Ayak bileği yaralanmaları acil servise başvuran travmalı hastaların çok büyük kısmını oluşturmaktadır ve bu hastaların hemen hemen tamamına yaşanabilecek yasal sorunlar nedeni ile radyografi istenmektedir. Ayak bileği travmalarında standart olarak ön-arka, yan grafiler istenmektedir ama aslında mortis grafide dahil olmak üzere üç yönlü grafi çekilmelidir. Bunun yanında klinik gereklilik halinde extra oblik grafiler ve stress grafiler çekilebilir. Ayrıca izole dış malleol kırıklarında deltoid bağ veya sindesmoz üzerinde hassasiyet varsa bağ yaralanması araştırılması için ayak bileği dorsifleksiyona ve dış rotasyona alınarak stres grafisi çekilebilir. Eğer klinik gereklilik varsa krurisin tamamı veya ayak ayrıca görüntülenmelidir.
Ayak bileği yuvası (mortis), dıştan fibula distal ucu ile içte tibianın oluşturduğu oluk
içerisinde dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon hareketlerini yapan talus kemiğinden oluşur.
Ayak bileğinde stabilite; dış ve iç kollateral bağlar ile tibia ve fibula arasındaki interosseöz
membran, ön, arka ve transvers tibia-fibular bağları ile güçlü bir yapı oluşturan
sindesmoz bağlarla sağlanır. Dış ayak bileği stabilitesini oluşturan dış yan bağ kompleksi;
anterior talofibular bağ (ATFL), kalkaneofibular bağ ve posterior talofibular bağdan oluşur. Ayak bileğinin iç yandaki stabilitesi ise derin ve yüzeysel lifleri olan deltoid bağ tarafından sağlanır.
İstenen Düz Grafiler
- Ayak Bileği Ön-Arka (AP) Grafi
- Ayak Bileği Lateral Grafi
- Ayak bileği Mortis Grafisi
Ayak bileği travması ile başvuran hastalarda kırık riskini atlamamak için rutin olarak ayak bileği ve ayak grafileri istenmektedir. Acil servise başvuran ayak bileği travmalı hastalarda hekimlerin hastayı memnun etme ve muhtemel bir kırığı atlama kaygılarından dolayı ayak bileği ve çevresi yaralanmalarında grafi isteme oranı çok yüksek olmaktadır. Ottawa ayak bileği kurallarının ayak bileği kırıkları için yalnızca orta düzeyde özgüllüğe sahip olduğu ancak yüksek bir duyarlılığa sahip olduğu bulunmuştur. Bu kurallara göre görüntüleme önerilmeyenlerin %2’sinden daha azında kırık bulunmuştur. Bu nedenle gereksiz grafilerin çekimini azaltmak için 1993 yılında Ottowa Ayak Bileği Kuralları tanımlanmıştır. Bu kriterler sayesinde ayak bileği yaralanmalarında hastaların radyasyona maruz kalmasını, maliyeti ve acil serviste kalış süresini yaklaşık % 40 oranında azaltmaktadır. Ama bu kurallar, dikkati dağıtan bir yaralanma, sarhoşluk, alt ekstremite duyusunda azalmaya neden olan durumlar ve kafa travması veya diğer kooperasyonu güçleştirecek durumlar varlığında kullanılmamalıdır.
Ottowa Ayak Bileği Kriterleri
- Medial malleol üzerinde ve 6 cm çevresinde kemik hassasiyeti
- Lateral malleol üzerinde ve 6 cm çevresinde kemik hassasiyeti
- 5. Metatars tabanında kemik doku hassasiyeti.
- Navikula üzerinde hassasiyet.
- Vücut ağırlığını desteksiz 4 adım taşıyamama
yukarıda yer alan kriterlerin birisi veya birden fazlasının olması durumunda ayak ya da ayak bileği grafisi çekilmelidir.
AP (Ön -Arka) Grafi
Çekim masada ve AP (Ön -Arka) pozisyonunda yapılmalıdır. Hasta masaya oturtulur. Crurisin distalinide içine alacak ölçüde kaset (24X30) veya dedektör seçimi yapılmalıdır. Tüp kaset mesafesi 100 cm olmalıdır. Optimal pozisyon için öncelikle femur ve cruris aynı düzlemde ve tam a-p pozisyonda ayak tabanı filme dik pozisyona alınıp daha sonra bacağa kalcadan 20-25 derece kadar internal rotasyon yaptırılır. Tüpe 10-15 derece kadar kaudo kranial açı verilir. Santralizasyon talo-tibial eklemin ortasına yapılmalıdır. Hasta pozisyonu ayarlanıp gerekli ölçülerde kolimasyon yapıldıktan sonra hastaya hareket etmemesi söylenir. Ortalama bir erişkin için 55 KV ve 8 MaS ile çekim yapılabilir.
Lateral Grafi
Mediolateral Çekim
Çekim masada ve lateral pozisyonunda yapılmalıdır. Genel yaklaşım mediolateral projeksiyonda yapılır ama leteromedial de istenebilir. Hasta masaya supin pozisyonda (sırt üstü) yatar. İstenilen alanı kesmeyecek ölçüde kaset (18X24) veya dedektör seçimi yapılmalıdır. Tüp kaset mesafesi 100 cm olmalıdır. İstenen tarafın lateral yüzü filme değecek şekilde hasta yan çevrilir. Ayak ve cruris arasındaki açı 90 derece olmalıdır. Diğer taraf ayak geriye doğru alınır. Fibula tibianın tam ortasında görülmelidir. Santralizasyon medial malleole filme dik yapılmalıdır. Hasta pozisyonu ayarlanıp gerekli ölçülerde kolimasyon yapıldıktan sonra hastaya hareket etmemesi söylenir. Ortalama bir erişkin için 57 KV ve 7 MaS ile çekim yapılabilir.
Mortis Grafi
Mortis grafisinde, alt ekstremite kalçadan 15° iç rotasyona çevrilir ve röntgen tüpü transmalleoler düzleme tam dik olarak konumlandırılır.
Okuma Sıralaması
- Hasta Adı, Cinsiyeti, Yaşı
- Görüntüleme
- Teknik Kalite Değerlendirilir
– Pozisyon
– Doz - Kemik
- Karşılaştırma
Ayak bileği çevresinde değerlendirmek diğer bölgelere daha zordur bunun sebebi de çok sayıda kemiğin ve bağın bulunmasıdır.
Bu rutin üç yönlü grafilerde sıklıkla görebileceğimiz kemiksel yaralanmaların bazıları; malleollerin kırıkları, talus osteokondral lezyonları, talusun lateral proçesinin kırığı ve kalkaneusun anterior proçesinin veya lateral çıkıntısının kırığıdır.
Karşılaştırma
Türkiye acillerinde genel yaklaşım ayak bileği ekleminin iki yönlü (AP ve Lateral) grafileri rutin olarak çekilir. Ama eklem aralığını daha iyi değerlendirmek bağ hasarını daha iyi anlamak için Mortis grafisi çekilmelidir.
Yetişkinlerde genellikle travma olan extremite grafleri çekilirken semptomatik kontralateral grafiler rutin olarak çekilmez. Ama çocuk ise karşılaştırabilmek için genel yaklaşım her iki ekstremitennin grafisi çekilmesidir. Ayrıca yetişkinlerde de iskelet sistemi genellikle simetrik olduğundan ve bu nedenle bir referans noktası görevi görebileceğinden gereklilik halinde diğer ekstemite grafisi çekilip karşılaştırılabilir.
Yeterlilik
İdeal olarak, mortis görünümde tibia ve fibula’nın en az distal üçte birini ve talusu görebilmeniz ve bunlara ek olarak lateralde kalkaneumu ve 5. metatarsalın tabanını görebilmeniz gerekir. Kemikler ve yumuşak dokular arasında net bir ayrım yapabiliyorsanız penetrasyon yeterlidir. Artefaktlara dikkat edilmelidir.
AP Grafi
Kemikler yapı değerlendirilirken tüm kemiklerin kortikal dış hatları gözle çizilmelidir. Grafi değerlendirilirken öncelikle hastanın hassas olduğu, ağrılı ve ödemli bölgeler çok dikkatli değerlendirilmelidir.
Bimalleol Kırık
Trimallel Kırık
Maisonneuve Kırığı
Maisonneuve kırığı (MK), proksimal fibular kırık sabit olmak üzere sindesmotik ligaman ayrışması, medial ayak bileği yapılarının yaralanması komponentlerini içermektedir. Tipik bir MK, spiral tibia kırığı ve bükülme (twist) mekanizmasıyla meydana gelen ayak bileği yaralanması olarak da tanımlanmıştır. Dafa fazlasına buradan erişebilirsiniz.
Mortis Grafi
Mortis grafisi bimalleoler eksenin ayak bileği anteriorunun ekseni ile yaptığı yaklaşık 15°lik açılanma düzeltilerek, yani ayak bileği 15°-20° iç rotasyona getirilerek çekilen ön-arka grafi (AP) grafidir. Mortis grafisinde tibiofibüler eklem yanında iç ve yan talus eklem aralığı da değerlendirilir. Özelliği tüm eklemi tam karşıdan gösterir. Fibula distali, posterior tibia, talar dome ve 5. metatars tabanı kırıklarını gösterir.
Mortis grafisinde eklem aralığı medialde ve lateralde eşit olmalıdır; medial eklem aralığının (medial clear space) lateralden daha geniş olması ve 4 mm’nin üzerinde ölçülmesi talusun pilon içinde laterale doğu kaydığını, dolayısıyla fibulanın tibiadan ayrılarak laterale doğru gidebildiğini gösterir. Ayrıca tibiofibuler açıklık ise 6 mm üzerinde olmamalıdır.
- Tibiofibular overlap: Tibia ve fibulanın üst üste gelen kısmıdır. Bu mesafe > 6 mm’dir.
- Tibiofibular clear space (lateral): Posterior tibial lateral sınırı ve fibula medial sınırı (incisura fibularis) arasındaki kıkırdak boşluktur, eklem hattının 1cm üzerinden ölçülür. Normal Clear Space AP ve mortis grafide 5-6 mm’den küçüktür.
- Medial Clear Space: Medial malleol ve talus arasındaki mesafedir ve ≤ 4mm olmalıdır
Ayak bileği grafilerini değerlendirirken bu değerlenre dikkat ederseniz bir sindesmoz yaralanmasını gözden kaçırmazsınız. Yine bu bulgular ek kırıklar için de uyarıcı olacaktır.
Mortis grafisi değerlendirirken Talar kubbe yüzeyinin pürüzsüz olduğundan emin olun.
Bağların fonksiyonlarının en rahat değerlendirildiği grafiler stres grafileridir. Burkulma gibi akut bir eklem yaralanmasında hasta ayak bileğinden bir kopma sesi geldiğini söylüyor, lateral bağlar üzerinde belirgin şişlik ve ekimoz tespit ediliyor ise stres grafilerinin endikasyonu doğar. Ancak bu grafiler istenmeden önce rutin grafiler ile herhangi bir osseöz (kırık) lezyon olmadığı kesinlikle gösterilmiş olmalıdır, aksi taktirde deplase olmamış bir kırığı deplase hale getirmemiz mümkündür.
En çok tercih edilen stres grafileri, muayene bölümünde tarif edilen öne çekmece ve talar tilt testleri uygulanırken çekilen sırasıyla AP ve lateral grafilerdir. Talar tilt stres grafisinde 9°lik talar tilt ve öne çekmece stres testinde 10mm’lik öne kayma anlamlı olarak kabul edilir.
Sindesmoz yaralanmasını gösteren stres grafisi, dış rotasyon stres grafisidir. Ayak bileğine muayene bölümünde tarif edilen dış rotasyon stresi uygulanırken eklemin mortis grafisi çekilir. Bu grafide, stres uygulaması ile tibiofibular aralığın 6 mm’nin üzerine çıkması diyastaz olduğunu gösterir.
- https://ce4rt.com/positioning/radiographic-positioning-of-the-heel-and-ankle/
- https://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/x-ray_trauma_lower_limb/ankle_fracture_x-ray#top_1st_img
- https://radiopaedia.org/
- https://xn--aciltp-t9a.com/ayak-bilegi-grafileri
- http://www.uzmanradyoloji.com/index.php/2017/02/12/ayak-bilegi-mortis-grafisi-rontgeni/
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_150.pdf
- https://radiopaedia.org/cases/medial-malleolus-fracture-1?lang=us
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/tedUZhNYRSvm.pdf
- https://radiopaedia.org/articles/weber-classification-of-ankle-fractures?lang=us
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_152.pdf
- https://geekymedics.com/ankle-x-ray-interpretation/
- https://www.turkiyeklinikleri.com/article/en-radyolojik-degerlendirme-78803.html
- https://geekymedics.com/ankle-x-ray-interpretation/
- https://cme.lww.com/ovidfiles/00219246-202009150-00001.pdf
- https://dontforgetthebubbles.com/ankle-x-ray-interpretation/
- https://musculoskeletalkey.com/diagnostic-imaging-techniques-of-the-foot-and-ankle/
- https://radiopaedia.org/articles/ankle-lateral-view-2
