Anjioödem Acil Yaklaşım

0
498

Anjioödem genellikle subkutan dokuda belirginleşen, ayrıca solunum ve gastrointestinal
sistem submukozal tabakasında geçici, lokalize ödem ile karakterize bir hastalıktır. Anjioödem, ürtikere eşlik edebilir veya anafilaksinin bir bileşeni olarak ortaya çıkabilir. Anjioödem, vücudun herhangi bir yerinde görülse de en çok yüzde göz çevresi, dudaklar, uvula, lariks, hava yolları, genital organlar, ekstremiteler ve gastrointestinal mukozada görülür. Anjioödem tanısı hızlı bir ön değerlendirme, ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile konulur. Alerjik anjioödem ürtiker ile ilişkilidir. İntraoral veya laringeal bölgede hızlı gelişme ve ilerleme potansiyeli nedeniyle hava yolu kısıtlanabilir. Bu yüzden akut atakta morbidite ve olası mortaliteyi azaltmak için hastaya en erken zamanda müdahale edilmelidir.

Anjioödem, mast hücrelerinden salınan histamin, bradikinin veya kompleman aracılı etkisiyle ortaya çıkar. Histamin, damarlarda genişlemeye, damar duvarında geçirgenliğin artışına ve dolayısıyla damar dışına sıvı çıkışına neden olur. Bunun sonucunda interstisyel dokulara sıvı ekstravazasyonu ile sonuçlanır ve cildimizde şişlikler ve kızarıklıklar oluşur. Eğer sıvı çıkışı cilt altına olursa anjioödem olarak adlandırılır. Cilt altı dokusu göz çevresi, ağız ve genital bölgelerimizde daha gevşek olduğu için anjioödem daha çok buralarda görülür.

Hemen daima ürtiker ile birlikte görülen akut Allerjik (IgE aracılı) Anjiyoödem daha önceden
duyarlanmış olunan allerjene maruz kalınmasını takiben dakikalar ile 1-2 saat arasında değişen süre içinde oluşur. Bu reaksiyon Fc∈R1’e bağlanmış spesik IgE ile mast hücreleri ve bazofillerin duyarlanmasına bağlıdır. Spesik antijene maruz kalma durumu birbirine komşu
Fc R1’leri arasında çapraz bağlanmaya yol açarak intrasellüler tirozin kinazların aktivasyonuna neden olur. Daha sonraki aşamada oluşan protein kinaz C aktivasyonu ve intrasellüler kalsiyum düzeyinin artışı ile histamin, triptaz ve kimaz gibi önceden mevcut mediyatörlerin degranulasyonuna ve yeni sentezlenmiş mediyatörlerin sekresyonuna
yol açar. Mast hücre aktivasyonu ayrıca tumor nekroz faktör-α, interlökin (IL)-3, IL-4 ve IL-5 gibi çeşitli sitokinlerin transkripsiyonuna, LTC4, LTD4 ve prostoglandin D2 gibi eikozanoidlerin sentezine ve IL-8 gibi kemokinlerin transkripsiyonuna neden olur.

Literatürde anjioödem epidemiyolojisi ile ilgili yeterli çalışma veri bulunmamaktadır. Hastalar acil servise ilk anjioödem atağı veya tekrarlayan anjioödem klinik tablosu ile başvururlar. Kadınlarda anjioödem görülme sıklığı erkeklerden daha fazla olup en sık
etkilenen yaş grubu 40-50 yaş arası bireylerdir.
Herediter anjioödem her iki cinste görülme sıklığı eşit olup hastalığın prevalansı 1/10.000-150.000 arasında değişmektedir. Edinilmiş anjiyoödemin 1:100.000 ile 1:500.000 arasında olduğunu tahmin edilmektedir.  Her iki hastalıkta nadir görülmektedir. Spesifik tetikleyiciler arasında travma, tıbbi prosedürler, duygusal stres, menstrüasyon, oral kontraseptifler, enfeksiyonlar ve ilaçlar bulunur, ancak alevlenmeler önceden tahmin edilemez.

  • ACE İnhibitörleri
  • Gıda
  • İlaçlar (NSAID, aspirin, opiyatlar, antibiyotikler ve kas gevşeticiler)
  • Çevresel tetikleyiciler
  • Enfeksiyonlar
  • Genetik Faktörler (C1 inhibitörü eksikliğinden kaynaklanan kalıtsal (herediter) anjiyoödem (HAE) ve edinilmiş anjiyoödemdir (EAÖ).

Anjiyoödemin çeşitli etiyolojileri vardır, en önemlisi anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACE) kullanımıdır. ACE  inhibbörü kullanan hastalarda insidansı artmaktadır.

Anjiyoödem alerjik (mast hücre veya IgE aracılı) veya non-alerjik (bradikinin aracılı) olarak sınıflandırılır.

Alerjik Anjioödem

Gıdalar, böcek sokması, ilaçlara bağlı olarak gelişen IgE aracılı ile gelişir. Semptomlar hızlı gelişir ve genellikle kaşıntılı ürtiker anjioödeme eşlik eder.

Non-alerjik Anjioödem

Herediter Anjioödem : Genellikle C1 esteraz inhibitör (C1-INH) eksikliğine bağlı
oluşan herediter anjioödem (HAÖ) cilt, barsak submukozası ve üst solunum yollarını tutan; kaşıntı ve ürtiker olmadan tekrarlayan anjioödem ataklarıyla giden otozomal dominant geçiş gösteren bir hastalıktır. Herediter anjioödemi  edinsel anjioödemden ayırt etmek zor olabilir.  Aile hikayesi olması, larenks ödemi veya kolik tarzında karın ağrısı olması herediter anjioödemi düşündürür. Emosyonel veya fiziksel travma HAÖ ataklarını tetikleyebilir. Ataklar
48-72 saat sürer ve epizotları inatçı periyot takip edebilmektedir. HAÖ’de tekrarlayan ürtikeryal lezyonlar görülmez. Ataklar genellikle çocukluk döneminde başlayıp ergenlikte daha da sıklaşır, yetişkin döneminde atak sıklığı artarak ömür boyu devam eder. Ödem 12-36 saatte belirginleşir, daha sonraki 2-3 gün içinde geriler. Dudak, dil, orafarenks ve periorbital alanlardaki yüz şişliği yaklaşık %80 oranında görülür.

Edinsel Anjioödem: Edinsel AÖ’e ürtiker eşlik etmez. Lenfoproliferatif hastalıklar ve otoimmun hastalıklarda C1-INH’e karşı otoantikorlar gelişebilir. Bunun sonucunda AÖ gelişebilir. EAÖ hastalarında ilk atak genellikle 40 yaşından sonra görülür. EAÖ’li hastalarda ödem genellikle yüzde, özellikle de dil ve uvulada kendini gösterir.

ACE İnhibitörleri ilişkili Anjioödem: Sıklıkla yüz, ağız mukozası, dil, dudak, farinks ve larinks gibi baş ve boyun bölgesinde görülür.

NSAII İnhibitörleri ilişkili Anjioödem: Akut alerjik anjioödeme benzer olarak
genellikle dakikalar ve saatler içinde kutanöz ve mukozal ödem gelişir.

İdiopatik Anjioödem: Ataklara bazen ürtiker eşlik edebilir. Şişlik 48 saate kadar uzayabilir.

Anjioödem etyolojisinde birçok faktör rol oynamasına rağmen anjioödemin değişik formları klinik başlangıçları birbirine benzerlik gösterir. Muhtemel nedensel faktörler olarak ACE inhibitörleri ve NSAID ilaçlar özellikle sorgulanmalı bunun yanında diğer ilaç öyküleri, gıda ve çevresel maruziyet öyküsünün alınması son derece önemlidir. Ayrıca, hasta veya aile üyelerinde daha önce benzer olayların olup olmadığını öğrenin. Hasta hiçbir faktör tanımlanamıyorsa, HAE/AAÖ düşünülmelidir.

Fizik muayenede en sık olarak dudaklar, dil, yüz ve göz kapaklarını tutan lokalize, sınırları belirsiz, asimetrik, çukurlaşmayan (gode bırakmayan), renksiz ödem mevcuttur. Nadiren eritamatoz olabilir. Bunun yanında larinks, cinsel organlar ve distal ekstremiteleri de tutabilir. Bu mukuzal ödeme ürtiker de mevcut olabilir.

Anjioödem bazen çok hızlı ilerleyebilir ve ağız, dil, larenkste olan şişlik solunum yolu obstrüksiyonuna neden olarak hayatı tehdit edici boyuta ulaşabilir. Hava yolunun bu yüzden hızlı değerlendirilmesi kritik önem taşır. Oral kavite , fareks uvula  hızlıca değerlendirilir. Hastada ses değişikliği, ses kısıklığı, stridor veya dispne var ise laringeal tutulumu işaret eder. Mümkünse fiber-optik  cihazlarla  bu alan değerlendirilir.

Hastada solunum sıkıntısı var ve  entübaston ihtiyaçı var ise düz laringoskop ile entübasyon zor olabilir hatta bazen imkansız bile oluabilir. Bu hastalarda hasta uyanık ise alternatif olarak fiberoptik cihazlar kullanılabilir. Yine bu hastalara entübasyon sırasında düşük sedasyon ve kas gevşetici önerilir, mevcut solunumun korunması çok önemlidir. Ayrıca hava yolu güvenliğinin imkansız hale gelmesi durumunda ise krikotirotomi için önceden hazırlık yapmak çok önemlidir.

Gastrointestinal sistem etkilenirse şiddetli bulantı, kusma ve karın ağrısı eşlik
edebilir. Hatta cerrahi karına benzeyen tekrarlayan şiddetli karın ağrılarına neden olabilir ve bu da kısmi barsak rezeksiyonuna yol açabilir.

Enfeksiyon, böcek ısırıklarına lokal reaksiyon, konjestif kalp yetmezliği ve böbrek veya karaciğer hastalığı gibi diğer olası hastalıkları düşünmek her zaman önemlidir. Sıklıkla klinik tablo gece başlar ve sabah fark edilir. Anjiyoödemi düşündüren en önemli özellikler arasında hızlı başlangıç, ödemin asimetrik dağılımı ve diğer olası tanılara işaret eden semptomların olmaması yer alır.

Tanısı hızlı bir ön değerlendirme, ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile konulur.

Acil servis için önerilmez. Tam kan sayımı, sedimentasyon, rutin biyokimyasal tetkiklerin yanında, bazı otoantikorlar ve infeksiyonlara yönelik serolojik testler ayırıcı tanı açısından yapılabilir. C4 düzeyi herediter anjioödem vakalarda hem ataklar sırasında hem de ataklar arasında düşük olur. C1 ve C3 düzeyleri ise normaldir. Bu nedenle C4 herediter anjioödem tanısında iyi bir tarama testidir.

Tedavinin temel iki ayağını nedenin ortadan kaldırılması ve semptomların giderilmesi oluşturur. Hastalara tetikleyici faktörler ve bu faktörlerden uzak durması hakkında bilgi verilmelidir. Genelde anjiyoödemin nedeni muhtemelen bilinmediği için, ilk tıbbi tedavide  hastaya oksijen verilir. İV damar yolu açılır ve parenteral H-bloker, parenteral steroid uygulanır. Ancak ancak ACE nhibitör ilişkili anjioödem dâhil olmak üzere
non-allerjik anjioödem tedavisinde bu müdahalenin etkili olmadığı bildirilmektedir. Plazma türevli veya rekombinant C1 inhibtörleri akut atakları tedavi edebilir, ancak bazı hastalar yanıtsızdır. Ayrıca akut anjoödemde atağında klinik tablo tamamen düzelene kadar hava yolu güvenliği sağlanmalıdır. Akut atakta morbiditeyi ve olabilecek mortaliteyi azaltmak için hastaya hızlı müdahele edilmelidir.

Hafif semptomları olan olgularda antihistaminikler ve antijen maruziyetinden 4-6 saat sonra oluşabilecek geç faz reaksiyonları önlemek amacıyla sistemik kortikosteroidler verilir. Klasik erişkin dozlarında kullanılan oral veya intravenöz 45.5 mg feniramin hidrojen maleat   (Avil®) ve 40 mg metilprednizolon (Prednol®), 200 mg hidrokortizon,  veya 40-60 mg prednizon tedavisi uygundur.

Hastada solunum sıkıntı yani anafilaksi bulguları var ise uyluğun anterolateraline
intramüsküler adrenalin hemen yapılmalıdır. Anaflaksi tanısı tamamen klinik bir tanıdır ve ölümler sıklıkla gecikmiş adrenalin uygulanmasına bağlanmaktadır. Anaflaksili hastalarda hızlıca havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirildikten sonra monitörize edilmeli, anaflaksi tanı kriterlerine göre tanı konulduktan hemen sonra İM adrenalin yapılmalıdır. Anaflaksiye sekonder gelişen kardiyak arrestin yönetiminde standart TYD ve İKYD uygulanmalıdır.

Solunum sıkıntısı olan hastalar en az 6-8 saat, hipotansiyon ile gelen hastalar en az 12-24 saat yakından izlenmelidir. Epinefrin gerektiren şiddetli atakları olan hastalarda EpiPen® veya Penepin® reçetesi ile taburcu edilmelidir. Hastalar bir immünoloğa sevk edilmelidir ve alerji kliniğinde takip edilmeleri gerekecektir.

Herediter Anjioödem Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

  • Plazma kökenli C1-inhibitörleri (Cetor®, Berinert®, Cinryze®)
  • Rekombinant insan C1-inhibitörü (Ruconest®))
  • Selektif bradikinin B2 reseptör antagonisti (Firazyr®)
  • Selektif plazma kallikrein inhibitörü (Kalbitor®)

Bu ilaçların temin edilemediği durumlarda taze donmuş plazma kullanılabilir.

Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.

Anjiyödem acil olarak tedavi edilmezse yaşamı tehdit eden komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Laringeal ödem hipoksi, hava yolu obstrüksiyonu ve nihayetinde ölümle sonuçlanabilir. Potansiyel hava yolu güçlüğünün fark edilememesi mortalite ve morbiditenin artmasına neden olabilir.

Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.

  • http://tipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/mart2019/166-171.pdf
  • https://www.aid.org.tr/hastaliklar/alerji-ve-bagisiklik-sistemi-hastaliklari/urtiker/
  • https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/1007991
  • https://jag.journalagent.com/turkderm/pdfs/TURKDERM_47_1_7_18.pdf

Anafilakside Adrenalin Uygulaması

Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz