Cilt ve yumuşak doku apseleri, acil serviste sık karşılaşılan ve doğru yaklaşımla hızlıca tedavi edilebilen enfeksiyon odaklarıdır; bu yazıda acil serviste apselere yaklaşımın temel prensiplerini, insizyon ve drenajın önemini ve antibiyotik kullanım kriterlerini ele alacağız.
Kutanöz apseler, dermis ve subkutanöz alanda meydana gelen lokalize irin koleksiyonlarıdır. Vücudun hemen her yerinde oluşabilmekle birlikte, apse gelişimi için yaygın bölgeler kasık, kalça, aksilla (koltuk altı) ve ekstremitelerdir.
Çoğu durumda, bir kutanöz apse yalnızca fizik muayeneye dayanarak klinik olarak teşhis edilebilir.
Apsenin klasik özellikleri
- Eritem (kızarıklık)
- İndürasyon (sertleşme)
- Palpasyonda hassasiyet
- Fluktuasyon (dalgalanma hissi) şeklindedir.
Selülit ve apseyi ayırt etmek için dikkatli olunmalıdır, çünkü selülit tedavisi drenaj olmadan antibiyotik tedavisidir. Tipik olarak bir apse muayenede fluktuan olurken, bu özellik selülitte görülmez.
Klinik bulgular belirsiz olduğunda, apsenin varlığını değerlendirmek için ultrasonografi kullanılabilir ve ayrıca boyutu ve yerleşimi hakkında bilgi sağlar.
Apsenin saptanmasında fizik muayene ve ultrasonografinin kullanımını karşılaştıran çalışmalar yapılmıştır. Pediatrik popülasyonda yapılan prospektif bir çalışmada, apseler klinik olarak tanınamadığında yatakbaşı ultrasonun yalnızca fizik muayeneye göre daha yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada, apse klinik olarak tanındığında muayene ile ultrason arasında sensitivite ve spesifite açısından fark bulunmamıştır.
Sonuçlardaki farklılıklar (örneğin tedavi başarısızlığı) açısından, insizyon ve drenajdan on gün sonra tedavi başarısızlık oranlarını değerlendiren bir çalışma yapılmıştır. Fizik muayeneye ek olarak ultrason ile değerlendirilen hastalarda, yalnızca fizik muayene ile değerlendirilen hastalara göre insizyon ve drenajdan on gün sonra tedavi başarısızlık oranlarının daha düşük olduğu bulunmuştur. Bu, apsenin değerlendirilmesinde ultrason kullanımının tedavi sonuçlarını iyileştirdiğini düşündürmektedir; ancak elbette bu, deneyimli teknisyenler ve radyologların mevcudiyetine bağlıdır.
Apsesi olan çoğu hastada insizyon ve drenaj işlemi yapılmalıdır, çünkü tek başına antibiyotik tedavisi yeterli değildir.
Küçük sıvı koleksiyonlarının olduğu durumlarda, irin elle boşaltılarak yapılan konservatif tedaviye ek olarak antibiyotik kullanımı düşünülebilir.
Yatakbaşı insizyon ve drenaj için olası kontrendikasyonlar arasında büyük ve derin apseler, enfeksiyon bölgesinde atım yapan (pulsatil) bir kitle varlığı, damar ve sinir yapılarına yakınlık, yabancı cisim varlığı ve apsenin belirli bölgelerde yer alması sayılabilir.
Vücuttaki bazı bölgeler, alanın doğası gereği hassas olması (örneğin avuç içleri, ayak tabanları ve yüz) veya ilişkili komplikasyonlar nedeniyle yatakbaşı insizyon ve drenajı teknik olarak daha zor hale getirir.
Komplikasyon potansiyeli yüksek olan ve cerrahi değerlendirme gerektiren örnek bölgeler arasında fistül oluşumu ile komplike olabilen perirektal ve periareolar apseler yer alır. Boyundaki apseler ise, altta yatan kistik lezyonlardan kaynaklanmış olabileceği için bir kulak burun boğaz (KBB) uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
Ayrıca, anormal veya yapay kalp kapakçıkları olan hastalarda profilaktik antibiyotik gereksinimi de işlemi geciktirebileceği için göz önünde bulundurulmalıdır.
