Travma resüsitasyonu, sağlık hizmetlerinin en zor süreçlerindendir. Durumsal farkındalık ve güçlü iletişim olmazsa hatalar kaçınılmaz hale gelir. ATLS 11, hasta sonuçlarını iyileştirmek için teknik olmayan becerilerin — liderlik ve takipçilik, dikkat ve farkındalık, sözlü iletişim, karar verme, görev paylaşımı ve koordinasyon — sistematik olarak öğretilmesini önemser. Bu bölüm, olay bazlı bir araya gelen ekiplerin daha uyumlu ve yüksek performanslı ekipler haline gelebilmesi için uygulanabilir davranışlar, stratejiler ve pratik araçlar sunar.
Neden Kritik?
Travma bakımında önemli gelişmeler olsa da, hızlı ve yoğun bilgi akışının olduğu resüsitasyon ortamı; bilişsel aşırı yüklenme, durumsal farkındalık kaybı ve iletişim hatalarının ortaya çıkmasına çok elverişlidir. Önlenebilir olumsuz olayların büyük bölümü, bu erken resüsitasyon aşamasında gerçekleşir. Güvenliği artırmak için, doğru uygulamaları kolaylaştıran çalışma ortamları oluşturulmalı ve bilişsel yükü azaltan, ekip içinde ortak bir zihinsel model oluşturan iletişim araçları kullanılmalıdır.
Yüksek Performanslı Ekiplerin Beş Temel Bileşeni
1) Liderlik ve Takipçilik
Etkili ekiplerde liderlik ve takipçilik birlikte çalışır; durum gerektirdiğinde roller akışkan biçimde değişebilir. Başarılı liderlik öğrenilebilir bir beceridir. Ancak iyi takipçilik de en az liderlik kadar önemlidir ve ekibin sahiplik duygusunu güçlendirir.
2) Dikkat ve Farkındalık
Travmada hem odaklanmak (aşırı odaklanma riski) hem de sürekli taramak (bilgi yüklenmesi riski) gerekir. Durumsal farkındalık “büyük resmi görme”yi içerir ve üç aşamada değerlendirilir: algılama – sentez – öngörü. Yapılandırılmış ATLS yaklaşımı, taktiksel duraklamalar (time-out), SBAR ile düzenli yeniden değerlendirme ve varsayımların güvenli şekilde sorgulanması ekipte ortak farkındalığı artırır.
SBAR’ın açılımı:
-
S – Situation (Durum):
Hastanın mevcut durumu veya sorunun ne olduğu kısaca söylenir. -
B – Background (Geçmiş/Arka Plan):
Hastanın ilgili tıbbi geçmişi, tetikleyici olay, önemli bilgiler özetlenir. -
A – Assessment (Değerlendirme):
Sağlık çalışanının mevcut değerlendirmesi, vital bulgular, kritik bulgular belirtilir. -
R – Recommendation (Öneri/İhtiyaç):
Ne yapılması gerektiği, talep edilen destek veya önerilen plan açık şekilde belirtilir.
| Seviye | Faydalar | Riskler |
| I – Algı (Perception) | ||
| Tarayıcı Dikkat (Scanning Attention) |
• Çok sayıda uyaranı örnekleyebilme • Tek bir uyarana saplanıp kalmaktan kaçınma |
• Uyaran aşırı yüklemesi • Önceliklendirme eksikliği |
| Odaklanmış Dikkat (Focused Attention) |
• Önceliklendirme yapabilme • “Önemsiz” ipuçlarını eleme |
• Fiksasyon (sabitlenme) hatası • “Önemli” ipuçlarını kaçırma |
| II – Sentez (Synthesis) | ||
| Bilişsel Modelleme (Cognitive Modeling) |
• Örüntüleri tanıma (sezgiseller) • İş yükünü azaltma • Öngörülebilir yanıt |
• Var olmayan örüntüleri “varmış gibi” görme • Erken kapanma / doğrulama yanlılığı • Yeni fikirlere direnç gösterme |
| III – Projeksiyon / Öngörü (Projection) | ||
| Beklenti / Seziş (Anticipation) |
• Gelecekteki olayları tahmin etme | • Yanlış varsayımlar |
| Paylaşım (Sharing) |
• Artan kaynaklar (bilişsel / fiziksel) | • Bir ekibi koordine etme gerekliliği |
Kısa Analiz
Bu tablo, bir kişinin çevresinde olup biteni nasıl algıladığını ve buna göre nasıl hareket ettiğini 3 aşamada özetler:
-
Seviye 1 (Algı): Sadece verileri toplarsınız (görürsünüz, duyarsınız). Burada dikkat ya dağınıktır (her şeye bakarsınız) ya da odaklanmıştır.
-
Seviye 2 (Sentez): Topladığınız verileri anlamlandırırsınız. “Bu gördüğüm ne anlama geliyor?” sorusunun cevabıdır. Beyin burada eski tecrübelerine dayanarak kısa yollar (örüntüler) kullanır.
-
Seviye 3 (Projeksiyon): Durumu anladıktan sonra gelecekte ne olacağını tahmin edersiniz. “Şu an bu oluyorsa, 5 dakika sonra şu olacak” diyebilmektir.
3) Sözlü İletişim
İletişim mutlaka iki yönlü olmalıdır; amaç yalnızca “duyulmak” değil, gerçekten anlaşılmaktır.
Bunu güçlendiren Üç C kuralı vardır:
-
Cite names: İsimle hitap etmek
-
Clear & concise: Açık ve kısa konuşmak
-
Close the loop: Kapalı döngü iletişimle geri bildirim almak
Bu yapılandırılmış iletişim araçları, ekibin aynı amacı paylaştığı ortak bir zihinsel model oluşturmasına yardımcı olur ve niyetin yanlış anlaşılmasını önler.
4) Karar Verme
Kritik karar verme doğuştan gelen bir yetenek değildir. İnsanların çalışan belleği yaklaşık 7 bilgi öğesiyle sınırlıdır. Deneyim arttıkça örüntü tanıma, yani “sezgi”, gelişir. Simülasyonlar ve bilişsel yardımcı araçlar, önemli ipuçlarını daha hızlı fark etmeyi ve doğru kararları daha çabuk vermeyi sağlar.
5) Görev Yönetimi ve Koordinasyon
Ekip içinde paylaşılan ortak bir zihinsel model, aynı anda yürütülen görevlerde verimliliği artırır. Kurumsal standartlar, düzenli multidisipliner eğitimler ve simülasyonlar, varış öncesi huddle metinleri ve tutarlı görev dağılımı ekip koordinasyonunu önemli ölçüde güçlendirir.
Bakım Aşamaları ve Çekirdek Araçlar
1) Ön Planlama ve Organizasyon
Etkili bir travma ekibi kendiliğinden ortaya çıkmaz. Bunun için üst yönetimin gerekli kaynakları, süreçleri ve sistemleri sağlaması gerekir (Masif Transfüzyon/Hemoraji Protokolleri, 7/24 görüntüleme olanakları, pediatrik hazırlık, transfer anlaşmaları vb.). Ayrıca ortak eğitimler ve simülasyonlar sayesinde ekip içinde güven, uyum ve ortak bir dil oluşturulur (ATLS/ATCN, STARTT, TeamSTEPPS).
2) Varış Öncesi Toplantı (Prearrival Huddle)
Hasta gelmeden önce kısa, odaklı bir ekip değerlendirme toplantısı yapılır. Bu toplantıda 112 ekibinin özet raporu paylaşılır, ekip üyeleri birbirini tanır, roller netleştirilir; PPE, güvenlik ve hedefler gözden geçirilir. Oda ve ekipman hazırlığı tamamlanır (örneğin: sıcak oda, sıcak sıvılar). Ön bildirim olmasa bile, triajda “travma olarak yükseltme” kararı verildiğinde ekip hızlıca kısa bir hazırlık toplantısı yapar.
3) Geliş Teslimi (Arrival Handover)
Teslim süreci kısa, düzenli ve yalnızca kritik bilgileri içerecek şekilde yapılmalıdır. IMIST-AMBO modeli bu amaçla sık kullanılan bir yöntemdir. Teslim sırasında ekip üyelerinin konuşmayı kesmeden hastayı 20–30 saniyelik bir “dokunmadan gözlem” penceresiyle değerlendirmesi önerilir. Ardından sorular sorulur ve hasta devri tamamlanır. Kritik hastalarda yatak değişimi geciktirilmez; eksik bilgiler daha sonra hızla tamamlanır.
Tablo 2-3: IMIST-AMBO Devir Teslim Aracı.
