Acil Serviste Sepsis Yönetimi

Sepsis veya halk arasındaki yaygın tabiriyle kan zehirlenmesi, bir enfeksiyon hastalığı etkeninin kan dolaşımı yoluyla vücudun geneline yayılarak hastalık tablosu oluşturması durumudur. Sepsis sendromları, değişken prognozlara sahip klinik bir sürekliliği kapsar. Sepsisin ve en ciddi komplikasyonu olan septik şok, her yıl dünya çapında milyonlarca insanı etkileyen çok yüksek mortalite riskine sahip, hatta etkilediği kişilerin üçte biri ile altıda birini öldüren önemli bir sağlık sorunudur. Bununla birlikte, şiddetli sepsis hastanede yatan hastalarda en yaygın ölüm nedenleri arasında yer almaya devam etmektedir ve şiddetli sepsisli hastaların %25’i ve septik şoklu hastaların %50’si ölümle sonuçlanmaktadır.

Tanı klinik, laboratuvar, radyolojik, fizyolojik ve mikrobiyolojik veriler ile konulur. Enfekte hastaların erken teşhisi sepsis ile ilişkili mortaliteyi azaltır. Erken tanıyı kolaylaştırmak için SOFA ve qSOFA skorları sıklıkla kullanılır. Sepsiste tipik olarak hipotansiyon, taşikardi, ateş ve lökositoz belirgindir. Acil serviste ilk değerlendirme ile odak hakkında ön bilgi elde edilir ve en erken dönemde proflaktik antibiyotik ve destek tedavisi başlanır. Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon veya kardiyojenik pulmoner ödem gelişen hastalarda vazopressörler ve inotropik ajanlar tedaviye eklenebilir. Antibiyotik ve sıvı tedavisi hastaya özel olarak düzenlenir ve yakından takip edilir.

TANIMLAR

• İnfeksiyon: Bir dokunun mikroorganizmalarla invazyonuna vücudun gösterdiği inflamatuar cevaptır.
• Bakteriyemi: Kanda canlı bakteri varlığıdır.
• Sistemik inflamatuar cevap sendromu (SIRS): Herhangi bir uyaran karşısında vücudun verdiği anormal generalize inflamatuar reaksiyondur.
• Sepsis: Enfeksiyonlara bağlı gelişen SIRS olarak tanımlanabilir.
• Ciddi sepsis: Organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon veya hipotansiyonun eşlik ettiği durumlardır.
• Septik şok: Sıvı replasmanına rağmen hipotansiyonun devam ettiği (dirençli hipotansiyon) ve diğer bilinen nedenler dışında organ disfonksiyonu ve perfüzyon anormalliğinin görüldüğü durumdur (laktik asidoz, oligüri varlığı gibi). Ciddi sepsisin bir alt grubu olarak da tanımlanabilir.
• Multiple Organ Disfonksiyonu Sendromu (MODS): MODS kısaca 24-48 saatte gelişen ve en az iki organda görülen ciddi organ disfonksiyonu olarak tanımlanır. Sepsisli olgularda prognoz bozulan organ sayısı ile doğru orantılıdır. Üç organda disfonksiyon görülen olgularda mortalite %80-100’lere kadar çıkar.

qSOFA Kriterleri (Hızlı Sepsis Değerlendirmesi):

• Altered mental status (Bilinç Bulanıklığı): 15’den daha düşük GKS
• Takipne: Solunum sayısı 22 ya da üstünde
• Hipotansiyon: Sistolik Kan Basıncı (SKB) 100 mmHg ya da altında

EPİDEMİYOLOJİ

Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’inde sepsis ve ağır sepsis insidansı her yıl artmaktadır. Sepsis sendromları en sık 65 yaş ve üstü yaşlı hastalarda görülürken mortalite yaş, ırk, cinsiyet, komorbid durumlar ve organ disfonksiyonunun varlığı gibi demografik faktörlere bağlı olarak %30 ila %50 arasında değişmektedir. Ülkemizde yeterli veri olmamakla birlikte, ABD verileri uyarlandığında yılda yaklaşık 200.000 civarında sepsis vakası görüldüğü varsayılabilir.

PATOFİZYOLOJİ

Sepsis, sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) ile başlayan ve ölümden önce multiorgan disfonksiyon sendromu (MODS) ile sonlanan patofizyolojik durumların sürekliliği boyunca ilerleyen klinik bir durumdur.