Ek olarak, altta yatan kanama bozuklukları hakkında sorgulama yapmak ve lateks eldiven kullanılıyorsa lidokain, epinefrin veya lateks alerjisi öyküsünü belirlemek de önemlidir.
Öncelikle abse boşaltılmalı veya derene edilmelidir.
Ekipman
İnsizyon ve drenaj işleminin güvenli ve başarılı bir şekilde yapılabilmesi için aşağıdaki steril ekipmanlar gereklidir:
-
Temizleme ajanı:
-
Genellikle povidon-iyot veya klorheksidin kullanılır.
-
İşlem öncesi cilt yüzeyini dezenfekte eder.
-
-
Lokal anestezik ajan:
-
%1 veya %2 lidokain, epinefrinli lidokain veya bupivakain seçenekleri bulunur.
-
Ağrıyı azaltmak için işlem bölgesine enjekte edilir.
-
-
Enjektör ve iğne:
-
5–10 mL’lik enjektör ve 25–40 numara iğne kullanılır.
-
Lokal anestezi uygulamak için gereklidir.
-
-
Gazlı bez:
-
Kan ve irin gibi akıntıları silmek ve alanı temiz tutmak için.
-
-
Saplı neşter bıçağı:
-
Apsenin üzerine kesi yapmak için kullanılır.
-
-
Kavisli hemostat:
-
Kavitedeki lokülasyonları (bölmeleri) açmak için kör diseksiyonda kullanılır.
-
-
İrigasyon malzemeleri:
-
Büyük enjektör, koruyucu sıçrama kalkanı veya kase ve steril serum fizyolojik.
-
Apse boşluğunun iyice yıkanmasını sağlar.
-
-
Tamponlama malzemesi:
-
İyodoformlu veya sade gazlı bez.
-
Gerekirse boşluğu doldurarak yeniden kapanmasını önler.
-
-
Yara kültürü için sürüntü çubuğu:
-
İstenirse enfeksiyon etkenini belirlemek için örnek almakta kullanılır.
-
-
Makas ve flaster/bant:
-
Pansumanı kesip sabitlemek için gereklidir.
-
Hazırlık
İşleme başlamadan önce dikkat edilmesi gereken önemli hazırlık adımları şunlardır:
-
Bilgilendirilmiş onam alınması:
-
Hasta veya yasal vasisi, işlem öncesinde işlem hakkında bilgilendirilmeli ve onay vermelidir.
-
İşlem sırasında olası kanama, ağrı ve yara izi (skar) oluşumu gibi riskler açıkça anlatılmalıdır.
-
-
Tetanoz bağışıklık durumu:
-
Hastanın tetanoz aşısı durumu sorgulanmalı ve gerekirse güncellenmelidir.
-
-
Koruyucu ekipman kullanımı:
-
Klinisyen mutlaka önlük, eldiven ve maske veya koruyucu gözlük takmalıdır.
-
Bu, hem hastayı hem de sağlık personelini korumak için evrensel önlemler kapsamındadır.
-
-
Steril önlemler:
-
İşlem yapılan bölge zaten enfekte olduğu için teknik olarak tam steril bir işlem sayılmaz.
-
Ancak enfeksiyon yayılımını azaltmak ve komplikasyon riskini düşürmek için steril çalışma prensiplerine mümkün olduğunca uyulmalıdır.
-
Teknik veya Tedavi
Neşter sağlam bir kavrayışla tutulur ve apsenin tam ortasına, irin çıkana kadar bir insizyon yapılır. Kesinin, yara izi oluşumunu önlemek için cilt gerilim çizgilerine paralel yapılması gerekir. Enfekte kavitedeki bölmeli yapıları (lokülasyonları) daha iyi açmak için kavisli bir hemostat kör diseksiyon amacıyla kullanılabilir. Drenajı kolaylaştırmak için manuel ekspresyon (elle boşaltma) da uygulanabilir. Apse boşaltıldıktan sonra yara bol miktarda steril serum fizyolojik ile irrigasyon yapılmalıdır. Çapı 5 cm veya daha küçük olan apselerde yara tamponlaması önerilmez, çünkü bunun tedavi sonuçlarını etkilediği gösterilmemiştir ve artan ağrıya katkıda bulunabilir. Ayrıca tamponlama, apse nüks riskini azaltmada da etkili bulunmamıştır.
