Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Toraks travması, dünya genelinde travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %35’ini oluşturmakta olup, ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilen geniş bir yaralanma spektrumunu içermektedir. İlk travma muayenesi sırasında hızlı değerlendirme, hayatı tehdit eden ve acil müdahale gerektiren yaralanmaların belirlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Bu hayati risk taşıyan durumlar yönetildikten veya ekarte edildikten sonra, daha az acil torasik yaralanmalar genellikle ikincil travma muayenesi sırasında teşhis edilir. Bu süreçte, ileri travma yaşam desteği (ATLS) protokolleri temel alınarak etkili bir yönetim sağlanabilir.
ANATOMİ
PATOFİZYOLOJİ
Göğüs duvarı, göğüs kafesi, kostal kıkırdak ve interkostal kas sisteminden oluşan ana bileşenlere sahiptir. Göğüs duvarının kanlanması ve innervasyonu, her bir kaburganın alt sınırında seyreden interkostal arter, ven ve sinirlerden oluşan nörovasküler demetler tarafından sağlanır.
İnterkostal sinirler somatik innervasyon sağlar ve ağrı lifleri içerir. İntratorasik yapılar visseral plevra tabakası ile örtülüdür. Visseral ve parietal katmanlar arasındaki potansiyel boşluk plevral boşluk olarak adlandırılır ve normalde saatte 0,15 mL/kg hızında sürekli bir dönüşüme uğrayan, yaklaşık 0,3 mL/kg hacminde hipotonik bir sıvı içerir. Bu plevral sıvı parietal plevra tarafından üretilir ve plevral lenfatikler tarafından geri emilir. Lenfatik geri emilim yetersiz kaldığında plevral efüzyon gelişir.
Göğüs duvarı iki temel işleve sahiptir. İlk olarak, solunumu kolaylaştırır. İnspirasyon sırasında diyafram ve interkostal kasların kasılması intratorasik hacmi artırarak intratorasik basıncı düşürür ve havanın akciğerlere pasif akışına olanak tanır. Ekspirasyon sırasında ise diyafram ve interkostal kaslar gevşeyerek intratorasik basıncın artmasına neden olur ve bu da havanın akciğerlerden dışarı atılmasını sağlar. İkinci olarak, göğüs duvarı intratorasik yapıları dış travmalardan korur. Sternum ve klavikulalar ön toraksa ek yapısal destek sağlarken, pektoralis majör ve minör kasları için bağlantı noktası görevi görür. Bu nedenle, bu kemiklerin kırılabilmesi için yüksek enerjili bir travma gereklidir. Benzer şekilde, arka göğüs duvarının üst kısmını örten skapulalar da ek bir koruyucu bariyer oluşturur.
Mediasten; kalp, torasik aorta, trakea ve özofagusu içeren, anatomik olarak göğsün ortasında sağ ve sol hemitoraslar arasında yer alan bir bölgedir. Anteriorda sternum, posteriorda vertebral kolon ve bilateral olarak parietal plevra ve akciğerler tarafından sınırlanır. Superiorda torasik girişten inferiorda diyaframa kadar uzanır. Künt travmalarda en sık görülen izole mediastinal yaralanma, intimal laserasyondan tam aort transeksiyonuna kadar değişebilen şiddette aort yaralanmasıdır. Penetran travmalarda ise tüm mediastinal yapılar eşit derecede hassastır ve meydana gelen yaralanma, penetran yaranın anatomik konumuna ve yörüngesine bağlıdır. Özellikle, sınırları lateralde midklaviküler çizgiler, superiorda klavikulalar ve inferiorda ksifoid çıkıntı ile tanımlanan “kardiyak kutu” içindeki yaralanmalar büyük önem taşır. Bu bölgedeki travmalar, penetran kardiyak yaralanma riskinin artması, kardiyak tamponad gelişimi ve hızlı klinik dekompansasyon ile ilişkilidir.
