TANIM

RİSK FAKTÖRLERİ

• Yükselme Hızı: Alçak rakımdan hızlı bir şekilde 2400 m üzeri yüksekliklere çıkmak.

• Uyuma Yüksekliği: 2700 m üzerindeyken günlük uyku yüksekliğini 500–1000 m’den daha hızlı artırmak.

• Ulaşılan Final Yükseklik: Çıkılan en yüksek rakım.

• Yüksek İrtifada Kalış Süresi: Uzun süreli maruziyet riski artırır.

• Önceki Yüksek İrtifa Hastalığı Öyküsü: Geçmişte yüksek irtifa hastalığı yaşamış olmak.

• Genetik Yatkınlık: Bireysel duyarlılık farklılıkları.

• Aşırı Efor veya Alkol Kullanımı: Hipoksiye uyumu bozabilir.

• Son Haftalarda İrtifada Bulunmama: Aklimatizasyon kaybı riski.

• <1500 m Altında Yaşamak: Düşük rakımda yaşayanlarda risk daha yüksektir.

• Obezite: Solunum rezervinin sınırlı olması nedeniyle risk artar.

• Mevcut Medikal Durumlar: Azalmış hipoksi toleransı, erken semptom gelişimiyle ilişkili hastalıklar (ör. kronik akciğer veya kardiyak hastalıklar).

Akut Dağ Hastalığı (AMS)

Akut Dağ Hastalığı, solunan havadaki oksijen seviyesinin azalması sonucu ortaya çıkan doku hipoksisine vücudun verdiği yanıtla gelişir. Metabolik açıdan en hassas organ olan beyin, hipoksi ve oksijen stresine karşı özellikle duyarlıdır. Bu nedenle Akut Dağ Hastalığı’nın semptomları merkezi sinir sistemi (MSS) aracılığıyla ortaya çıkar. Yüksek irtifada seyahat eden birçok kişide uyku sırasında solunum, semptomların gelişimine katkıda bulunabilecek periyodik bir model sergiler.

✅ Düşük Riskli Kişiler

• ≤2800 m’ye tırmanan ve daha önce yüksek irtifa hastalığı öyküsü olmayanlar.

• 2500–3000 m’ye ≥2 günde çıkan, günlük uyku yüksekliği artışı <500 m olan ve her 1000 m için ekstra 1 gün istirahat edenler.

⚠️ Orta Riskli Kişiler

• AMS öyküsü olup 2500–2800 m’ye 1 günde çıkanlar.

• 2800 m’ye 1 günde çıkan ve AMS öyküsü olmayanlar.

• 3000 m’ye çıkan, günde 500 m’den fazla irtifa artışı yapan ancak her 1000 m için 1 gün ekstra istirahat edenler.

? Yüksek Riskli Kişiler

• 3500 m’ye 1 günde çıkanlar.

• 2800 m’ye 1 günde çıkan ve AMS öyküsü olanlar.

• 3000 m’ye çıkan ve günde 500 m’den fazla irtifa artışı yapıp her 1000 m için 1 gün ekstra istirahat etmeyenler.

• HACE veya HAPE öyküsü olanlar.

• Çok hızlı tırmanış yapanlar (örn. 7 günden kısa sürede Kilimanjaro’ya [5895 m] çıkanlar).

• KLİNİK

Klinik bulgular silik seyredebilir.

• Baş ağrısı

• Bulantı – kusma

• İştahsızlık

• Uykusuzluk

• Kesintili uyku

• Yorgunluk

• Baş dönmesi

Bu semptomlarla AMS tanısı atlanabilir veya başka nedenlerle karıştırılabilir.

TANI

Tanı için 2018 yılında yayınlanan Lake Louise AMS Skoru (LLSS) kullanılır. Bu kriter, en az 6 saat boyunca yüksek irtifaya maruz kalan kişilere uygulanabilir. Baş ağrısından en az 1 puan almak koşuluyla toplamda 3 puan veya daha fazla alınması AMS tanısı koydurur. Skordan alınan toplam puanın artması, AMS’nin şiddetini belirler.

• 3-5 puan= Hafif AMS
• 6-9 puan= Orta AMS
• 10-12 puan= Ciddi AMS

Lake Louise AMS Skoru (LLSS)

Semptomlar ve Puanlama:

✅ Baş Ağrısı

• Yok: 0

• Hafif: 1

• Orta: 2

• Şiddetli: 3

✅ GİS Semptomları (İştah/Bulantı-Kusma)

• İştah iyi: 0

• Zayıf iştah veya bulantı: 1

• Orta şiddetli bulantı veya kusma: 2

• Şiddetli, inatçı bulantı-kusma: 3

✅ Yorgunluk / Güçsüzlük

• Yok: 0

• Hafif: 1

• Orta: 2

• Şiddetli: 3

✅ Baş Dönmesi / Sersemlik

• Yok: 0

• Hafif: 1

• Orta: 2

• Şiddetli: 3

Yüksek İrtifa Beyin Ödemi (HACE)

• Vücutta Denge Bozukluğu
• Konuşma Bozukluğu
• Bulanık Görme Bozuklukları
• Sürekli ve Şiddetli Baş Ağrısı
• Hafıza ve Şuur Kaybı

olarak sayabiliriz. 

Klinik

AMS’nin progrese olmuş hali kabul edilebilir. AMS  semptomlarına ek olarak bozulmuş bilinç ve ataksi bulunur. Nadir ancak ölümcüldür.

Tanı

Wilderness Medical Society Practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness 2019 update’e göre; Orta-ağır AMS semptomlarının artması ile

• Ataksi
• Ciddi bitkinlik
• Bilinç bozukluğu
• Konuşma bozukluğu
• Halüsinasyon
• Ensefalopati

bulgularından herhangi birini olduğu tırmanıcılara HACE tanısı konur.

KORUMA

AMS ve HACE’den Korunmak için Yapılması Gerekenler

En önemli ve etkin önleyici tedbir tedrici-aşamalı yavaş tırmanış- preaklimatizasyondur. Tüm HAI tipleri için şiddetle önerilir. Tedrici tırmanma aklimatizasyona zaman ve olanak sağlar.

• Kılavuzlarda yer alan 4 ana öneri:
  • Birçok çalışma 2200-3000 m’de 6-7 gün beklemeyi öneriyor. Bu öneri ancak >2500m’ye çıkılacaksa gereklidir.
  • >3000 m irtifalar için günlük uyunan rakım artışının <500 m (300-600) olması önerilir.
  • Ayrıca her 3-4 günde bir aynı irtifada 1 gün istirahat önerilir. Bazı kaynaklar her 1000 m’de 1 gün ekstra istirahat öneriyor (aynı irtifada). Çıkılan değil, uyunan irtifalar arası önemlidir.
  • Bir kişide HAI semptomları gelişirse asla daha üst irtifalara çıkılmamalıdır.

Bazı tırmanıcılar çok daha hızlı tırmanışı tolere edebilirler. Sık tırmananlar kendi limitlerini bilebilirler ancak tecrübesiz tırmanıcıların bu limitleri aşmaması önerilir.

• Wilderness Medical Society (Doğa Tıbbı Topluluğu) önerisi;
  • İrtifa kazanımı maks. 500m/gün
  • Dinlenme her 3-4 günde bir gün
• Himalayan Rescue Association (Himalaya Kurtarma Birliği) önerisi;
  • İrtifa kazanımı maks. 300 m/gün
  • Dinlenme her 600-900 m irtifa kazanımında bir gün
• Kişiye ait risklerin azaltılması kapsamında; riskler çok iyi belirlenmemiştir ancak sigara, obezite, AC hastalığı olanların tırmanmaması ya da bu riskleri azaltması önerilir.
• Yapılmaması gerekenler olarak belirlenenler;
  • Yüksek alkol tüketiminden tırmanış süresince kaçınmak
  • Opiad içerikli ağrı kesiciler kullanılmaması
  • Tırmanış sırasında-sonrasında aşırı egzersiz yapılması
  • Dehidratasyon ve aşırı hidrasyon önerilmez. Susadıkça sıvı tüketilmesi, yeterli idrar çıkışı hedeflenmesi önerilir.

