Aort Yaralanması

Travmatik aort yaralanmaları, künt veya penetran travma sonrası gelişebilen, nadir fakat yüksek mortaliteli vasküler acillerdendir. Klinik olarak çoğu zaman belirgin ve özgül bulgu vermemesi, tanının yalnızca semptomlara dayanarak konulmasını güçleştirir. Bu nedenle özellikle yüksek enerjili mekanizma, ani deselerasyon, ciddi toraks travması veya çoklu travma varlığında aort yaralanması aktif olarak düşünülmeli ve dışlanmalıdır. Yaralanma spektrumu basit intimal yırtıktan intramural hematoma, psödoanevrizmaya ve tam kat aort rüptürüne kadar uzanır. İlk anda stabil görünen hastada bile adventisya ve çevre mediastinal dokular geçici bir tamponad etkisi oluşturarak serbest rüptürü geciktirebilir; bu sessiz dönem tanı fırsatıdır.

Acil servis yönetiminde temel yaklaşım, travma resüsitasyonunun genel ilkelerinden ayrılmaz. Hasta önce xABCDE yaklaşımıyla değerlendirilir, yaşamı tehdit eden hava yolu, solunum ve dolaşım sorunları tedavi edilir; aort yaralanması şüphesi ise stabilizasyonun ardından uygun görüntüleme ile netleştirilir. ATLS 11 yaklaşımında künt aort yaralanması, özellikle yüksek enerjili araç kazaları, motosiklet kazaları, araç dışı yaya travmaları, yüksekten düşme ve ezilme yaralanmaları sonrasında akılda tutulması gereken ölümcül torasik yaralanmalar arasında yer alır.

Etiyoloji ve Yaralanma Mekanizmaları

Travmatik aort yaralanmaları en sık künt yüksek enerjili travma ile ilişkilidir. Ani deselerasyon sırasında kalp ve proksimal büyük damarlar toraks içinde görece hareketliyken, desendan torasik aorta daha sabit konumdadır. Bu hareket farkı özellikle aort istmusunda, yani sol subklavyen arter distalinde ve ligamentum arteriosum komşuluğunda yoğun makaslama kuvveti oluşturur. Bu nedenle künt torasik aort yaralanmalarının önemli bölümü istmus düzeyinde görülür.

Penetran travmalar doğrudan aort duvarında laserasyon veya perforasyona neden olabilir. Torasik aort penetran yaralanmaları genellikle hızla ölümcül seyrederken, abdominal aort yaralanmaları özellikle ateşli silah ve kesici-delici alet yaralanmaları sonrasında görülebilir. Künt abdominal aort yaralanması ise oldukça nadirdir ve sıklıkla vertebra kırıkları veya ciddi abdominal travma ile birliktedir.

Patofizyoloji

Aort duvarı intima, media and adventisya olmak üzere üç tabakadan oluşur. Travmatik kuvvetin şiddetine göre hasar yalnızca intimada sınırlı kalabilir veya media ve adventisyayı da içine alarak psödoanevrizma ya da tam kat rüptüre ilerleyebilir. Künt travmada temel mekanizma, sabit ve hareketli aort segmentleri arasındaki makaslama kuvvetidir. Bunun yanında ani intraluminal basınç artışı ve aortun sternum-vertebra kompleksi arasında sıkışması da yaralanmaya katkıda bulunabilir.

İlk travmatik olay sırasında intima ve media hasarlanabilir; ancak adventisya ve çevre mediastinal dokular geçici olarak kanamayı sınırlayabilir. Bu dönem, hastanın acil servise stabil veya göreceli stabil ulaşmasını sağlayan kritik bir penceredir. Gecikmiş adventisyal rüptür gelişirse hasta hızla hemorajik şoka ve ölüme ilerleyebilir. Bu nedenle travmatik aort yaralanması, yalnızca “instabil hasta tanısı” değil; stabil hastada da yüksek klinik şüphe gerektiren bir tanıdır.

Klinik Bulgular

Travmatik aort yaralanmasının özgül bir klinik tablosu yoktur. Hasta tamamen asemptomatik olabilir veya bulgular eşlik eden toraks, kafa, abdomen ve ekstremite yaralanmaları tarafından maskelenebilir. Retrosternal göğüs ağrısı, interskapular ağrı, dispne, öksürük ve ses kısıklığı görülebilir. Fizik muayenede toraks travması bulgular, hipotansiyon, yeni üfürüm, üst ekstremitede hipertansiyon ve alt ekstremitede hipotansiyonla birlikte femoral nabızların alınamaması gibi psödokoarktasyon bulguları saptanabilir.

