Aortokaval Kompresyon Sendromu

Aortokaval kompresyon sendromu, sırtüstü hipotansif sendrom olarak da bilinir. Tipik olarak gebe kadınlarda, genellikle 20. gebelik haftasından sonra, hasta yatar pozisyondayken ortaya çıkar. Uterusun inferior vena kava ve aortayı sıkıştırması nedeniyle alt ekstremitelerden maternal kalbe ve merkezi dolaşıma kan akışı engellenir. Bu durum plasentaya giden kan akışını kısıtlar ve anne ile fetüste morbidite ve mortaliteye yol açabilir.

Anatomi

Patofizyoloji

Gebe olmayan kadınlarda uterus dakikada yaklaşık 60 mililitre kan akışına sahiptir. Ancak gebelikte, özellikle doğuma yakın dönemde, uterin kan akımı dakikada 600 mililitreye kadar çıkabilir. Bu artmış vasküler dinamik durum nedeniyle, venöz dönüşteki hafif bir azalma bile maternal ve fetal dolaşım üzerinde belirgin olumsuz etkilere yol açabilir.

Aortokaval kompresyon sendromu başlangıçta taşikardi, geç dönemde ise bradikardi, solukluk, terleme, bulantı, hipotansiyon ve baş dönmesi ile karakterizedir. Bu semptomlar, gebelik boyunca venöz basınçları giderek artan alt ekstremitelerden maternal dolaşıma geri dönen kan akışının engellenmesine bağlanabilir. Gebe bir kadın sırt üstü yattığında ortaya çıkar ve yan pozisyona döndürüldüğünde düzelir. Böylece gravid uterusun vena kava üzerindeki sıkıştırıcı basıncı azalır.

Epidemiyoloji

Travma ve/veya kaza sonucu yaralanma gebelik sırasında %6-7 oranında görülmektedir. Aortokaval kompresyon sendromu; hasta güvenli taşıma, spinal immobilizasyon önlemleri ve resüsitasyon pozisyonuna yerleştirilme sırasında travma ortamında ortaya çıkabilir. Bununla birlikte, anne aynı pozisyona getirildiğinde rutin prosedürler ve doğum sırasında da meydana gelebilir. En sık 20 haftadan büyük gebelerde görülür, ancak bazı durumlarda daha erken haftalarda da ortaya çıkabilir.

Etiyoloji

Lomber omurganın lordotik eğriliği, alt L4-L5 omurga bölgesindeki vertebral kolonun karın-pelvik boşluğa doğru dışa eğilmesine neden olur. Uterus da aynı L4-L5 vertebra seviyesinde intraabdominal olarak yer alır. Lomber omurga ile uterus arasında inferior vena kava bulunur. Yer çekimi, anne ayakta veya oturur pozisyondayken uterusu ve fetüsü inferior vena kava ile lomber omurgadan uzak tutmaya yardımcı olur; ancak sırtüstü pozisyonda bu koruyucu etki ortadan kalkar.

Sırtüstü pozisyondayken yer çekimi uterusun lordotik omurganın posterioruna yaslanmasına izin verir ve potansiyel olarak inferior vena kavayı ağırlığı altında sıkıştırır. Bunun sonucunda ekstremitelerden dönen venöz kan akışı büyük ölçüde engellenir ve maternal hipotansiyon gelişebilir.

Sırtüstü hipotansif sendrom ilk kez 1953 yılında Howard ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Bu çalışmada, sırtüstü pozisyonda yatırılan 160 gebe kadının 18’inde kan basıncında düşüş saptanmıştır. Yazarlar bu düşüşü, radyolojik ya da anjiyografik doğrulama olmamasına rağmen, inferior vena kavanın gravid uterus tarafından tıkanmasına bağlamıştır. 1966 yılında Bieniarz ve arkadaşları, üst ve alt ekstremite kan basıncı ölçümleri ile birlikte yaptıkları aortik anjiyografik değerlendirmeler sonucunda uterusun aortaya da bası yaptığını göstermiştir. Bu nedenle aortokaval kompresyon sendromu terimi, sırtüstü hipotansif sendrom ile eş anlamlı hâle gelmiştir.

