Pnömomediasten, mediastinal boşlukta hava bulunması ile karakterize nadir görülen ancak acil servislerde karşılaşılabilen önemli klinik durumlardan biridir. Travma, alveoler rüptür, astım atağı, yoğun öksürük, kusma, mekanik ventilasyon veya özofagus rüptürü gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. Acil servis çalışanları için pnömomediastenin erken tanınması büyük önem taşır; çünkü bazı vakalar benign ve kendini sınırlayıcı seyir gösterirken, bazı durumlarda altta yatan ciddi patolojilerin, özellikle özofagus perforasyonu veya trakeobronşiyal yaralanmaların göstergesi olabilir.
Acil serviste pnömomediasten hastaları genellikle göğüs ağrısı, dispne, boyun veya göğüste krepitasyon, boyun şişliği ve bazen de disfaji gibi semptomlarla başvurabilir. Fizik muayene bulguları ve görüntüleme yöntemleri, özellikle akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi, tanının doğrulanmasında önemli rol oynar. Bu nedenle acil servis çalışanlarının pnömomediastenin klinik belirtilerini tanıyabilmesi, uygun tanısal yaklaşımı hızlı şekilde uygulayabilmesi ve ciddi komplikasyonları ayırt edebilmesi hayati önem taşımaktadır.
Çoğu pnömomediasten vakasında tedavi konservatif olup oksijen tedavisi, istirahat ve semptomların kontrolünü içerir. Bununla birlikte, altta yatan ciddi nedenlerin dışlanması ve hastanın yakın klinik takibi acil yönetimin temelini oluşturur. Bu bağlamda acil servis ekiplerinin pnömomediasten konusunda bilgi sahibi olması, doğru tanı ve uygun yönetim açısından kritik bir rol oynamaktadır.
Etiyoloji
Spontan veya primer pnömomediasten, belirlenebilir bir neden olmaksızın, genellikle sağlıklı bireylerde ortaya çıkar. Sekonder pnömomediasten ise travma gibi altta yatan bir nedenin saptanabildiği tüm vakaları kapsar. Pnömomediastenin en yaygın nedeni alveol rüptürüdür.
Spontan pnömomediasten için risk faktörleri
- Sigara veya tütün kullanımı
- Rekreasyonel madde inhalasyonu (kokain, metamfetamin, esrar, ekstazi)
Sekonder pnömomediasten nedenleri
Akciğer ve havayolu kaynaklı nedenler
- Astım
- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
- Bronşektazi
- İnterstisyel akciğer hastalığı
- Akciğer kanseri
- Havayolunda yabancı cisim
- Artmış intratorasik basınç (örneğin güçlü hapşırma veya derin inhalasyon)
- Doğum eylemi
- Aşırı kusma (ör. Boerhaave sendromu, anoreksiya nervoza)
- Şiddetli öksürük (ör. astım alevlenmesi)
- Yoğun fiziksel aktiviteler
İyatrojenik nedenler
- Endoskopi
- Entübasyon
- Santral venöz girişim işlemleri
- Torakostomi
- Göğüs veya karın cerrahileri
Travmatik nedenler
- Künt travma
- Penetran travma
- Patlama (blast) yaralanmaları
Epidemiyoloji
Pnömomediasten nadir görülen bir durumdur ve bildirilen prevalansı %0,002 gibi oldukça düşük bir seviyededir. Spontan pnömomediasten en sık uzun boylu ve düşük vücut kitle indeksine sahip genç erkeklerde görülür ve vakaların yaklaşık %76’sını bu grup oluşturur. Genç erişkinlerde daha sık görülmesinin olası bir açıklaması, bu yaş grubunda mediastinal dokuların yaşlı bireylere kıyasla daha az fibrotik olmasıdır. Bu durum havanın daha kolay şekilde mediastene sızmasına ve çevre dokulara yayılmasına olanak sağlar. Bununla birlikte, pnömomediasten pediatrik literatürde yenidoğanlar dışında çok iyi tanımlanmamıştır.
Sepsis kaynaklı akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan hastalarda, pnömotoraks dışındaki herhangi bir hava kaçağı türü hastaların yaklaşık %3,7’sinde görülmüştür. Künt göğüs travması bulunan erişkin hastalarda ise vakaların %10’una kadarında pnömomediasten bulguları saptanabilmektedir.
Patofizyoloji
Spontan pnömomediasten genellikle Macklin fenomeni olarak adlandırılan üç aşamalı bir süreç sonucunda gelişir:
- Artmış intra-alveoler basınç alveol rüptürüne neden olur.
- Hava peribronşiyal ve perivasküler kılıflar boyunca disseke olur.
- Hava ilerleyerek mediastene ve çevre dokulara yayılır.
