Pnömoni Acil Yaklaşım

Pnömoni akciğer parankim dokusunun inflamasyonu ve infeksiyonudur. İnflamasyon büyük oranda bakteri, virüs ve mantar gibi mikroorganizmalar tarafından oluşturulur. İnfeksiyon dışında asit-alkali madde inhalasyonu, radyasyon gibi fiziksel nedenler ve aşırı duyarlılık reaksiyonları da akciğer parankim inflamasyonu nedeni olabilir ve pnömonitis olarak adlandırılır. Pnömoni; akut olarak başlayan öksürüğe ek olarak akciğer grafisinde fokal akciğer bulgularının eşlik ettiği, dört günden fazla süren ateş, dispne ve/veya takipnenin bulunduğu, başka nedenlerle açıklanamayan hastalık olarak tanımlanabilir. Bu yazımızda daha sık karşılaştığımız toplum kökenli pnömoniler anlatılmıştır. Keyifli okumalar dileriz..

Anatomi

Solunum sistemi, yapısal ve işlevsel olarak üst ve alt solunum yolları olmak üzere iki ana bölüme ayrılmaktadır. Pnömoni, temel olarak alt solunum yollarını ve spesifik olarak akciğer parankim dokusunu (respiratuvar bronşiyoller, alveolar kanallar, alveolar keseler ve alveoller) tutan bir infeksiyondur. Sağ akciğer üç (üst, orta ve alt), sol akciğer ise kalbin yerleşiminden dolayı iki (üst ve alt) lobdan meydana gelir. Bu loblar da kendi içlerinde bronkopulmoner segmentlere ayrılır.

Anatomik olarak sağ ana bronşun sol ana bronşa kıyasla daha geniş, daha kısa ve trakea ile daha dik bir açıyla (yaklaşık 25 derece) seyretmesi, aspire edilen partiküllerin ve aspirasyon pnömonilerinin sıklıkla sağ akciğerin alt lobunda görülmesine zemin hazırlar. Alveollerin iç yüzeyi, gaz alışverişini sağlayan yassı epitel hücreleri (Tip I pnömositler) ve alveollerin kapanmasını engelleyen sürfaktanı sentezleyen hücreler (Tip II pnömositler) ile döşelidir. Mikroorganizmaların solunum yollarının doğal savunma mekanizmalarını (öksürük refleksi, mukosiliyer klirens ve alveoler makrofajlar) aşarak alveol boşluklarına ulaşması ve burada eksüdatif bir inflamatuvar yanıt oluşturmasıyla pnömoni tablosu ortaya çıkar.

Epidemi̇yoloji̇

Pnömoniler, ülkemizde ölüm nedenleri arasında beşinci sırada, infeksiyona bağlı ölümlerde ise birinci sırada gelmektedir. Ayrıca 60 yaş üstü popülasyonda, infeksiyon hastalıkları arasında en sık ölüm nedenidir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre, en sık ölüm nedeni olan hastalıklar listesinde alt solunum yolu infeksiyonları 3.2 milyon ölüm ile üçüncü sırada yer almaktadır. Tüm dünyada olduğu gibi yaşla birlikte pnömoni sıklığı artmaktadır. Akciğerde yapısal bozukluklara neden olan yandaş hastalıkları bulunan ve/veya sigara içen kişiler, pnömoni insidansının yüksek olduğu hasta grubundadır. Sigara kullanımı hümoral ve hücresel lokal immün sistemi bozarak pnömoni oluşmasına yol açmaktadır. Günde 10-20 adet sigara kullanımı pnömoni riskini 2.3 kat, 20 adetten fazla sigara kullanımı ise 2.9 kat artırır.

Genel olarak erişkinlerde yıllık insidansın %5-11 olduğu, vakaların yaklaşık %38’inin 65 yaş üzerindeki kişilerde görüldüğü, mortalitenin ise yaşla arttığı bildirilmiştir. Mortalite oranları ayaktan tedavi gören hastalarda %1’den az, hastanede yatanlarda %5.7-14, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) ise %30’dur. Uzun dönem mortalite (beş yıllık) %35.8-39.1 olup, başlangıç tedavisi ne kadar gecikirse mortalite de o kadar yükselmektedir.