Toraks travması ile ilişkili morbidite ve mortalite, solunum, dolaşım veya her ikisinin birden bozulmasından kaynaklanır. Solunum yetmezliği, pulmoner kontüzyonlarda olduğu gibi hava yolu veya akciğerlerin doğrudan yaralanması ya da kaburga kırıklarında olduğu gibi solunum mekaniğinin bozulması sonucunda ortaya çıkabilir. Sonuç olarak, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu gelişir ve pulmoner kompliyans azalır. Bu durum, hipoventilasyon ve hipoksiye yol açarak entübasyon ihtiyacını artırabilir. Dolaşım bozukluğu ise ciddi kan kaybı, venöz dönüşte azalma veya doğrudan kardiyak yaralanmalar sonucunda ortaya çıkar. İntratorasik kanama, hem künt hem de penetran travmalarda en sık hemotoraks şeklinde görülür ve masif hemotoraks hipotansiyona ve hemodinamik şoka yol açabilir.
EPİDEMİYOLOJİ
Künt göğüs travmaları, penetran travmalara göre daha yaygın olup, travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %20-25’ini doğrudan oluşturmaktadır. Buna karşın, penetran göğüs travmaları daha yüksek genel mortalite ile ilişkilidir. Acil serviste en sık karşılaşılan künt travma nedeni motorlu taşıt çarpışmalarıdır. Trafik kazası nedeniyle başvuran hastalar arasında, yüksek hızlı çarpışmalar ve emniyet kemeri kullanılmaması daha yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Ayrıca, ileri yaş ve yüksek yaralanma şiddeti skoru (ISS) olan hastalarda da daha kötü klinik sonuçlar görülmektedir.
Yüksek insidansına rağmen, künt göğüs travması geçiren hastaların %10’undan daha azında operatif müdahale gerekmekteyken, penetran göğüs yaralanması olan hastaların %15-30’unda cerrahi müdahale gerekli olmaktadır.
ETİYOLOJİ
Toraks travması, mekanizmasına göre genel olarak künt ve penetran travma olarak sınıflandırılır.
Künt göğüs travmasının en yaygın nedeni, tüm yaralanmaların %80’ine kadarını oluşturan motorlu araç çarpışmalarıdır. Diğer yaygın nedenler arasında düşmeler, yaya çarpma, iş kazaları ve patlama yaralanmaları yer almaktadır.
Penetran göğüs travmalarının büyük çoğunluğunu ise ateşli silah yaralanmaları ve bıçaklanmalar oluşturur; bu yaralanmalar penetran travmaların yaklaşık %20’sinden sorumludur.
KLİNİK
Travma hastasının ilk değerlendirmesi ATLS (Advanced Trauma Life Support) protokolüne dayanır. Bu değerlendirme, birincil muayene sırasında hastanın hava yolu, solunum ve dolaşımının (ABC’ler) tipik olarak bu sırayla değerlendirilmesiyle başlar. Künt veya penetran toraks travması geçiren hastaların ilk değerlendirmesi benzerdir ve aşağıdaki hayatı tehdit eden durumların hızla tanımlanmasını hedefler:
- Travmatik Pnömotoraks
- Tansiyon pnömotoraks
- Kardiyak tamponad
- Aort yaralanması
- Masif hemotoraks
- Trakeobronşiyal yaralanma
Klinisyen, hastanın travma bölümüne gelişindeki genel görünümüne dikkat etmelidir. Solunum sıkıntısı, ajitasyon, terleme veya düz yatma isteksizliği gibi belirtiler, tansiyon pnömotoraks veya kardiyak tamponad gibi altta yatan kardiyopulmoner yaralanmaların göstergesi olabilir. Bu tür hastalarda, solunum ve dolaşım sistemlerine yönelik müdahaleler öncelikli olarak gerçekleştirilmelidir.