AMS-HACE Gelişimini Önlemek İçin Medikal Profilaksi

Medikal profilaksi tırmanışın <2500 m olacağı durumlarda önerilmez. Medikal profilaksinin önerildiği durumlar; AMS için orta-yüksek risk olan kişiler, >3000 m’ye tırmanacak kişiler ve >2500m’ye tırmanacak olup önceden bilinen HACE/HAPE öyküsü olan kişilerdir.

Medikal profilaksi ajanları:

• Asetazolamid (Grade 1A); Profilkasideki ana ilaçtır. Cochrane derlemesine göre AMS riskini %50 azaltıyor. Erişkinde oral yolla 125 mg×2, çocukta 2,5 mg/kg ×2 profilaksi önerilir.

• Deksametazon (Grade 1A); Asetazolamid kadar etkindir. Çok iyi bir aternatif ilaçtır. Erişkinde oral yolla 2 mg×4 veya 4 mg×2 önerilir, çocuklarda kullanımı önerilmez. >7 gün kullanılmamalıdır.

Arama kurtarma gibi çok hızlı tırmanmak zorunda olanlarda asetazolamid+deksametazon kombine kullanılabilir.

Her iki ilaç da tırmanıştan 1 gün önce başlanır, inişe geçildiği an bırakılmalıdır. Yüksek irtifada kalınacaksa ulaştıktan sonra 2 gün daha kullanılıp kesilebilir.

• Hipoksi çadırları
• Diğer: Coco yaprağı-çayı, antioksidanlar, demir, nitrat diyeti, fosfodiesteraz inhibitörleri, salisilik asit, spirinolokatan: Grade 2B ( Etkili oldukları düşünülmekle beraber kullanımlarını önerecek yeterince kanıt yok. Kullanılabilirler.)
• İnhale budesonide (Grade 1C)
• Ginkgo biloba (Grade 1C)
• İbuprofen (Grade 2B) AMS profilaksisinde önerilmiyorlar!
• Asetaminofen (Grade 1C)
• Zorlu ya da over-hidrasyonun etkisiz olduğu gösterilmiş. Hiponatremi yapabilir.
• Nazal strip uygulamasının etkin olmadığı gösterilmiş.

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

• Yüksek irtifa hastalıklarında ana tedavi iniştir (Grade 1A). ilk aşamada 300-1000 m irtifa azaltılması önerilir. AMS semptomları için hemen iniş kararı alınmayabilir. Tedavi ile semptomlar gerilerse iniş gerekmeyebilir. Aksi halde tekrar iniş kararı alınmalıdır.

• Oksijen desteği (Grade 1A) pulse SaO2>%90 olacak şekilde önerilir.
• Portatif Hiperbarik Çemberler (Grade 1 B) Tedavide etkilidir. Kusan ve klostrofobik hastalarda kullanımı zordur. İniş kararı alınan hastalarda inişi geciktirmemelidir.

• Asetazolamid (Grade 1C) AMS’de kullanılabilir, HACE’de etkisi tartışmalıdır.
  • Erişkinde 250 mg×2
  • Çocukta 2,5 mg/kg ×2 (max: 125 mg/doz başı)

• Deksametazon (Grade 1B) En etkili ilaç. Hem AMS’de hem de HACE’de ilk seçenek ilaç.
  • AMS: 4 mg×4
  • HACE: 8 mg tek doz sonra 4mg×4
  • Çocukta: 0,15 mg/kg ×4 8max 4 mg/doz başı)

• Asetaminofen – İbuprofen (Grade 1C) Her ikisi de AMS ve HACE etkin değil ama semptomatik tedavide baş ağrısı için kullanılabilirler.

Yüksek İrtifa Akciğer Ödemi ( HAPE)

Akut dağ hastalığına yakalanıp aklimatize olmayan bireylerde görülür. Vücut içi basınç dengelerinin bozulması sonucunda akciğerde sıvı birikmesiyle bulgularını ortaya çıkaran bir hastalıktır. Damar içinde artan basınç iç sıvıyı damar dışına sızdırır ve yavaş yavaş alveoller içinde sıvı birikmeye başlar ve ödem meydana gelir. Belirtiler, belirli bir yüksekliğe çıkıldıktan 24-96 saat sonra ortaya çıkar. Genellikle geceleri ortaya çıkar ve 2500 metrenin altında görülmez. Acil müdahale edilmezse ölümle sonuçlanabilir.