Sonraki adım, bölgeyi steril bir pansuman ve bant ile kapatmaktır. Tampon konduysa 2–3 gün sonra çıkarılması için kontrol önerilir. Yaralar ikincil iyileşme ile (kendiliğinden) kapanmaya bırakılır.
İnsziyon ve drenaja alternatif bir yöntem iğne aspirasyonudur; ancak bu yöntem hem daha invaziv hem de insziyon ve drenaja göre daha az etkili olduğundan çok daha nadir kullanılır. İnsziyon ve drenaj ile ultrason rehberliğinde iğne aspirasyonunu karşılaştıran randomize bir klinik çalışmada, iğne aspirasyonu ile pürülan drenaj sağlanma başarısı %26 iken, insziyon ve drenaj uygulanan hastalarda bu oran %80 bulunmuştur.
Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonlarının Teşhisi ve Tedavisine İlişkin Uygulama Yönergeleri kılavuzu 2028 güncellemesi
1️⃣ İlk ve en önemli adım: İnsizyon ve drenaj
-
Kılavuz der ki: Apselerin birincil ve standart tedavisi insizyon ve drenajdır.
-
Tek başına insizyon ve drenaj çoğu hafif ve komplike olmayan apse için yeterlidir.
-
Yani antibiyotik her hastada şart değildir.
2️⃣ Antibiyotik kararı neye göre verilir?
Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları Kılavuzu, Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu bulguları veya sistemik enfeksiyon riski varsa antibiyotik başlanmasını öneriyor.
SIRS kriterleri:
✅ Ateş >38 °C veya <36 °C
✅ Solunum sayısı >24/dk
✅ Kalp hızı >90/dk
✅ Lökosit sayısı >12 000 veya <400 hücre/µL
-
Eğer bu bulgulardan biri varsa → Antibiyotik ekle.
-
Ayrıca şunlar da antibiyotik gerektirir:
-
Tedaviye yanıt vermeyen tekrarlayan apseler
-
Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar
-
Ciddi sistemik enfeksiyon (hipotansiyon, sepsis)
-
3️⃣ Hangi antibiyotik?
Kılavuz Metisiline Dirençli Staphylococcus Aureus riski varsa Metisiline Dirençli Staphylococcus Aureusa etkili bir ajan öneriyor.
Oral seçenekler:
- Trimetoprim-sülfametoksazol
- Klindamisin
- Doksisiklin veya Minosiklin
✅ Metisiline Dirençli Staphylococcus Aureus risk faktörü yoksa, non-pürülan selülitteki gibi beta-laktamlar da (ör. sefaleksi̇n) düşünülebilir, fakat apse vakasında genelde Metisiline Dirençli Staphylococcus Aureus kapsamlı tercih edilir.
4️⃣ Ciddi vakalarda / IV seçenekler:
- Vankomisin (ilk tercih)
- Linezolid
- Daptomisin
- Ceftaroline
✅ Apse → Önce insizyon ve drenaj.
✅ Hafif, Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu yok → Sadece insizyon ve drenajinsizyon ve drenaj, antibiyotik gerekmeyebilir.
✅ Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu, immunosupresyon, tedaviye yanıt yok → MRSA’ya etkili antibiyotik ekle.
✅ Metisiline Dirençli Staphylococcus Aureus için oral: Trimetoprim-sülfametoksazol, Klindamisin, Doksisiklin.
✅ Ciddi: Vankomisin IV.
- https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556072/
- https://radiopaedia.org/cases/axillary-abscess-1
Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları Kılavuzu IDSA 2014 Önerileri