Risk faktörleri

• 20 haftanın üzerinde gebelik

Tanı

Aortokaval kompresyon sendromunun tanısı zordur. Tanı çoğu zaman klinik değerlendirme ile konur ve kadın doğum uzmanı ile radyoloğun iş birliği gerekebilir. Acil yaklaşım açısından en önemli nokta hastaya uygun pozisyon verilmesidir.

Ayırıcı tanı

• Aortik intramural hematom
• Aort yetersizliği
• Bronşiolit
• Kardiyak tamponad
• Kardiyojenik şok
• Hemorajik şok
• Laringomalazi
• Mekanik sırt ağrısı
• Miyokardit
• Pankreatit
• Pediatrik subglottik stenoz cerrahisi
• Periferik vasküler yaralanmalar
• Stridor
• Torasik çıkış sendromu
• Trakeomalazi

Klinik

Fizik muayenede bu sendrom için spesifik ya da patognomonik bulgular görülmez. Aortokaval kompresyon tanısı klinik değerlendirme ve şüpheye dayanır, ancak ultrason da tanıya yardımcı olabilir. Kan basıncı gebelik boyunca düşme eğilimindedir, ancak termde yeniden normale döner. Birinci ve ikinci trimesterde hem diyastolik hem sistolik kan basıncı yaklaşık 15-20 mmHg azalabilir. Bu nedenle üçüncü trimesterdeki bir hastada herhangi bir hipotansiyon anormal kabul edilmelidir.

Her hipotansif hastada olduğu gibi, birden fazla etiyoloji aynı anda araştırılmalı ve hızla tedavi edilmelidir. Bunlar arasında travmatik hepatik, splenik veya renal kanamalar, pelvik kırıklar, uterus rüptürü, plasenta dekolmanı, amniyotik sıvı embolisi, pulmoner emboli, sepsis ve diğer ciddi nedenler yer alır.

Tedavi

Travması olmayan gebelerde

Hasta basitçe sol yan pozisyona getirilebilir. Ancak travma mevcut olduğunda omurganın immobilizasyonu aynı anda korunmalıdır ve bu durumda farklı manevralar gerekir.

Travması olan gebelerde

Travma hastalarının çoğunda omurga immobilizasyonu gerektiğinden hastalara genellikle sırt tahtası ve servikal immobilizasyon uygulanır. Bu hastalarda immobilizasyondan ödün vermeden lateralizasyon sağlamak için üç yaklaşım vardır.

1. İlk olarak, yalnızca sağ kalçanın yükseltilmesi kompresyonu hafifletebilir.

2. İleri Travma Yaşam Desteği kılavuzlarına göre, sırt tahtasını 15 ila 30 derece sola yatırmak (sağ taraf yukarıda olacak şekilde) ek bir seçenektir. Bu işlem elle veya önceden hazırlanmış yükselticiler, havlu ruloları ya da benzeri desteklerle yapılabilir. Bu seçenek bazen zordur; çünkü gebe karının ağırlığı hastayı yer çekimi ile sola doğru çeker ve bu durum potansiyel olarak spinal immobilizasyonu tehlikeye atabilir. Zor olsa da spinal immobilizasyon öncelikli olmalıdır.

3. İlk iki manevradan herhangi biri yapılamıyorsa ya da hasta periarrest durumda ise veya CPR uygulanıyorsa, uterusun orta hattın soluna manuel olarak kaydırılması yapılabilir. Bu manevrada bir sağlık çalışanı elini hastanın karnının sağ tarafına, gravid uterusun lateraline yerleştirir ve uterusu sola, dolayısıyla vena kavadan uzağa doğru kaydırır. Bu manevra basittir, özel uzmanlık gerektirmez ve uterus ya da fetüs için zararlı değildir.

Kaynaklar

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430759/
• 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S829-S861.

İlgili Yazı

Gebelerde Travma Yönetimi