Laringotrakeobronşit (Krup)

0
34537

Akut laringeotrakeobronşit (krup); subglottik enflamasyonun bir sonucu olarak larenks ve trakeanda oluşan ödeme bağlı gelişen havayolu obstrüksiyonudur. Hastada klasik olarak inspiratuar stridor, köpek havlaması şeklinde (metalik) öksürük ve bir ses kısıklığı mevcuttur. En sık nedeni infeksiyonlar olmakla birlikte mekanik veya allerjik nedenlerle de bağlı olarak gelişebilir.

blank

Ayrıca krup ;

  • Akut Epiglotit
  • Larenjit
  • Laringotrakeit
  • Laringotrakeobronşit
  • Laringotrakeobronkopnömoni
  • Bakteriyel Trakeit
  • Spasmodik Krup

gibi hastalıkları ifade eder.

blank

blank

Viral

En sık neden %95 ile viral etkenlerdir. Vakaların % 65-75’inde parainfluenza virusları ( tip 1-2 ve 3 ) rol oynar . Özellikle tip 1 virusu en sık rastlanan virustur ve epidemilere neden olmaktadır. Daha nadir görülen tip 3 ise özellikle ağır seyirli vakalardan sorumludur. RSV, influenza A ve B bunu izleyen diğer sık nedenlerdir. Ayrıca bazı adenoviruslar ( tip 1-4, 7, 8, 11, 14 ve 21 ) kızamık virusu, bazı echoviruslar, coxackie viruslar krup tablosuna neden olabilirler.

Bakteriyel

Bakteriyel krup, laringeal difteri, bakteriyel trakeit, laringotrakeobronşit ve laringotrakeobronkopnömoniyi kapsar.
  • Laringeal difteri, Corynebacterium diphtheriae’den kaynaklanır .
  • Bakteriyel tracheitis, laringotrakeobronşit ve laringotrakeobronkopnömonit tipik olarak viral enfeksiyonlar olarak başlar ve sekonder bakteriyel enfeksiyon nedeniyle kötüleşir.
  • Yaygın bakteriyel nedenler Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis’tir.

Spazmodik (tekrarlayıcı) Krup

Akut laringotrakite de neden olan ancak enfeksiyon belirtileri olmayan virüslerden kaynaklanır.

blank

Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl beş yaşından küçük çocuklarda hastaneye yatışların %7’sini krup oluşturmaktadır. Krup, tipik olarak 6 ay ile üç yaş arasındaki çocukların yılda yaklaşık %3’ünü etkiler. Erkekler kızlardan daha sık etkilenir. Krupun mevsimsel olarak görülmesi söz konusudur. Ekim ayında başlayan ve kış aylarında pik yapan salgınlara neden olur. Krup küçük çocuklarda genellikle üst solunum yolu infeksiyonlarını izler.

blank

blank

Gelişen enfeksiyona bağlı ses telleri (larenks) ve soluk borusunda ödem oluşur.  Ödem kısmi hava yolu tıkanıklığına neden olur ve solunum işinin çarpıcı biçimde artmasına ve stridor olarak bilinen karakteristik türbülanslı, gürültülü hava akışına neden olur. Bu yüzden çocuklarda kaba, havlamayı andıran öksürük ve nefes alma sırasında sesli, tiz bir ses vardır (stridor).