KLİNİK

AMS bulgularına ek olarak

• Egzersiz Kapasitesinde Azalma
• Nefes Darlığı
• Öksürük
• Solunum Sayısında Artma
• Kalp Hızında Artma
• Köpüklü Pembe Balgam
• Beklenenden 10 puan düşük SaO2 görülebilir.
• Ciltte morarma (özellikle tırnaklar)
• Bilinç Kaybı

EKG: Sağ kalp yüklenme bulguları görülebilir. Sinüs taşikardisi ve T negatifliği sık.

TANI

PAAG: Yama tarzı infiltrasyon ve normal kalp boyutu. İnfiltrasyon yoksa ayırıcı tanı düşünülmeli.

HAPE Gelişimini Önlemek İçin Medikal Profilaksi

Rutin olarak HAPE profilaksisi önerilmez! Sadece öncesinde HAPE öyküsü olanlara medikal profilaksi önerilir.

Medikal profilasi ajanları:

• Nifedipin (Grade 1B) Profilaksideki ana ilaçtır. Pulmoner vasküler direnci, pulmoner HT’u azaltır. Belirgin sistemik HT yapmaz. Tırmanıştan 1 gün önce başlanır. 30 mg×2 ya da 20 mg×3 PO

• Tadalafil (Grade 1C) Nifedipine alternatiftir. AMS’de etkin değil ancak HAPE profilaksisinde iyi bir alternatiftir. Tırmanıştan 1 gün önce başlanır. Doz: 10 mg×2 PO

• Deksametazon (Grade 1C)
• Asetazolamid (Grade 1C)

Asetazolamidin HAPE profilaksisinde etkili olabileceği düşünülmekle beraber kullanımını önerecek kanıt yok. Ancak eş zamanlı AMS-HACE riski de olduğundan kullanılması önerilir.

• Salmeterol (Grade 2B) HAPE profilaksisinde önerilmiyor

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

• Diğer yüksek irtifa hastalıklarında olduğu gibi HAPE’de de ilk tedavi basamağı iniştir.  (Grade 1A) İlk yapılacak olan ve en etkin yöntem irtifa azaltılması-iniştir. 1000 m irtifa azaltılması önerilir. HAPE varlığında iniş kararı ertelenmemeli!
• Oksijen (Grade 1A) Pulse Sao2>%90 olacak şekilde önerilir.
• Portatif hiperbarik çemberler (Grade 1C) Tedavide etkilidir. Kusan ve klostrofobik hastalarda kullanımı zordur. İniş kararı alınan hastalarda inişi geciktirmemelidir.
• Nifedipin (Grade 1C);İniş, O2, portatif hiperbarik tedavi mümkün olmadığında kullanılması önerilir.
  • Tedavi dozu 30 mg×2 ya da 20 mg ×3 PO

PODCAST

SORU

• Soru

KAYNAKLAR

• Luks AM, Auerbach PS, Freer L,et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the prevention and treatment of Acute Altitude Illness 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019 Jun24. https://doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006 pii: S1080-6032(19)30090-0.
• Auerbach P (2017, Elsevier)- Mountain Medicine
• Roach RC, Hackett PH, Oelz O, et al. The 2019-8 Lake Louiseacute mountain sickness score. High Alt Med Biol. 2018 Mar;19(1):4-6. https://doi.org/10.1089/ham.2017.0164
• Aksel G. Yüksek İrtifa Hastalıkları sunumu. TATDOĞA eğitici eğitimi kursu Şubat 2020
• https://www.researchgate.net/publication/331258963_YUKSEK_IRTIFA_ve_YUKSEK_IRTIFA_HASTALIKLARI

İLGİLİ YAZI

htps://www.acilcalisanlari.com/dalis-acilleri.html