Kounis sendromu, alerjenik bir olayı takiben aşırı duyarlılık reaksiyonları ile birlikte akut koroner sendromun tesadüfen ortaya çıkması olarak tanımlanır ve ilk kez 1991 yılında Kounis ve Zavras tarafından bir alerjik anjina sendromu olarak tanımlanmıştır. Beyin arterlerini ve mezenter arteride etkilediği bildirilmiştir. Kounis sendromu vakaları, az rapor edilmesine rağmen, klinik uygulamada daha sık karşılaşılmaktadır ve gelecekte daha birçok nedensel faktörün ortaya çıkacağı beklenmektedir.
Çoğunlukla yetişkin hastalarda patofizyoloji sadece kısmen açıklanmıştır. Etiyolojide birçok neden tanımlanmıştır ve literatürdeki verilerin çoğu olgu sunumlarından elde edilmiştir. Kounis sendromunun gelişiminde rol oynayan ana enflamatuar hücreler, çok yönlü uyaranlar yoluyla makrofajlar ve T lenfositlerle etkileşime giren mast hücreleridir.
Alerjik, aşırı duyarlılık veya anafilaktik reaksiyonun başlaması ile histamin, koroner vazokonstriksiyonu indükler, doku faktörü ekspresyonunu indükler ve trombositleri aktive eder. Lokal olarak salınan ve sistemik dolaşıma geçen tüm inflamatuar mediyatörler, ya akut miyokardiyal hasara ilerleyebilen koroner arter spazmına ya da Kounis sendromunun ana klinik belirtilerini oluşturan ani koroner tromboza neden olabilir.
Histaminin Kardiyak Etkileri
- Koroner vazokonstriksiyona neden olur.
- Doku faktörü aktivitesini uyarır.
- Trombositleri aktive eder ve adrenalin, 5-hidroksitriptamin ve trombin gibi agonistlerin etkisini güçlendirir.
- İntimal kalınlaşmaya neden olur.
- Enflamatuar hücre modülasyonunu tetikler.
- Nötrofillerin, monositlerin ve eozinofillerin aktivitesini modüle eder.
- Proinflamatuar sitokin üretimine neden olur.
- P-selektin yukarı regülasyona neden olur.
- Koroner plaklardaki sinir uçlarını hassaslaştırır.
Kounis sendromunun üç varyantı tanımlanmıştır.
- Tip 1: Koroner arterlerde herhangi bir hastalığı olmayıp vazospazm ile ilişkilidir. Kardiyak risk faktörleri bulunmayan hastalarda allerjik reaksiyon sonrasında koroner spazm oluşması (eğer uzun sürmüyor ise kardiyak enzim ve troponin değerleri normal olabilir).
- Tip 2: Daha önceden koroner arterde aterom plağı bulunan hastalarda allerjik reaksiyona bağlı plağın rüptüre olması ya da erezyonu sonucu akut koroner sendrom oluşması.
- Tip 3: Koroner arterde stendi olan allerjik reaksiyona bağlı hastaların stent trombozu
Kounis sendromunun ana klinik semptomları ve bulguları her zaman kardiyak semptomatolojinin eşlik ettiği subklinik, klinik, akut veya kronik alerjik reaksiyonlarla ilişkilidir. Kounis sendromunda gözlenen klinik tablonun temel nedeni koroner arter vazospazmıdır. Plak aktivasyonu ve sistemik hipotansiyon gibi sebepler de kliniğin oluşmasına katkıda bulunabilir. Hipotansiyon, kalpte lokal myokart enfaktüsüden ziyade global iskemiye yol açabilir. Klinik olarak anaflaksi, taşikardi, azalan koroner perfüzyon basıncı ve bazen de şiddetli hipoksi birlikteliği nedeniyle akut bir iskemik hasara neden olabilir. Allerjik reaksiyon sürecinde gözlenen myokart enfaktüsü sistemik hipotansiyon yokluğunda nadir olsa da bildirilmiştir. Birçok enflamatuvar durumun ve hatta anaflaksinin tedavisinde kullanılan kortikosteroidler paradoksal olarak allerjik reaksiyonlara hatta anaflaksiye sebep olabilirler.