Septik şok, hem pro-inflamatuar hem de anti-inflamatuar immün sistem aktivasyonuna neden olan bir tetikleyici ajana yanıt olarak ortaya çıkar. Endotel hasarı, pıhtılaşma ve kompleman kaskadlarının aktivasyonu ile birlikte vasküler hasarı şiddetlendirir ve kapiller sızıntıya (leakage) yol açar. Bu olaylar dizisi sepsisin klinik belirti ve semptomlarından ve sepsisten septik şoka ilerlemesinden sorumludur.

Sepsiste hipotansiyonun gelişmesiyle birlikte dokuların ihtiyacı olan oksijen karşılanamaz. Periferik vasküler perfüzyon ve oksijenasyondaki düşüş hücresel ve metabolik dengesizliklere, özellikle de aerobik solunumdan anaerobik solunuma geçişe ve ardından laktik asidoza yol açar.

Septik şokun klinik aşamaları:

• Sıcak Şok (Erken Dönem): Taşikardi, dolgun nabızlar, sıcak cilt ve hızlı kapiller dolum. Kalp atış hızı artarak azalan atım hacmini karşılamaya çalışır (Hiperdinamik evre).
• Soğuk Şok (İleri Dönem): Yüksek katekolamin üretimi kanı hayati organlara (beyin, kalp) yönlendirirken periferik direnç artar. Soğuk ekstremiteler, gecikmiş kapiller dolum ve zayıf nabızlar görülür.

ETİYOLOJİ

Sepsis etiyolojisinde en fazla bakteriler yer almaktadır. Sepsis hastalarının büyük çoğunluğunda etken patojen üretilemediği için belirlenememektedir. Etiyolojinin belirlendiği gruplarda ise %62’sini gram-negatif bakteriyel enfeksiyonlar oluştururken %47’sini gram-pozitif enfeksiyonlar oluşturmaktadır.

Sık İzole Edilen Mikroorganizmalar:

• Staphylococcus aureus (%20)
• Pseudomonas (%20)
• Escherichia coli (%16)

Risk Faktörleri:

• Diyabet, Malignite, Kronik böbrek/karaciğer hastalığı
• İmmünsüpresyon, Steroid kullanımı
• İleri yaş, Uzun hastane yatışları, İnvaziv işlemler (Kateter vb.)

KLİNİK BULGULAR VE TANI

Erken Belirtiler:

• Ateş: >38°C veya <36°C (Hipotermi)
• Taşikardi: >90 atım/dk
• Takipne: >20 soluk/dk
• Lökositoz/Lökopeni: WBC >12.000 veya <4.000

Ağır Sepsis Belirtileri:

• Bilinç değişikliği
• Oligüri/Anüri
• Hipoksi, Siyanoz
• Laktik asidoz

Skorlama Sistemleri

Acil serviste sepsis şüphesi olan hastalarda qSOFA, SIRS, NEWS veya MEWS skorları kullanılabilir.

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI VE TEDAVİ

Sepsis yönetimi zamana karşı bir yarıştır. İlk 1 saat (“Altın Saat”) kritik öneme sahiptir.

1. Kaynak Yönetimi ve Antibiyotik

• Tanıdan sonraki ilk 1 saat içinde geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır.
• Antibiyotik öncesi (geciktirmeyecekse) en az iki set kan kültürü alınmalıdır.

2. Hemodinami Yönetimi (Sıvı ve Vazopressörler)

Hedefler: MAP > 65 mmHg, İdrar çıkışı > 0.5 ml/kg/saat, Laktat klirensi.

• Sıvı Resüsitasyonu: İlk 3 saatte 30 ml/kg kristaloid (İzotonik/Ringer Laktat) IV bolus verilir.
• Vazopressör Desteği: Yeterli sıvıya rağmen MAP < 65 mmHg ise vazopressör başlanır.

Vazopressör Seçimi:

1. İlk Tercih: Norepinefrin (0.05 – 0.15 mcg/kg/dk).
2. İkinci Tercih: Vazopressin veya Epinefrin eklenebilir.
3. İnotropik Destek: Miyokard disfonksiyonu varsa Dobutamin düşünülebilir.

3. Destek Tedavileri

• Steroid: Sıvı ve vazopressöre dirençli şokta Hidrokortizon (200 mg/gün) düşünülebilir.
• Kan Ürünleri: Hb < 7 g/dL ise eritrosit süspansiyonu verilir.
• Kan Şekeri Kontrolü: Hedef 110-180 mg/dL.
• Profilaksi: DVT ve stres ülseri profilaksisi yapılmalıdır.

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

KAYNAKLAR

• UpToDate: Evaluation and management of suspected sepsis
• NCBI Bookshelf: Sepsis
• Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/sepsis-kilavuzu-2021.html