Gebelikte Tanısal Görüntüleme Yöntemlerinin Fetusa Etkisi

Günümüzde birçok kadın gebelikleri boyunca tanı ve tedavi amacıyla iyonize radyasyon içeren (direkt radyografi, bilgisayarlı tomografi, radyonüklid görüntüleme) veya içermeyen görüntüleme yöntemleri (ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme) ile incelemeye maruz kalmaktadırlar. Aslında radyografik görüntüleme genellikle hem hekimler hem hamile hastalar tarafından radyasyonun potansiyel teratojenik ve zararlı etkileri korkusu nedeniyle sıklıkla istenmemektedir. Bunun yerine gebelik esnasında maternal ve fetal hastalıkların teşhisinde ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi iyonizan radyasyonun kullanılmadığı görüntüleme yöntemleri tercih edilmektedir. Ancak bazen teşhis için iyonizan radyasyon içeren görüntüleme yöntemleri de gerekli olabilir ve bu durum gebe kadın ile doktorunda endişe yaratabilir. Özellikle iyonizan radyasyon içeren yöntemlere maruz kalma hastada, ailesinde, hatta doktorunda anksiyete nedeni olabilmekte ve bu durumdan dolayı gebelikler sonlandırılabilmektedir.  Bu yüzden radyolojik görüntüleme yöntemlerinin gebelik ve fetus üzerine potansiyel etkilerini iyi bilmemiz gerekmektedir.

X Işını İçeren Görüntüleme Yöntemleri 

• Direkt radyografi
• Bilgisayarlı tomografi (BT)
• Floroskopi

Radyasyonun fetüs üzerindeki etkileri;
1. Gebelik kaybı
2. Konjenital malformasyonlar
3. Nörodavranışsal anomaliler
4. Fetal gelişme geriliği
5. Karsinogenezis olarak
sınıflandırılabilir.

Literatüre incelendiğinde ise radyasyona maruz kalma miktarını doğrudan inceleyen çalışma sayısı sınırlıdır. Gebeliği bilinen bir hastada X ışını içeren bir tanısal görüntüleme yöntemi kullanılması gerekiyorsa, tetkiki isteyen hekimin ve radyoloğun bu durumu tekrar gözden geçirmesi ve aileyi bilgilendirmesi gerekir. Travmada fetüsün değil annenin bakımı öncelikli olmalı ve iyonlaştırıcı radyasyon riskinden önce gelmelidir.
Reprodüktif dönemdeki kadınlarda, muhtemel gebelikte fetusu X ışınının zararlı etkisinden korumak için yüksek dozlu ve pelvik bölgeyi kapsayan incelemeler mensturasyonun folliküler fazında yapılmalıdır.  Ovulasyon sonrası hücre bölünme döneminde maruz kalınan iyonizan radyasyon ise, “ ya hep – ya hiç ” kuralına göre herhangi bir etki oluşturmaz ya da gebelik ürününün kaybına neden olur. Doğurganlık çağındaki kadınlarda şüpheli durumlarda pelvik bölgeye yönelik X ışını içeren inceleme yapılacaksa gebelik testi istenmelidir. Gebeliği bilinen hastalarda radyasyon içeren tanısal yöntemler kullanılacak ise pelvik bölge mümkün olduğunca kurşun bir bariyer ile korunmaya çalışılmalıdır. Tüm önlemlere rağmen fetus, pelvis ve abdomenin rutin radyolojik incelemelerinde istenmeyen radyasyona maruz kalabilir. Bu durumda fetusun aldığı tahmini radyasyon dozu hesaplanmalıdır.

 Radyasyona maruz kalmanın fetus üzerindeki etkileri, gebelik yaşına ve radyasyon miktarına bağlıdır.  Radyasyonun fetüs üzerindeki etkileri, gebeliğin haftasına, radyasyon dozuna ve fetal hücresel yenilenme mekanizmasına bağlıdır. Genel olarak, gebelik yaşı ne kadar erken olursa, risk o kadar yüksek olur. 

Radyosyon dozu hesaplarken,

• Kullanılan çekim yöntemi
• Pozisyon
• Süresi
• Işına maruz kalan alanın büyüklüğü
• Çekim yerinin pelvise uzaklığı
• X ışın kaynağı
• Film mesafesi
• Verilen doz
• Maternal kilo

gibi faktörler absorbe edilen fetal dozu etkiler. İyonizan radyasyonun kabul edilen kümülatif dozu 5 Rad’ tır. Aşağıdaki akıl kartında kullanılan X ışını içeren inceleme yöntemleri ve absorbe edilen fetal dozlar görülmektedir.