Önemli bir nokta, bu hastaların entübe edilmesinin pnömotoraksı veya hipotansiyonu daha da kötüleştirebileceğidir. Pozitif basınçlı ventilasyonun yarattığı artan intratorasik basınç, kardiyovasküler kollapsa yol açabilir. Bu nedenle, zaman ve personel müsaitse, entübasyona hazırlık sürecinde gerekli girişimler öncelikli olarak yapılmalıdır.
Bununla birlikte, hava yolunun değerlendirilmesi genellikle açıklığını belirlemek ve entübasyon ihtiyacını değerlendirmek amacıyla öncelikli olarak gerçekleştirilmelidir. Solunumun değerlendirilmesi sırasında trakea palpe edilmeli ve orta hatta olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Hamman İşareti (Hamman’s Sign)
Hamman işareti, kalp atımlarıyla senkron, göğüs duvarında stetoskopla duyulan çıtırdama, krepitasyon veya “çıtırtı” tarzında bir sestir. Bu ses, mediastende serbest hava bulunmasına (pnömomediastinum) bağlı olarak ortaya çıkar. Kalp atımı sırasında, mediastende bulunan serbest hava kalp ve büyük damarların hareketiyle sıkışır. Bu mekanik etkileşim, stetoskopla duyulabilen karakteristik sesi oluşturur. Bu ses;
- Pnömomediastinum
- Özofagus perforasyonu (Boerhaave sendromu)
- Mediastinit
- Şiddetli astım atağı
- Travma sonrası alveoler rüptür
- Mekanik ventilasyona bağlı barotravma
olgularında saptanabilir. Hamman işareti, özellikle akut göğüs ağrısı, dispne ve subkutan amfizem ile birlikteyse; özofagus rüptürü veya akut mediastinal patolojiler açısından yüksek alarm bulgusudur. Tek başına tanı koydurucu değildir ancak acil görüntüleme (özellikle kontrastlı toraks BT) endikasyonunu güçlendirir.
ULTRASONOGRAFİ
Travma hastalarında sonografi ile odaklanmış değerlendirme (FAST) muayenesi, karın ve toraksın hızlı bir şekilde değerlendirilmesinde kritik bir rol oynar. ATLS kılavuzlarına göre, bu muayene perikardiyal, intraperitoneal veya intratorasik serbest sıvının hızlı tespitini sağlamak amacıyla dolaşım değerlendirmesi sırasında gerçekleştirilmelidir.
FAST ve E-FAST Muayenesi
Hemotoraks, plevral boşlukların en bağımlı bölgelerinin görüntülenebildiği standart yan ultrason görüntüleri kullanılarak tanımlanabilir. Genişletilmiş FAST (E-FAST) muayenesi, pnömotoraks değerlendirmesini de içerir ve ek göğüs görünümleri kullanılır.
Pnömotoraks değerlendirmesinde kullanılan ultrason probu seçiminde:
- Standart eğrisel (convex) prob (2,5-5 MHz) yerine,
- Doğrusal (linear) ultrason probu (5-10 MHz) tercih edilir.
Bu yüksek frekanslı prob, plevral boşluğun daha iyi görselleştirilmesini sağlar.
Muayene tipik olarak midklaviküler hatta, üçüncü veya dördüncü interkostal boşlukta başlar. Değerlendirme sırasında, akciğer kayması adı verilen parietal ve visseral plevranın birbiri üzerinden hareketi incelenir. Akciğer kaymasının olmaması, pnömotoraks varlığını düşündürür.
Pnömotoraks’a yönelik akciğer ultrasonu (PoCUS) hakkında daha fazla bilgi için ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.
RADYOLOJİ
Çoğu toraks yaralanması, fizik muayene ve akciğer grafisi ile değerlendirilebilir. Göğüs röntgeni hızlı, kolay erişilebilir, düşük maliyetli ve genellikle travma değerlendirmesinde ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Travma bölümünde herhangi bir müdahale uygulanan her hastaya, işlemin yeterliliğini doğrulamak için kontrol amaçlı bir göğüs röntgeni çekilmesi önerilir.