Ri̇sk faktörleri̇

• Yaş
• Sigara
• Malnütrisyon
• Mesleksel faktörler
• Obezite
• Ek hastalıklar (başta akciğer hastalıkları olmak üzere KOAH)
• Solunum yolları mukosiliyer fonksiyon bozukluğu
• Bronş obstrüksiyonu (tümör, yabancı cisim)
• Üst solunum yollarında kronik süpüratif patolojiler
• Splenektomi
• Alkolizm
• Bakımevinde yaşama
• Toksik inhalasyonlar
• Disfaji
• Viral infeksiyonlar
• İlaçlar (kortikosteroid kullanımı, proton pompa inhibitörleri, inhale steroid, antipsikotik ilaçlar, diğer immünsüpresif tedaviler)

Patofi̇zyoloji̇

Pnömoni gelişmesi, sadece mikroorganizmanın akciğere ulaşmasıyla değil, aynı zamanda akciğerin temizleme fonksiyonlarının (öksürük refleksi, mukosiliyer klirens, alveoler makrofajlar vb.) ve bağışıklık sisteminin yeterli çalışmamasıyla da ilişkilidir. Patogenezde başlıca dört mekanizma rol oynar:

1. Orofaringeal materyalin aspirasyonu
2. Enfekte partiküllerin inhalasyonu
3. Bakteriyemi
4. Direkt invazyon

Sınıflama

Pnömoni radyolojik bulgulara göre (lober, lobüler, bronkopnömoni), etkene göre (bakteriyel, viral, atipik, fungal pnömoni gibi) ve oluşma şekline göre sınıflandırılır. Radyolojik bulgulara göre sınıflandırmanın hastalığın seyrini ve etkeni tahmin etmede çok fazla yararı yoktur. Örneğin; lober pnömoni en sık pnömokok tarafından oluşturulmasına rağmen klebsiella, pseudomonas da dahil olmak üzere birçok organizma pnömonisinde görülebilir. Her türlü invaziv veya non-invaziv girişime rağmen hastaların sadece yarısında etken izolasyonu sağlanabilir. Bu nedenle etken izolasyonuna göre sınıflama da pratik bir yöntem değildir. Güncel pnömoni sınıflaması hastalığın oluşma şekline ve ampirik tedavi yaklaşımına göre yapılmaktadır.

Toplumdan Edinilmiş Pnömoni: Hastane dışında edinilen herhangi bir pnömoniye toplum kökenli pnömoni (TKP) adı verilir.

Hastane Kökenli Pnömoniler: Hastane gibi yatılı bir ortamda kabul edildikten 48 saat sonra ve kabul sırasında kuluçkada olmayan herhangi bir pnömoni HAP olarak kabul edilir. Bu sınıflandırma, sağlık hizmetiyle ilişkili ve hastane kaynaklı pnömoni terimlerini çevreleyen karışıklığı gidermeye yardımcı olur.

Ventilatör İlişkili Pnömoni: Endotrakeal entübasyondan 48 saat sonra edinilen pnömoni VİP olarak kabul edilir.

2016 ATS/IDSA Kılavuzuna Göre Pnömoni Sınıflaması

2016 ATS/IDSA kılavuzu ile HCAP (Healthcare-Associated Pneumonia / Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni) sınıflaması kaldırılmıştır. Artık nozokomiyal pnömoniler temel olarak iki gruba ayrılmaktadır.

1. CAP (Community-Acquired Pneumonia)

Toplum Kökenli Pnömoni

• Hastane dışında gelişen pnömoni
• Hastaneye yatış sırasında mevcut veya inkübasyon dönemindedir

2. HAP (Hospital-Acquired Pneumonia)

Hastane Kökenli Pnömoni

• Hastaneye yatıştan ≥48 saat sonra gelişen
• Entübasyon ile ilişkili olmayan pnömoni

3. VAP (Ventilator-Associated Pneumonia)

Ventilatör İlişkili Pnömoni

• Endotrakeal entübasyondan ve mekanik ventilasyondan ≥48 saat sonra gelişen pnömoni

Kılavuzun Önemli Değişikliği

2016 ATS/IDSA Hastane Kökenli ve Ventilatör İlişkili Pnömoni Kılavuzu, HCAP kavramını kaldırmıştır. Çünkü HCAP kriterlerinin dirençli patojenleri öngörmede yetersiz olduğu gösterilmiştir.

❌ HCAP kaldırıldı

Healthcare-Associated Pneumonia (HCAP) – Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni

Hastane dışında gelişmesine rağmen sağlık sistemiyle sık temas eden kişilerde ortaya çıkan pnömonileri tanımlamak için kullanılan eski bir sınıflamadır.

HCAP Kriterleri

Aşağıdaki durumlardan en az biri varsa HCAP olarak kabul edilirdi:

• Son 90 gün içinde ≥2 gün hastanede yatış
• Uzun süreli bakım evi veya huzurevinde yaşama
• Hemodiyaliz veya periton diyalizi tedavisi alma
• Son 30 gün içinde intravenöz antibiyotik, kemoterapi veya yara bakımı alma
• Evde profesyonel sağlık hizmeti alma
• Hastane veya diyaliz merkezine düzenli başvuru

Neden Önemliydi?

Bu hastalarda;

• MRSA
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter spp.
• ESBL üreten Gram negatifler

gibi çok ilaca dirençli etkenlerle enfeksiyon görülme riskinin daha yüksek olduğu düşünülüyordu.

Etiyoloji

Toplum Kökenli Pnömoniler (TKP)

Hastane dışında edinilen herhangi bir pnömoniye toplum kökenli pnömoni adı verilir. Toplum kökenli pnömoni olgularının çoğunda etkenleri izole etmek mümkün olmamaktadır. Kültürlerle bu mümkün olsa da çok zaman almaktadır. Bu yüzden acil serviste ampirik tedaviyi planlamada etiyolojik ajanın doğru tahmini önem kazanmaktadır. Bunun için yerel etiyolojik verilerin iyi bilinmesine ihtiyaç vardır. Ülkemizde TKP olgularını kapsayan çalışmalara genel olarak bakıldığında, etiyolojik ajan saptama oranlarının %21-62.8 arasında değiştiği görülmektedir.

En sık izole edilen üç etken:

• Streptococcus pneumoniae (%23.4)
• Mycoplasma pneumoniae (%21.9)
• Respiratuar sinsityal virüs (RSV) (%16)

Bakteriyel Nedenler

Kültür pozitifliği kolaylığı açısından klasik olarak “tipik” ve “atipik” organizmalar alt başlıkları altında incelenmiştir.

Yaygın tipik organizmalar:

• Pneumococcus
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Grup A Streptococcus
• Diğer aerobik ve anaerobik gram negatifler

Atipik organizmalar arasında:

• Legionella
• Mycoplasma
• Chlamydia

Viral Nedenler

TKP’li hastaların nazofarenkslerinde viral türlerin kolonize olduğu sıklıkla gözlenir. Primer neden olup olmadıkları veya sekonder bakteriyel nedenlerle patogeneze katkıda bulunup bulunmadıkları halen araştırılmaktadır. En sık görülen viral ajanlardan bazıları:

• İnfluenza virüsü
• Respiratuar sinsityal virüs
• Parainfluenza virüsü
• Adenovirüsler

Mantar Nedenleri

Mantar enfeksiyonları genellikle, HIV ve organ nakli alıcıları gibi belirli yatkınlık yaratan bağışıklık sistemi baskılanmış durumları olan hastalarda görülür. Bununla birlikte, sıklıkla gözden kaçan bazı mantar türleri, bağışıklığı yeterli kişilerde zatürreye neden olabilir:

• Histoplasma
• Blastomyces
• Coccidioides

Hastane Kaynaklı Pnömoni ve Ventilatörle İlişkili Pnömoni

Hastanede yatan ve ventile edilen pnömonili hastalarda etiyolojik ajanlar önemli ölçüde benzer olduğu için beraber ele alınmıştır.

• Escherichia coli, Pseudomonas Aerugenosa, Acinetobacter ve Enterobacter gibi gram negatif basiller birinci sırada yer alır.
• Staphylococcus aureus gibi gram pozitif koklar ikinci sırada yer alır.
• Bağışıklığı baskılanmış ve ağır hasta gruplarında virüsler ve mantarlar yer alır.

Laboratuvar

İnfeksiyon belirteçleri solunum yolu infeksiyonları ve sepsisin değerlendirilmesinde, ağırlık düzeyinin belirlenmesinde bizlere katkı sağlayan araçlardır:

• Prokalsitonin
• C-Reaktif Protein
• Proadrenomedüllin
• D-Dimer
• BNP
• Kopeptin

Skorlama

TKP tanısı alan hastaların hastalık ciddiyetinin saptanması hastaların tedavi edileceği birimin belirlenmesi, antibiyotik içeriği ve süresi açısından önem arz etmektedir. Başlıca skorlama sistemleri:

• PSI
• CURB-65
• CRB-65
• ATS majör ve minör kriterleri
• CURXO80
• SMART
• COP
• CAP-PIRO
• SCAP rule
• REA-ICU
• CORB indeks

CURB-65

Toplum kökenli pnömoni (TKP) olgularında hastaneye yatış kararını vermek, mortalite riskini öngörmek ve ampirik antibiyotik tedavisini planlamak amacıyla geliştirilmiş en pratik klinik skorlama sistemlerinden biri CURB-65’tir.

Özellikle acil serviste (yoğun hasta akışı içinde) hızlı karar vermek gerektiğinde oldukça kullanışlıdır.

Kli̇ni̇k

Pnömoni olgularında öksürük, ateş, üşüme, titreme, balgam, göğüs ağrısı yakınmaları, daha az sıklıkta dispne ve hemoptizi görülebilir. Nonspesifik semptomlar %10-30 oranında görülebilir. TKP’lere tipik ve atipik bakteriler neden olabilmektedir.

Tipik Pnömoniler: Akut başlangıçlıdır. Ateş, titreme, prodüktif öksürük sıktır. Fizik bakıda krepitan raller saptanır. Radyolojik olarak lober tutulum izlenir.

Atipik Pnömoniler: Subakut gelişir. Kas ağrısı, baş ağrısı gibi prodromal belirtiler vardır. Radyoloji ile fizik bakı bulguları uyumsuzdur.

Fi̇zi̇k muayene

• Eksüdasyon evresinde inspiryum sonu ince raller duyulur.
• Konsolidasyon evresinde bronşiyal solunum sesi, vibrasyon torasik artışı ve matite alınır.
• Rezolüsyon evresinde tekrar ince raller duyulur.

Radyoloji̇

TKP’de hem tanıyı doğrulamak hem de tedaviyi planlamak amacıyla en kısa zamanda akciğer grafisi çekilmesi önerilir.

Lober pnömonilerde lob veya segment homojen olarak tutulur. Bronkopnömoniler yaygın, lob sınırı göstermeyen yamalı görünüm gösterirler. İnterstisyel pnömoniler ise retikülonodüler gölgelerle seyreder.

Ayırıcı tanı

• Tümörler ve metastazlar,
• Atelektazi,
• Tromboemboli ve infarktüs,
• Hemoraji,
• Pulmoner ödem,
• İlaç akciğeri,
• Kollajen vasküler hastalıklar,
• Pnömonitis,
• Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni.

Tanı

Uygun semptom ve fizik bakı bulguları varlığında, akciğer grafisinde infiltrasyon görülmesi tanı için yeterlidir. Yaşlı ve komorbiditesi olan hastalarda solunum dışı semptomlar eşlik edebilir.

Tedavi̇

Pnömoni tanısı konulduktan sonra hastanın nerede tedavi edileceğine karar verilir.

Yoğun Bakım Yatış Kriterleri:
Majör: İnvaziv mekanik ventilasyon desteği, Vazopressör gerektiren septik şok.
Minör: PaO2/FiO2 < 250 mmHg, Solunum sayısı ≥ 30/dakika, Konfüzyon, Üremi (BUN ≥ 20 mg/dL).

Toplum Kökenli Pnömoni Antibiyotik Önerileri 2019 ATS/IDSA Kılavuzu

1. Sağlıklı yetişkinler için: Amoksisilin 1 gr (3×1) veya Doksisiklin 100 mg (2×1) veya Makrolid.
2. Komorbiditesi olanlar için: Amoksisilin/Klavulanat + Makrolid/Doksisiklin veya Monoterapi (Florokinolon).

Kompli̇kasyon

• Akciğer absesi
• Parapnömonik sıvı
• Pnömotoraks
• Bronkoplevral fistül
• ARDS
• Bronşektazi

Örnek reçete

Sonuç

Pnömoniler her yaş grubunda görülebilen, mortalitesi yüksek infeksiyon hastalıklarıdır. Erken tanı ve ampirik tedavi hayat kurtarıcıdır.

Podcast

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• Metcalfe J, et al. American Thoracic Society/IDSA Community-Acquired Pneumonia Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2022.
• Türk Toraks Derneği. Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi. 2024.
• Klinik Gelişim. Toplum Kökenli Pnömonilere Yaklaşım. 2008.
• StatPearls. Bacterial Pneumonia. 2023.
• Radiopaedia. Lobar Pneumonia. 2024.

İlgili Yazı

Akciğer Grafisi Değerlendirme