Geleneksel ünitelerde kullanılan radyasyon doz birimleri Rad ve Roentgen equivalents man (Rem), modern ünitelerde ise Gray (Gy) ve Sievert (Sv) dir. Taploda kullanılan mrad birimi ışın dozunu belirtmede kullanılan bir birimdir. Bir mrad (milirad) bir rad’ın 1000’de biridir. Radyasyon dozu için günümüzde daha çok gray (Gy) birimi tercih edilmektedir (1 Gy= 100 rad) (1cGy=1rad)

1 mSv = 1 mGy = 0.1 rad = 100 mrad

1Gy = 1000 mGy= 100 Rad = 100 Rem

Embriyonun radyasyona en hassas olduğu dönem ilk trimesterdir. Organogenezin 2-8 haftalarda olması nedeniyle radyasyon maruziyeti sonucu büyüme geriliği, teratojen ve postnatal kanserojen etkiler gözlenebilir. Gebeliğin 8-40 hafta arası ise teratojenik etki azalırken, postnatal neoplastik etkiler, büyüme geriliği, özellikle santral sinir sisteminde fonksiyonel anormallikler gelişebilir. Bu etkilerden korunmak için kabul edilebilir kümülatif radyasyon dozu 5 rad’dır. Embriyo genellikle radyolojik prosedür ile 5 rad ‘dan az doz alır. Bu seviyedeki radyasyon maruziyeti düşük ve doğumsal anomali gibi riskleri arttırmaz. Tıbbi dokümanlardan elde edilen bilgilere göre 20 rad üzerinde dozlar ile doğumsal anomali ve düşük riski artar. Amerikan Radyoloji Derneği (ACR) tanı amaçlı yalnızca bir kez uygulanan direkt grafi çekimi ile fetüs ve embriyoda olumsuz bir etki oluşmadığını belirtmiştir. Fetüse zararlı olabilecek toplam radyasyon dozu için sınırın 5 rad (50mGy) olduğu bildirilmiştir. Radyasyon ile çalışan annelerin tüm gebelikleri boyunca almalarına izin verilen en yüksek doz 5 mrad’dır. Çocuk doğurmayı planlayan radyasyon çalışanı kadınlarda ise yıllık biriken doz sınırı 2-3 rad’dır. Gebelik öğrenildikten sonra ise yapılması en uygun olan radyasyon alanlarının dışında çalışmaktır.

Gebelik evrelerine göre riskleri inceleyecek olursak,

• Döllenmeden sonraki ilk iki hafta veya son adetten sonraki ikinci iki hafta embriyo radyasyonun malformasyon yapıcı etkisine oldukça dirençlidir ancak öldürücü etkisine duyarlıdır. Bu nedenle 5 rad üzeri dozlara maruziyet düşükle sonlanabilir. Bu evrede ya hep ya hiç kuralı işler, öldürücü doz ile etkilenmede düşük olur, olmadıysa bebek sağlıklı şekilde yaşamaya devam eder.

• Gebeliğin 3-8 haftaları erken embriyonik gelişim dönemi olduğu için en kritik dönemdir. Organ gelişimi olduğu için tanı koydurucu radyolojik tetkikler adet gecikmesi ve gebelik olasılığı olan bireylerde gebelik testi sonrası yapılmalıdır. 20 rad üzerinde doz alınmadıkça doğumsal defekt, gebelik kaybı, büyüme geriliği beklenmez. Bu dozlara maruziyet söz konusu ise gebeliğin terapötik sonlandırılması gündeme gelebilir. Bu dönemde 0.05-0.5Gy arası dozlar eşik doz değeri olarak bildirilmiştir.

• Gebeliğin 20. haftasından sonra fetüs tam olarak geliştiği için tanı koydurucu radyolojik tetkiklere dirençlidir ve gelişimsel defekt bu haftadan sonra beklenmez. Yine de gereksiz ve tekrarlayan radyolojik tetkikler mecbur kalınmadıkça önerilmemelidir.

• Baş, diş, göğüs, boyun, kol ve bacaklar gibi gibi bölgelere yönelik çekimlerde embriyo veya yumurtalıklar etkilenmez. Böbreklere yönelik IVP, bel omurları, batına yönelik direkt grafiler, tomografi ve anjiografi çekimlerinde etkilenme beklenebilir.

• Radyasyondan etkilenen bebekte mikrosefali denilen kafa çevresinde küçüklük, zeka geriliği, göz ve görme bozuklukları gelişebilir, karaciğer ve böbrek gelişimi etkilenebilir. Şiddetli zeka geriliğine en duyarlı dönem ise 8-15. haftalar olup alınan her rad başına %0.4 lük oran bildirilmiştir. Gelişme geriliği ve ileri yaşlarda kısırlık oluşabilir. Az miktarda radyasyon bile stokastik etki ile kanser gelişimine neden olabilir. Bu çocuklarda en sık kan kanseri (lösemi) ve tiroid kanserlerinde artış görülür. Atom bombasına maruz kalan çocuklarda doza bağlı olarak kanser görülme oranında 2-3 kat artış saptanmış, anne karnında maruz kalınan her 1 rad radyasyon için 3000’de 1 – 2 artış bildirilmiştir.

Direk grafilerde total absorbe edilen dozun 0.02-0.07 mrad olduğu ve bu değerlerin hangi gestasyonel yaş olursa olsun fetusa zarar vermeyeceği kabul edilmiştir. Multiple planda görüntüleme de uterin koruyucular kullanılarak gebelikte güvenli olarak tamamlanabilir. Korunmadan çekilen bir grafide fetusun, anne tarafından absorbe edilen dozun yalnızca %30’una maruz kaldığı hesaplanmıştır.

