Tinea cruris, halk arasında “kasık mantarı” olarak bilinen, genital bölge, pubik alan, perine ve perianal deriyi tutan yüzeyel bir dermatofit enfeksiyonudur. Hastalık; keratinize dokuları tutma eğilimindeki dermatofit mantarlar tarafından oluşturulur ve özellikle sıcak, nemli ve sürtünmeye maruz kalan intertriginöz bölgelerde gelişir. Kasık bölgesi; terleme, cilt maserasyonu ve alkalin pH gibi faktörler nedeniyle dermatofitlerin çoğalması için uygun bir ortam sağlar.
Dermatofit enfeksiyonları genellikle tutulan anatomik bölgeye göre sınıflandırılsa da, enfeksiyona neden olan mantarın kaynağı ve bulaş yolu da önemlidir. Bu organizmalar; toprak kaynaklı (geophilic), hayvan kaynaklı (zoophilic) veya insan kaynaklı (anthropophilic) olabilir. Tinea cruris olgularında özellikle ayaktan kasık bölgesine yayılan otoinokülasyon dikkat çekicidir ve tinea pedis ile birlikte görülme sıklığı yüksektir.
Klinik olarak hastalar genellikle kaşıntı, yanma, kızarıklık ve kasık bölgesinde halka şeklinde ilerleyen döküntüler ile başvurur. Tanı çoğu zaman klinik muayene ile konulsa da, gerektiğinde potasyum hidroksit (KOH) preparatı ve fungal incelemeler kullanılabilir. Tedavide topikal antifungal ajanlar temel yaklaşımı oluştururken; yaygın, dirençli veya tekrarlayan olgularda sistemik antifungal tedavi gerekebilir. Ayrıca hijyen önlemleri, bölgenin kuru tutulması ve altta yatan predispozan faktörlerin düzeltilmesi tedavinin başarısında kritik öneme sahiptir.
Bu yazıda tinea cruris’in epidemiyolojisi, etiyolojisi, klinik özellikleri, tanı yöntemleri ve güncel tedavi yaklaşımları ele alınacaktır.
Etiyoloji
Tinea cruris; Trichophyton, Epidermophyton ve
Microsporum cinslerine ait dermatofit mantarlar tarafından oluşturulan yüzeyel fungal bir enfeksiyondur.
Dünya genelinde en sık izole edilen etken Trichophyton rubrum olmakla birlikte, bazı bölgelerde
Trichophyton mentagrophytes ve diğer dermatofit türlerinin prevalansında artış bildirilmektedir.
Dermatofitler keratinize dokuları enfekte etme eğilimindedir ve özellikle sıcak, nemli ve sürtünmeye maruz kalan
intertriginöz bölgelerde çoğalırlar. Kasık bölgesi; terleme, cilt maserasyonu ve alkali pH nedeniyle mantar gelişimi
için uygun bir ortam oluşturur.
Tinea cruris gelişimine yatkınlık oluşturan birçok risk faktörü tanımlanmıştır. Bunlar arasında aşırı terleme,
oklüzif veya dar kıyafet kullanımı, yetersiz hijyen, diabetes mellitus, immünsüpresyon ve düşük sosyoekonomik düzey
yer almaktadır.
Özellikle temas sporlarıyla uğraşan atletlerde dermatofit enfeksiyonlarının daha sık görüldüğü bildirilmektedir.
Bunun yanında genetik yatkınlık da bazı bireylerde dermatofit enfeksiyonlarının gelişimini kolaylaştırabilmektedir.
Risk faktörleri arasında terleme, enfeksiyon gelişiminde en önemli değişkenlerden biri olarak kabul edilmektedir.
Sıcak ve nemli iklim koşulları dermatofitlerin çoğalmasını kolaylaştırmakta ve hastalığın görülme sıklığını artırmaktadır.
Hindistan’da yapılan çalışmalarda; diabetes mellitus, aile bireylerinde tinea enfeksiyonu bulunması ve bazı yaşam tarzı
faktörlerinin kronik ve tekrarlayan dermatofit enfeksiyonları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Predispozan Risk Faktörleri
- Aşırı terleme
- Dar ve oklüzif kıyafet kullanımı
- Yetersiz hijyen
- Diabetes mellitus
- İmmünsüpresyon veya immün yetmezlik
- Düşük sosyoekonomik düzey
- Uzun süre nemli ortamda kalma
Epidemiyoloji
Tinea cruris dahil olmak üzere kutanöz mikozlar, dünya nüfusunun yaklaşık %20-25’ini etkileyen yaygın fungal enfeksiyonlardır.
Özellikle yüksek sıcaklık ve artmış nem oranına sahip gelişmekte olan ve tropikal ülkelerde dermatofit enfeksiyonlarının prevalansı daha yüksektir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 29.4 milyon yüzeyel fungal enfeksiyon olgusu ve bu enfeksiyonlara bağlı 51 milyondan fazla
hekim başvurusu bildirilmektedir.
Tinea cruris en sık adölesan ve erişkin erkeklerde görülmektedir. Erkek cinsiyet, yoğun terleme ve fiziksel aktivite nedeniyle hastalık
açısından daha yüksek risk taşımaktadır.
Son yıllarda dermatofit enfeksiyonlarının görülme sıklığında artış ve tedaviye dirençli olguların ortaya çıkması küresel ölçekte dikkat çekici
bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir.
Patofizyoloji
Dermatofit enfeksiyonlarının patofizyolojisi tam olarak açıklığa kavuşmamış olmakla birlikte, temel mekanizma mantarların
stratum corneum içerisinde bulunan keratini parçalama yeteneğine dayanmaktadır.
Dermatofitler, keratini sindirebilmek için çeşitli proteinaz enzimleri üretirler. Bu enzimler sayesinde epidermisin
keratinize tabakasına invaze olarak çoğalırlar ve karakteristik inflamatuvar deri lezyonlarının gelişimine neden olurlar.
Histopatoloji
Tinea cruris tanısı çoğu zaman klinik değerlendirme ile konulsa da, gerektiğinde potasyum hidroksit (KOH) preparatı yardımcı tanı yöntemi
olarak kullanılabilir.
KOH incelemesinde dermatofit enfeksiyonları ile uyumlu olarak:
- Dallanmış veya dallanmamış septalı hifler
- Artrokonidiosporlar
görülebilir. Bu bulgular dermatofit enfeksiyonunun mikroskobik olarak doğrulanmasına yardımcı olur.
Öykü ve Fizik Muayene
Tinea cruris hastaları genellikle kasık bölgesinde kaşıntılı döküntü şikâyeti ile başvururlar. Maserasyon gelişmiş olgularda
bölge irritasyona bağlı ağrılı hale gelebilir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonların eklenmesi durumunda inflamasyon ve hassasiyet
artabilir.
Hastadan semptomların süresi, daha önce benzer atak geçirip geçirmediği, vücudun diğer bölgelerinde benzer lezyonların varlığı
ve daha önce uygulanan tedaviler sorgulanmalıdır.
Özellikle aşağıdaki hastalıklar açısından öykü alınması önemlidir:
- Diabetes mellitus
- İmmünsüpresyon veya immün yetmezlik
- Böbrek hastalığı
- Karaciğer hastalığı
Ayrıca aşırı terleme, kıyafet alışkanlıkları, kişisel hijyen uygulamaları ve çevresel maruziyetler değerlendirilmelidir.
Evcil hayvanlar, çiftlik hayvanları, enfekte bireyler veya kontamine toprak ile temas öyküsü dermatofit bulaşı açısından önem taşıyabilir.
Fizik muayenede genellikle:
- Eritematöz
- Skuamlı
- Annüler plak şeklinde
- Yükselmiş aktif kenarlı
- Santral açılma gösteren
lezyonlar izlenir. Döküntü kasık bölgesinden üst uyluk, perine ve perianal bölgeye kadar yayılım gösterebilir.
Değerlendirme
Tinea cruris çoğu olguda klinik olarak tanınabilse de, etiyolojisi net olmayan kasık döküntülerinde ek tanısal yöntemlere
başvurulabilir.
Tanı amacıyla kullanılabilecek yöntemler şunlardır:
- Potasyum hidroksit (KOH) preparatı
- Periodic acid–Schiff (PAS) boyalı deri biyopsisi
- Sabouraud agar ortamında fungal kültür
Özellikle tekrarlayan, tedaviye dirençli veya atipik olgularda bu yöntemler yararlı olabilir.
Örnek alınırken enfekte skuamların yeterli miktarda elde edilebilmesi için lezyonun aktif ilerleyen kenarından örnekleme yapılması önerilir.
KOH preparatı genellikle bistüri ile kazıma yöntemi kullanılarak hazırlanır. Bununla birlikte son çalışmalarda, selofan bant yöntemi ile
örnek toplamanın işlemi kolaylaştırabileceği, örnek kalitesini artırabileceği ve preparatın korunma süresini uzatabileceği bildirilmiştir.
Tedavi ve Yönetim
Tinea cruris tedavisinde kullanılan antifungal ajanlar, fungal hücre membranının temel bileşenlerinden biri olan
ergosterol sentezini hedef alır. Tedavi yaklaşımları genel olarak benzer olmakla birlikte, bazı bölgelerde
lokal dermatofit türlerine göre farklı uygulama rehberleri bulunmaktadır.
Topikal antifungal tedaviler çoğu olguda etkili olup ilk tercih edilen tedavi yöntemidir.
Topikal Antifungal Tedavi
Tinea cruris tedavisinde en sık kullanılan topikal ajanlar:
- Allilaminler: Terbinafin, butenafin, naftifin
- Azoller: Klotrimazol, mikonazol, sulkonazol, oksikonazol, ekonazol, ketokonazol
Bu ilaçlar genellikle günde 1-2 kez uygulanır ve tedavi süresi çoğunlukla 2-4 hafta arasındadır.
Antifungal ajan seçimi; hasta uyumu, maliyet ve ilaca erişilebilirlik göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.
Mevcut veriler antifungal ilaçların birbirine üstünlüğünü net olarak ortaya koymamaktadır.
Allilamin grubu ilaçlar:
- Daha kısa tedavi süresi sağlayabilir
- Daha düşük nüks oranları ile ilişkilidir
- Cytochrome P450 sisteminden bağımsız metabolize edilir
Azol grubu ilaçlar ise genellikle daha düşük maliyetlidir ancak daha uzun tedavi süresi gerektirebilir.
Yeni nesil topikal azollerden biri olan lulikonazol, yalnızca günde tek doz ve bir haftalık kullanım gerektirmesi
nedeniyle hasta uyumunu artırabilecek bir seçenek olarak değerlendirilmektedir.
Siklopiroks olamin, allilamin ve azollerden farklı etki mekanizmasına sahip daha eski bir topikal antifungal ajandır.
Son çalışmalarda çeşitli avantajları gösterilmiş olsa da klinik kullanımının halen sınırlı olduğu bildirilmektedir.
Sistemik Antifungal Tedavi
Oral antifungal tedavi aşağıdaki durumlarda düşünülebilir:
- Kronik enfeksiyon
- Tekrarlayan olgular
- Tedaviye dirençli enfeksiyonlar
- Yaygın veya diffüz lezyonlar
- İmmünsüprese hastalar
Dermatofit enfeksiyonları için ideal sistemik ajan:
- Stratum corneum’a iyi penetre olmalı
- Keratin dokuda yeterli konsantrasyonu sürdürebilmeli
- Hasta tarafından iyi tolere edilmeli
- Minimal ilaç etkileşimine sahip olmalıdır
Bu özellikler nedeniyle oral terbinafin ve itrakonazol, dermatofit enfeksiyonlarında en sık tercih edilen
sistemik ajanlardır.
Flukonazol tinea cruris tedavisinde etkili olabilse de keratine düşük bağlanması ve daha uzun tedavi süresi nedeniyle
genellikle ilk tercih değildir.
Griseofulvin, benzer farmakokinetik sınırlılıklar nedeniyle tinea capitis tedavisinde daha uygun kabul edilmektedir.
Potansiyel hepatotoksisite riski nedeniyle oral ketokonazol artık dermatofit enfeksiyonlarının tedavisinde önerilmemektedir.
Sistemik tedavi gereken olgularda topikal antifungaller ek tedavi olarak kullanılabilir. Sekonder bakteriyel enfeksiyon varlığında
topikal veya sistemik antibiyotik tedavisi uygulanabilir.
Önerilmeyen veya Tartışmalı Tedaviler
Whitfield merhemi olarak bilinen alternatif tedavi yönteminin etkinliğini destekleyen yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Kutanöz kandida enfeksiyonlarında sık kullanılan nistatin, dermatofit enfeksiyonlarında etkisizdir ve tinea cruris tedavisinde
önerilmez.
Topikal kortikosteroid ve antifungal kombinasyon tedavileri halen tartışmalıdır. Kortikosteroidler akut inflamasyon ve kaşıntıyı azaltabilse de:
- Antifungal ilaç etkinliğini azaltabilir
- Fungal metabolizmayı aktive edebilir
- Enfeksiyonun kötüleşmesine neden olabilir
- Klinik görünümü maskeleyerek “tinea incognito” gelişimine yol açabilir
Bu nedenle mevcut kanıtlar doğrultusunda topikal steroidlerin rutin tinea cruris tedavisinin bir parçası olarak kullanılması önerilmemektedir.
Örnek Reçete
Daha fazla reçete bilgisine buradan erişebilirisiniz.
Ayırıcı Tanı
Tinea cruris ayırıcı tanısında, benzer klinik görünüm oluşturan çeşitli dermatolojik hastalıklar dikkate alınmalıdır.
En sık karışan hastalıklar arasında kandidiyazis, eritrazma, psoriasis ve seboreik dermatit yer almaktadır.
Kandidal intertrigo, tinea cruris’e benzer şekilde kasık bölgesini tutabilir; ancak kadınlarda daha sık görülür ve erkeklerde
skrotum ile penisi de tutma eğilimindedir. Ayrıca:
- Satellit lezyonların varlığı
- Santral açılmanın olmaması
- Belirgin eritem
kandidiyazis lehine değerlendirilir.
Eritrazmada tipik aktif inflamatuvar kenar bulunmaz. Wood lambası incelemesinde koral-kırmızı floresans görülmesi karakteristiktir.
Psoriasis olgularında lezyonlar genellikle yalnızca kasık bölgesi ile sınırlı değildir ve vücudun diğer bölgelerinde de psoriatik plaklar
izlenebilir.
Seboreik dermatit ise eritemli zemin üzerinde yağlı skuamlarla karakterizedir.
Prognoz
Uygun antifungal tedavi uygulanan tinea cruris hastalarında iyileşme oranları %80-90 arasında bildirilmektedir.
Komplikasyonlar
Tinea cruris’in en sık komplikasyonları tedavi başarısızlığı ve hastalığın tekrarlamasıdır.
Nüks ve tedavi direncine neden olabilecek faktörler şunlardır:
- Yakın temaslı kişilerden yeniden enfeksiyon
- Vücudun başka bölgelerinden otoinokülasyon
- Zoonotik veya nadir dermatofit türleri
- Yanlış tanı
- Antifungal ilaç direnci
- Tedaviye uyumsuzluk
Kortikosteroid kullanımı, tinea cruris’in tipik klinik görünümünü baskılayarak tanıyı güçleştirebilir. Uzun süreli kullanım ayrıca:
- Deri atrofisi
- Telenjiektazi
gelişimine neden olabilir.
Sekonder bakteriyel enfeksiyon, tinea cruris’in diğer önemli komplikasyonlarından biridir.
Majocchi granülomu, dermatofitlerin deri bütünlüğünün bozulması, immünsüpresyon veya topikal steroid kullanımı sonrası
subkutan dokulara yayılmasıyla oluşan nadir fakat ciddi bir komplikasyondur. Derin ve inflamatuvar fungal enfeksiyon tablosu ile seyreder.
Ayrıca “dermatophytid reaction” olarak adlandırılan immünolojik reaksiyon sonucu, primer enfeksiyon alanından uzak bölgelerde
alerjik döküntüler gelişebilir.
Kaynaklar
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554602/