blank

blank

  • Ses kısıklığı
  • Havlar tarzda öksürük
  • Ateş (yaklaşık olarak hastaların yarısında görülür)
  • Takipne (Solunum sayısında artma)
  • Solunum sıkıntısı, dispne
  • Taşikardi
  • Retraksiyon : İnterkostal çekilmeler (Yardımcı solunum kaslarının belirgin olarak kullanılması)
  • Ciddi vakalarda hipoksi
  • Stridor
  • Huzursuzluk ve ajitasyon gibi durumlar
Tipik klinik tablo viral etkenlerde burun akıntısı, öksürük,  ateş gibi nonspesifik viral üst solunum yolu semptomları ile başlar. Semptomların başlamasından 1-2 gün sonra krubun ana bulguları boğuk ses, havlar tarzda öksürük ve inspiratuar stridordur gelişir. Hastanın semptomları akşamları ağırlaşır. Hastalar acil servislere genellikle en sık 22.00-05.00 saatleri arasında başvururlar. Genelde gece ıssızlaşan acil koridorlarında uzaktan havlama tarzında öksürme sesi ile tanı konulur. Semptomlar genellikle 3-7 gün içerisinde çözülür.
Enfeksiyon neticesinde gelişen diffüz inflamasyon ve ödeme bağlı olarak çocuklardaki solunum yollarının en dar yeri olan subglottik trakea bölgesi şişer, daralan hava yolundan havanın geçmesi inspiratuar stridora, şişen vokal kordlar ise sesin kalınlaşmasına yol açar. Respiratuar distres hava yolu daralmasının derecesine bağlı olarak hafiften ağıra kadar değişebilir. Tam hava yolu obstrüksiyonu nadirdir. Olguların % 90’ından fazlasında tablo hafiftir, 3-7 günde düzelir. Ateş genellikle 39 C’nin altında seyreder. Semptomlar ajitasyon ve ağlama ile artabilir. Şiddetli vakalarda hava açlığı, siyanoz, dispne görülebilir
Acil servise bazı hastalar herhangi enfeksiyon kliniğini yokken geceleri tekrarlayan başvular şeklinde krup semptomları ile başvururlar. Bu hastalarda spazmotik kruptan şüphelenmek gerekiyor. Spazmodik krupta akşam çocuk yatarken herhangi bir şeyi yokken, gece aniden havlar tarzda öksürükle uyanır. Stridor vardır. Ateş görülmez. Zaman zaman aynı durum
yineleyebilir. Altta yatan alerjik yapının sorumlu olabileceği düşünülmektedir.
blank

blank

Krupun şiddetini belirlemede en sık kullanılan sistem Westley skorudur. Bu test klinik uygulamalardan ziyade araştırma amaçları için kullanılmaktadır. Beş bileşene verilen puanların toplamıdır: Bilinç seviyesi, siyanoz, stridor, hava girişi ve retraksiyon a göre puanlandırılır. Skorlama için tıklayınız.

Her bileşene verilen puanlar sağdaki tabloda listelenmektedir ve son skor aralığı 0 ile 17 arasında değişmektedir.

  • Toplam skorun ≤ 2 olması krupun hafif geçirildiğine işaret eder. Kişide havlar tarzda öksürük ve boğukluk olabilse de dinlenmede stridor (hırıltı) olmaz.
  • Toplam skor 3–5 arasında ise bu durum orta şiddette krup olarak değerlendirilir — Kişinin diğer başka belirtilerle beraber hırıltısı da vardır.
  • Toplam skor 6–11 arasında ise bu ağır bir krup geçirildiği anlamına gelir. Bu da kendini net bir stridorla olduğu kadar göğüs duvarının içeri çekilmesiyle belli eder.
  • Toplam skorun ≥ 12 olması solunum yetmezliğiolma ihtimali olduğu anlamına gelir. Bu aşamada boğuk öksürük ve hırıltı olmayabilir.

Acil servise başvuran çocukların % 85’inin hastalığı hafiftir. Ciddi krupa nadiren rastlanmaktadır (< %1)

blank

Krup klinik bir tanıdır ve laboratuar bulguları tanıda pek yardımcı değildir. Vakalarda
lökosit sayısı normal ya da hafif artmıştır, lenfosit hakimiyetindedir. Nabız oksimetre genellikle normal sınırlarda olsa da hastanın oksijen ihtiyacını takip etmede faydalı olabilir.

blank

Tipik krup şikayetiyle başvuran hastalarda üst hava yolunu değerlendirmek için direkt grafiler çekmeye gerek yoktur. Çekilen ön arka boyun grafisinde subglottik ödemin göstergesi olan subglottik 5-10 mm’lik alanda daralma ile karakterize kalem ucu görüntüsü saptanır. Ön -arka boyun grafisinde kalem ucu bulgusu hipofarenksteki ödemi gösterse de anjiödem, bakteriyel trakeit gibi diğer hastalıklarda da bu bulgu görülebilir. Lateral boyun grafisinde ise hipofarengeal hava alanında genişleme görülür. Radyolojik görüntülemeye sadece atipik başlangıç veya klinik seyir gösteren vakalarda ayrıca klinik durumu stabilleştirdikten sonra  veya retrofarengeal abse gibi farklı tanılardan şüpheleniliyorsa başvurmalıdır. Direkt grafi çekimi sırasında verilen pozisyonlar hava yolu açıklığını tehlikeye sokabilir dikkatli olunmalıdır.
blank

