Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Diz çıkıkları, diz eklemini oluşturan kemiklerin (femur, tibia ve bazen fibula) normal anatomik pozisyonlarından tamamen ayrılması sonucu oluşur. Bu tür yaralanmalar genellikle trafik kazaları veya yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalar sonucunda ortaya çıkar. Spor yaralanmaları ve direkt travmalar da diz çıkıklarına sebep olabilir, ancak bu durum daha nadirdir.
Diz çıkıkları nadir görülen ancak ciddi yaralanmalardır ve ortopedik yaralanmaların %0,2’sinden daha azını oluştururlar. Ancak obez hastalarda veya spor aktiviteleri sırasında düşük enerji ile de çıkıklar meydana gelebilir. Özellikle multipl travma hastalarında tanıda gecikmeler görülebilir; vakaların %50’sinden fazlası bu grupta yer alabilir. Bunun sebebi kendiliğinden redüksiyon (yerine oturma) olmasıdır. Bu yüzden acil servislerde gözden kaçırılmaması gereken çıkıklardandır.
EPİDEMİYOLOJİ
Diz çıkıkları nadir olarak karşılaşılan ancak potansiyel olarak uzuv kaybına yol açabilecek yaralanmalardır. Tanı konmamış vasküler yaralanmalar, uzuvda uzun süreli iskemik duruma neden olarak amputasyon gerekliliğine yol açabilir.
Diz çıkıkları, tüm ortopedik yaralanmaların %0,001 ila %0,013’ünü oluşturur. Ancak bu oran eksik bildirilmektedir; diz çıkıklarının yaklaşık %50’si olay yerinde, acil servise gelmeden önce kendiliğinden yerine oturur veya yanlış teşhis konur. Diz çıkıkları, erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülmekte olup bu oran 4:1’dir. Obezite, düşük enerjili bir yaralanma mekanizması ile bu yaralanmayı geçirme açısından bağımsız bir risk faktörüdür.
ANATOMİ
Diz ekleminin anatomisi 3 temel kemik ve bu kemikleri birbirine bağlayan bağlardan meydana gelir. Eklemin komşuluğunda önemli damar ve sinir yapıları mevcuttur.
[Image of knee anatomy ligaments and bones]
Diz eklemini oluşturan kemikler femur, tibia ve patelladır. Tibiofemoral eklem ve patellofemoral eklem diz eklemini oluşturur. Bu kemik yapıların stabilizasyonu şu yapılarla sağlanır:
- Anterior Cruciate Ligament (ACL – Ön Çapraz Bağ)
- Posterior Cruciate Ligament (PCL – Arka Çapraz Bağ)
- Medial Kollateral Ligament (MCL – İç Yan Bağ)
- Lateral Kollateral Ligament (LCL – Dış Yan Bağ)
- Posterolateral Köşe (Popliteus tendonu, popliteofibular ligament, fibular kollateral bağ) (PLC)
Femur kondili ve tibia platosu arasında yer alan lateral ve medial menisküs eklemin hareketli yapısına destek olan önemli parçalardır.
Diz ekleminin posteriorunda yer alan popliteal bölgede **popliteal arter** ile peroneal ve tibial sinir bulunur.
MEKANİZMA VE SINIFLANDIRMA
Diz çıkıkları, genellikle bağ yaralanmalarını içeren tibiofemoral eklemin ayrışması sonucu oluşur. Kuvvetin yönüne ya da yapılan aktivite sırasında rotasyon şiddetine göre farklı mekanizmalar ile karşımıza gelebilir.
- Yüksek Enerjili Travma: Motorlu araç kazaları bu grupta en sık karşımıza gelir. Sıklıkla tibia femurdan daha fazla posteriora doğru itilir ve posterior çıkıklara neden olur. Yüksekten düşmelerde ise ekstansiyondaki bir bacağın üzerine düşme sonucu anteriora çıkıklar görülür (hiperekstansiyon yaralanmaları).
- Düşük Enerjili Travma: Özellikle temaslı sporlarda (futbol, basketbol, güreş) ani rotasyonel hareketler ile meydana gelen çıkıklardır. Benzer şekilde obez hastalarda kendi ekseni etrafında düşüşler ile çok düşük enerjili travmalarda da çıkıklar meydana gelebilir.
Çıkık Yönüne Göre Sınıflandırma:
- Anterior Çıkıklar: Dizde hiperekstansiyon sonucu meydana gelir. Bu tür çıkıklarda ön çapraz bağ (ACL) ve arka çapraz bağ (PCL) yırtıkları sıklıkla görülür. Popliteal arter yaralanması daha az rastlanan bir durumdur, ancak aşırı ekstansiyon durumunda popliteal arter sıkışabilir.
- Posterior Çıkıklar: Diz fleksiyonda iken eksenel yüklenme ile oluşur. Popliteal bölgedeki nörovasküler yapılar için acil değerlendirme gerektirir (“Dash board” yaralanması).
- Medial ve Lateral Çıkıklar: Dizde valgus (içe doğru) ya da varus (dışa doğru) ekseninden yüklenme ile oluşur. Genellikle iç yan bağ (MCL) veya dış yan bağ (LCL) yaralanmaları ile ilişkilidir.
- Rotasyonel Çıkıklar: Ani yön değişiklikleri veya rotasyon hareketleri ile meydana gelir. Bu tür çıkıklara menisküs ve posterolateral köşe (PLC) yaralanmaları eşlik edebilir.