Tüm hasta türlerinin hastane öncesi sağlık çalışanlarından, hastayı teslim alan sağlık ekibine ilk devir tesliminin yapılması için kullanılan, yaygın ve standartlaştırılmış bir yöntemdir.
4) İlk Değerlendirme Sırasında Ekip İşlevi
Büyük merkezlerde en az 2 hekim + 3 hemşire çekirdek ekiptir. Ekip lideri (yatağın ayak ucunda) yönlendirir, işlem yapmaz; ikinci hekim ilk bakı bulgularını sesli bildirir. Hemşire ekip: kayıt, ilaç, prosedür rolleriyle paralel işler yürütür. Talimatlar isimle/kapalı döngü verilir; taktiksel duraklama ile özet ve plan paylaşılır (ör. entübasyon sonrası).
5) Ayrılış Teslimi (Departure Handover)
Hasta ameliyathaneye, girişimsel radyolojiye, yoğun bakıma, servise veya başka bir merkeze gönderilirken teslim standardize edilmelidir. S-xABCDE-BAR gibi yapılandırılmış araçlar kullanılmalı ve teslim hem yazılı hem de sözlü yapılmalıdır. Kapalı döngü iletişim, soru–cevap ve geri arama numarasının verilmesi zorunlu olmalıdır. Bu süreçlerin uyumu düzenli olarak takip edilmeli ve eğitim programlarına dâhil edilmelidir.
S-xABCDE-BAR
6) Olay Sonrası Değerlendirme (Debrief)
Yapılandırılmış debrief; stresi azaltır, güçlü alanları–boşlukları görünür kılar, ekip işleyişini iyileştirir. PEARLS ve TAKE STOCK gibi araçlarla psikolojik güvenli ortamda, mümkünse “sıcak” debrief tercih edilir.
Tablo 2-10: TAKE STOCK Değerlendirme Aracı
Bu tablo, bir resüsitasyon sonrasında travma ekibinin olayları gözden geçirmek için kullanabileceği yapılandırılmış bir değerlendirme (debrief) aracıdır.
| STOCK Değerlendirme Aracı | |
|---|---|
| S | Olaya ilişkin kısa bir özet yap |
| T | İyi giden şeyler neler? |
| O | Öğrenme fırsatları nelerdir? |
| C | Soğuk (daha sonra) değerlendirme gerekli mi? |
| K | Kimlerin mevcut olduğunu bil |
xABCDE’ye Entegre Ekip İletişimi (Seçilmiş Örnekler)
A – Havayolu (Airway)
A – Havayolu (Airway)
Ekip lideri, deneyimi uygun bir “airway clinician”ı önceden belirler ve olası zor havayolu senaryosunu varsayarak A, B, C planlarını netleştirir (SGA, cerrahi/incizyonel havayolu dâhil). İlaç dozları ve kullanılacak ekipman yüksek sesle ve kapalı döngü yöntemiyle teyit edilir: “Ketamin 1 mg/kg veriyorum.” – “Onay, ketamin 1 mg/kg verildi.” Video laringoskop ekranının tüm ekipçe görülmesi ortak farkındalığı artırır. Entübasyon sonrası tüp derinliği ve ETCO₂ doğrulaması yine sözlü olarak paylaşılır; transfer/taşıma öncesi havayolundan kim sorumlu olduğu açıkça atanır.
B – Solunum (Breathing)
Solunuma dair kritik bulgular (solunum sayısı, SpO₂, ETCO₂ dalga formu ve akciğer sesleri) ekip içinde hemen ve net şekilde paylaşılır. Tansiyon pnömotoraks şüphesi olduğunda, iğne dekompresyonu veya torakostomi kararı yüksek sesle duyurulur ve işlem sonrası durum mutlaka geri bildirilir:
“Sağ tarafta dekompresyon yapıldı, SpO₂ %86’dan %94’e yükseldi.”
Ciddi toraks yaralanmalarında, ekip lideri kapasitenin aşılabileceğini öngörerek ekibi erken dönemde cerrahi, girişimsel radyoloji veya üst merkez transferi için hazırlar.
C – Dolaşım (Circulation)
Dolaşım yönetiminde ekip, hastanın resüsitasyona verdiği yanıtı ortak bir dil kullanarak tanımlar: “Yanıt veriyor / geçici yanıt veriyor / yanıt vermiyor.” Bu sınıflama, sonraki adımı belirler (kanama odağını araştırma, MTP başlatma, görüntüleme veya ameliyathane hazırlığı).
