Anafilaksi Acil Yaklaşım

Anafilaksi, ani başlayan ve ölüme yol açabilen ciddi sistemik bir hipersensitivite reaksiyonudur. Anafilaksi klinik bir acildir. Anafilaksi insidansı özellikle yaşamın ilk iki dekadında daha fazla görülmektedir. Yaygın olan tetikleyiciler besinler, ilaçlar ve böcek sokmalarıdır. Tanısı primer olarak klinik kriterlere dayanır. Bazı hastalarda anafilaksi tanısı kan testleri (artmış histamin ve total triptaz düzeyi gibi) ile doğrulanabilir. Fakat bu testler anafilaksi için spesifik değildir. Adrenalin anafilaksi tedavisinde ilk seçenek ilaçtır.

• Besinler
• Arı Venomu
• İlaçlar
• Lateks
• Egzersiz
• Soğuk
• Diğer
• İdiopatik

Dünya nüfusunun yaşam boyu prevalansının %1 ila %3 arasında olduğu tahmin edilmektedir, ancak prevalans giderek artmaktadır. Reaksiyonlar her yaş grubunda görülebilmekle birlikte, en yaygın olarak genç nüfusta ve gelişmiş ülkelerde görülmektedir. Ne yazık ki, anafilaksi genellikle yanlış teşhis edilmekte veya hiç teşhis edilmemektedir. Teşhisin atlanması veya gecikmesinin sonuçları morbidite ve mortalitenin artmasıyla sonuçlanmaktadır.

Anafilaksi tipik olarak IgE aracılı (tip 1) bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur ve spesifik bir antijene yeniden maruz kalındıktan sonra bazofillerin ve mast hücrelerinin degranülasyonundan çok sayıda kimyasal medyatörün salınmasını içerir. Bu kimyasal aracılar histamin, triptaz, karboksipeptidaz A ve proteoglikanları içerir. Fosfolipaz A, siklooksijenazlar ve lipooksijenazların aktivasyonu yoluyla daha sonra lökotrienler, prostaglandinler ve trombosit aktive edici faktörler dahil olmak üzere araşidonik asit metabolitleri oluştururlar. Enflamatuar yanıta daha sonra hem önceden oluşturulmuş hem de geç faz reaktanı olarak TNF-alfa (tümör nekroz faktörü) aracılık eder.

• Histamin vasküler geçirgenliği ve vazodilatasyonu artırarak dokularda hipoperfüzyona yol açar. Vücut bu değişikliklere kalp atış hızını ve kardiyak kasılmayı artırarak yanıt verir.
• Prostaglandin D, eş zamanlı kardiyak ve pulmoner vasküler konstriksiyon ile bir bronkokonstriktör olarak işlev görür. Ayrıca periferik vazodilatasyonu güçlendirir, böylece hayati organların hipo-perfüzyonuna katkıda bulunur.
• Lökotrienler bronkokonstriksiyona, vasküler geçirgenliğe katkıda bulunur ve hava yolunun yeniden şekillenmesine neden olur.
• Trombosit aktivasyon faktörü de bronkokonstriktör olarak görev yapar ve vasküler geçirgenliği artırır.
• TNF-alfa nötrofilleri aktive eder (stres yanıtı lökositozunun bir parçası olarak) ve kemokin sentezini artırır.

Deri/Mukoza:

• Deri: Kızarıklık, kaşıntı, ürtiker, anjioödem,
• Mukoza: Konjonktival eritem, göz yaşarması, dudak, dil, damak ve uvulada kaşıntı ve şişlik

Solunum Sistemi

• Burun: Başıntı, tıkanıklık, akıntı, hapşırık,
• Larinks: kaşıntı, darlık hissi, disfoni, seste kabalaşma, kuru-sert öksürük, stridor
• Akciğer: Nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi, derin öksürük, hışıltı/bronkospazm (azalmış PEF), siyanoz

Gastrointestinal Sistem

• Bulantı, kramp tarzında karın ağrısı, kusma, ishal, disfaji

Kardiyovasküler Sistem

• Göğüs ağrısı, çarpıntı, taşikardi, bradikardi, disritmi, baygınlık hissi, mental değişiklik, hipotansiyon, sfinkter kontrolünün kaybı, şok, arrest

Santral Sinir Sistemi

• Ölüm hissi, huzursuzluk, zonklayıcı baş ağrısı, baş dönmesi, konfüzyon; bebek ve küçük çocuklarda ani davranış değişiklikleri
  (irritabilite, oyunu kesme, anne-babaya sıkıca yapışma, vb)

Anafilaksi tanısı klinik bir tanıdır; bu nedenle laboratuvar çalışmaları veya diğer teşhisler gerekli değildir. Anafilaktik ölümlerin çoğu antijene maruz kaldıktan sonraki ilk saat içinde gerçekleşir. Hızlı tanıma ve müdahale zorunludur. Çünkü erken müdahale hayat kurtarır bu yüzden hava yolu tutulumu veya hipotansiyon olmasa bile 2 veya daha fazla tutulan sistem varlığında anafilaksi düşünülmesi gerektirir.

*Not: Tedavi için bu kriterlerin karşılanması gerekli değildir, sadece tanı için bir rehber görevi görür.

ANAFİLAKSİ TANI KRİTERLERİ iyi bilinmeli aşağıdaki 3 kriterden herhangi biri varsa anafilaksi tanısı konur;

1. Deri, mukoza veya her ikisini birden ilgilendiren ürtiker, kaşınma, dudak, dil ve uvula şişmesi gibi semptomların akut (dk.’dan birkaç saate kadar) başlaması ve aşağıdakilerden en az bir tanesi
   • Solunum sorunu (dispne, vizing-bronkospazm, stridor, PEF (peak expiratory flow)
     azalması, hipoksemi)
   • Kan basıncı düşmesi veya son organ disfonksiyonu ile ilişkili semptomlar (hipotoni [kollaps], senkop, inkontinans)
2. Hastanın olası bir allerjene maruz kalmasından hemen sonra aşağıdakilerden en az ikisinin oluşması:
   • Deri, mukoza veya her ikisini birden ilgilendiren ürtiker, kaşınma, dudak, dil ve uvula şişmesi gibi semptomların aniden başlaması
   • Solunum sıkıntısı (dispne, vizing bronkospazm, stridor, PEF (peak expiratuar flow) azalması, hipoksemi)
   • Kan basıncı düşmesi veya son organ disfonksiyonu ile ilişkili semptomlar (hipotoni [kollaps], senkop, inkontinans)
   • Gastrointestinal semptomlar (kramp şeklinde karın ağrısı, kusma)
3. Hasta için bilinen bir allerjene maruz kalınmasından hemen sonra kan basıncı düşmesi
   • İnfant ve çocuklar: Düşük sistolik basınç veya sistolik basınçta %30’dan fazla düşme
   • Yetişkinler: 90 mmHg’dan düşük sistolik kan basıncı veya o kişinin normalinden  %30 veya daha fazla düşme

Klinik tablo genellikle hafif bir alerjik reaksiyon olarak başlar. Semptomlar etken antijene maruz kalma şekline bağlıdır. Kaşıntı ve ürtiker ile deri kızarması yaygın olsa da, oral maruziyetlerde yaygın olan solunum semptomları ortaya çıkana kadar gelişmeyebilir. Boğazda dolgunluk veya “yumru”, boğazın sürekli temizlenmesi veya nefes almada zorluk anafilaksinin endişe verici belirtileridir ve agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Diğer solunum semptomları arasında ses kısıklığı, hırıltılı solunum ve stridor yer alır. Bu belirtilerden herhangi biri mevcutsa, kas içi epinefrin ile hızlı tedaviye başlanmalıdır.

Anafilaksi genellikle maruziyetten sonraki bir saat içinde hızla gelişen bir tablodur. Anafilaktikle ilişkili ölümlerin yaklaşık yarısı bu ilk saat içinde meydana gelir; bu nedenle, ilk semptom başlangıcından sonraki ilk saat tedavi için en önemli zamandır. Semptomların başlangıcı ve ilerlemesi ne kadar hızlı olursa, hastalık sürecinin de o kadar şiddetli olacağına dikkat etmek önemlidir. Morbidite ve mortalite çoğunlukla hava yolu kaybı ve dağılımsal şok ile ilişkilidir. Erken tanı ve agresif tedavi, olumsuz sonuç riskini büyük ölçüde azaltır.

Bununla birlikte, anafilaktik reaksiyonlar vakaların %20’sine kadar bifazik bir şekilde de ortaya çıkabildiğinden, ilk saat endişe verici tek zaman değildir. İlk ortaya çıkan semptomların başarılı bir şekilde yönetilmesinden sonra bile, ilk reaksiyondan 8 ila 11 saat sonra zirveye ulaşan semptomların nüksetmesi söz konusu olabilir. Bifazik yanıt, anafilaksi tanısı konan hastaların yalnızca %4 ila 5’inde klinik olarak anlamlı olsa da, ilk reaksiyonun tedavisinden sonra potansiyel olarak ölümcül olan ikinci reaksiyon göz ardı edilmemelidir.

Odaklanmanın büyük bir kısmı yukarıdaki solunum, deri ve hipotansiyon semptomları üzerinde olsa da, hipo-perfüzyondan kaynaklanan diğer son organ hasar belirtilerini anlamak ve değerlendirmek önemlidir. Bu belirtiler arasında karın ağrısı ve kramplar, kusma, hipotoni, senkop veya inkontinans sayılabilir. Gastrointestinal (GI) semptomlar hastaların %25 ila 30’unda mevcuttur. Laringeal ödem nedeniyle hava yolu kontrolünün kaybedilmesi birincil endişe kaynağı olsa da, üst hava yolu ödemi veya solunum şikayetleri olmayan bir hastada anafilaksiyi tanımakta başarısız olunmamalıdır.

Rebound Anafilaksi

Özellikle hızlı başlangıçlı şiddetli anafilaktik reaksiyonları olan hastalar bifazik veya rebound anafilaksi riski altındadır. Tekrarlama oranı %20‘ye kadar çıkmaktadır. Bifazik yanıtların çoğu ilk 8 saat içinde ortaya çıkmaktadır, ancak 72 saate kadar bu süre gecikebilir. Bu yüzden acil serviste anafilaksi tedavisi gören ve takip edilen bir hasta için en uygun gözlem süresi konusunda fikir birliği yoktur. Bu yüzden orta veya şiddetli anafilaksi geçiren hastalarda hastaneye yatış düşünülmelidir. Semptomları derhal ve tamamen düzelen hastalar için ise en az 4 ile 8 saat gözlem altında tutulmaları önerilir.  Genel yaklaşım 6 saat gözlemdir. Ayrıca acil servisten eve gönderilen tüm hastaların epinefrin enjektör reçete edilmesi önerilir.

Bifazik anafilaksi kanıtı olmadığından emin olduktan sonra, SAFE (Destek; Alerjen; Takip; Epinefrin enjektörü) taburculuğu yapmanız önerilir.

Anjiyoödem de bu semptomları taklit edebilir. Anjiyoödem ve anafilaksi arasındaki önemli bir ayrım ürtikerdir, oral semptomlar ve hava yolu kontrolü ihtiyacı aksi takdirde birbirini taklit edebilir. Şüpheye düştüğünüzde agresif bir şekilde anafilaksi gibi tedavi edilir.

Tanı veya doğrulama için gold standart bir test olmadığından, laboratuvar testlerinin çok az faydası vardır veya hiç yoktur. Serum histamini geçici yükselme ve geç prezentasyon nedeniyle işe yaramaz. Serum triptaz, birkaç saat boyunca yüksek kaldığı için anafilaktik bir epizodun doğrulanması için düşünülebilir; ancak bir tanı yöntemi olarak bunun duyarlılığı düşüktür.

Kounis sendromu (alerjik anjina): Anafilaksi ortamında ortaya çıkabilen miyokard enfarktüsü veya iskemidir.

Öncelikle hastalarda havayolu güvenliğ sağlanmalıdır.

Hava Yolu

Hava yolu yönetimi çok önemlidir. Hastayı hava yolu açıklığı veya yaklaşan hava yolu kaybı belirtileri açısından detaylı muayene edilmelidir. Perioral ödem, stridor ve anjiyoödem olan hastalarda havayolu açısından yüksek risklidir.  Bu hastalarda müdahalenin geçikmesi, hava yolunun daha fazla şişmesine başarılı entübasyon şansını azaltabilir ve cerrahi hava yolu riskini artırabilir.

Dekontaminasyon

Hava yolu güvence altına alındıktan sonra, maruziyetin devam etmesini ve klinik kötüleşmeyi önlemek için (biliniyorsa) zararlı maddelerin dekontaminasyonu bir sonraki önceliktir. Eğer maruziyet oral alım sonrası oluşmuş ise gastrik lavaj yapmaya çalışmayın, çünkü bu etkili olmayabilir ve tedaviyi geciktirebilir.

Adrenalin Uygulama

Adrenalin (Epinefrin) ticari olarak farklı konsantrasyonlarda mevcuttur. Yaşamı tehdit eden semptomlara ilerlemeyi önlemek için anafilaksi fark edilir edilmez uygulanmalıdır. Ayrıca anafilaksi için klinik şüphe yüksek olduğunda, resmi tanı kriterleri karşılanmasa bile, yaklaşan anafilaksi ile uyumlu semptom veya bulguları olan hastalara da epinefrin uygulanmalıdır.  Kardiyak komplikasyonları indüklemekten kaçınmak için doğru dilüsyonu kullanmaya büyük özen gösterilmelidir.

Kas içi epinefrin enjeksiyonu ilk tercihtir: Çoğu durumda ve her yaştan hastada anafilaksi için ilk epinefrin uygulamasında kas içi (İM) enjeksiyon tercih edilen yoldur. IM enjeksiyon subkutan enjeksiyona göre tavsiye edilir. Çünkü epinefrinin plazma ve doku konsantrasyonlarında sürekli olarak daha hızlı bir artış sağlar.  Ayrıca IM enjeksiyon intravenöz (IV) bolusa göre oluşabilecek istenmeyen etiklerden (şiddetli hipertansiyon ve ventriküler aritmiler gibi daha düşük kardiyovasküler komplikasyon riski) dolayı daha güvenlidir.

1:1000 (1mg/ml)’lik adrenalinden her yaş grubu için 0,01mg/kg doz önerilmektedir.

Dozun tahmin edilme süreci gecikmelerini önlemeye yardımcı olmak için pratik olarak aşağıdaki dozda önerilmektedir.

Pratik doz hesabı 1:1000(1mg/ml)

• Erişkin ve  >12 yaş çocuk 0,5mg (0,5ml)
• 12-6 yaş çocuk 0,3mg (0,3ml)
• <6 yaş çocuk 0,15mg (0,15ml)

Uyluk Anterolateral bölgesinden intramusküler (vastus lateralis kası içine ) yapılır. İhtiyaç halinde 5-15 dakikada bir tekrarlanabilir.

Çoğu hasta sadece tek bir doza ihtiyaç duyarken, semptomlar düzelene kadar gerektiğinde her 5 ile 10 dakikada bir tekrar dozları verilebilir. Daha fazla ilaç bilgisine buradan erişebilirsiniz.

Hastaların birden fazla doza ihtiyacı varsa, sürekli epinefrin infüzyonu düşünülebilir. Hastanın klinik durumuna göre dakikada 2-10 mikrogram/dk titre edilir. İnfüzyonu geniş bir damar yolundan veya santral venöz erişimle sağlanır. Hızı kontrol etmek için bir infüzyon pompası kullanılması önerilir. Vazokonstrüksiyon yaratacağı için mümkünse el, ayak ve ayak bileği damarlarını (kangren potansiyeli nedeniyle), yaşlı hastalarda bacak damarlarını veya tıkayıcı vasküler hastalıkları olanlarda bacak damarlarını kullanmaktan kaçınınız. Detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

IV Sıvı Resüsitasyonu

Anafilaksi, tipik olarak sıvı resüsitasyonuna ve yukarıdaki epinefrine yanıt veren dağıtıcı bir şoka neden olur. Gözlenen hipotansiyon için 1 – 2 L veya 10 ile 20 mL/kg izotonik kristalloid bolus verilmelidir. Albümin veya hipertonik solüsyonlar endike değildir.

Yardımcı Tedaviler

Genellikle anafilaksi tanısı konulduğunda steroidler, antihistaminikler, inhale bronkodilatörler ve vazopressörlerle birlikte tedaviye başlanır. Eğer endike ise glukagon da kullanılabilir. Bu ajanlar refrakter başlangıç anafilaksisine yardımcı olabilir veya nüks ve bifazik reaksiyonların önlenmesine yardımcı olabilir.

Kortikosteroidler

Kortikosteroidler anafilaksinin uzunluğunu veya bifazik yanıtını azaltmak için verilir. Özellikle anafilakside bu kullanımı destekleyen minimal literatür vardır, ancak reaktif hava yolu hastalıklarında etkili olduğu kanıtlanmıştır. Metilprednizolon (80 ile 125 mg IV) veya hidrokortizon (250 ila 500 mg IV) akut faz sırasında kabul edilen tedavilerdir, ardından oral prednizon tedavisi (günde 40 ile 60 mg veya günde iki kez bölünmüş dozda) 3 ile 5 gün boyunca devam eder. Yine etiyoloji bilinmiyorsa ve/veya doktor takibinden önce uzun bir süre için endişe varsa, 2 haftaya kadar steroid  tedavisi verilebilir. Yan etki olarak mineralokortikoid etkisi nedeniyle sıvı retansiyonu gözlemlenir. Risk altındaki kişilerde deksametazon ve metilprednizolon en az mineralokortikoid etkiye neden oldukları için tercih edilen ajanlardır. Ayrıca steroidlerin  rebound anafilaksiyi önlediklerine dair bir kanıt gösterilememiştir.

Antihistaminikler

Antihistaminikler genellikle rutin olarak kullanılır; en yaygın olanı 25 ile 50 mg IV/IM difenhidramin H1 bloker (Avil) uygulamasıdır. Anafilakside klinik faydası kanıtlanmamış olsa da, daha minör alerjik süreçlerde faydası açıktır. Şiddetli vakalarda, ranitidin (5 dakika boyunca 50 mg IV) veya simetidin (300 mg IV) gibi H1 blokerleri de H-bloker ile birlikte kullanılabilir çünkü histaminin reseptörlerin çapraz seçiciliğine sahip olduğunu gösteren kanıtlar vardır.  Stabilizasyon sırasında başlangıç yolu IV olsa da, hasta stabilize edildikten sonra tedaviye devam edilmesi isteniyorsa oral tedaviye geçilebilir.

Bronkodilatörler

Bronkodilatörler bronkospazmı olan hastalarda faydalıdır. Başta astım olmak üzere daha önce solunum yolu hastalığı öyküsü olan hastalar en yüksek risk altındadır. İnhale beta-agonistlerle tedavi, hışıltılı solunumda ilk basamak tedavidir; tek başına albuterol veya ipratropium bromür/albuterol kullanılabilir. Dirençli hastalarda  şiddetli astım alevlenmelerine benzer dozaj ve tedavi ile IV magnezyum kullnılabilir.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2954079/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482124/Anaphylaxis
• https://www.aid.org.tr/
• https://www.aid.org.tr/anafilaksi-cep-rehberi-2018-tani-ve-tedavi/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482124/
• https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(20)30105-6/fulltext

Anafilaksi Özel Durumlarda Kardiyak Arrest ERC 2015