İntra-alveoler basınç; aşırı kusma veya öksürük, yoğun fiziksel efor ya da Valsalva manevraları (örneğin doğum sırasında) sonucunda artabilir. Astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi havayolu hastalıkları bronşiyal daralmaya neden olur ve başlangıçta artmış alveoler basınç nedeniyle hastaları havayolu hasarına daha yatkın hale getirir. Yasadışı maddelerin kullanımı sırasında yapılan güçlü inhalasyonlar da intra-alveoler basınç değişikliklerine veya doğrudan barotravmaya yol açarak pnömomediasten riskini artırabilir.
Sekonder pnömomediasten ise genellikle trakea veya özofagusa yönelik travma sonucu gelişir. Penetran travmalar (örneğin bıçak yaralanmaları) veya künt travmalar (örneğin motorlu araç kazaları) trakeal veya özofageal yaralanmalara neden olabilir. Literatürde ayrıntılı olarak tanımlanmamış olsa da patlama (blast) yaralanmaları da sekonder pnömomediastene yol açabilir. Ayrıca endoskopi veya endotrakeal entübasyon gibi iyatrojenik travmalar da benzer yaralanmalara neden olabilir.
Öykü ve fizik muayene
Hastanın öyküsü alınırken pnömomediasten için mevcut risk faktörlerinin ve öncesinde gelişen olayların belirlenmesi önemlidir. Öyküde özellikle şu noktalar sorgulanmalıdır:
- Sigara veya rekreasyonel madde kullanımı öyküsü
- Havayolu veya akciğer hastalığı öyküsü
- Aşırı kusma veya şiddetli öksürük öyküsü
- Yakın zamanda yapılan girişimsel işlemler (enstrümantasyon)
- Künt veya penetran travma öyküsü
Pnömomediastenin en sık görülen semptomu retrosternal göğüs ağrısıdır ve hastaların %60–100’ünde görülür. Bu ağrı boyuna veya sırta yayılabilir. Ağrı genellikle ani başlangıçlıdır ve çoğu zaman aşırı öksürük veya kusma sonrası ortaya çıkabilir.
Diğer semptomlar şunlardır:
- Dispne (%75)
- Öksürük atakları (%80)
- Boyun ağrısı (%36)
- Odinofaji (yutma sırasında ağrı)
- Disfaji (yutma güçlüğü)
- Kusma
- Karın ağrısı
Fizik muayenede en sık görülen bulgu subkutan amfizemdir ve hastaların yaklaşık %70’inde saptanır. Daha nadir ancak spesifik bir bulgu Hamman belirtisidir. Bu bulgu, kalp apeksi üzerinde oskültasyon sırasında kalp sesleri ile senkron duyulan mediastinal bir çıtırtı veya tıklama sesidir.
Diğer fizik muayene bulguları şunları içerebilir:
- Rinolali (konuşmada nazal ton)
- Disfoni
- Ses kısıklığı
- Boyunda şişlik
- Taşikardi
- Taşipne
Nadir durumlarda hastalar malign pnömomediasten ile başvurabilir. Bu durum, şiddetli pnömomediastenin kalbin büyük damarlarını bası altına alması sonucu kardiyak tamponad fizyolojisine yol açtığı ciddi bir klinik tablodur.
Tanı
Pnömomediasten genellikle akciğer grafisi (PA akciğer grafisi) ile tanı alır. En sık görülen radyolojik bulgu, mediastinal yapıların etrafını saran havanın görülmesidir ve vakaların yaklaşık %90’ında saptanır. Lateral akciğer grafisi genellikle gerekli değildir.
Akciğer grafisinde görülebilecek diğer bulgular şunlardır:
- Subkutan amfizem
- Pediatrik hastalarda timusun yukarı doğru yer değiştirmesi (spinnaker sign)
- Pulmoner arterlerin etrafında hava görünümü (ring sign)
- İnferior aorta ile sol hemidiyafram arasında hipertransparan V şeklinde görünüm
- Çift bronş duvarı görünümü
- Continuous diaphragm sign (diyaframın kesintisiz görünmesi)
- Plevral efüzyon (özofagus yaralanmasını düşündürebilir)
Akciğer grafisi bulgularının şüpheli olduğu durumlarda toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) pnömomediasteni kesin olarak doğrulamak veya dışlamak için kullanılabilir. BT, mediastende veya subkutan dokularda çok küçük miktardaki havayı bile saptayabilir. Ayrıca akciğer grafisinde ayırt edilmesi zor olabilen pnömomediasten ile pnömoperikardiyumu birbirinden ayırmada da yardımcıdır.
Acil durumlarda ultrasonografi de pnömomediasteni saptamada faydalı olabilir. Ultrasonografide “air gap sign” görülebilir. Bu bulgu, kalp yapılarının altındaki görüntüyü engelleyen geniş bant şeklinde sonografik eko görünümü olarak tanımlanır. Diğer ultrason bulguları arasında kalp veya diyafram çevresinde hava ve yumuşak dokuda hava kabarcıklarını düşündüren hiperekojenik beyaz odaklar bulunabilir.
