Prinzmetal Anjina (Vazospastik Anjina – VSA)

Prinzmetal anjini, vazospastik anjina veya varyant anjina olarak da bilinen, koroner arterlerin geçici spazmına bağlı olarak gelişen bir anjina pektoris türüdür. Klasik efor anjinasından farklı olarak, istirahat halinde ortaya çıkar ve genellikle gece veya erken sabah saatlerinde belirgin hale gelir.

Bu durum, koroner arterlerin aterosklerotik darlık göstermeyen bölgelerinde ya da minimal darlık bulunan segmentlerinde oluşan geçici ve ani vazospazmlar sonucu kan akışının azalması ile miyokard iskemisine neden olur. Elektrokardiyografi (EKG) üzerinde geçici ST segment elevasyonları ile karakterizedir ve nitratlar veya kalsiyum kanal blokerleri ile hızlı bir şekilde düzelir.

Prinzmetal anjini, genel popülasyonda nadir görülse de, hastalarda yaşamı tehdit edebilecek ventriküler aritmiler, miyokard enfarktüsü ve ani kardiyak ölüm gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle, tanı ve tedavi süreçleri büyük önem taşır.

ETİYOLOJİ

Koroner arterlerde meydana gelen difüz veya segmental spazm, Prinzmetal anjinasına neden olur. Bu durum, miyokardın kan akışında azalmaya yol açarak göğüs ağrısı gibi semptomlara neden olur.

Koroner arterler, soğuk hava, egzersiz veya alfa-agonistler (psödoefedrin ve oksimetazolin) gibi vazokonstriksiyonu teşvik eden maddelere maruz kalma sonucunda spazm geliştirebilir. Ayrıca, rekreasyonel uyuşturucu kullanımı, özellikle kokain kullanımı, sigara ile birlikte kullanıldığında vazospastik anjina gelişimi ile ilişkilidir. Düşük magnezyum düzeyleri de, koroner arter spazmına neden olabilir ve bu da göğüs ağrısına yol açabilir.

EPİDEMİYOLOJİ

Prinzmetal anjinasının insidansı veya prevalansı hâlâ tam olarak bilinmemektedir. Bunun nedeni, olası yanlış tanı veya aynı semptomları gösterebilecek diğer durumlarla karışması ve daha ileri değerlendirmeye ihtiyaç duyulmamasıdır. Vazospastik anjina genellikle beşinci dekatta (40’lı-50’li yaşlarda) ortaya çıkar. Sigara kullanımı, kokain gibi vazokonstriktör maddeler ve soğuk hava maruziyeti gibi faktörler, bu hastalığın görülme sıklığını artırabilir.

PATOFİZYOLOJİ

Koroner arter spazmının gelişimindeki altta yatan mekanizma multifaktöriyel olup, tam olarak anlaşılmış değildir. Spazmın oluşmasına neden olan mekanizmalardan biri, damarların vazokonstriktif uyaranlara karşı artmış reaktivitesi ve bunun sonucunda koroner arterlerin belirli bir segmentinde veya difüz olarak gelişen yüksek dereceli darlık ile koroner akımın azalmasıdır. Bu durum, miyokardda iskemiye bağlı doku hasarına yol açabilir.

Koroner damarların hiperreaktivitesinin kesin etiyolojisi bilinmemekle birlikte, bunun endotelyal disfonksiyon ve primer düz kas hücrelerindeki düzenleyici mekanizmaların bozulmasına bağlı olabileceği düşünülmektedir. Bu hücrelerde vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon mekanizmalarının düzgün çalışmaması, anormal spazm gelişimine neden olabilir.

Ayrıca, sempatik ve parasempatik sistem arasındaki denge, koroner arterlerdeki kan akımını düzenleyen önemli bir faktördür. Bu sistemdeki dengesizlik, normal koşullar altında ve asetilkolin ile metakolin gibi maddelere maruz kalındığında abartılı vazokonstriksiyona yatkınlık oluşturabilir.

KLİNİK

Vazospastik anjina, tipik efor anjinasından farklı olarak istirahat halinde ortaya çıkan göğüs ağrısı ile karakterizedir. Semptomlar genellikle gece yarısından sabahın erken saatlerine kadar belirgin hale gelir.