Künt Torasik Travmada Göğüs Röntgeni
Künt torasik travma sonrası başvuran her hastada ilk değerlendirme için göğüs röntgeni çekilmesi önerilir. Ancak, travma küçükse ve hastada altta yatan yaralanmayı düşündürecek fiziksel bulgular yoksa, göğüs röntgeni zorunlu değildir.
NEXUS göğüs karar kurallarına göre, aşağıdaki kriterleri sağlayan 60 yaşından genç hastalarda rutin göğüs röntgeni çekilmesine gerek yoktur:
- Göğüs ağrısı veya hassasiyetinin olmaması
- Dikkat dağıtıcı bir yaralanmanın bulunmaması
- Zehirlenme bulgularının olmaması
- Travma mekanizmasının yüksek yavaşlama içermemesi
Bu kriterlerin tümü sağlandığında, klinik olarak anlamlı intratorasik yaralanma olasılığı düşüktür ve testin negatif prediktif değeri %99’dur. Ancak, hasta herhangi bir kriteri karşılamıyorsa, akciğer grafisi çekilmelidir.
Penetran Torasik Travmada Göğüs Röntgeni
Penetran göğüs travmalarında, tek başına fizik muayene tanı koymak için yeterli duyarlılığa sahip değildir, özellikle pnömotoraks varlığını tespit etmek için yetersiz kalabilir. Bu nedenle:
- Penetran torasik yaralanması olan tüm hastalarda göğüs röntgeni çekilmelidir.
- Fizik muayenesi normal görünen hastaların %20’sinde bile hemotoraks veya pnömotoraks saptanabilir.
Sonuç olarak, künt torasik travmalarda belirli durumlarda göğüs röntgeni gerekliliği klinik bulgulara göre değişirken, penetran torasik travmalarda tüm hastalarda röntgen ile değerlendirme yapılmalıdır.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
Travma hastalarının değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi (BT) taramalarının kullanımı önemli ölçüde artmıştır. Göğüs röntgeni ile karşılaştırıldığında, göğüs BT’si:
- Pnömotoraks ve hemotoraksın tespitinde daha yüksek hassasiyete sahiptir.
- Göğüs kafesi, mediasten, akciğer parankimi ve aortu daha ayrıntılı değerlendirme imkanı sunar.
Künt Torasik Travmada BT Kullanımı
Künt toraks travması olan bir hastada BT çekme kararı, fiziksel bulgulara, yaralanma mekanizmasına ve klinik yargıya dayanmalıdır. NEXUS kriterlerine göre:
- Hemodinamik olarak stabil olan, göğüs röntgeni normal olan ve sternal, torasik spinal veya skapular hassasiyeti bulunmayan hastalarda BT ile anlamlı bir intratorasik yaralanma saptanması olasılığı düşüktür.
Mekanizmaya dayalı tarama hala tartışmalı bir konudur. Ancak, son çalışmalarda klinik semptomları veya göğüs röntgeninde anormal bulguları olmayan hastaların %19’a kadarında altta yatan önemli yaralanmalar tespit edilmiştir.
Yüksek Riskli Mekanizmalar
BT görüntülemesi, özellikle yüksek enerjili travmaya maruz kalan hastalarda önerilmektedir. Yüksek riskli mekanizmalar şunları içerir:
- Önden veya yandan çarpma ile 48 km/saat üzerinde hızla yavaşlama veya fırlama
- 7,62 metre veya daha fazla yükseklikten düşme
- Doğrudan göğüs darbesi alma
Bu nedenle, semptomatik hastalarda ve yüksek riskli travma mekanizmalarına maruz kalanlarda, göğüs röntgeni normal olsa bile BT görüntülemesi önerilmektedir.
NEXUS Göğüs BT Kriterleri (Künt Toraks Travması)
Aşağıdaki 7 kriterden herhangi biri varsa, Göğüs BT endikedir:
Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.
- Anormal akciğer grafisi (Pnömotoraks, hemotoraks, pulmoner kontüzyon, geniş mediasten, belirgin kostal kırık vb.)
- Hızlı yavaşlama (rapid deceleration) mekanizması
- Yüksek hızlı trafik kazası (≥ 64 km/saat)
- Araçtan fırlama
- ≥ 6 metre yükseklikten düşme
- Göğüs duvarı hassasiyeti
- Sternal hassasiyet
- Torakal omurga hassasiyeti
- Skapular hassasiyet
- Dikkat dağıtıcı (distrakte) yaralanma varlığı
- Bilinç değişikliği
Penetran Torasik Travmada BT Kullanımı
Penetran toraks travmalarında, BT taraması için klinik kararın dışında birkaç mutlak endikasyon bulunmaktadır:
- Penetran cismin orta hattı geçtiği tüm vakalarda, mediastinal kanama riski arttığı için BT taraması gereklidir.
Sonuç olarak, künt travmalarda BT kullanımı klinik bulgular ve yaralanma mekanizmasına göre belirlenirken, penetran travmalarda orta hattı geçen yaralanmalarda BT taraması zorunlu kabul edilmektedir.
ENDOSKOPİ
Özofagografi, Özofagoskopi ve Bronkoskopi
Özofagus Yaralanmaları ve Tanı Yöntemleri
Özofagus yaralanmalarının tanısı genellikle zordur, çünkü spesifik semptomlar göstermezler. Künt travmalarda nadir görülür, ancak genellikle ciddi multitravma ortamında ortaya çıkar, bu da tanıyı daha da karmaşık hale getirir. Özofagus yaralanması mevcut olduğunda, hastalarda şu bulgular görülebilir:
- Servikal subkutan amfizem
- Boyun hematomu
- Gastrik tüpten kanlı aspirat
Ancak, bu bulguların hiçbiri spesifik değildir. Göğüs röntgeninde:
- Pnömomediastinum
- Plevral efüzyon görülebilir.
Ancak kesin tanı için şu yöntemler kullanılır:
- Suda çözünür özofagram (öncelikli olarak yapılır).
- Şüphe devam ederse baryumlu özofagram uygulanır.
- Endoskopi, yaralanmayı daha da kötüleştirme riski nedeniyle akut ortamda genellikle daha az tercih edilir.
Trakeobronşiyal Yaralanmalar ve Tanı Yöntemleri
Künt toraks travmalarında trakeobronşiyal yaralanmalar nadirdir ve tüm hastaların %1’inden azında görülür. Genellikle yüksek riskli mekanizmalara bağlı olarak meydana gelir.
- Yaralanmalar sıklıkla karinanın 1 cm içinde oluşur.
- Sağ ana bronş, daha az esnek olması nedeniyle daha sık etkilenir.
Penetran toraks travmalarında, özofagus yaralanması genellikle trakeal yaralanma ile eş zamanlı olarak meydana gelir. Bu hastalarda her iki sistemin de değerlendirilmesi gerekir.
Bronkoskopi Endikasyonları
Aşağıdaki durumlarda hızlı fleksibl bronkoskopi uygulanmalıdır:
- Tüp torakostomi sonrası inatçı pnömotoraks
- Tüp torakostomi sonrası büyük hava kaçağı
- Ventilasyon güçlüğü
- Transmediastinal penetran travma
Sonuç olarak, özofagus ve trakeobronşiyal yaralanmaların tanısı genellikle zordur ve spesifik semptomlar göstermeyebilir. Tanıda özofagografi, bronkoskopi ve bazen özofagoskopi gibi ileri tetkikler önemlidir.
TEDAVİ
Travma değerlendirmesi sırasında hayatı tehdit eden yaralanmalar hızlı müdahale gerektirir. Toraks travmasına bağlı en yaygın yaralanmalar pnömotoraks ve hemotoraks olup, vakaların %80’inde tüp torakostomi ile kesin tedavi sağlanır.
Göğüs tüpü boyutu, göğüs röntgeninde görülen patolojiye bağlı olarak klinik karar ile belirlenir.
- Pnömotoraks ve hemotoraks birlikte varsa, 28-Fr veya 32-Fr göğüs tüpü tercih edilmelidir.
- Efüzyon yoksa, küçük çaplı kateterler uygulanabilir, ancak çoğu hekim yine de göğüs tüplerini kullanmayı tercih etmektedir.
Gizli Pnömotoraks
Göğüs BT’sinde saptanan, ancak akciğer grafisinde görünmeyen pnömotoraks olarak tanımlanır.
- Travma hastalarının %2-10’unda rastlantısal olarak tespit edilir.
- Pnömotoraks 8 mm’den küçükse, hasta gözlem altında tutulabilir.
- %5-10 genişleme riski taşıdığı için, yakından takip edilmelidir.
- Semptomatik hale gelen veya genişleyen pnömotorakslar tüp torakostomi gerektirir.
Göğüs Duvarı Yaralanmaları ve Kaburga Kırıkları
Künt toraks travmalarında yaygın olarak görülür ve çoğu ameliyatsız tedavi edilir.
- Tüm travma hastalarının %10’unda,
- Göğüs travması ile başvuran hastaların %30’unda kaburga kırıkları mevcuttur.
- Sternal kırıklar (%8) ve skapula kırıkları (%3,5) daha az yaygındır.
Tanı ve Klinik Bulgular:
- İlk değerlendirme genellikle akciğer grafisi ile yapılır.
- Ağrı, nefes darlığı, hassasiyet, krepitus ve azalmış solunum sesleri bulunabilir.
- Azalmış solunum sesleri pnömotoraks şüphesi yaratmalıdır.
Tedavi:
- Üçten az kaburga kırığı olan ve ek yaralanması bulunmayan hastalar, oral analjeziklerle ayaktan tedavi edilebilir.
- 65 yaş üstü olup, oksijen satürasyonu %92’nin altında olanlar veya spirometre hacmi 15 mL/kg’ın altında olanlar hastaneye yatırılmalıdır.
- Üç veya daha fazla kaburga kırığı olanlar pulmoner komplikasyon riski nedeniyle hastaneye yatırılmalıdır.
- Tedavi multimodal analjezi, solunum bakımı (torakostomi, teşvik edici spirometri) ve gerektiğinde opioid kullanımını içerir.
Yelken Göğüs (Flail Chest) ve Pulmoner Kontüzyon
Tanım:
- Üç veya daha fazla bitişik kaburganın en az iki yerden kırılması ile oluşur.
- Solunum sırasında akciğerlerin paradoksal hareketine yol açar.
Patofizyoloji:
- Solunum yetmezliğinin asıl nedeni genellikle pulmoner kontüzyondur.
- Pulmoner kontüzyonlar, yaralanma sonrası ilk 12-24 saat içinde ilerler ve hipoventilasyon, hipoksemi ile entübasyon ihtiyacına yol açabilir.
Değerlendirme ve Tedavi:
- İlk akciğer grafisi kontüzyon şiddetini olduğundan düşük gösterebilir.
- Hastalar hastaneye yatırılmalı ve dekompansasyon açısından seri takip edilmelidir.
Tansiyon Pnömotoraks
Solunum sıkıntısı ve hipotansiyon ile başvuran hastalarda öncelikle düşünülmelidir.
Fizik Muayene Bulguları:
- Trakeal deviasyon (etkilenen taraftan uzağa)
- Solunum seslerinin azalması veya kaybolması
- Subkutan amfizem
Acil Müdahale:
- Sahada fark edilirse, 14-G iğne ile dekompresyon endikedir.
- Geleneksel yaklaşım: Midklaviküler hatta 2. interkostal boşluk.
- Yeni veriler: Anterior aksiller hatta 5. interkostal boşluktan yapılan iğne dekompresyonunun daha düşük başarısızlık oranına sahip olduğunu göstermektedir.
- Kesin tedavi: Acil serviste tüp torakostomi uygulanmalıdır.
Masif Hemotoraks
Tanım:
- Yetişkinlerde 1500 mL’den fazla intratorasik kan birikmesi.