Çoğu pnömomediasten vakasında bronkoskopi, özofagoskopi veya özofagografi gibi ek incelemeler genellikle gerekli değildir. Ancak klinik duruma göre bu tetkiklerin yapılması gerekebilir. Künt travma hastalarında, pnömomediasten varlığında çok kesitli BT’de aerodigestif sistem yaralanması saptanmaması genellikle ek travmatik sekelleri dışlamak için yeterlidir.
Bununla birlikte, künt travmalı hastalarda posterior mediastende hava bulunması, tüm mediastinal kompartmanların tutulması ve eşlik eden hemotoraks varlığı artmış mortalite ile ilişkilidir.
Tedavi / Yönetim
Görüntüleme yöntemleriyle pnömomediasten tanısı konan hastaların çoğunda ciddi mediastinal organ yaralanması saptanmaz ve yalnızca semptomatik tedavi yeterlidir. Spontan pnömomediasten genellikle kendini sınırlayan bir durumdur ve nadiren tekrarlar. Bu hastalar genellikle iyi genel durumda ve hemodinamik olarak stabildir.
Bu hastalarda tedavi şunları içerir:
- Yatak istirahati
- Gerektiğinde oksijen tedavisi
- Antitüsif (öksürük baskılayıcı) ilaçlar
- Analjezik tedavi
Spontan pnömomediastende profilaktik antibiyotikler genellikle gerekli değildir. Ancak travma veya girişimsel işlemlere bağlı aerodigestif sistem yaralanması olan hastalarda antibiyotik tedavisi gerekebilir.
Spontan pnömomediasten hastalarının çoğu yakın ayaktan takip ile taburcu edilebilir veya kısa süreli hastane gözlemi için yatırılabilir. Benzer şekilde, izole pnömomediasteni olan künt travma hastaları da çoğu zaman konservatif olarak yönetilebilir.
Bununla birlikte aşağıdaki durumlarda hastaneye yatış önerilir:
- Solunum sıkıntısı olan hastalar
- Ateşi olan hastalar
- Sekonder pnömomediasten şüphesi bulunan hastalar
Bu hastalarda gözlem, ek tanısal testler veya cerrahi müdahale gerekebilir.
Aşağıdaki bulguların varlığında kontrastlı yutma çalışması yapılmalıdır:
- Kusma
- Disfaji
- Eşlik eden travmatik yaralanmalar
- Hemodinamik instabilite
- Plevral efüzyon
- Enfeksiyon bulguları
- Pnömoperitoneum
Yaygın subkutan amfizemi olan hastalarda cerrahi dekompresyon gerekebilir. Pnömotoraks gelişen hastalarda ise göğüs tüpü (tüp torakostomi) yerleştirilmesi gerekebilir.
Son olarak malign pnömomediasten ile başvuran hastalarda video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) veya torakotomi uygulanması gerekebilir.
Ayırıcı tanı
Pnömomediastenin klinik bulguları solunum, kardiyovasküler ve gastrointestinal sistem hastalıklarını taklit edebilir. Bu nedenle pnömomediasten şüphesi olan bir hastayı değerlendirirken aşağıdaki ayırıcı tanılar göz önünde bulundurulmalıdır.
Kardiyak nedenler
- Akut koroner sendrom
- Perikardit
- Miyokardit
- Pnömoperikardiyum
Pulmoner nedenler
- Plevrit
- Pulmoner emboli
- Pnömotoraks
- Pnömoni
- Travmatik trakea rüptürü
Gastrointestinal nedenler
- Gastroözofageal reflü hastalığı
- Pankreatit
- Özofagus rüptürü
Kas-iskelet sistemi nedenleri
- Kostokondrit
- Sternum ve kaburga kontüzyonları
- Kaburga kırıkları
Diğer nedenler
- Malignite
- Orak hücre krizi
Prognoz
Pnömomediasten tekrarlayabilme riski taşımakla birlikte genellikle iyi seyirli (benign) bir durumdur ve morbidite ile mortalite çoğunlukla pnömomediasteni tetikleyen altta yatan nedene bağlıdır. Çoğu pnömomediasten vakası kendiliğinden düzelir ve yalnızca semptomatik tedavi veya gözlem gerektirir.
Komplikasyonlar
Pnömomediasteni, özellikle diğer hava kaçak sendromlarıyla komplike olabilir:
- Pnömotoraks
- Yaygın subkutan amfizem
- Malign pnömomediasten
- Pnömoperikardiyum
Tansiyon pnömomediasten gelişirse, büyük damarların bası altına girmesiyle venöz dönüş azalabilir. Bu durum hipotansiyon ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğuna bağlı hipoksemiye yol açabilir.
Diğer komplikasyonlar genellikle pnömomediastenin nedenine özgüdür; örneğin özofagus perforasyonu olan hastalarda mediastinit gelişebilir.
Kaynaklar
- NCBI Bookshelf. Pneumomediastinum. NBK557440.
- Radiology Masterclass. Pneumomediastinum.
- Radiopaedia. Pneumomediastinum.
İlgili yazı
Göğüs tüpü takılması (Tüp torakostomi)