Fetus için gözden kaçan bir yaralanma veya tanıda gecikme riski radyasyon riskinden çok daha fazladır. Bu nedenle Amerikan Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji (ACOG), hamilelik sırasında tanısal görüntüleme için aşağıdaki yönergeleri sunmuştur:

1. Kadınlara, teşhis için uygulalan tek çekim X-ışını maruziyetinin zararlı fetüs etkilerine yol açmadığı konusunda bilgilendirilmelidir. Spesifik olarak < 5 rad radyasyona maruz kalma, fetal anomalilerde veya gebelik kaybında bir artış ile ilişkilendirilmemiştir.
2. Radyasyona maruz kalmanın olası etkileriyle ilgili endişe, tıbbi olarak belirtilen tanısal röntgen prosedürlerinin hamile bir kadın üzerinde yapılmasını engellememelidir. Hamilelik sırasında, iyonlaştırıcı radyasyonla ilişkili olmayan diğer görüntüleme prosedürleri (örneğin, ultrasonografi, MRI) uygun olduğunda düşünülmelidir.
3. Utrasonografi ve MRI, bilinen olumsuz fetal etkilerle ilişkili değildir.
4. Dozimetri hesaplamasında bir uzmanla istişare, hamile bir hastada birden fazla tanısal röntgen çekildiğinde tahmini fetal dozun hesaplanmasında yardımcı olabilir.
5. İyotun radyoaktif izotoplarının kullanımı, hamilelik sırasında terapötik kullanım için kontrendikedir.
6. Radyopag ve paramanyetik kontrast ajanların zarar vermesi olası değildir ve tanısal fayda sağlayabilir, ancak bu ajanlar hamilelik sırasında ancak potansiyel yararın fetusun potansiyel riskini haklı çıkarması halinde kullanılmalıdır.

Ultrasonografi

Gebelikte en güvenilir  yöntem olup görüntü oluşturmak için ses dalgaları kullanan, radyasyon içermeyen bir görüntüleme yöntemidir. Uzun yıllardır tanıya yönelik olarak B ve M Modunda kullanılan USG’ nin biyoetkilerine dair mevcut bilgiler ışığında, klinik güvenlik açısından sakıncası olmadığı söylenebilir. Bu nedenle gebelik süresince rutinde fetal tanı ve takipte esas kullanılan yöntemdir. Gebe travma olgularında batın içi serbest sıvı varlığı tespit edilebilir. Künt travma sonrası intraperitoneal kanamayı gösterir, daha çok dikkat edilecek alanlar hepatorenal alan (Morrison boşluğu), dalak ile böbrek arası bileşke ve Douglas boşluğudur. Eğer perikardı da içerek bir şeklide geniş araştırma yapılarsa buna FAST çalışması (Focused Assessment with Sonography for Trauma) denir. Ayrıca ultrasonografi ile fetal durum, gestasyonel yaş, amnion sıvısı, fetal hareketler ve fetal prezentasyon hakkında da bilgi edinilir. Fetal fraktürler ve retroplasental hematomlar saptanabilir. Ancak yine de plasental dekolman %50-80 oranında gözden kaçırılabilir. Ultrasonografinin yeterli olmadığı durumlarda örneğin, pelvik fraktür ve pelvik organ yaralanması tespiti vs. gibi durumlarda MR veya CT yapılabilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

MRG radyasyon içermeyen, güçlü manyetik alan içinde bu manyetizmanın organizmadaki hidrojen atomlarına etkisiyle oluşan enerji ile çalışan iyonize radyasyon kullanılmayan bir görüntüleme yöntemidir. Özellikle beyin, spinal kord hasarı ve ligamentlerin yaralanmarında gebelerde ise fetal SSS anomalileri ve plesanta yerleşim (plasenta previa) ve invazyon (plasenta akreata, inkreata, pankreata) anomalilerinin tanısında sık kullanılmaktadır. Safety Committee of the Society of Magnetic Resonance Imaging tarafından yayınlanan
kılavuzda gebelikte MRG kullanımı, ancak diğer iyonizan radyasyon içermeyen tanısal
görüntüleme yöntemleri yetersiz ya da iyonizan radyasyon içeren inceleme yöntemi kullanılması gerekli ise önerilmektedir. İntrauterin MRG’ ye maruz kalan veya MRG departmanında çalışan gebelerde, fetal büyüme ve gelişmeye herhangi bir yan etki bildirilmemiştir. Ancak bazı yayınlarda ilk trimesterda %30’ un üzerinde spontan abortus bildirilmektedir. Bu nedenle teorik olarak bu dönemde teratojenik etkisi
nedeni ile MRG’ den kaçınılmalıdır.

• https://www.aafp.org/afp/1999/0401/p1813.html
• https://jag.journalagent.com/vtd/pdfs/VTD_15_2_64_69.pdf
• https://radiopaedia.org/cases/fetus-on-abdominal-radiograph
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/196929

Gebelikte Hipertansiyon Acil Yaklaşım