blank

Tanı öykü ve fizik muayene bulgularına dayanır. Fizik muayenede ses kısıklığı, burun akıntısı, normal veya hafif kızarık farenks ve solunum sayısında hafif artış saptanır. Krup üst hava yollarının hastalığıdır yani alveoler gaz alışverişi normaldir. Hipoksi sadece tam havayolu tıkanıklığında görülür, böyle çocuklarda hava yolunun acilen açılması gerekebilir.
 Fizik muayenedeki bulguları, üst solunum yolu obstrüksiyonunu hastalığın şiddetini  belirler. Hafif olgularda sadece ses kısıklığı ve nazal konjesyon görülürken üst hava yolu obstrüksiyonu arttığında stridor gelişir, solunum sayısı artar ve inspiryum zamanında uzama görülür. Stridorun görülmesi  hastalığın ciddiyetini göstermede temel noktadır. Hava yolu obstrüksiyonu arttıkça suprasternal, interkostal ve subkostal çekilmeler görülür, eğer hastada hipoksi ve siyanoz gelişiyorsa ciddi  obstrüksiyon mevcuttur hastada ciddi solunum sıkıntısı yaratabilir ve bazı hastalarda bazen hava yolunun acilen açılması gerekebilir.
blank
blank
  • Epiglottit
  • Yabancı cisim aspirasyonu
  • Hemanjiyom
  • Peritonsiller apse
  • Neoplazm
  • Retrofaringeal apse
  • Duman inhalasyonunu

Hastalardaki hızlı kötüleşme nedeniyle krup ile epiglotitin ayırt edilmesi son derece önemlidir. Öksürük krup için oldukça hassas ve spesifiktir, salya akması ise epiglot için oldukça hassas ve spesifiktir. Epiglottitli çocuklarda izlenmesi gereken diğer semptomlar arasında akut başlangıçlı olması , disfaji, odinofaji, yüksek ateş ve boğuk ses bulunur. Peritonsiller apsesi olan çocuklarda ise boğaz ağrısı, ateş ve klasik “sıcak patates” sesi olabilir. Retrofaringeal apsesi olan çocuklarda ayrıca ateş, salya akması, disfaji, odinofaji olabilir, ancak boyun radyografisinde arka faringeal duvarda şişkin bir boyun ağrısı da olabilir. Burun tıkanıklığında oluşan ses değişikliği hiponazal konuşma olarak, burun pasajının aşırı genişlediği hastalıklarda oluşan ses ise hipernazal konuşma olarak isimlendirilmektedir. Boğazın arka ve alt kısmındaki kitleler “sıcak patates sesi” olarak isimlendirilen karakteristik bir ses değişikliğine neden olurlar.

blank

Krup öncelikle klinik bir tanıdır. İlk önce epiglotit veya hava yolunda yabancı cisim gibi yaşamı tehdit eden durumlar ekarte edilmelidir. Tedavinin ana hedefi hava yolunun açılmasıdır. Tedavi hipoksinin düzeltilmesi, hastanın vücut sıvı dengesinin sağlanması ve üst hava yollarının nemlendirilmesi ilkesine dayanır. Bu amaç doğrultusunda acil serviste krup yönetimin hastalığın şiddetine göre belirlenir. Ciddiyeti belirlemede genel yaklaşım klinik  görünüm olsa da bunun için Westley Krup Puanı gibi bir çok puanlama sistemi kullanılmıştır. Genel yaklaşımda klinik şiddetine göre hafif , orta ve ağır olmak üzere 3 grupta hastalığın tedavisi düzenlenir. Krup klinik olarak kolay tanımlanabilen bir hastalık olmasına rağmen tedavi edilmediğinde çocuklarda ciddi solunum açlığı oluşturabilecek bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu yüzden krup hastalarında endotrakeal entübasyon gereksimi %1’den daha az olmasına rağmen ileri havayolu için her an hazır olunmalıdır ve entübasyon uygulanacaksa normalden 0,5-1 mm daha küçük tüp kullanılmalıdır.

  • ABC değerlendirmesi
  • Klinik şiddeti belirleyin
  • Aile ile birlikte mümkünse ebeveyn kucağında tedaviye başlayın, çocuğu sakinleştirin uygun sessiz bir odaya yerleştirin.
  • Nebülizatör var ise soğuk buhar takviyesi faydalı olabilir.
  • Deksametazon 0,6 mg/kg oral, intramüsküler veya  intravenöz olarak verilebilir.
  • Hastayanın oksijen satürasyonunu monitörize ederek nemlendirilmiş oksijen ile oksijen inhalasyon tedavisine başlayın. Hastayı hipoksiye karşı koruyun.
  • Şiddetli öksürük ve hipoksi bulgularıolan hastalarda Adrenalin nebülize olarak verilebilir. Bu amaçla 0,05 ml/kg/doz 3 cc SF ile nebülizatörle (maksimum 0,5 ml)  nebülize olarak uygulanabilir.
  • IV erişim için ısrarcı olunmamalı çocuk huzursuz edilmemelidir.
  • Hastanın uygun merkeze transportu sağlanarak tedavisine başlanması sağlanmalıdır.

blank

blank

Hafif şiddette olan krupta semptomatik bir çocukta, ajitasyonun minimuma indirilmesi, solunum eforunun azaltılması sağlar ve semptomların iyileşmesine yardımcı olabilir. Bunun için çocuğu rahat bir yere yerleştirmek değerlendirme ve tedavi sürecini iyileştirmeye yardımcı olabilir.

blankNemlendirilmiş Hava (Buhar Tedavisi) tarihsel olarak krup yönetimi için kullanılmasına rağmen çalışmalarda orta düzeydeki kruplu hastalarda krup skorları veya hastaneye kabul üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etki bulmamıştır.

blank

Hipoksemi veya ciddi solunum sıkıntısı olan çocuklara oksijen verilmelidir.

 Entübasyon:Solunum sıkıntısı olan hastalarda havayolu açıklığını sağlamada acil medikal tedavi başarısız ise normalden 0,5-1 mm daha küçük tüp  ile entübasyon kullanılmalıdır.

Soğuk buharın etkinliğiyle ilgili herhangi bir veri bulunmamaktadır ama hava yolunu nemlendirip sekresyonların klirensini kolaylaştırdığı ve inflame mukozadaki ödemi azalttığı inanılmaktadır. Tedavinin basit olması ve alışkanlıktan dolayı hekimler tarafından tercih edilmektedir.

blank

Bütün krup evrelerinde önerilmektedir.

  • Deksametazon 0,6 mg/kg
  • Budesonid 2mg 12 saatte bir
  • Metilprednizolon 1mg/kg

Krup tanısı konulan bütün hastalaraa semptomların daha hızlı iyileşmesine sağlamak  ve şiddetini azaltmak, hastanede kalış süresini kısaltmak için tek tok şeklinde verilmelidir. Hastalarda adrenalin ihtiyacını azaltan steroidlerin oral, intramuskuler ya da inhaler verilmesinin etkinlik açısından anlamlı farkı yoktur.

Deksametazon (Dekort): ilk tercih edilen kortikosteroiddir, çünkü tek bir doz halinde oral, intramüsküler veya  intravenöz olarak verilebilir. Etkinlik açısından veriliş şeklinin farkı yoktur. Optimal doz net olmasa da (0.15-0.6 mg/kg ) kg başına 0.6 mg/kg en yaygın orak tercih edilir.

Karşılaştırma:

Deksametazon, semptom skorlarını iyileştirmek için budesonitten daha üstün değildir aynı etkiye sahiptir.

Deksametazon, prednizolon aynı etkinliğe sahiptir. Ancak acil servise tekrar başvurma sıklığını daha fazla azaltır. Ama toplum temelli randomize bir çalışma olduğu için tek doz deksametazon ile günlük hafif şiddetteki  tedavi için prednizolon dozu arasında bir fark bulanamamış.