FAST, pelvis ve göğüs grafisi ile kan gazı sonuçları kısa ve net cümlelerle ekibe duyurulur. Negatif bulgular bile yönlendirici olduğundan mutlaka belirtilir.
Tüm talimatlar kişiye isim vererek iletilir ve kapalı döngü iletişimle tamamlanır:
“Ayşe, MTP’yi başlat.” – “Onay, MTP başlatıldı.”
D – Nörolojik Durum (Disability)
GKS, pupil bulguları ve yeni gelişen lateralizasyonlar ekip içinde yüksek sesle ve net şekilde paylaşılır; gerektiğinde kısa aralıklarla tekrar edilir:
“GKS 12’den 10’a düştü, sağ pupil genişledi.”
Ajitasyon veya solunum paternindeki değişiklikler kötüleşmenin erken habercisi olabilir. Bu durumda hızlı entübasyon (RSI) gerekiyorsa, işlem öncesinde ekip kısa bir taktiksel duraklama yaparak planı birlikte gözden geçirir.
Omurilik yaralanması ihtimali bulunsa bile, eşzamanlı hipoksi veya hemorajik şok olasılığı değerlendirilmeden tek başına bu bulguya göre karar verilmez.
E – Maruziyet ve Çevre (Exposure/Environment)
Hasta tam olarak değerlendirilebilmesi için uygun şekilde soyulur ancak mahremiyet korunur. Hipotermiyi önlemek amacıyla sıcak oda, ısıtılmış sıvılar ve aktif ısıtma yöntemleri erken dönemde duyurulur ve görev paylaşımı yapılır.
112 raporundan veya olay yerinden gelen bilgiler kullanılarak ısı maruziyeti, toksin teması, suya batma, sıkışma gibi çevresel faktörler ekibe aktarılır.
Geniş yanık alanı, pediatrik/obstetrik özel gereksinimler veya ileri girişim ihtimali varsa, ekip lideri erken transfer olasılığını açıkça belirtir ve S-xABCDE-BAR formatında devre hazır hale getirilmesini ister.
Özel Popülasyonlar
Pediatrik Travma Yönetimi
Pediatrik travma, ekibin bilişsel yükünü hızla artırabilir. Bu nedenle yaşa uygun normal vital aralıkları ile ilaç ve doz tablolarının (renk/boy bantları, hazır doz şemaları gibi) görünür bir yerde bulunması hata riskini azaltır. Teslim sırasında çocuğun yaşı, tahmini kilosu ve olası yaralanmaları kısa ve net bir şekilde paylaşılmalıdır.
Ekip lideri, bir hemşireyi ebeveyn iletişimi ve rahatlatma görevine atayarak ortamın sakinleşmesini sağlar; ebeveynin yanında bulunması mümkünse kontrollü bir şekilde sağlanır. Çocuğun durumunda herhangi bir değişiklik geliştiğinde bu bulgular yüksek sesle ve net biçimde ekiple paylaşılır:
“MAP yükseldi, sıvı yanıtını yeniden değerlendiriyoruz.”
Görüntüleme ve girişimler “asgarî gereklilik” ilkesine göre planlanmalı; ısınma ve ağrı kontrolü hiçbir aşamada ihmal edilmemelidir.
Gebe Travma Yönetimi
Gebelikte her zaman iki hasta vardır: anne ve fetus. Bu nedenle varış öncesi yapılan ekip toplantısında (huddle) obstetri ekibine bilgi verilir; sol yan tilt (uterus deplasmanı), geniş damar yolu ve kan ürünleri hazırlığı önceden planlanır. Teslim sırasında gebelik haftası, fetal hareket bilgisi ve travma mekanizması net şekilde belirtilmelidir.
Tüm klinik kararlar öncelikle annenin hemodinamisi gözetilerek verilir; ancak fetal izlemin ne zaman, nasıl ve kim tarafından yapılacağı ekip içinde açıkça belirlenir. Acil durumlarda roller önceden duyurulur:
“Dakika 4’te perimortem sezaryen için kesi hazırlığı yapıyoruz.”