En sık gözlemlenen semptomlar;
- Cilt döküntüsü
- Kaşıntı
- Akut göğüs ağrısı
- Göğüste rahatsızlık
- Yutmada zorluk
- Nefes darlığı
- Bayılma
- Baş ağrısı
- Halsizlik
- Mide bulantısı
- Senkop
- Kusma
- Bradikardi-Taşikardi
- Soğuk ekstremiteler
- Terleme
- Hipotansiyon
- Solukluk
- Çarpıntı
- Ani Ölüm
Kounis sendromunun teşhisi, klinik semptom ve belirtilerin yanı sıra laboratuvar, elektrokardiyografik, ekokardiyografik ve anjiyografik kanıtlara dayanmaktadır. Doğru teşhisi koymaya yardımcı olan bu çeşitli bulgular, alerjik semptomatolojiye eşlik edebilir. Tanı için şüphelenmek çok önemlidir. Bu nedenle akut miyokardiyal iskeminin klinik, elektrokardiyografik ve laboratuvar bulguları ile ilişkili sistemik alerjik reaksiyonları olan hastalarda Kounis sendromu olduğundan şüphelenilmelidir. Tanıyı doğrulamak için serum triptaz, histamin, kardiyak enzimler ve kardiyak troponinlerin ölçülmesi önemlidir. Serum
histamin ve triptaz düzeylerinin yüksek bulunması alerjik reaksiyona işaret eder ve tanıyı destekler. Ama histaminin ve triptaz diğer inflamatuar mediyatörler gibi kısa ömürlüdür. Histaminin yarılanma ömrü 10 dakika triptazın ise yaklaşık 90 dakikadır. Bu yüzden triptaz
düzeyinin normal bulunması Kounis sendromu tanısını dışlamaz.
Kounis sendromu vakalarında takotsubo kardiyomiyopatisi gibi kalp duvarı anormalliklerinin teşhisinde ve koroner anatominin tanımlanmasında ekokardiyografi ve koroner anjiyografi gereklidir. Dinamik kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRI), Kounis sendromunda kardiyak tutulumu değerlendirmek için de güvenilir bir araç olarak kullanılabilinir.
ST segment yükselmesi veya depresyondan herhangi bir derecede kalp bloğuna kadar değişen çeşitli elektrokardiyografik değişiklikler ve digitalis intoksikasyonuna benzeyen kardiyak aritmiler her zaman kardiyak semptom ve bulgularla ilişkilidir. Bu sendromla ilgili yüksek şüphe büyük önem taşımaktadır. Nadir bir hastalık olmamakla birlikte nadiren teşhis edilir ve kolayca gözden kaçar.
- Nodal ritim
- Atriyal fibrilasyon
- Bigeminal ritim
- Kalp bloğu
- Sinüs bradikardisi
- Sinüs taşikardisi
- ST segment çökmesi veya yükselmesi
- T dalgası düzleşmesi ve / veya inversiyonu
- QRS kompleksi uzaması
- QT segment uzaması
- Ventriküler ektopik atım
- Ventiküler fibrilasyon
Kounis sendromu, hızlı tedavi ve kararlar gerektiren karmaşık bir akut koroner sendromdur ve terapötik yönetimi, hem kardiyak hem de alerjik semptomları aynı anda tedavi etmesi gerektiğinden zorlu bir prosedürdür. Kardiyak belirtileri tedavi etmek için uygulanan ilaçlar alerjiyi kötüleştirebilir ve alerjik semptomları tedavi etmek için verilen ilaçlar kalp fonksiyonunu kötüleştirebilir.
Kounis sendromunun temel tedavisi AKS yönetimi ve alerjik reaksiyonun baskılanmasıdır. Tip I: Koroner arter hastalığı açısından risk faktörleri olmayan ve Tip I varyant Kounis sendromu düşünülen hastalarda kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar gibi vazodilatörlerin uygulanması, aşırı duyarlılığın neden olduğu vazospazmı ortadan kaldırabilir. Ayrıca bu hastalarda steroid ve antihistaminiklerle alerjinin baskılanması bile tek başına koroner vazospazmı giderebilir.
Streroid-Antihistaminik: Hidrokortizon gibi intravenöz kortikosteroidlerin 1–2 mg / kg / gün dozunda ve difenhidramin gibi H1 ve H2 antihistaminiklerinin 1–2 mg / kg dozunda ve ranitidinin 1 mg / kg dozunda kullanılması yeterli olabilir. Ama antihistaminiklerin bolus uygulaması hipotansiyonu hızlandırabilir ve koroner akışı tehlikeye atabilir; bu nedenle bu ilaçlar yavaş verilmelidir.
Nitrogliserin: Nitrogliserin anafilaktik reaksiyonu daha da karmaşık hale getirebilecek hipotansiyon ve taşikardiye neden olabilir. Ek olarak, nadir olmakla birlikte, özellikle nitrogliserin transdermal kullanımı ile ürtiker ve kontakt dermatit gibi nitrogliserine karşı alerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilir.
Beta Blokör: β-blokerlerin kullanımı koroner vazospazmı arttırabilir bu yüzden kaçınılmalıdır. Diğer bir nokta ise kronik β-bloker kullanan kişilerde, büyük olasılıkla epinefrine verilecek cevabın baskılanmasına bağlı olarak, anaflaksinin belirgin bradikardi, hipotansiyon ve bronkospazmla kendini gösterecek şekilde daha şiddetli ve ısrarcı seyredebilmesidir. Tip II Kounis sendromu varyantı olan hastalarda ise AKS protokolü takip edilmeli ve yanı sıra antihistaminik ve steroid tedavisi düşünülmelidir. AKS tedavisinde temel yaklaşım koroner anatomiyi belirlemek üzere koroner anjiyografi yapmak, gerekli hastalarda doğrudan intrakoroner ajanlarla vazospazmı çözmek ve gerekli olgularda anjiyoplasti yapmaktır.
Adrenalin: Anafilakside hayat kurtarabilen epinefrin Kounis sendromunda iskemiyi şiddetlendirebilir ve koroner vazospazmı kötüleştirebilir. Şiddetli vakalarda sülfitsiz sulu çözelti epinefrinin kas içinden verilmesi tercih edilir çünkü subkütan yoldan (önerilen intramüsküler dozlar 0.2-0.5 mg [1: 1000]) karşılaştırıldığında daha hızlı etki başlangıcı ve daha uzun süreli seviyeleri vardır. Daha önce koroner kalp hastalığı öyküsü olan ve beta bloker alan hastalarda, epinefrin etkisiz olabilir. ve α-adrenerjik etkiye bağlı olarak daha fazla vazospazmı tetikleyebilir. Bu durumda glukagon infüzyonu (1–5 mg, intravenöz olarak 5 dakika, ardından 5–15 μg / dak infüzyon), halihazırda beta bloker kullanan veya bunları akut koroner sendrom tedavisi sırasında alan hastalarda kullanılabilir. Güçlü bir alfa agonisti olan metoksamin, epinefrine yanıt vermeyen hastalarda da düşünülebilir.
Morfin: Kounis sendromlu hastalarda akut göğüs ağrısını gidermek için verilen morfin, kodein ve meperidin gibi opiatlar, yoğun mast hücresi degranülasyonuna neden olabileceği ve alerjik reaksiyonu şiddetlendirebileceği için çok dikkatli uygulanmalıdır.
Parasetamol: Asetaminofen (parasetamol), özellikle intravenöz uygulaması önerilmemektedir çünkü kalp debisinin azalması nedeniyle ciddi hipotansiyona neden olabilir.
Fentanil: Fentanil ve türevleri, hafif mast hücresi aktivasyonu gösterir ve tercih edilir
Tip II: Tip II varyantı olan hastalarda, tedaviye kortikosteroidler ve antihistaminiklerle birlikte bir akut koroner olay protokolü ile başlanmalıdır.
Tip III: Tip III varyantı olan hastalarda, acil anjio ve intrastent trombüs aspirasyonu ile birlikte mevcut akut miyokard enfarktüsü protokolü, ardından aspire edilen materyalin histolojik incelemesi ve eozinofiller (hematoksilin ve eozin) ve mast hücreleri (Giemsa) için boyama yapılmalıdır. Stent implantasyonunu takiben alerjik semptomlar gelişen hastalarda, antihistaminiklerin kortikosteroidler ve mast hücre stabilizatörleri ile birlikte uygulanması semptomları hafifletebilir.
- https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/cclm-2016-0010/html
- https://jag.journalagent.com/tkd/pdfs/TKDA_46_3_223_227.pdf
- https://acilci.net/guneysel-acil-serviste-yine-bir-zor-tani-kounis-sendromu
- www.acilcalisanlari.com/ari-sokmasi-olgu-sunumu.html
