Akut Epiglotit Acil Yaklaşım

Epiglotit, epiglot ve çevresindeki üst hava yolu yapılarında — özellikle arytenoid yumuşak dokular, aryepiglotik kıvrımlar, vallecula, dil kökü, yumuşak damak ve uvula — gelişen nadir bir inflamatuar durumdur. Küçük çocuklarda daha sık görülmekle birlikte, erişkinlerde daha nadir olarak karşımıza çıkar. Ancak erişkinlerde de ciddi klinik sonuçlar doğurabilir.

Bu tablo, epiglotta meydana gelen ciddi ödem nedeniyle hava yolunun yaşamı tehdit edecek düzeyde tıkanmasına yol açabilir; bu da boğulma (asfiksi) ve solunum durması gibi ölümcül sonuçlara neden olabilir. Nadir görülmesine rağmen, hem klinisyenlerde hem de hastalarda yoğun bir endişeye yol açar.

Epiglotitin en sık nedeni enfeksiyonlardır; özellikle viral enfeksiyonları takiben gelişen sekonder bakteriyel enfeksiyonlar öne çıkar. Bu enfeksiyonlar içinde en yaygın etken Haemophilus influenzae tip b (Hib) bakterisidir. Enfeksiyöz olmayan nedenler arasında ise doğrudan travma, anjiyoödem ve akut lösemi gibi durumlar sayılabilir.

İlginç bir şekilde, epiglotit erişkinlerde çocuklara göre yaklaşık üç kat daha yaygındır. Bununla birlikte, çocuklarda epiglotit insidansı, Haemophilus influenzae tip b aşısının rutin bağışıklama programına eklenmesiyle belirgin şekilde azalmıştır.

Farklı klinik tablolarla seyredebildiği için epiglotit tanısı zorlayıcı olabilir. Çocuk hastalarda hava yolu yönetimine ilişkin protokoller net olarak tanımlanmış olsa da, erişkin hastalarda hava yolu müdahalesinin zamanlaması ve gerekliliği konusunda halen bir fikir birliği bulunmamaktadır.

Epiglotit, epiglottidit ve supraglotit terimleri sıklıkla birbirinin yerine kullanılır. Bu terimlerin tümü, glottisin üst kısmında yer alan supraglottis bölgesinde gelişen ciddi inflamatuar süreci tanımlamak için kullanılır. Supraglottis, üst solunum yolunun bir parçası olup, gırtlağın (larinks) glottis üzerindeki bölümünü kapsar ve ağız boşluğuna kadar uzanır.

Supraglottik Bölge Anatomisi

Supraglottik bölge, şu yapıları içerir:

• Epiglot: Larinksin ön yüzeyinde, dil kökünün hemen arkasında yer alan yaprak şeklindeki kıkırdaktır. Solunum sırasında havanın larinkse ve trakeaya yönlendirilmesini sağlar; yutma sırasında ise yiyecek ve sıvıların soluk borusuna kaçmasını engellemek için kapanır.

• Arytenoid kıkırdaklar: Ses tellerinin arkasında yer alır, sesin oluşumunda görev yapar.

• Aryepiglottik kıvrımlar: Epiglot ile arytenoidler arasında uzanan mukozal yapılardır. Epiglotun yutma sırasında kapanmasına yardımcı olur.

• Vallekula: Dil kökü ile epiglot arasındaki çukurluktur. Klinik olarak önemli bir anatomik noktadır; epiglot şiştiğinde burası dolabilir.

• Dil kökü: Epiglotun önünde yer alır ve yutma sırasında epiglotun kapanmasına katkıda bulunur.

• Yumuşak damak ve uvula: Üst yutak bölgesinde yer alır ve ağız boşluğunu yutakla birleştirir.

Epiglotit geliştiğinde bu yapıların bir veya birkaçında belirgin ödem ve kızarıklık (eritem) oluşur. Bu durum özellikle çocuklarda dar olan üst hava yolunun hızla tıkanmasına neden olabilir. Bu nedenle epiglotit, özellikle pediatrik yaş grubunda hızla ilerleyen ve hava yolunu tehdit eden acil bir durumdur.

piglottit, çoğunlukla enfeksiyöz etkenlerle ortaya çıkan bir hastalıktır; ancak bazı enfeksiyöz olmayan nedenler de tanımlanmıştır.

1. Enfeksiyöz Nedenler (En sık)

• Çocuklarda en sık etken:

  • Haemophilus influenzae tip b (Hib) (%90’dan fazla)

  • Aşılı çocuklarda: tip b dışı Haemophilus türleri

• Diğer bakteriyel etkenler:

  • Streptococcus pneumoniae

  • A ve C grubu β-hemolitik streptokoklar

  • Staphylococcus aureus (MRSA dahil)

  • Moraxella catarrhalis

  • Haemophilus parainfluenzae

  • Neisseria meningitidis

  • Pseudomonas spp., Klebsiella pneumoniae, Pasteurella multocida

  • Candida albicans, Aspergillus spp. (immünsüprese bireylerde)

  • HIV (nadir, infantlarda)

• Erişkinlerde sık etkenler:

  • H. influenzae (%25)

  • H. parainfluenzae, S. pneumoniae, A grubu streptokoklar

  • Nadir: Mycobacteria, E. coli, Fusobacterium necrophorum, Enterobacter cloacae vb.

• Viral enfeksiyonlar (doğrudan etken değil, süperenfeksiyona zemin hazırlar):

  • Varisella-zoster, Herpes simpleks, EBV

2. Enfeksiyöz Olmayan Nedenler

• Travmatik:

  • Körlemesine yabancı cisim çıkarma, yanıklar (sıcak sıvı/yiyecek), deterjan gibi kostik madde yutulması, yabancı cisim yutulması

• Toksik:

  • Crack kokain veya marijuana kullanımı

• Alerjik:

  • Anjiyoödem (örneğin ACE inhibitörleriyle)

• Hematolojik/İmmün:

  • Akut lösemi

  • Lenfoproliferatif hastalıklar

  • Hemofagositik lenfohistiyositoz (HLH)

Epiglottit eskiden yalnızca küçük çocukları etkileyen bir hastalık olarak düşünülse de, günümüzde erişkinlerde de giderek daha sık görülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık 100.000 kişide 1 vaka görülmekte olup, erişkinlerde bu oran sabit seyretmektedir. 1985 yılında Hib (Haemophilus influenzae tip b) aşısının uygulanmaya başlanması, özellikle 2–4 yaş arası çocuklarda epiglottit vakalarının görülme sıklığını önemli ölçüde azaltmıştır. Günümüzde bu yaş grubunda epiglottit oldukça nadirdir.

1980 yılında çocuk/erişkin vaka oranı 2.6:1 iken, bu oran 1993 yılında 0.4:1’e düşmüştür. Ancak aşı uygulamasına rağmen nadir de olsa aşı başarısızlıkları (vaka oluşumu) bildirilmektedir. Hib aşısının yaygın olarak kullanılmadığı ülkelerde epiglottit insidansı değişkenlik gösterebilir. Birleşik Krallık’ta ise aşılamaya rağmen epiglottit tanılarında artış gözlenmiş olup, bu durumun bakteriyel trakeit gibi ağır hava yolu enfeksiyonlarıyla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca, aşılamanın yaygınlaşmasından sonra epiglottite yakalanan çocukların ortalama yaşı 6–12 yaş aralığına kaymıştır.

İnflamatuar ödeme, sekresyon birikimine, orofaringeal sekresyonların aspirasyonuna ve distalde mukus tıkaçlarına bağlı olarak hava yolu tıkanıklığı ve solunum durması gelişebilir. Bakterilerin mukozal bariyeri aşması bakteriyemiye neden olur; bu durum, özellikle erişkinlerde supraglotik bölgeye yayılabilir ve meninksler, cilt, akciğerler, kulaklar ve diğer organlarda enfeksiyonlara yol açabilir. Epiglotun dile bakan yüzeyinin gevşek yapıda olması, özellikle pediatrik larenksin küçük yapısı nedeniyle, hızlı ödeme ve hava yolunun daralmasına neden olabilir. Erişkinlerde ödem, genellikle daha yavaş şekilde tüm supraglotik bölgeye yayılırken, ses tellerinin üzerini örten epitelin sıkı bağlı olması, genellikle ödemin glottise yayılmasını engeller.

Pediatrik hava yolu, erişkin hava yolundan belirgin şekilde farklıdır. Çocuklarda epiglot, daha yukarıda ve önde yer alır, trakeaya göre hafif eğimli bir açıyla konumlanmıştır. Erişkinlerde en dar hava yolu bölgesi glottis iken, çocuklarda bu bölge subglottistir. Ayrıca, bebeklerde epiglotun kıkırdağı daha yumuşak ve esnektir; bu durum, çocuklarda larengomalazi gibi durumların neden daha sık görüldüğünü açıklar. Enfeksiyonlara bağlı ödem ve epiglot kitlesinin artışı, çocuklarda bu kıkırdağın esnekliği nedeniyle daha belirgin semptomlara yol açar. Her soluk alışta şişmiş epiglot hava yolunu kapatarak bir bilye-valf (ball-valve) etkisi yaratabilir. Erişkinlerde kıkırdak daha sert olduğundan bu etki daha az görülür; ancak supraglotik bölgeye yayılan enfeksiyonlar hava yolu stabilitesini yine de bozabilir.

H. influenzae gibi enfeksiyonlar, epiglot ve supraglotik dokularda ciddi ödeme ve şişliğe neden olarak her yaş grubunda hızla hava yolu tıkanıklığına yol açabilir. H. influenzae en sık patojen olmayı sürdürmekle birlikte, bağışıklığı baskılanmış bireylerde Mycobacterium tuberculosis gibi diğer patojenlerin de düşünülmesi gerekir. Ancak genel olarak etkenlerin göreceli sıklığı sabit kalmaktadır.

Epiglottit şüphesi olan her hasta acil değerlendirme gerektirir. Hava yolu tıkanıklığı riski her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Çocuklarda, yaklaşık 40 yıl önce başlatılan Hib aşısı uygulamasından sonra epiglottit insidansı azalmış olsa da; erişkinlerde hastalık başlangıçta hafif belirtilerle seyredebilir ve tüm hastalar belirtilerin hızla kötüleşmesi açısından risk altındadır. Antibiyotik tedavisi başlanan boğaz ağrısı, yutma güçlüğü ve ateş gibi semptomlara rağmen, ani klinik bozulma gelişebilir. Erişkinlerde açıklanamayan ani ölümlerin birçoğunun, tanı konulamamış ve yetersiz tedavi edilmiş epiglottite bağlı olabileceği düşünülmektedir. Hatta bazı kaynaklara göre, George Washington’un ölümüne peritonsiller absenin yol açtığı supraglotit ve hava yolu tıkanıklığı neden olmuş olabilir.

 Çocuklarda, prodromal belirtiler olmayabilir veya hastalık ani başlayan yüksek ateşle kendini gösterebilir. Stridor, zorlu solunum, yutma güçlüğü, yemek veya sıvı almayı reddetme, boğuk ses, boğaz ağrısı ve yoğun kaygı sık karşılaşılan klinik bulgulardır. Epiglottitin klasik bulgu üçlüsü, “3 D” olarak adlandırılır:

• Ağızdan salya akması (Drooling )

• Yutma güçlüğü (Dysphagia)

• Hava açlığı ile panik içinde solunum sıkıntısı (Distress with air hunger)

Buna eşlik eden bulgular arasında interkostal, subkostal veya suprasternal çekilmeler, boyun lenf bezlerinde büyüme, taşipne ve stridor yer alabilir. Çocuk tripod pozisyonunda oturuyor olabilir ve siyanoz, kötü prognozun habercisidir. Daha büyük çocuklarda hiyoid kemiğin palpasyonuna karşı hassasiyet ve ağrı olabilir.

Fizik muayene sırasında hastaya müdahale, monitörizasyon için hareket ettirme, sırt üstü yatırma, damar yolu açma veya görüntüleme işlemleri hava yolu tıkanıklığına yol açabileceğinden kaçınılmalıdır. Tanı, öncelikle klinik bulgulara dayanarak konur ve değerlendirme öncesi hava yolunun güvenliği sağlanmalıdır. Tıp, hemşirelik ve solunum terapisi eğitimi alan tüm öğrencilerin, epiglottit şüphesi olan çocuklarda dil basacağı kullanarak boğaz muayenesi yapmamaları gerektiği konusunda uyarılmaları gerekir.

Erişkinlerde, aşağıdaki durumlar epiglottit için risk faktörleri olarak tanımlanmıştır:

• Diyabetes mellitus

• Alkol kötüye kullanımı

• Hipospleni (dalak fonksiyon bozukluğu)

• Otoimmün hastalıklar

• İmmünsüpresyon

• Mukozal bariyerin zayıflığı veya kapsüllü bakterilere karşı savunma eksikliği

• SARS-CoV-2 ile ilişkili aritenoid ödemi (yalnızca 1 vakada bildirilmiştir)

Erişkinler genellikle öncesinde boğaz ağrısı, yutma sırasında ağrı (odinofaji) veya yutma güçlüğü gibi üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları bildirir. Pek çoğu, “sıcak patates” tarzında boğuk bir ses, sırt üstü yatamama ve nefes almakta zorlanma şikayetleri ile başvurur. Ateş olmasına rağmen başka belirgin bulgular olmayabilir. Bazı hastalar tripod pozisyonunda, ellerinin üzerinde oturur, dilini dışarı çıkarır ve başını öne doğru uzatır; çoğu ise larenks veya hiyoid kemiğe yapılan hafif baskıda ağrı hisseder. Diğer bulgular arasında hafif öksürük, huzursuzluk, taşikardi ve toksik görünüm sayılabilir.

Pediatrik olgularda olduğu gibi, stridor veya solunum sıkıntısı gibi hava yolu tehlikesine işaret eden bulgulara sahip erişkinlerde de acil hava yolu müdahalesi gerekebilir. Ancak, klinik durumu ağır olmayan erişkin hastalar, yakın gözlem altında dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.

• Servikal lenfadenit

• Selülit

• Ampiyem

• Epiglot apsesi

• Menenjit

• Pnömoni

• Pulmoner ödem

• Pnömotoraks

• Hipoksemi

• Sepsis

• Septik artrit

• Septik şok

• Ses teli granülomu

• Ludwig anjinası tipi submental enfeksiyon

• Solunum durması

• Kardiyak arrest

• Ölüm

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430960/
• https://radiopaedia.org/articles/epiglottitis

Laringotrakeobronşit (Krup)