Vakaların yarısından fazlası, hastaneye başvuru anında kendiliğinden redükte olmuş olabilir. İlk değerlendirme sırasında, nörovasküler yaralanma dahil olmak üzere, ayrıntılı bir fizik muayene yapılması önemlidir.
KLİNİK VE FİZİK MUAYENE
Hastalar genellikle ağrı, şişlik ve deformite ile acil servise başvururlar. Diz üzerinde ağırlık verememe ve dizi tam ekstansiyona getirememe olabilir. Nabız kaybı ya da duyu kaybı görülebilir.
* Nabız değerlendirmesi için **dorsalis pedis** ve **tibialis posterior** nabzına bakılmalıdır.
* Şişlik, gerginlik ve pasif germede ağrı olması **Kompartman sendromu** açısından hastanın değerlendirilmesini gerektirir.
Bağ Yaralanmalarının Değerlendirilmesi
ACL (Ön Çapraz Bağ) Testleri
- Lachman Testi: Hasta sırtüstü ve diz 20-30° fleksiyonda iken, femur kemiği bir el ile sabitlenip, diğer el ile tibia kemiği öne doğru çekilir. Aşırı hareketlilik testi pozitif kıldırır ve ACL yaralanmasını işaret eder.
- Ön Çekmece Testi: Hastanın diz eklemi 90 derece fleksiyonda iken tibia kemiği öne doğru çekilir, öne doğru hipermobilizasyon ACL yaralanmasını gösterir.
PCL (Arka Çapraz Bağ) Testleri
- Arka Çekmece Testi: Hastanın diz eklemi 90 derece fleksiyonda iken tibia kemiği arkaya doğru itilir, arkaya doğru hipermobilizasyon PCL yaralanmasını gösterir.
- Posterior Sarkma İşareti (Sag Sign): Hasta sırt üstü yatarken her iki diz 90 derece fleksiyona getirildiğinde etkilenen dizin posteriora doğru sarkma göstermesi PCL yırtığını gösterir.
MCL ve LCL Testleri
- Valgus Stres Testi: Diz 30 derece fleksiyonda iken valgus (dıştan içe) yönünden kuvvet uygulanması ile mobilizasyon olması MCL yaralanmasını gösterir.
- Varus Stres Testi: Diz 30 derece fleksiyonda iken varus (içten dışa) yönünden kuvvet uygulanması ile mobilizasyon olması LCL yaralanmasını gösterir.
Posterolateral Köşe (PLC) ve Menisküs Testleri
- Kadran (Dial) Testi: Hasta yüzüstü pozisyonda iken, dizler 30° ve 90° fleksiyona getirilir ve her iki ayak da dışa doğru döndürülür. Eğer etkilenen tarafta dış rotasyon yalnızca 30° fleksiyonda artmış ancak 90°’da normal ise izole PLC yaralanması; her iki derecede de artmışsa kombine PLC ve PCL yaralanması düşünülür.
- McMurray Testi: Diz ekstansiyona getirilirken, tibia içe ve dışa döndürülür. Bu hareket sırasında klik sesi veya ağrı hissedilmesi menisküs hasarını gösterir.
GÖRÜNTÜLEME
Çıkık değerlendirilmesinde ilk aşamada **AP ve lateral grafiler** yeterlidir. Ancak vasküler yaralanma şüphesi diz çıkıklarında her zaman yüksektir.
Vasküler Görüntüleme: Periferik nabızların muayenesinde defisit tespit edilirse veya redüksiyon sonrası nabız alınamazsa; Doppler ultrasonografi ve BT Anjiyografi ile damar yapıları (özellikle popliteal arter) ayrıntılı değerlendirilmelidir.
MRG: Eklemin ligamentlerinin ve menisküsün değerlendirilmesi için hastalara MR değerlendirmesi gereklidir. Ancak acil şartlar altında MR değerlendirmesi çoğu zaman öncelikli değildir.
KONSÜLTASYON
- Ortopedi: Redükte edilemeyen çıkıklar, açık çıkıklar, kırıklı çıkıklar ve cerrahi onarım gerektiren bağ yaralanmaları için.
- Kalp Damar Cerrahisi: Popliteal vasküler yaralanma varlığında veya şüphesinde.
- Beyin ve Sinir Cerrahisi: Düşük ayak gibi peroneal sinir yaralanması varlığında.
- Anesteziyoloji: Kapalı redüksiyonun başarısız olması ve ameliyathane şartlarında redüksiyon gerekliliğinde.
TEDAVİ VE YÖNETİM
1. Redüksiyon: Acil serviste uygun sedoanaljezi sağlanmasının ardından uzun eksende traksiyon uygulanarak kapalı redüksiyon gerçekleştirilebilir. Kapalı redüksiyonun başarısız olduğu durumlarda açık redüksiyona geçilmelidir.
2. Tekrar Değerlendirme: Redüksiyon sonrası damar ve sinir muayenesi mutlaka tekrar yapılmalı ve defisit varlığında BT anjiyografi ile değerlendirme yapılmalıdır.
3. İmmobilizasyon: Redüksiyon sonrasında diz 20 derece fleksiyonda posterior destekli atel (veya Jones bandajı) uygulanarak immobilizasyon sağlanmalıdır.
4. Antibiyoterapi: Açık çıkık varlığında uygun antibiyotik profilaksisi verilmelidir.
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
https://www.acilcalisanlari.com/ayak-bilegi-grafisi-degerlendirme.html