Tanı ve Yönetim:
- Göğüs radyografisi ile tahmin edilebilir, ancak en güvenilir yöntem tüp torakostomi ile ölçümdür.
- En yaygın sebep: Çoklu kaburga kırıklarına bağlı interkostal arter yırtıkları.
- Masif hemotoraks operatif müdahale gerektirir.
- Öncelikli tedavi tüp torakostomi ile hastanın stabilizasyonudur.
Kardiyak Tamponad
En sık penetran yaralanmalar sonrası görülür, ancak künt miyokardiyal rüptür de neden olabilir.
Patofizyoloji:
- 100 mL’den az perikardiyal kan bile tamponada yol açabilir.
- Sağ atriyal basınç aşılınca dolum azalır ve sağ ventrikül ön yükü düşer.
Klinik Bulgular:
- Beck Üçlüsü:
- Boğuk kalp sesleri
- Juguler venöz distansiyon
- Hipotansiyon
- Hipovolemi nedeniyle Beck üçlüsü her zaman belirgin olmayabilir.
Tanı ve Tedavi:
- Ultrason kılavuzluğunda acil perikardiyosentez yapılmalıdır.
- %80 hastada başarıyla stabilizasyon sağlanır.
- Kesin tedavi için cerrahi (sternotomi) gereklidir.
Künt Aort Yaralanması
- Yüksek enerjili travmaya maruz kalan hastaların %1,5-2’sinde görülür.
- %80’i yüksek hızlı trafik kazalarında meydana gelir.
Tanı ve Yönetim:
- Göğüs röntgeninde genişlemiş mediasten, anormal aort konturu görülebilir.
- Kesin tanı için BT anjiyografi gereklidir.
- İlk yönetim: SBP <100 mmHg olacak şekilde IV beta-blokaj ile sıkı kontrol sağlanmalıdır.
- Kesin tedavi: Açık cerrahi veya endovasküler onarım.
Torakotomi Endikasyonları
Mutlak cerrahi endikasyonlar şunlardır:
- 1500 mL’nin üzerinde masif hemotoraks.
- 3 saat boyunca saatte 200 mL’den fazla drenaj.
- Kardiyak tamponad.
- Büyük damar yaralanması.
- Masif hava kaçağı veya trakeobronşiyal yaralanma.
Minimal invaziv teknikler (VATS), stabil hastalarda giderek daha fazla kullanılmaktadır.
HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM
Göğüs travmaları, özellikle penetran veya künt travmalar, hastane öncesi dönemde hızlı ve etkili müdahale gerektirir. Göğüs travmaları, solunum yetmezliği, şok ve kardiyak arrest gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle, hastane öncesi yönetim, hastanın stabilizasyonunu sağlamak ve hastaneye güvenli bir şekilde transferini gerçekleştirmek için kritik öneme sahiptir.
1. Olay Yeri Değerlendirmesi ve Güvenlik
- Sahada güvenlik önlemleri alınmalı (örneğin, ateşli silah yaralanmalarında polis desteği, trafik kazalarında çevrenin güvenli hale getirilmesi).
- Travmanın mekanizması değerlendirilmelidir (künt travma mı, penetran travma mı?).
2. İlk Değerlendirme (ABCDE Yaklaşımı)
A: Airway (Havayolu) ve Servikal Omurga Stabilizasyonu
- Hastanın bilinç durumu değerlendirilir (GKS < 8 ise entübasyon düşünülmelidir).
- Eğer servikal travma şüphesi varsa, servikal immobilizasyon sağlanmalıdır.
- Yabancı cisimler veya kan nedeniyle havayolu tıkanıklığı varsa temizlenmelidir.
B: Breathing (Solunum)
- Solunum hızı, solunum sesleri ve göğüs hareketleri değerlendirilir.
- Açık pnömotoraks veya tansiyon pnömotoraks bulguları varsa hızlı müdahale gereklidir:
- Açık pnömotoraksta → Öncelikle laminer (çok yönlü) hava akış kanalları bulunan göğüs kapaması ama mevcutta yoksa tek yönlü valfli göğüs kapamaları (chest seal) uygulanmalıdır. Bunların hiçbiri yoksa üç tarafı bantlanmış oklüzif pansuman kullanılmalıdır.
-
- Tansiyon pnömotoraksta → Acil iğne dekompresyonu yapılmalıdır (2. interkostal aralık, midklaviküler hat veya 4.-5. interkostal aralık, midaksiller hat).
C: Circulation (Dolaşım ve Kanama Kontrolü)
- Masif hemotoraks şüphesi (hipotansiyon, juguler ven dolgunluğu, solunum sıkıntısı) varsa hızlı sıvı resüsitasyonu başlanmalı ve acil torakostomi düşünülmelidir.
- Kardiyak tamponad bulguları (Beck triadı: hipotansiyon, nabız paradoksusu, juguler ven dolgunluğu) varsa hızlı sıvı resüsitasyonu yapılmalı ve perikardiyosentez düşünülmelidir.
- Açık veya penetran yaralanmalarda kanama kontrolü sağlanmalıdır (gerekirse gazlı bezle bası uygulanmalı).
D: Disability (Nörolojik Değerlendirme)
- Glasgow Koma Skalası (GKS) değerlendirilir.
- Baş travması belirtileri (bilinç bulanıklığı, nörolojik defisit) kontrol edilir.
E: Exposure (Tüm Vücut Değerlendirmesi ve Hipotermi Önleme)
- Hastanın tüm vücudu hızla incelenmeli, ek yaralanmalar araştırılmalıdır.
- Hipotermiyi önlemek için hasta battaniye ile sarılmalıdır.
3. Hastane Öncesi Spesifik Müdahaleler
- Açık Pnömotoraks → Çok yönlü veya tek yönlü valfli göğüs kapamaları (chest seal) uygulanmalı veya üç tarafı bantlanmış oklüzif pansuman kullanılmalıdır.
- Tansiyon Pnömotoraks → İğne dekompresyonu uygulanmalı ve hastaneye hızlı sevk edilmelidir.
- Masif Hemotoraks → Oksijen, damar yolu, hızlı sıvı resüsitasyonu uygulanmalı, hastaneye hızlı transfer sağlanmalıdır.
- Kardiyak Tamponad → Hızlı sıvı tedavisi başlanmalı, perikardiyosentez hastanede planlanmalıdır.
- Flail Chest (Parçalı Göğüs Kırığı) → Oksijen tedavisi ve pozitif basınçlı ventilasyon (gerekirse BVM veya CPAP) uygulanmalıdır.
4. Hastanın Hastaneye Transferi
- Vital bulgular stabil mi? Eğer stabil değilse, hızlı müdahale ve hastaneye acil sevk gereklidir.
- Hangi merkeze sevk edilmeli?
- Masif hemotoraks, gergin pnömotoraks, kardiyak tamponad gibi acil cerrahi gerektiren hastalar, travma merkezlerine sevk edilmelidir.
- Taşıma pozisyonu:
- Solunum sıkıntısı olan hastalar, yaralı tarafı aşağıda olacak şekilde taşınmalıdır.
- Spinal travma riski varsa, spinal immobilizasyon uygulanmalıdır.
Hastane öncesi dönemde hızlı ABCDE değerlendirmesi, temel havayolu yönetimi, göğüs kapamaları, iğne dekompresyonu ve sıvı resüsitasyonu gibi kritik müdahaleler, göğüs travmalarında hayatta kalımı artırabilir. Hastanın stabilizasyonu sağlandıktan sonra uygun merkeze hızlı sevki en önemli adımdır.
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
SORU
KAYNAKLAR
- National Center for Biotechnology Information. Blunt Chest Trauma.
- Toraks Derneği Yayınları.
- IntechOpen. Thoracic Trauma.
İLGİLİ YAZI