• Göğüs ağrısı:
  • Ani başlangıçlı ve şiddetli olabilir.
  • 5-15 dakika sürebilir.
  • Kısa etkili nitratlarla hızla düzelir.
  • Dinlenmekle geçmez ve efor ile tetiklenmeyebilir.
• Eşlik edebilecek diğer semptomlar:
  • Otonomik semptomlar: Terleme, bulantı, çarpıntı
  • Presenkop veya senkop (şiddetli vazospazm durumunda)
  • Soğuk hava, stres, sigara, ilaçlar veya kokain kullanımı sonrası gelişebilir

Fizik Muayene

• Atak sırasında taşikardi veya bradikardi gelişebilir.
• Kan basıncı değişiklikleri olabilir.
• Raynaud fenomeni veya migren gibi diğer vazospastik durumlarla ilişkili olabilir.

EKOKARDİYOGRAFİ

• Atak sırasında geçici ST segment elevasyonu görülür.
• Semptomlar düzeldikten sonra EKG genellikle normale döner.
• Multifokal ventriküler ektopiler, ventriküler taşikardi veya fibrilasyon gelişebilir (nadiren ani kardiyak ölüme yol açabilir).

TANI

Vazospastik anjina tanısında klinik öykü ve spontan bir atak sırasında yapılan elektrokardiyografik (EKG) kayıt temel unsurlardır.

Tanıyı Destekleyen Faktörler

• Genç hastalar ve klasik kardiyovasküler risk faktörleri olmayan bireylerde sık görülür.
• Sigara kullanımı ve inflamatuar belirteçlerin yüksek olması (örn. hs-CRP) hastalığın riskini artırabilir.
• Eşlik eden diğer vazospastik hastalıkların (Raynaud, migren) varlığı tanıyı destekleyebilir.

Vazospastik anjina, hızlı tanı ve uygun tedavi gerektiren bir durumdur, çünkü ciddi kardiyak aritmilere ve miyokard enfarktüsüne yol açabilir.

Koroner vazomotor bozukluklar üzerine çalışan uluslararası bir araştırma grubu (COVADIS), Prinzmetal anjinasının tanısını belirlemek için aşağıdaki tanı kriterlerini oluşturmuştur:

1. Spontan bir anjinal atak sırasında nitratlara klinik yanıt olması
2. Spontan anjinal atak sırasında iskemi düşündüren geçici EKG değişiklikleri
   • ST segment elevasyonu veya depresyonu (≥0.1 mV) veya yeni U dalgalarının ortaya çıkması
3. Koroner anjiyografide koroner arter spazmının gösterilmesi

Elektrokardiyografik kanıt eksikse, ek değerlendirmeler yapılabilir. İlk inceleme, sabit obstrüktif koroner arter hastalığı olasılığını değerlendirmek için yapılmalıdır.

İleri Değerlendirme Yöntemleri

• Uygun hastalarda non-invaziv stres testi yapılabilir.
  • Çoğu hastada stres testi normaldir veya iskemi açısından negatif çıkar.
  • Ancak hastaların %10-30’unda egzersize bağlı spazmlar oluşabilir ve EKG’de spesifik olmayan iskemi bulguları görülebilir.
  • Bu hasta grubu, obstrüktif koroner arter hastalığını dışlamak için koroner anjiyografi ile değerlendirilmelidir.
• Koroner anjiyografi sırasında, vazospazm spontan olarak veya ilaçla tetiklenerek gözlemlenebilir.
  • Ergonovin, asetilkolin ve hiperventilasyon, kateter laboratuvarında koroner vazospazmı doğrulamak için kullanılabilir.
  • Ancak, provokatif farmakolojik testler günümüzde sık uygulanmamaktadır ve sadece tanı kesin olarak konulamadığında düşünülmelidir.
• Ambulatuvar EKG (Holter Monitörizasyonu), akut spontan ataklar sırasında geçici elektrokardiyografik değişiklikleri kaydetmek için kullanılabilir.

Akut göğüs ağrısı veya anjina gelişen hastalarda, öncelikli odak noktası sabit koroner obstrüksiyon olup olmadığını değerlendirmektir.

AYIRICI TANI

Prinzmetal anjinası, çeşitli kardiyak ve non-kardiyak durumlarla benzer semptomlara sahip olabilir. Bu nedenle, doğru tanı koymak için aşağıdaki ayırıcı tanılar dikkate alınmalıdır:

1. Akut Perikardit
   • Göğüs ağrısı sıklıkla pleuritiktir (nefes almakla artar).
   • EKG’de yaygın ST elevasyonu ve PR segment depresyonu görülür.
   • Perikardiyal frotman fizik muayenede duyulabilir.
2. Anjina Pektoris (Stabil Anjina)
   • Eforla ortaya çıkar, istirahatle geçer.
   • ST değişiklikleri genellikle ST depresyonu şeklindedir.
   • Koroner arter hastalığı (aterosklerotik darlık) ile ilişkilidir.
3. Anksiyete Bozuklukları
   • Göğüs ağrısı genellikle psikojeniktir, sıkıştırıcı veya batıcı tarzda olabilir.
   • EKG normaldir.
   • Hastalar genellikle hiperventilasyon, baş dönmesi ve çarpıntıdan şikayetçidir.
4. Aort Diseksiyonu
   • Ani başlangıçlı, şiddetli, yırtıcı karakterde göğüs ve sırt ağrısı görülür.
   • Kan basıncında asimetri olabilir.
   • Göğüs radyografisinde mediastinal genişleme tespit edilebilir.
5. Kokain Toksisitesi
   • Kokain kullanımı, koroner vazospazmı tetikleyerek Prinzmetal anjinasına benzer göğüs ağrısına neden olabilir.
   • EKG’de ST değişiklikleri ve taşiaritmiler görülebilir.
   • Beta-blokerler kontrendikedir; kalsiyum kanal blokerleri ve benzodiazepinler tercih edilir.
6. Özofagus Spazmı
   • Göğüs ağrısı, retrosternal baskı hissi şeklindedir ve yemekle tetiklenebilir.
   • Nitratlarla rahatlama görülebilir, bu da kardiyak ağrı ile karışmasına neden olabilir.
   • Manometri ve baryumlu özofagus grafisi tanıyı destekler.
7. Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH)
   • Göğüs ağrısı genellikle yemek sonrası veya yatış pozisyonunda ortaya çıkar.
   • Antiasitlerle rahatlama görülür.
   • Endoskopik inceleme veya pH monitörizasyonu tanıya yardımcı olabilir.
8. Miyokard Enfarktüsü (STEMI/NSTEMI)
   • Tipik göğüs ağrısı, genellikle 30 dakikadan uzun sürer ve dinlenmekle geçmez.
   • STEMI’de kalıcı ST elevasyonu, NSTEMI’de ST depresyonu veya T dalga inversiyonu görülebilir.
   • Troponin seviyeleri yükselir.
9. Panik Bozukluğu
   • Göğüs ağrısı ile birlikte nefes darlığı, terleme, çarpıntı ve ölüm korkusu olabilir.
   • EKG genellikle normaldir.
   • Hastalar sıklıkla hiperventilasyon yapar.
10. Unstabil Anjina

• İstirahatte göğüs ağrısı olur ancak ST elevasyonu genellikle yoktur.
• Troponin yükselmez veya minimal artış gösterir.
• Anjiyografi genellikle aterosklerotik darlık gösterir.

Prinzmetal anjinasının doğru tanısını koymak için hastanın öyküsü, semptomların tetikleyici faktörleri, EKG değişiklikleri ve gerektiğinde ileri görüntüleme testleri değerlendirilmelidir.

TEDAVİ

Tedavinin temel amacı, anjina ataklarını azaltmak ve miyokard hasarı ile aritmi gibi komplikasyonları önlemektir.

• Yaşam tarzı değişiklikleri teşvik edilmelidir.
  • Sigaranın bırakılması, atak sıklığını azaltmada kritik bir müdahaledir.
  • Koroner vazospazmı tetikleyebilecek ilaçlar ve maddelerden kaçınılmalıdır (örneğin, kokain, marihuana, efedrin bazlı ürünler).

Farmakolojik Tedavi

Nitrogliserin sprey uygulama yazımıza buradan erişebilirsiniz.

1. Kalsiyum Kanal Blokerleri (KKB) – Birinci Basamak Tedavi

• Koroner vazodilatasyon etkileri nedeniyle vazospastik anjinanın tedavisinde ilk tercih edilen ilaç grubudur.
• Hastaların %90’ında semptomları hafifletmede etkilidir.
• Bir çalışmada, kalsiyum kanal blokeri kullanımının, miyokard enfarktüsünden korunmada bağımsız bir belirleyici olduğu gösterilmiştir.
• Uzun etkili kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem, amlodipin, nifedipin, verapamil) gece yatmadan önce önerilir, çünkü spazm atakları genellikle gece yarısı ve sabah erken saatlerde daha sık görülür.
• Yüksek doz uzun etkili KKB’ler önerilir ve doz titrasyonu bireysel yanıt ve yan etkilere göre yapılmalıdır.
• Tek ajan yetersizse, iki farklı KKB (dihidropiridin ve non-dihidropiridin) kombinasyonu kullanılabilir.

2. Uzun Etkili Nitratlar

• Vazospastik atakları önlemede etkilidir, ancak kronik kullanım tolerans gelişimi ile ilişkilidir.
• KKB’lere yetersiz yanıt veren hastalarda uzun etkili nitratlar eklenebilir.

3. Diğer Farmakolojik Seçenekler

• Nicorandil (bir nitrat ve K-kanal aktivatörü) vazospastik atakları baskılayabilir.
• Beta-blokerlerden (özellikle non-selektif beta blokerler) kaçınılmalıdır, çünkü bu ilaçlar semptomları kötüleştirebilir.
• Guanethidine, klonidin ve silostazol kullanan hastalarda KKB ile kombine edildiğinde faydalı olduğu bildirilmiştir, ancak bu ilaçlar yeterince çalışılmamıştır.
• Fluvastatin, koroner spazmı önlemede etkili olabilir ve endotelyal nitrik oksit düzeyleri üzerinde olumlu etkiler gösterebilir veya damar düz kasları üzerinde doğrudan etkili olabilir.

Vazospastik anjina yönetimi bireysel hasta yanıtına göre şekillendirilmeli ve potansiyel tetikleyicilerden kaçınılması sağlanmalıdır.

KOMPLİKASYON

1. Aritmi
   • Vazospastik anjina sırasında gelişen şiddetli miyokard iskemisi, elektriksel instabiliteye neden olabilir.
   • Ventriküler taşikardi (VT) ve ventriküler fibrilasyon (VF) gibi hayatı tehdit eden aritmiler görülebilir.
   • Tam kalp bloğu ve bradikardi de nadir olarak ortaya çıkabilir.
2. Ani Kardiyak Ölüm
   • Şiddetli ve uzun süreli koroner vazospazm, miyokard enfarktüsü (MI) veya ölümcül aritmilere yol açabilir.
   • Ventriküler fibrilasyon en önemli ölümcül komplikasyonlardan biridir.
   • Kokain veya sigara kullanımı, bu riski daha da artırabilir.
3. Miyokard Enfarktüsü (MI)
   • Uzamış koroner arter spazmı, kalıcı miyokard iskemisine yol açarak transmural enfarktüse neden olabilir.
   • ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) gelişebilir.
   • Koroner anjiyografide belirgin aterosklerotik plak olmadan da miyokard enfarktüsü gelişebilir.

Bu komplikasyonlar nedeniyle erken tanı, uygun medikal tedavi ve tetikleyici faktörlerin önlenmesi, Prinzmetal anjinası olan hastalarda hayati öneme sahiptir.

KAYNAKLAR

• https://www.uptodate.com/contents/vasospastic-angina
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430776/
• https://www.heart.org/en/health-topics/heart-attack/angina-chest-pain/prinzmetals-angina

İLGİLİ YAZI

Akut Koroner Sendrom: Acil Yaklaşım