Tanısal Yaklaşım

Travmatik aort yaralanmasında tanı, mekanizma ve klinik şüphe ile başlar. Göğüs grafisi çoğu travma hastasında ilk görüntüleme basamaklarından biridir; ancak tek başına dışlama testi olarak kullanılmamalıdır. Direkt grafide geniş mediasten, aort gölgesinin silinmesi, sol apikal kap, büyük sol hemotoraks, trakea veya nazogastrik tüp deviasyonu ve sol paravertebral çizgide genişleme gibi bulgular uyarıcıdır. Bununla birlikte normal akciğer grafisi aort yaralanmasını dışmaz.

Hemodinamik olarak stabil veya stabilize edilebilen hastada tanı için tercih edilen yöntem BT anjiyografidir. BT anjiyografi; intimal flep, psödoanevrizma, luminal dolum defekti, periaortik hematom, anormal aort konturu ve kontrast ekstravazasyonu gibi bulguları gösterebilir. Künt torasik aort yaralanması değerlendirmesinde BT anjiyografi yüksek duyarlılık ve negatif öngörü değeri nedeniyle güncel pratiğin ana görüntüleme yöntemidir.

BT anjiyografinin yapılamadığı, kontrendike olduğu veya sonucun belirsiz kaldığı seçilmiş hastalarda transözofageal ekokardiyografi, invaziv anjiyografi veya intravasküler ultrasonografi kullanılabilir. Hemodinamik olarak instabil hastada görüntüleme kararı; hastanın resüsitasyona yanıtı, eşlik eden kanama kaynakları, kurum olanakları ve cerrahi/endovasküler kapasiteye göre verilmelidir.

Yaralanma Sınıflaması

Travmatik aort yaralanmalarında sınıflama, tedavi kararını belirleyen temel basamaklardan biridir.

• Aortun adventisya rüptürü: Ölümcül iç kanamaya neden olabilir.
• İntimal yırtık: İkinci bir lümene neden olabilir ve diseksiyon ile sonuçlanabilir.
• Mediastinal hematom: Travmatik aort yaralanması, aortun birden fazla katmanının tutulması açısından spontan aort yaralanmasından farklı olduğundan, mediastinal hematom genellikle travmaya ikincil olarak gelişir.
• Aortun transeksiyonu: Adventisyal tabaka ve periadventisyal bağ dokusu dahil olmak üzere aortun tamamen yırtılması  hızlı kan kaybına neden olur. Hastanede yatış sırasında gecikmiş adventisyal rüptür oluşabileceğine dikkat edilmelidir.

Düşük dereceli yaralanmalarda aort duvar bütünlüğü kısmen korunmuştur; bu hastalarda rüptür riskini azaltmak için kalp hızı ve kan basıncı kontrolü ön plandadır. Daha yüksek dereceli yaralanmalarda ise psödoanevrizma, aktif ekstravazasyon veya tam kat rüptür riski nedeniyle onarım ihtiyacı artar.

Acil Servis Yönetimi

Travmatik aort yaralanması şüphesi olan hasta, tüm majör travma hastaları gibi sistematik biçimde değerlendirilmelidir. Aort yaralanması tanısı önemli olsa da ilk dakikalarda ölümcül hava yolu, solunum ve dolaşım sorunları önceliklidir.

Aort yaralanması olan hastada hipotansiyonun doğrudan aort rüptürüne bağlanması yanıltıcı olabilir. Serbest aort rüptürü çoğu zaman hastane öncesinde ölümcüldür; acil servise ulaşan hipotansif hastada toraks, abdomen, pelvis, uzun kemikler ve dış kanama odakları eş zamanlı değerlendirilmelidir. ATLS 11, ağır hipotansiyonun çoğu zaman aort yaralanması dışındaki kanama kaynaklarından kaynaklanabileceğini vurgular.

Hemodinamik Kontrol

Aort duvarındaki gerilimi azaltmak için kan basıncı ve kalp hızı kontrolü tedavinin temel basamaklarındandır. Stabil veya stabilize edilen hastada hedef, aort duvarına binen makaslama kuvvetini azaltmak ve rüptür riskini düşürmektir. Kısa etkili, titre edilebilir beta blokerler bu amaçla tercih edilir; esmolol bu hasta grubunda sık kullanılan ajanlardan biridir. Uygun hastada sistolik kan basıncının ve kalp hızının kontrollü şekilde düşürülmesi rüptür riskini azaltabilir.

Bu yaklaşım her travma hastasına otomatik uygulanmamalıdır. Eşlik eden travmatik beyin yaralanması, hemorajik şok, spinal kord yaralanması veya organ hipoperfüzyonu varsa kan basıncı hedefleri bireyselleştirilmelidir. Aktif kanaması olan veya perfüzyonu bozuk hastada agresif antihipertansif tedavi zararlı olabilir. Bu nedenle “anti-impuls tedavi” kararı, hastanın hemodinamik durumu ve eşlik eden yaralanmalarla birlikte değerlendirilmelidir.

Resüsitasyon ve Kan Ürünü Yönetimi

Travmatik aort yaralanması şüphesinde resüsitasyonun amacı yalnızca tansiyonu yükseltmek değildir; doku perfüzyonunu sağlarken aort duvarındaki gerilimi artırmamaktır. Hemorajik şok varsa masif transfüzyon protokolü düşünülmeli, kristalloid yüklenmesinden kaçınılmalı ve kanama kontrolü önceliklendirilmelidir. Stabil hasta gereksiz hipertansiyondan korunmalı; instabil hasta ise öncelikle yaşamı tehdit eden kanama kaynakları açısından değerlendirilmelidir.

Girişimsel Tedavi: TEVAR ve Açık Cerrahi

Güncel tedavi pratiğinde uygun anatomik koşullar sağlandığında torasik endovasküler aort onarımı (TEVAR) travmatik torasik aort yaralanmalarında öncelikli tedavi yöntemi haline gelmiştir. Endovasküler onarım, açık cerrahiye kıyasla daha düşük perioperatif morbidite ve mortaliteyle ilişkilidir. Bununla birlikte yetersiz proksimal landing zone, uygunsuz femoral erişim, aort anatomisi veya eşlik eden yaralanmalar endovasküler yaklaşımı sınırlayabilir.

Açık cerrahi onarım, endovasküler onarıma uygun olmayan hastalarda veya kurum/teknik olanakların sınırlı olduğu durumlarda gündeme gelir. Açık onarım, sol posterolateral torakotomi, aort klempajı ve greft interpozisyonu gibi yüksek riskli işlemler içerir. Politravmalı hastada sistemik antikoagülasyon, spinal kord iskemi riski ve eşlik eden yaralanmalar cerrahi kararını zorlaştırır.

Grade I yaralanmalar sıklıkla medikal tedavi ve yakın görüntüleme takibiyle yönetilebilir. Grade II yaralanmalarda karar hastanın klinik durumu, aort kontur değişikliği, hematomun büyüklüğü ve merkezin deneyimine göre bireyselleştirilir. Grade III ve IV yaralanmalarda ise onarım genellikle gereklidir.

Konsültasyon ve Transfer

Travmatik aort yaralanması şüphesi konduğu anda multidisipliner iletişim başlatılmalıdır. Acil tıp, travma cerrahisi, kalp-damar cerrahisi, girişimsel radyoloji, anestezi ve yoğun bakım ekipleri erken dönemde sürece dahil edilmelidir. Endovasküler veya açık aort onarımı yapılamayan merkezlerde transfer kararı geciktirilmemelidir. ATLS 11 yaklaşımında, künt aort yaralanması saptanan ve kurum kaynakları kesin tedavi için yetersiz olan hastada uygun merkeze transferin en erken aşamada başlatılması gerektiği belirtilir.

Komplikasyonlar

Travmatik aort yaralanmalarının en korkulan komplikasyonu serbest rüptür ve masif hemorajidir. Bunun dışında aort diseksiyonu, geç psödoanevrizma, hemotoraks, organ iskemisi, alt ekstremite hipoperfüzyonu ve spinal kord iskemisi gelişebilir. Onarım sonrası dönemde endoleak, greft migrasyonu, tromboz, enfeksiyon, femoral erişim komplikasyonları, inme ve parapleji gibi komplikasyonlar izlenebilir. Endovasküler onarım sonrası düzenli BT anjiyografi takibi, geç komplikasyonların erken saptanması açısından önemlidir.

Kaynaklar

• Harper C, Collier SA, Slesinger TL. Traumatic Aortic Injuries. StatPearls Publishing; updated March 19, 2024.
• American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support® Course Manual. 11th ed. 2025.