Akut laringeotrakeobronşit (krup); subglottik enflamasyonun bir sonucu olarak larenks ve trakeada oluşan ödem’e bağlı gelişen havayolu obstrüksiyonudur. Hastada klasik olarak inspiratuar stridor, köpek havlaması şeklinde (metalik) öksürük ve ses kısıklığı mevcuttur. En sık nedeni infeksiyonlar olmakla birlikte mekanik veya allerjik nedenlere de bağlı olarak gelişebilir.
Ayrıca krup şu hastalıkları ifade eder:
- Akut epiglotit
- Larenjit
- Laringotrakeit
- Laringotrakeobronşit
- Laringotrakeobronkopnömoni
- Bakteriyel trakeit
- Spazmodik krup
Etiyoloji
Viral
En sık neden %95 ile viral etkenlerdir. Vakaların %65–75’inde parainfluenza virüsleri (tip 1-2 ve 3) rol oynar. Özellikle tip 1 virüsü en sık rastlanan virüstür ve epidemilere neden olmaktadır. Daha nadir görülen tip 3 ise özellikle ağır seyirli vakalardan sorumludur. RSV, influenza A ve B bunu izleyen diğer sık nedenlerdir. Ayrıca bazı adenovirüsler (tip 1-4, 7, 8, 11, 14 ve 21), kızamık virüsü, bazı echovirüsler ve coxsackie virüsler krup tablosuna neden olabilir.
Bakteriyel
Bakteriyel krup; laringeal difteri, bakteriyel trakeit, laringotrakeobronşit ve laringotrakeobronkopnömoniyi kapsar.
- Laringeal difteri, Corynebacterium diphtheriae kaynaklıdır.
- Bakteriyel trakeit, laringotrakeobronşit ve laringotrakeobronkopnömoni tipik olarak viral enfeksiyonlar olarak başlar ve sekonder bakteriyel enfeksiyon nedeniyle kötüleşir.
- Yaygın bakteriyel nedenler Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis‘tir.
Spazmodik (Tekrarlayıcı) krup
Akut laringotrakeite de neden olan ancak enfeksiyon belirtileri olmayan virüslerden kaynaklanır.
Epidemiyoloji
Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl beş yaşından küçük çocuklarda hastaneye yatışların %7’sini krup oluşturmaktadır. Krup, tipik olarak 6 ay ile 3 yaş arasındaki çocukların yılda yaklaşık %3’ünü etkiler. Erkekler kızlardan daha sık etkilenir. Krupun mevsimsel olarak görülmesi söz konusudur. Ekim ayında başlayan ve kış aylarında pik yapan salgınlara neden olur. Krup küçük çocuklarda genellikle üst solunum yolu infeksiyonlarını izler.
Patofizyoloji
Gelişen enfeksiyona bağlı ses telleri (larenks) ve soluk borusunda ödem oluşur. Ödem kısmi havayolu tıkanıklığına neden olur ve solunum işinin belirgin biçimde artmasına ve stridor olarak bilinen karakteristik türbülanslı, gürültülü hava akışına yol açar. Bu nedenle çocuklarda kaba, havlamayı andıran öksürük ve inspiryum sırasında sesli, tiz bir ses (stridor) duyulur.
Klinik
- Ses kısıklığı
- Havlar tarzda öksürük
- Ateş (yaklaşık olarak hastaların yarısında görülür)
- Takipne (solunum sayısında artma)
- Solunum sıkıntısı, dispne
- Taşikardi
- Retraksiyon: İnterkostal çekilmeler (yardımcı solunum kaslarının belirgin olarak kullanılması)
- Ciddi vakalarda hipoksi
- Stridor
- Huzursuzluk ve ajitasyon
Tipik klinik tablo viral etkenlerde burun akıntısı, öksürük, ateş gibi nonspesifik viral üst solunum yolu semptomları ile başlar. Semptomların başlamasından 1-2 gün sonra krubun ana bulguları boğuk ses, havlar tarzda öksürük ve inspiratuar stridor gelişir. Hastanın semptomları akşamları ağırlaşır. Hastalar acil servislere genellikle en sık 22.00–05.00 saatleri arasında başvururlar. Semptomlar genellikle 3-7 gün içerisinde çözülür.
Enfeksiyon neticesinde gelişen diffüz inflamasyon ve ödeme bağlı olarak çocuklardaki solunum yollarının en dar yeri olan subglottik trakea bölgesi şişer. Daralan havayolundan havanın geçmesi inspiratuar stridora, şişen vokal kordlar ise sesin kalınlaşmasına yol açar. Respiratuvar distres havayolu daralmasının derecesine bağlı olarak hafiften ağıra kadar değişebilir. Tam havayolu obstrüksiyonu nadirdir. Olguların %90’ından fazlasında tablo hafiftir ve 3-7 günde düzelir. Ateş genellikle 39°C’nin altında seyreder. Semptomlar ajitasyon ve ağlama ile artabilir. Şiddetli vakalarda hava açlığı, siyanoz ve dispne görülebilir.
