenjit için risk faktörleri:

1. Otitis Media, Sinüzit gibi enfeksiyon hastalıkları
2. İmmünsüpresyon ve splenektomi
3. Alkolizm ya da Karaciğer hastalığı
4. Pnömoni
5. Diabetes mellitus
6. BOS sızıntısı, travma ya da beyin cerrahisi öyküsü
7. Endokardit
8. Koklear implant
9. İleri yaş
10. Malignite

KLİNİK

Tüm santral sinir sistemi patolojilerini ilgilendiren ortak klinik triad:

• Ateş
• Kafa içi basınç artışı bulguları (Bulantı, kusma, baş ağrısı)
• Bilinç değişikliği (Konvülsiyon ya da fokal defisit)

• Akut menenjitte semptomların başlama süresi 48-72 saattir.
• Ateş, baş ağrısı ve bilinç değişikliği ile birlikte ense sertliği menenjit hastalarının çoğunda görülür.
• Işığa hassasiyet (fotofobi), kas-eklem ağrısı, konfüzyon görülebilir.
• Erişkin hastalarda klasik bakteriyel menenjit bulgularının olmaması tanıyı dışlamaz.

FİZİK MUAYENE

Meninks irritasyon bulgularının sensitivitesi düşük fakat spesifitesi yüksektir.

• Ense Sertliği: Hasta sırt üstü pozisyonda iken, çenesi sternuma değdirilmeye çalışılır. Direnç veya ağrı varsa pozitiftir.
• Kernig Bulgusu: Kalça ve bacak 90 derece fleksiyondayken bacağın ekstansiyona getirilmesi sırasında direnç ve bel ağrısı olmasıdır.
• Brudzinski Bulgusu: Çenenin göğse değdirilmeye çalışılması sırasında alt ekstremitelerde istemsiz fleksiyon (bacakları karna çekme) olmasıdır.

Neisseria meningitidis menenjitinde döküntü sık görülen bir bulgudur.

TANI

Tanı için spesifik bir öykü ve fizik muayene bulgusu yoktur. Öntanı aşamasında klinisyenin şüphesi belirleyicidir.

Lomber ponksiyon ve BOS değerlendirilmesi tanı için altın standarttır ve geciktirilmemelidir.

LABORATUVAR

• Hemogram
• Rutin biyokimya
• PT, aPTT, INR
• Kan gazı
• Kan kültürü
• Beyin Tomografisi (BT): Bilinç değişikliği ayırıcı tanısı ve herniasyon riskini belirlemek için.
• Lomber Ponksiyon (LP): BOS kültürü, biyokimyası ve mikroskopisi.

LP Öncesi Kraniyal BT Endikasyonları (IDSA)

Menenjit Şüphesi Olan Hastalarda LP Öncesinde Beyin BT Endikasyonları

• İmmün sistemde baskılanma
• Santral sinir sistemi hastalık öyküsü (kitle lezyonu, inme, fokal infeksiyon)
• Son bir hafta içinde geçirilmiş nöbet
• Bilinç düzeyinde anormallik
• Papil ödem
• Fokal nörolojik bulgular
• >60 yaş

Beyin görüntülemesinde;

• Orta hat şifti
• Suprakiazmatik ve baziller sisternaların kaybolması
• Posterior fossada kitle
• Serebellumun üstünde yer alan sisterna süperior serebellarisin kaybolması
• Mezensefalonun arkasında bulunan sisterna kuadrigeminalisin kaybolması

gibi durumlar lomber ponksiyon kontrendikasyonları arasında yer alır. BT menenjiti dışlamaz, sadece LP güvenli mi? sorusuna yanıt verir.

Detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Lomber Ponksiyon (LP)

Detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

BOS Değerlendirilmesi

TEDAVİ

• ABC değerlendirmesi ve havayolu koruması.
• Semptomatik tedavi (Ateş, kusma, nöbet kontrolü).
• Pnömokok menenjiti düşünülen hastalarda ampirik tedavi öncesi deksametazon düşünülebilir.
• Menenjit şüphesinde ampirik tedavi asla geciktirilmemelidir.

Akut Menenjit Ampirik Tedavi Protokolü

Ampirik Tedavi

ÖRNEK ORDER

Acil serviste başlangıç antibiyotik tedavisinin order şemaları:

MENENJİT – AMPİRİK TEDAVİ (50 YAŞ ALTI)

💊 Antibiyotik Tedavisi

1️⃣ Sefotaksim

• Doz: 1 g
• Form: Flakon
• Uygulama: 1 × 2 IV
• Ticari isim: Sefotak®

VEYA

1️⃣ Seftriakson

• Doz: 1 g
• Form: Flakon
• Uygulama: 1 × 2 IV
• Ticari isim: Forcef®

2️⃣ Vankomisin

• Doz: 15–20 mg/kg
• Form: Flakon
• Uygulama: IV
• Ticari isim: Vancotek®

⚠️ Klinik Notlar

• Tedavi LP öncesi veya hemen sonrası geciktirilmeden başlanmalıdır.
• Pnömokok direnç olasılığı nedeniyle 3. kuşak sefalosporin + vankomisin kombinasyonu esastır.
• Böbrek fonksiyonlarına göre vankomisin dozu ve aralığı ayarlanmalıdır.

MENENJİT – AMPİRİK TEDAVİ (50 YAŞ ÜSTÜ)

💊 Antibiyotik Tedavisi

1️⃣ Sefotaksim

• Doz: 1 g
• Form: Flakon
• Uygulama: 1 × 2 IV
• Ticari isim: Sefotak®

VEYA

1️⃣ Seftriakson

• Doz: 1 g
• Form: Flakon
• Uygulama: 1 × 2 IV
• Ticari isim: Forcef®

2️⃣ Vankomisin

• Doz: 15–20 mg/kg
• Form: Flakon
• Uygulama: IV
• Ticari isim: Vancotek®

3️⃣ Ampisilin

• Doz: 1 g
• Form: Flakon
• Uygulama: 1 × 2 IV
• Ticari isim: Ampisid®

⚠️ Klinik Notlar

• 50 yaş üstü hastalarda ampisilin eklenme nedeni: Listeria monocytogenes kapsaması
• Antibiyotikler LP öncesi veya hemen sonrası geciktirilmeden başlanmalıdır
• Vankomisin için böbrek fonksiyonlarına göre doz ayarlaması yapılmalıdır
• Şüpheli pnömokok menenjitinde deksametazon ilk antibiyotik dozu ile birlikte veya hemen öncesinde düşünülmelidir

KEMOPROFİLAKSİ

Genellikle Neisseria meningitidis kaynaklı menenjitlerde yakın temaslılar için profilaksi gereklidir. Yakın temas, hastanın sekresyonlarına doğrudan maruz kalan veya 8 saatten fazla, 3 metreden yakın mesafede bulunan kişileri kapsar.

Seçenekler:

• Siprofloksasin: 500 mg tek doz PO (Genellikle ilk tercih).
• Rifampin: 600 mg günde 2 kez, 2 gün boyunca.
• Seftriakson: 250 mg tek doz IM (Gebelerde tercih edilebilir).

SORU

KAYNAKLAR

• Tintinalli’s Emergency Medicine 9th Edition
• UpToDate: Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults
• Medscape: Meningitis

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/lomber-ponksiyon-lp.html