Transfer gerekiyorsa, S-xABCDE-BAR formuna obstetriye özgü bilgiler de eklenir (örneğin: Rh durumu, anti-D gereksinimi, vajinal kanama, fetal durum).
Yaşlı Travma Hastasının Yönetimi
Yaşlı hastalarda travma değerlendirmesi; atipik bulgular, eşlik eden hastalıklar ve çoklu ilaç kullanımı nedeniyle daha zor olabilir. Teslim sırasında hastanın antikoagülan/antiagregan kullanımı, bazal fonksiyon durumu ve kırılganlık (frailty) düzeyi özellikle vurgulanmalıdır.
İletişimde yavaş, net ve anlaşılır konuşmak; işitme ve görme kısıtlılıklarına uygun şekilde hareket etmek (işitme cihazı, gözlük gibi) önemlidir. Analjezi ve sedasyon planı yapılırken hipotansiyon riski mutlaka göz önünde bulundurulur. Hemodinamikteki küçük değişiklikler bile ekip tarafından yüksek sesle paylaşılır:
“MAP 65’in altına indi, sıvıyı ve dozu yeniden değerlendiriyoruz.”
Dispozisyon planlaması yapılırken rehabilitasyon, ev/kurum bakımı ve aile desteği erken süreçte ele alınır; aile ile tedavi hedeflerinin uyumu sağlanır.
Obez Travma Hastasının Yönetimi
Obez hastalarda hem anatomik (pozisyonlama, havayolu yönetimi) hem de fizyolojik (düşük solunum rezervi, hızlı desatürasyon) zorluklar bulunur. Bu nedenle ekip toplantısında (huddle) baş-yukarı veya rampalı pozisyon, geniş boyutlu ekipman gereksinimi (uzun iğneler, büyük tansiyon manşonu, güçlü sedye) ve alternatif havayolu planları önceden netleştirilir.
Entübasyon öncesinde preoksijenasyonun süresi ve yöntemi yüksek sesle duyurulur; oksijenasyon ve solunum değerleri sık aralıklarla ekiple paylaşılır.
Taşıma ve görüntüleme sırasında güvenlik risklerini azaltmak için ek personel ve uygun araçlar önceden organize edilmelidir.
Kapalı döngü iletişimle teyit edilir:
“Üç kişilik kaldırma ekibi hazır.” – “Onay, kaldırma ekibi hazır.”
Sporcu Travma Yönetimi
Sporcularda iyi fiziksel kondisyon nedeniyle erken dönemde kompansasyon güçlü olabilir ve bu durum ciddi yaralanmaları gizleyebilir. Bu nedenle “iyi görünüyor” yanılgısına düşmemek için trende odaklı iletişim kullanılır:
“Kalp hızı sabit ama laktat yükseliyor; sıvı yanıtını yeniden değerlendiriyoruz.”
Omurga, ekstremite ve göğüs travmaları açısından; saha protokolleri, kask çıkarma yöntemi ve sahadaki immobilizasyon uygulamaları teslim sırasında açıkça belirtilmelidir.
Sporcunun kulüp veya saha ekibiyle iletişimde tek bir sorumlu kişi atanır. Beklentiler netleştirilir; odak “oyuna dönüş süreci” değil, tıbbi güvenlik ve uygun tedavi olmalıdır.
Anahtar Öğrenim Noktaları
-
Travma yönetiminde ekip çalışması çok önemlidir. Liderlik, doğru iletişim, durumu fark etme ve görev paylaşımı gibi teknik olmayan beceriler mutlaka öğretilmeli ve uygulanmalıdır.
-
Kapalı döngü iletişim, kısa durup planı gözden geçirme, yüksek sesle önemli bilgileri söyleme ve güvenli şekilde uyarıda bulunma (CUS yöntemi) ekip içi güveni ve doğru çalışmayı artırır.
-
Süreç şu adımlarla ilerlemelidir:
Varış öncesi kısa toplantı (huddle) → Teslim alma (handover) → İlk değerlendirme → Son değerlendirme/handover → Olay sonrası kısa değerlendirme (debrief).
Bu adımların her seferinde aynı şekilde yapılması ekip performansını yükseltir. -
Standart uygulamalar ve düzenli simülasyon eğitimi, ekibin uyumunu ve hızını artırır. Ayrıca hastanın gerek duyabileceği erken transfer kararı zamanında verilmelidir.
İLGİLİ YAZI