Acil servise bazı hastalar herhangi bir enfeksiyon kliniği yokken geceleri tekrarlayan başvurular şeklinde krup semptomları ile gelir. Bu hastalarda spazmodik krup düşünülmelidir. Spazmodik krupta çocuk akşam yatarken belirgin şikâyeti yokken gece aniden havlar tarzda öksürükle uyanır. Stridor vardır, ateş görülmez. Altta yatan alerjik yapının sorumlu olabileceği düşünülmektedir.
Skorlama
Krupun şiddetini belirlemede en sık kullanılan sistem Westley skorudur. Bu test klinik uygulamalardan ziyade araştırma amaçları için kullanılmaktadır. Beş bileşene verilen puanların toplamıdır: bilinç seviyesi, siyanoz, stridor, hava girişi ve retraksiyona göre puanlandırılır. Skorlama için aşağıdaki bağlantıdan yararlanabilirsiniz.
İlgili yazı
Her bileşene verilen puanlar toplanır ve son skor aralığı 0 ile 17 arasında değişmektedir:
- ≤ 2 puan (Hafif krup): Havlar tarzda öksürük ve boğukluk olabilir ancak dinlenmede stridor yoktur.
- 3–5 puan (Orta şiddette krup): Dinlenirken duyulan stridor ve diğer belirtiler mevcuttur.
- 6–11 puan (Ağır krup): Belirgin stridor ve göğüs duvarında ciddi çekilmeler vardır.
- ≥ 12 puan (Solunum yetmezliği riski): Boğuk öksürük ve hırıltı bu aşamada duyulmayabilir (sessiz göğüs), acil müdahale gerekir.
Acil servise başvuran çocukların %85’inin hastalığı hafiftir. Ciddi krupa nadiren rastlanmaktadır (<%1).
Laboratuvar
Krup klinik bir tanıdır ve laboratuvar bulguları tanıda pek yardımcı değildir. Vakalarda lökosit sayısı normal ya da hafif artmıştır, lenfosit hakimiyetindedir. Nabız oksimetre genellikle normal sınırlarda olsa da hastanın oksijen ihtiyacını takip etmede faydalı olabilir.
Radyoloji
Tipik krup şikâyetiyle başvuran hastalarda üst havayolunu değerlendirmek için direkt grafiler çekmeye gerek yoktur. Çekilen ön-arka boyun grafisinde subglottik ödemin göstergesi olan subglottik 5-10 mm’lik alanda daralma ile karakterize kalem ucu görüntüsü (steeple sign) saptanır. Lateral boyun grafisinde ise hipofarengeal hava alanında genişleme görülür. Radyolojik görüntülemeye sadece atipik başlangıç veya klinik seyir gösteren vakalarda ya da retrofarengeal apse gibi farklı tanılardan şüpheleniliyorsa başvurulmalıdır. Direkt grafi çekimi sırasında verilen pozisyonlar havayolu açıklığını tehlikeye sokabilir, dikkatli olunmalıdır.
Tanı
Tanı öykü ve fizik muayene bulgularına dayanır. Fizik muayenede ses kısıklığı, burun akıntısı, normal veya hafif kızarık farenks ve solunum sayısında hafif artış saptanır. Krup üst havayollarının hastalığıdır; alveoler gaz alışverişi normaldir. Hipoksi sadece tam havayolu tıkanıklığında görülür; böyle çocuklarda havayolunun acilen açılması gerekebilir.
Fizik muayenedeki bulgular ve üst solunum yolu obstrüksiyonu hastalığın şiddetini belirler. Hafif olgularda sadece ses kısıklığı ve nazal konjesyon görülürken, üst havayolu obstrüksiyonu arttığında stridor gelişir, solunum sayısı artar ve inspiryum zamanında uzama görülür. Stridorun görülmesi hastalığın ciddiyetini göstermede temel noktadır.
Ayırıcı tanı
- Epiglottit
- Yabancı cisim aspirasyonu
- Hemanjiyom
- Peritonsiller apse
- Neoplazm
- Retrofaringeal apse
- Duman inhalasyonu
Hastalardaki hızlı kötüleşme nedeniyle krup ile epiglottitin ayırt edilmesi son derece önemlidir. Öksürük krup için oldukça hassas ve spesifiktir. Salya akması, disfaji, odinofaji ve yüksek ateş epiglottit için daha spesifiktir. Retrofaringeal apsesi olan çocuklarda benzer semptomlar ve boyun hareketlerinde kısıtlılık olabilir. Boğazın arka ve alt kısmındaki kitleler “sıcak patates sesi” olarak isimlendirilen karakteristik bir ses değişikliğine neden olabilir.
Acil servis
Krup öncelikle klinik bir tanıdır. İlk olarak epiglottit veya havayolunda yabancı cisim gibi yaşamı tehdit eden durumlar ekarte edilmelidir. Tedavinin ana hedefi havayolunun açıklığını sağlamaktır. Tedavi; hipoksinin düzeltilmesi, hastanın vücut sıvı dengesinin sağlanması ve üst havayollarının nemlendirilmesi ilkesine dayanır.
Krup hastalarında endotrakeal entübasyon gereksinimi %1’den daha az olmasına rağmen ileri havayolu için her an hazır olunmalıdır. Entübasyon uygulanacaksa normalden 0,5–1 mm daha küçük tüp kullanılmalıdır.
- ABC değerlendirmesi.
- Klinik şiddeti belirleyin.
- Aile ile birlikte mümkünse ebeveyn kucağında tedaviye başlayın, çocuğu sakinleştirin, uygun sessiz bir odaya yerleştirin.
- Nebülizatör var ise soğuk buhar takviyesi faydalı olabilir.
- Deksametazon: 0,6 mg/kg oral, intramüsküler veya intravenöz olarak verilebilir.
- Oksijen satürasyonunu monitörize ederek nemlendirilmiş oksijen ile tedaviye başlayın.
- Şiddetli öksürük ve hipoksi bulguları olan hastalarda adrenalin nebül olarak verilebilir.
- IV erişim için ısrarcı olunmamalı, çocuk huzursuz edilmemelidir.
NICE 2025 Güncellemesi
-
Tüm hastalara steroid
-
Deksametazon (tek doz)
-
-
Orta-ağır olgu
-
Nebülize adrenalin
-
-
En önemli destek
-
Çocuğu sakin tutmak (minimal temas)
-
❗ Nemli hava → kanıta dayalı tedavi değil
Ortam
Hafif şiddette olan krupta semptomatik bir çocukta ajitasyonun minimuma indirilmesi, solunum eforunun azaltılmasını sağlar ve semptomların iyileşmesine yardımcı olabilir.
Buhar tedavisi
Nemlendirilmiş hava (buhar tedavisi) tarihsel olarak krup yönetimi için kullanılmasına rağmen çalışmalarda orta düzeydeki kruplu hastalarda krup skorları veya hastaneye kabul üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etki bulunmamıştır. Bununla birlikte sekresyonların klirensini kolaylaştırdığı ve rahatlama sağladığı düşünülerek sıkça kullanılmaktadır.
Oksijen
Hipoksemi veya ciddi solunum sıkıntısı olan çocuklara oksijen verilmelidir.
Kortikosteroidler
Bütün krup evrelerinde önerilmektedir.
- Deksametazon (Dekort) 0,6 mg/kg (maksimum 16 mg)
- Budesonid 2 mg (nebül olarak)
- Metilprednizolon 1 mg/kg
Deksametazon (Dekort): İlk tercih edilen kortikosteroiddir. Tek bir doz halinde oral, intramüsküler veya intravenöz olarak verilebilir.
Adrenalin
Krup vakalarında nebülizatörle adrenalin uygulaması mukozada vazokonstriksiyon yaparak havayolu ödemini azaltır. Orta veya ağır klinik semptomlu hastalarda verilmelidir. Hızlı etkilidir; 10 dakikada etkinlik başlar ve 30 dakika içinde belirgin düzelme sağlayabilir.
Adrenalin (Epinefrin) Nebülizasyon uygulaması
Rasemik epinefrin bulunamıyorsa serum fizyolojik ile sulandırılmış 1/1000’lik L-epinefrin (standart adrenalin) kullanılabilir.
L-epinefrin (1/1000) Nebül hazırlanışı ve dozu
Rasemik epinefrin: %2,25’lik rasemik epinefrin 3 mL serum fizyolojik ile sulandırılarak 6 aydan küçüklerde 0,25 mL ve daha büyüklerde 0,5 mL olarak nebülizatörle verilir.
Heliox
Krup tedavisinde helioksun yararına ilişkin veriler sınırlıdır ve rutin kullanımı önerilmez.
Komplikasyon
Viral kruplu hastaların %15’inde komplikasyon görülebilir. Enfeksiyon orta kulak, terminal bronşiyoller ve akciğerlere yayılabilir. Viral krupun bir komplikasyonu olarak bakteriyel trakeit gelişebilir. Vakaların az bir kısmında obstrüksiyon bulguları ve hipoksi gelişebilir.
KAYNAKLAR
- NICE 2025 Güncellemesi: NICE CKS – Croup (Clinical Knowledge Summary)
- Cherry JD. Croup. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. (Kitap bölümü).
- Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. The Lancet. (Derleme).
- American Academy of Family Physicians. Croup: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2018.
- National Center for Biotechnology Information (NCBI). Croup. StatPearls Publishing.
- Türkiye pediatri kaynakları ve ulusal kılavuzlar (krup yönetimi bölümleri).
İlgili Yazı
Adrenalin ilaç uygulama akıl kartı