Budesonid (Pulmicort): 
6 aylık ve daha büyük çocuklar : Günlük toplam doz 0.25-0.5 mg’dır.
Erişkinler ve yaşlılar: Günlük toplam doz 1-2 mg’dır

Uygulama:

PULMICORT® 0.25 mg/mL nebülizer süspansiyon 10-20 dakikada nebül şeklinde verilir.

blank

Krup vakalarında nebülizatörle rasemik epinefrin (Türkiyede yok) uygulaması mukozada vazokonstrüksiyon yaparak hava yolu ödemini azaltır. Ayrıca steroidlerin antienflamatuar etkisinin uzamasını sağladığı ve trakeostomi gereksinimini azaltığı saptanmıştır.
Orta veya ağır klinik semptomlu hastalarda verilmelidir.  Hızlı etkilir;  10 dakika etkinliği başlar 30 dakika içinde krup semptomlarında ciddi düzelme sağlar; etkisi 3 saat devam eder. Tercih edilen rasemik epinefrindir ama standart (1:1000) epinefrin de aynı etkinliğe sahiptir.
Uygulama:
blank
Eğer rasemik epinefrin bulunamıyorsa serum fizyolojik ile sulandırılmış 1/1000’lik
standart L-epinefrin kullanılabilir.
Rasemik Epinefrin: % 2.25’lik rasemik epinefrin 3 ml’lik serum fizyolojik ile
sulandırılıp 6 aydan küçüklerde 0.25 ml (4 damla) ve daha büyüklerde ise 0.5 ml olarak
nebülizatörle 20 dakikada verilir.
Adrenalin:  1/1000’lik solüsyonda  0.5 mg 1 ml mevcutsa
 1 amp 0.5mg 1ml adrenalin + 3 ml serum fizyolojik ile karıştırılıp nebülizatör ile verilebilir.
< 5 kg:  0.5mg/kg/doz maksimum
> 5 kg: 2.5-5.0mg/doz
1/1000 yoğunlukta en fazla 4 mg olacak şekilde 0.5 mg/kg dozunda adrenalin nebülize olarak uygulanabilir.
blank
  • Taşikardisi olan ya da Fallot tetrolojisi, ventrikül çıkış darlığı gibi kardiyak problemleri olan çocuklarda nebülize epinefrin tedavisi görülebilecek yan etkilerinden dolayı dikkatle kullanılmalıdır.
  •  Epinefrin verilen hastalarda rebound mukozal ödem, bronkospazm ve dirençli taşikardi gelişebileceğinden en az 3 saatlik gözlem gereklidir.

Heliox

 Solunum yoğunluğu için kullanılan ve gaz yoğunluğunu azaltarak hava akış direncini teorik olarak geliştiren bir helyum ve oksijen karışımıdır (helyum düşük yoğunluklu bir gazdır). Krup tedavisinde helioksun yararına ilişkin veriler sınırlıdır ve yapılan çalışmalara dayanarak çalışmanın tavsiye edilmez.

blank

Viral kruplu hastaların % 15’inde komplikasyon görülebilir. Enfeksiyon orta kulak,
terminal bronşiyoller ve akciğerlere yayılabilir. Viral krupun bir komplikasyonu olarak
bakteriyel trakeit de gelişebilir. Vakaların çok az bir kısmında obstrüksiyon bulguları ve
hipoksi gelişebilmektedir.

blank

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431070/
  • https://www.aafp.org/afp/2018/0501/p575.html
  • https://www.journalagent.com/sislietfaltip/pdfs/setb-91069-orıgınal_research-cetınkaya.pdf
  • https://www.acilci.net/bekgoz-laringotrakeobronsit-krup/
  • http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/cocuk_sagligi/dr_ecem_acikgoz.pdf
  • https://www.acilci.net/bekgoz-laringotrakeobronsit-krup/
  • https://www.resusitasyon.com/krup-ve-hastane-oncesi-tedavi/
  • http://www.journalagent.com/eurasianjpulmonol/pdfs/solunum_14_2_63_72.pdf
  • https://www.millipediatri.org.tr/Custom/Upload/files/kilavuzlar/kilavuz-1.pdf
  • https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/141356

blank

Adrenalin İlaç Uygulama Akıl Kartı

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz