Astım Acil Yaklaşım

Astım, hava yollarının inflamasyonu ve buna  bağlı geri dönüşümlü, değişken hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize kronik bir hastalığıdır. Genellikle çocukluk döneminde ortaya çıkar ve egzama ve saman nezlesi gibi atopinin diğer özellikleriyle ilişkilidir. Klinik olarak çok hafif, ara sıra gelen hırıltılı solunum sıkıntısından, yaşamı tehdit eden hava yolu kapanmasına kadar değişken kliniğe sahiptir.

Astım tüm dünyada ve ülkemizde solunum yollarının kronik hastalıkları arasında en sık başvuru nedenlerinden biridir. Gelişmiş ülkelerde insanların yaklaşık %15 ila %20’sini ve daha az gelişmiş ülkelerde ise yaklaşık %2 ila %4’ünü etkileyen yaygın bir hastalıktır.  Ülkemizdeki erişkinlerde astım prevalansı Avrupa Birliği Solunum Sağlığı Anketine göre %1.2-9.4 arasında saptanmış olup, astım benzeri semptom prevalansı ise %9.8-27.3 arasında bildirilmiştir. Yine ülkemizde bu konuda erişkinlerde yapılmış en geniş çalışma olan, Türk Toraks Derneği’nce gerçekleştirilen çok merkezli, 14 ayrı şehirden toplam 25.843 kişinin katıldığı PARFAIT (Prevalence and Risk Factors of Allergies in Turkey) çalışmasına göre; astım sıklığı ülke genelinde erkeklerde %7.1 kadınlarda ise %9.0 olarak saptanmıştır.
Daha çok çocukluk döneminde saptanan astımın görülme prevalansı ergenliğe kadar dönemde erkek-kız oranı 2:1 iken ergenlikten sonra ise kadınlarda daha fazladır. Ayrıca 40 yaşından sonra erişkin başlangıçlı olgular çoğunlukla kadındır. Tüm astım vakalarının yaklaşık %66’sı 18 yaşından önce teşhis edilse de astımlı çocukların neredeyse %50’si erken yetişkinlik döneminde semptomların şiddetinde azalma veya kaybolma yaşar.

Astım kompleks mekanizmalar ve bunların etkileşimi ile ortaya çıkar. Kişisel faktörler ve çevresel faktörler bireysel bazda önemli rol oynar.

• Genetik
• Obezite
• Hava Kirliliği
• Sigara Dumanına Maruziyeti
• Allerjenlere Duyarlılık
• Enfeksiyonlar
• Aktivite
• Meslek

Hastalık poligenik ve çok faktörlüdür. Anne babadan birinin astımlı olması durumunda çocukta astım görülme riski yaklaşık %25 iken, anne ve babanın her ikisinin de astımlı olması durumunda bu risk %50’ye kadar yükselir. Atopi varlığı sadece çocuklarda ve genç erişkinlerde değil, daha ileri yaşlarda da astım sıklığını artırdığı gösterilmiştir. Risk faktörleri kapsamında obezite önemli bir faktördür. Yapılan çalışmalarda erişkin astımlıların %36’sının obez olduğu ve obez astımlıların normal kilolu astımlılara göre daha düşük FEV1 değerlerine ve daha geç başlangıçlı astım fenotipine sahip olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda hava kirliliğine maruziyet, sigara dumanına maruziyet, allerjenlere duyarlılık astım gelişimi için risk oluşturur. Viral, bakteriyel ve fungal infeksiyonlar ve kommensal bakteriler (mikrobiyom) ile astım gelişimi ve hastalık aktivitesi arasında bir ilişki vardır. Küçük çocuklarda viral bronşiolit, tekrarlayan hışıltı ve çocukluk çağı astım riskini artırır. Respiratuar sinsityal virüs (RSV) bronşiolitin %70’inden sorumludur ve ileri yaşlarda astım gelişme olasılığını belirgin artırmaktadır. Astımın ortaya çıkmasında rol oynayan çevresel faktörler, aynı zamanda hastalık semptomlarının artmasına da yol açabilir. Diğer yandan, hava kirliliği ve bazı allerjenler astım semptomlarına neden olmakla beraber, astım gelişimindeki rolleri yeterince açık değildir. Ancak astımda biyolojik, fiziksel ve psikososyal çevrenin etkilerinin anlaşılması hastalığın tedavisinde çok önemlidir.

Astım için tetikleyiciler şunları içerir:

• Viral solunum yolu enfeksiyonları
• Egzersiz yapmak
• Gastroözofageal reflü hastalığı
• Kronik sinüzit
• Çevresel alerjenler (bitki, polen, kedi ,köpek..vb)
• Aspirin, beta bloker kullanımı
• Tütün dumanı
• Böcekler, kimyasal dumanlar
• Yiyecekler
• Duygusal faktörler veya stres

Astım sık görülen ve altta yatan farklı mekanizmalar ile tanımlanan farklı klinik tipleri bulunan heterojen bir hastalık olup genellikle birçok hücre ve mediatörün rol aldığı kronik hava yolu inflamasyonu ve hava yolu aşırı duyarlılığı ile ilişkilidir. Astım patogenezi oldukça kompleks olup genetik ve çevresel faktörler ile infeksiyonlar önemli rol oynar. Genellikle çevresel bir tetikleyiciye maruz kalmayı takiben akut, tamamen geri dönüşümlü hava yolu inflamasyonu durumudur. Patolojik süreçte, tahriş edici (örneğin soğuk hava) veya bir alerjenin (örneğin polen) solunmasıyla başlar ve daha sonra bronşiyal aşırı duyarlılık nedeniyle hava yolu iltihabına ve mukus üretiminde artışa yol açar. Bu, en çok ekspirasyonda belirgin olan hava yolu direncinde önemli bir artışa yol açar.

Patogenezde en iyi bilinen mekanizma, periferik kan eozinofilisine eşlik eden Th2 sitokinlerin varlığı ile karakterize Tip 2 astımdır. Son yıllarda Th2 inflamasyon dışında nötrofiller gibi diğer hücrelerin de rol oynadığı tip 2 olmayan astım varlığı gösterilmiştir. Sonuçta gelişen kronik hava yolu inflamasyonu bronş aşırı duyarlılığına neden olur.

Astımın en karakteristik özelliği, hava yolu lümeninin daralması ile ilişkili olan geri dönüşümlü ve değişken hava yolu obstrüksiyonudur. Hava yolu daralmasının en önemli sebepleri, eozinofil, nötrofil, lenfosit ve makrofaj gibi hücrelerin rol aldığı hava yolunda gelişen “kronik inflamasyon” ve “ödem”dir. Sonuçta “hava yolu aşırı duyarlılığı” gelişir ve normalde zararsız bir uyaranla hava yollarında düz kas kontraksiyonu oluşur.  Ancak bu durum bronkodilatör tedavi ile geri dönüşlüdür. Kronik hastalık süresinde hava yollarında remodeling (hava yolu yeniden şekillenmesi, düz kas hipertrofisi ve hiperplazisi) meydana gelir ve persistan hava akımı obstrüksiyonuna neden olur.

Astımda hava yolu inflamasyonu tüm trakeobronşial ağaç boyunca görülür ve patofizyolojiyi belirleyen çeşitli çaptaki hava yollarının değişen derecelerdeki obstrüksiyonudur. Büyük hava yollarındaki obstrüksiyon hava akım kısıtlanmasına yol açarken, küçük hava yollarındaki obstrüksiyon ise düşük akciğer volümlerinde hava yolunun kapanmasına ve birçok olguda rezidüel volüm artışına, dolayısıyla hiperinflasyona neden olmaktadır. Ayrıca astım hastalarının hava yollarında kronik inflamatuar yanıta ek olarak, hava yolu yeniden yapılanması (remodelling) olarak adlandırılan karakteristik yapısal değişiklikler olur.

Fenotip	Alt gruplar
Tetikleyici ilişkili Fenotipler	Meslek astımı
	Sigara, hava kirliliği ile tetiklenen astım
	Egzersiz ile tetiklenen astım
	Aspirine duyarlı astım
	Obezite astımı
	Premenstrüel astım
Semptomlara göre Fenotipler	Öksürükle seyreden astım
	Persistan hava akımı kısıtlaması ile seyreden astım
	Sık atakla seyreden astım
	Geç başlangıçlı astım
	Erken başlangıçlı astım
Biyobelirteçlere göre Fenotipler	Tip 2 astım o Eozinofilik astım o Allerjik astım
	Tip 2 olmayan astım o Nötrofilik astım o Granülositten fakir astım

Astım genellikle direkt veya indirekt uyaranlara karşı bronş aşırı duyarlılığı ve kronik hava yolu inflamasyonu ile ilişkilidir. Hastalar bu yüzden egzama ve saman nezlesi gibi diğer atopi formlarının öyküsünü anamnezde verirler. Semptomların gün içinde veya mevsimsel değişkenlik göstermesi, allerjenler, irritanlar, kimyasallar, enfeksiyonlar, duman, çeşitli kokular veya egzersiz gibi nedenlerle tetiklenmesi, geceleri sabaha karşı yakınmalarda artış olması ve uygun astım tedavilerine yanıt vermesi astım tanısını destekler. Semptomlar ve hava akımı kısıtlılığı kendiliğinden veya tedavi ile düzelmesi önemli bir bulgudur. Hasta haftalar veya aylar boyunca semptomsuz olabileceği gibi yaşamı tehdit eden, kendisi ve toplum için önemli yük oluşturan ataklar da geçirebilir. Bu özellikler semptomlar yokken veya solunum fonksiyonları normalken bile bulunabilir fakat tedavi ile düzelebilir. Ayrıca hastalar, eşlik edebilecek rinit, polip, sinüzit, gastroözafagial reflü, ilaç allerjisi (özellikle analjezik), uyku apnesi, obezite ve psikolojik bozukluklar yönünden mutlaka sorgulanmalıdır. Astımlı hastaların çoğunda rinit semptomları da vardır. Özellikle allerjik rinit veya atopik dermatiti olan hastalar solunum semptomları açısından sorgulanmalıdır.

Hastalar genellikle alerji, egzersiz ve soğuk algınlığı ile şiddetlenen bir hırıltı veya öksürük öyküsü verirler. Hastalarda;

• Hışıltılı solunum
• Nefes darlığı
• Öksürük
• Göğüste sıkışıklık hissi

semptomları ve bu semptomların varlığı, sıklığı ve yoğunluğunun zaman içinde değişken olması ile karakterize bir hastalıktır. Semptomlar değişken ekspiratuvar hava akımı kısıtlanması ile ilişkilidir. Semptomların ve ekspiratuvar hava akımı kısıtlanmasının zaman içindeki değişkenliği astımın tipik ve tanımlayıcı özelliği olup astımın diğer solunum yolu hastalıklarından ayrımında önemlidir. Semptomların geceleri daha kötü olmasıyla birlikte genellikle günlük varyasyon vardır. Akut alevlenmelerle ilişkili hafif göğüs ağrısı olabilir.

Fizik muayene bulguları akut alevlenmenin şiddetine bağlıdır. Hasta semptomatik değilse solunum sistemi muayenesi normal bulunabilir fakat fizik muayenenin normal olması
astım tanısını dışlamaz. En sık rastlanan muayene bulgusu hava yolu obstrüksiyonunu gösteren

• Hışıltı-hırıltı-wheezing
• Ronküs

lerdir. Solunum sesleri normal bulunan bazı astımlı hastalarda oskültasyon sırasında zorlu ekspirasyon yaptırılırsa ronküs işitilebilir. Anamnez ve fizik muayene sırasında hemen her derin inspirasyondan sonra öksürük gelişmesi, hava yolu duyarlılığının indirekt göstergesidir ve astımı düşündürür.
Astım ataklarındaki hiperinflasyon ve hava akım kısıtlaması solunum işini belirgin düzeyde artırır. Ciddi astım ataklarında ileri derecede azalmış ventilasyon ve hava akımı nedeniyle ronküs ve hışıltı duyulmayabilir. Bu durumdaki hastalarda atağın ciddiyetini gösteren

• Siyanoz
• Uykuya meyi
• Konuşma güçlüğü
• Taşikardi
• Yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve interkostal çekilmeler

gibi diğer fizik muayene bulguları gözlenir . Astımlı hastaların büyük çoğunluğunda rinit görülebildiğinden, fizik muayene sırasında rinit, geniz akıntısı ve nazal obstrüksiyon bulguları açısından üst solunum yolu muayenesinin de yapılması önerilir. Oskültasyonda bilateral ekspiratuar hırıltı duyulacaktır. Hayatı tehdit eden astımda, hava akciğerlere giremediği veya akciğerlerden çıkamadığı için göğüs sessiz olabilir ve sistemik hipoksi belirtileri olabilir. Ayrıca çocuklarlarda uykulu, tepkisiz, siyanotik ve kafası karışmış görünebilir. Her zaman hışıltı olmayabilir ve şiddetli solunum kas yorgunluğunu olan hastalarda bradikardi görülebilir.
Hayatı tehdit eden ,steroidlere ve beta 2 agonist nebulizasyonuna yanıt vermeyen astım ataklarında muayenede aşağıdaki karakteristik bulgulara sahiptir.

• Tepe ekspiratuar akışı kişisel en iyinin %33’ünden az
• Oksijen satürasyonu %92’den az
• Karbondioksitin normal kısmi basıncı
• Sessiz akciğer
• Siyanoz
• Zayıf solunum çabası
• Bradikardi
• Aritmiler
• Hipotansiyon
• Konfü, koma
• Halsizlik

Ölümcül olan astımda taklarında kısmi karbondioksit basıncı yükselir  ve mekanik ventilasyon gerekir. ayrıca akut alevlenme sırasında salbutamol kullanımına bağlı ellerde ince titreme ve hafif taşikardi olabilir. Hastalar genellikle hava yollarını açmak için hafif öne doğru oturarak pozisyon alırlar.

Atak tanısı, öykü ve fizik inceleme ile konur. Yeni tanı ise solunum fonksiyonlarının ölçümü ile konulur. Acil serviste ilk tanının konulması uygun değildir, genellikle atak tedavisi yapılır ve hasta rahatlarsa taburcurcu edilir. Tanı için hasta  polikliniğe yönlendirilir.
Poliklinikte hava yolu kısıtlamasının değerlendirilmesi için spirometrik ölçümler yapılır. Zorlu ekspirasyon manevrası ile zorlu ekspiratuar volüm 1. saniye (FEV1), zorlu vital kapasite (FVC), FEV1/FVC ve zirve ekspiratuar akım hızı (PEF) ölçülür. Birçok hastalıkta FEV1 değeri düşük bulunabileceğinden, hava akımı kısıtlığı tanısını koymak için en uygun test FEV1/FVC oranının kullanılmasıdır. Popülasyon çalışmalarında, bu oran erişkinlerde 0.75 – 0.80, çocuklarda ise 0.90’ın üzerinde bulunmuştur. Bu sınırların altındaki değerler hava akımı kısıtlanmasını gösterir. Hastaya inhale kısa etkili beta 2 agonistleri verilerek reversibilite testi yapılır ve ardından spirometri testi tekrarlanır. FEV1’de önceki değere göre %12 veya 200 ml’lik bir iyileşme varsa, bronşiyal astım için geri dönüşlülük ve tanısallık gösterir. Pik ekspiratuar akış ölçümü günümüzde yaygındır ve kişinin tedaviye yanıtı belgelemesine olanak tanır.

• Anafilaksi
• KOAH
• Akut bronşitler
• Üst solunum yolu infeksiyonları
• Kronik sinüzit
• Gatroözofagealreflü
• Sol kalp yetmezliği
• ACE inhibitörü kullanımı
• Malignite (Hava yoluna bası)
• Bronşektazi
• Parankimal akciğer hastalığı
• Pulmoneremboli
• Vokal korddisfonksiyonu
• Hiperventilasyon
• Yabancı cisim aspirasyonu

KOAH tam reverzibl olmayan, genellikle ilerleyici ve akciğerin irritan partikül ve gazlara anormal inflamatuar cevabı ile seyreden hava yolu hastalığıdır. Yakınmaların tekrarlayıcı değil ilerleyici karakterde olması, belirgin sigara öyküsünün olması, atopi öyküsünün yokluğu, geç başlangıçlı olması ve hava yolu darlığının tam olarak geri dönüşümlü olmaması ile astımdan ayrılır. Ülkemizde astımlı hastaların 1/4’ünün hâlen veya geçmişte sigara içici olduğu gösterilmiştir. Bu hastalarda persistan hava akımı kısıtlanması gelişebilir ve hastalar KOAH’dan ayırt edilemeyebilir. Öte yandan FEV1 değerinde klinik olarak anlamlı reverzibilite (>%12 ve > 200 ml) KOAH’ta da tespit edilebilir. Bazı hastalarda astım ve KOAH’ın birlikte bulunabileceği de unutulmamalıdır.

Atağın şiddeti; ilk görüldüğü andaki fizik inceleme ve laboratuvar bulgularına göre hafif, orta, ağır ve yaşamı tehdit eden ataklar olmak üzere dört grupta değerlendirilmektedir

Bulgu/semptom	Hafif	Orta	Ağır	Hayatı tehdit eden
Nefes darlığı	Eforla Yatabilir	Konuşurken Oturmayı	Dinlenmede Öne eğilmiş	Çok huzursuz ve konfüzyon
Konuşma	Cümleler	Kısa cümleler	Kelimeler
Bilinç	Huzursuz olabilir	Çoğunlukla huzursuz	Çoğunlukla huzursuz
Solunum Hızı	Artmış	Artmış	>30/dk
Yardımcı solunum	Genellikle yok	Genellikle var	Genellikle var	Torako-abdominal kaslarının katılım
Hışıltılı solunum	Genelde ekspirasyon sonunda	Belirgin	Belirgin	Sessiz akciğer
Nabız/dakika	<100	100-120	>120	Bradikardi
Pulsus paradoksus	Yok,<10 mmHg	10-25 mmHg	>25 mmHg	Solunum kaslarının yoğunluğuna bağlı olarak bulunmaz
PEF (bronkodilatör sonrası % beklenen % kendi en iyisi)	>%80	%60-80	<%60 (beklenenin veya en iyi değerinin)
PaO2 (oda havası)	Normal	>60 mmHg	< 60 mmHg (muhtemelen siyanoz)
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mmHg
SaO2 (oda havası)	>%95	%91-95	< %90

Astım tedavisi yönetimin iki yönetim şekli vardır. Bunlardan biri atak sıklığını kontrol eden, astımın kontrol altında tutulmasını sağlamak üzere her gün olan ve uzun süreli tedavi diğeride atak sırasında hızla etki ederek bronkokonstrüksiyonu düzeltmeyi, semptomları gidermeyi hedefleyen atak tedavisidir.

Kontrol Edici İlaçlar

1. İnhaler kortikosteroidler
2. İnhaler kortikosteroidler ve Beta 2 Agonistler (LABA)
3. Lökotrien Reseptör Antagonistler (LTRA)
4. Anti IGE
5. Sistemik kortikostroidler
6. Uzun Etkili teofilin
7. Uzun etkili antikolinerjikler

Rahatlatıcı İlaçlar

1. Kısa etkili Beta 2 Agonistle (SABA)
2. Kısa etkili antikolinerjikler
3. Kısa etkili Teofin
4. Kısa etkili oral beta 2 agonistler

1. Kontrol Et : Astımın kontrol altında tutulmasını sağlamak üzere her gü̈n olan ve uzun süreli tedavi planlanımı.
2. Rahatlat: Hızla etki ederek bronkokonstrüksiyonu dü̈zeltmeyi, semptomları gidermeyi hedefleyen tedavi planlanımı

Astım atak tedavisi beta-2 agonistleri (salbutamol) ve muskarinik antagonistler (ipratropium bromür) gibi bronkodilatörleri ve inhale ve sistemik steroidler (genellikle beklometazon) gibi anti-inflamatuarları içerir. Astım tedavisi inhalasyon yoluyla, oral veya parenteral (subkütan, intravenöz ya da intramüsküler enjeksiyon) olarak uygulanabilmektedir. Acil serviste inhale tedavi tercih edilmektedir. İnhale tedavinin avantajı ise düşük sistemik yan etki riskiyle ilaçların doğrudan hava yollarına verilmesi ve bu bölgelerde daha yüksek lokal konsantrasyonlara ulaşabilmesidir.

SaO2>%90 olacak şekilde, nabız oksimetri kontrolünde nazal kanül veya maske ile (1-3 L/dakika) uygulanmalıdır. Daha fazla nazal kanül tercih edilmelidir. Her ne kadar ağır astım ataklarında yüksek akımlı oksijen kullanımının KOAH’daki gibi sakıncaları olmadığı belirtilse de; mikroatelektaziler ve intrapulmoner şantların oluşabileceği, kardiyak çıkışta ve koroner kan akımında azalmalara neden olabileceği, ağır havayolu obstrüksiyonu olan olgularda CO2 retansiyonunu artırabileceği göz önünde bulundurulmalı ve oksimetri takibi ile SaO2 >%90 tutacak bir akım hızı ile oksijen tedavisi verilmelidir.

Kısa Etkili β2-agonistler

• Salbutemol (albuterol) (Ventolin®) Nebül
• Terbutalin (Bricanyl®)Toz İnhalatör

Uzun Etkili β2-agonistler

• Formoterol
• Salmeterol

Astım atağında solunum yolunda artmış hiperreaktivite ve bronkokonstriksiyon azaltmak için en sık kullanılan bronkodilatörler kısa etkili inhale β2 agonistlerdir. β2 agonistler solunum yolarındaki β2 reseptörlerinin aktivasyonu sağlar. Ve böylece adenilil siklazın uyarılması, kalsiyum kanallarının kapanması, miyozin hafif zincir kinazının inaktivasyonu ve miyosin hafif zincir fosfatazın aktivasyonu ile düz kasın gevşemesine yol açar. Türkiye’de kısa etkili β2 agonist olan salbutamol astım atak ve KOAH atak tedavisi için ilk seçenek ilaçlardır. Bronş düz kaslarını 5 dk içinde gevşeterek, 4-6 saat kadar astım kliniğinde rahatlama yaratabilirler. Hastanın kliniğine göre ilk 1 saatte sürekli uygulanabildiği gibi genellikle20 dk ara ile 3 kez uygulanır. Eğer klinik olarak hasta rahatlamadıysa 1. saatten sonra da uygulamaya devam edilebilir. Tipik yan etkileri; taşikardi, sinirlilik, titreme ve hastanın göğsünde baskı hissetmesidir.

Uygulama

Salbutamol (albuterol) nebülizatörler ((2.5 mg/2.5ml) 20 dakika arayla 3 doz veya 4–8 puf (100mcg/puf) uygulanır.Ttek seferde maksimum 2 nebul (2,5 mg salbutamol/1 nebul flakon) verilebilir.

Kısa Etkili Muskarinik Antagonistler

• İpratropium (İpravent®)

İnhale kısa etkili muskarinik antagonistler, astım alevlenmeleri sırasında sıklıkla kullanılan bronkodilatörlerdir. Bu ilaçlar, asetilkolinin muskarinik reseptörler üzerindeki etkisini bloke eder ve siklik guanozin monofosfatında bir azalmaya ve daha sonra hava yolu düz kas gevşemesiyle hücre içi kalsiyum konsantrasyonlarında değişikliklere neden olur. Muskarinik antagonistlerle tedavi bronkodilasyon ve azalmış mukus üretimiyle sonuçlanır. Kısa etkili muskarinik bir antagonist olan ipratropium bromürün astım alevlenmesi olanlarda hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir.

Ipratropium ve Salbutamol Kombinasyon

Ipratropium ve salbutemol kombinasyon (Combivent®, Iprasal®) tedavisi şiddetli alevlenmeler sırasında sadece ventoline kıyasla akciğer fonksiyonunda daha fazla iyileşme sağladığı gösterilmiştir. Özellikle tedavinin ilk aşamalarında orta-şiddetli alevlenmesi olan astımlı hastalarda bronkodilatör rejimine ipratropium eklenmesi önerilmektedir.

Uygulama

Combivent® neb 3×1 20 dakika arayla 3 dox

İpratropyum bromür nebulizatör ile tek seferde maksimum iki nebul (0,5 mg ipratropyum/2 ml) verilebilir.

Steroidler, günümüzde persistan astımın tedavisinde kullanılan en etkili antiinflamatuar ilaçlardır. Astımda stabil dönemde kortikosteroidleri rutin olarak inhalasyon ile kullanılırken alevlenme sırasında sistemik kortikosteroidler tercih edilir.  Tüm erişkin ve adölesan astımlıların ağır atak riskini düşürmek ve semptomların kontrolünü sağlamak amacıyla hafif astım atak tedavisi hariç diğer tüm astım atak tedavilerinde sistemik kortikosteroid kullanımı önerilir. GINA (Küresel Astım Yönetimi ve Önleme Stratejisi) 2022 kılavuz önerilerine göre  ilk 1 saat içinde kortikosteroid önerilmektedir. Etki bakımından oral ile İV alım arasında fark olmadığı için daha hızlı etki ve maliyetin daha düşük olması nedeniyle oral alım önerilmiştir. Tablet formunu içemeyen çocuklarda ise sıvı formu önerilmiştir. Çok dispneik hastalarda ise İV form önerilmiştir. Yine kusan ve acil servisten taburcu olacak hastalarda da İV yol seçilebileği belirtilmiştir.

Mekanizma
Etkilerini, nükleer reseptörler üzerinden sentezlenen inflamatuar sitokin ve diğer proteinlerin transkripsiyonlarını baskılayarak gösterirler. Araşidonik asit metabolizmasını inhibe ederek lökotrien ve prostoglandin üretimini azaltırlar.Steroidlerin akciğer ve hava yollarında antiinflamatuar ve vasküler geçirgenliği, hava yolu sekresyonlarını, hava yolu aşırı duyarlılığını ve yeniden yapılanmasını (remodelingi) azaltıcı ve önleyici etkisi bulunmaktadır. Sistemik steroidlerin ataktan düzelmeyi hızlandırıcı etkileri dışında, tartışmalı olmakla birlikte atak tekrarını önleyici veya hastaneye yatışları azaltıcı etkileri olduğu üzerinde de durulmaktadır. Ataklarda verilecek steroid dozu konusunda da bir fikir birliği oluşmamıştır. 50-80 mg/ gün prednizolon sıklıkla önerilen doz olmakla birlikte 50 mg/gün prednizolon  (GINA 2022) pek çok olguda yeterli bulunmuştur. Çocuklar için ise maksimum 40 mg’a kadar 1-2 mg/kg prednizolon dozu mg/gün önerilir.
Uygulama

İV

Metilprednizolon 40 -80 mgr İV (Prednol®)

İnhale

Budesonid (Pulmicort®)
İnhale steroidler arasında güç ve biyoyararlanım açısından farklılıklar vardır ; ancak astımda düz bir doz-yanıt ilişkisi görüldüğünden, bu farklılıkların taşıdığı klinik önem yalnızca az sayıda çalışmada doğrulanabilmiştir. İnhale steroidlerin klinik faydalarının çoğu, düşük doz ile görülür. Daha yüksek dozların kullanılması astım kontrolü açısından yalnızca küçük bir ek yarar sağlamakta, ama yan etki riskini artırmaktadır. İnhale steroid tedavisine iyi uyum göstermeyenlerde ve sigara kullanan hastalarda daha yüksek dozlar gerekebilmektedir. Ataklarda yüksek doz inhaler (nebül) steroidler de kullanılabilir. Ancak maliyet etkinlik açısından ilk seçenek olarak önerilmemektedir.

Astımda eskiden yaygın kullanılan metilksantin olan teofilin (Teobag) ve aminofilin seçici olmayan fosfodiesteraz inhibitörleridir. Bu enzimin inhibisyonu, hücre içi siklik adenosin monofosfatını yükseltir ve protein kinaz A’yı aktive eder. Metilksantinler; bronkodilasyon, mukosiliyer transportta artış ve diyafragmatik kontraktilite artma yapar. Ama mevcut klinik uygulama kılavuzlarında acil serviste akut tedavide teofilin ile tedavisi önerilmemektedir (2018 GINA Raporu, Küresel Astım Yönetimi ve Önleme Stratejisi; Ulusal astım eğitimi ve önleme programı-NAEPP 2007). Bu nedenle de kullanımı; near fatal astımlılar, inhaler ve intravenöz β2 agonistlere, inhaler ipratropium bromür ve IV steroidlere ve IV magnezyuma yanıt vermeyen hastalarla sınırlanmıştır.

Uygulama

Teobag 200 Enjektabl Çözelti (Medifleks torbada) Her bir 100 militrelik çözelti 200 mg teofilin içerir.

IV teofilin, 6 mg/kg 30 dakikadan uzun sürede infüzyonla verildikten sonra 0.5 0.9mg/kg/saat idame dozu ile infüzyona devam edilir.

Etkisi düz kaslarda kalsiyum kanallarını bloke ederek kas kasılmasını engelleme ve var olan spazmı çözme şeklindedir. Ancak, yeterli çalışma olmama sebebi ile rutin alevlenme tedavisinde yeri yoktur. Acil servise başvuran ataktaki hastalar için rutin kullanımda önerilmemekle birlikte; FEV’i hastaneye başvurduğunda beklenenin %25-30’u olan, başlangıç tedavisine yanıt vermeyen erişkinler ve bir saatlik tedavi sonrası FEV1
değeri beklenenin %60’ının üzerine çıkmayan bazı hastalarda hastaneye yatış oranlarını azaltabileceği gösterilmiştir. Intravenöz magnezyum atak tedavisinde IV teofilin ve IV β2 agonistten daha etkili bulunmuştur.

Uygulama

2 gr. magnezyum 50 ml%0.9’luk salin solüsyonu içinde, 30 dakikadan uzun süre de infüzyon şeklinde kullanılmaktadır.

Diğer Tedaviler

Heliox: Helyum ve oksijen karışımından ibarettir. Rutin olarak kullanımını destekleyecek yeterli veri olmadığı, ancak standart tedaviye yanıtsız astım ataklarında denenebileceği gösterilmiştir. Bu ilaçların standart atak tedavisinde kullanımı için daha fazla veriye gereksinim vardır.

Diğer tedaviler: Ataklarda, bakteriyel enfeksiyonu düşündüren ateş, pürülan balgam, pnömoni veya sinüzit varlığı gösterilmedikçe antibiyotikler rutin olarak verilmez. İnhaler mukolitik ilaçların atakta etkinliği gösterilememiştir. Hatta bazı ciddi ataklarda öksürük ve hava yolu obstrüksiyonunu kötüleştirebileceği düşünülmektedir. Anksiyolitik ve hipnotik ilaçlar da sedasyon, solunum depresyonu yapabilecekleri için kesin olarak ataklarda verilmemelidir. Antihistaminik ve fizik tedavi yöntemlerinin atak tedavisinde herhangi bir etkisi gözlenememiştir.

Ataktaki bir hastanın yoğun bakıma yatış ve mekanik ventilasyon endikasyonları şöyle özetlenebilir :
• Acil serviste tedaviye yanıtsız veya gittikçe bozulan ağır astım atakları,
• Solunum yetmezliğine gidiş: Oksijen desteğine rağmen düzelmeyen hipoksemi (PaO2< 60 mmHg) ve/veya hiperkapni (PaCO2 > 45 mmHg),
• Bilinç bozukluğu, siyanoz ve sessiz akciğer, uzamış nefes darlığı ve tüm bunlar nedeniyle çok bitkin düşmüş hasta,
• Kalp veya solunum durması.
Solunum işinin ve solunum kas yorgunluğunun arttığı durumlarda non-invaziv mekanik ventilasyon uygulanması gerekebilir. Bilinci açık ve hava yolunu koruyabilen bir hasta, klinik olarak stabilse, maske-yüz uyumu ile ilgili sorunları yoksa non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) adayıdır. CO2 yükselmesine bağlı bilinç bozukluğu etkili bir ventilasyon ile düzeleceği için kontrendikasyon oluşturmaz. Ancak şok, miyokard infarktüsü veya üst gastrointestinal sistem kanaması gibi nedenlerle kliniği stabil olmayan hastaya NIMV uygulanmamalıdır.
Astım atağında non-invaziv mekanik ventilasyon:
Astım atağı sırasında ortaya çıkan hiperkapnik solunum yetmezliği acil olarak yoğun bakım tedavisi endikasyonudur. Bu hastalar için noninvaziv mekanik ventilasyon uygulamasının etkili olduğu gösteren çalışmalar olmakla birlikte bunlar henüz yeterli sayıda değildir. Solunum yetmezliği gelişme riski olan astım atağında erken noninvaziv mekanik ventilasyon entübasyona bir alternatif olarak denenebilir ancak rutin kullanımı için daha geniş olgulu serilere gereksinim vardır.

Atakların çoğu tedavi ile iki-üç saat içinde düzelir ve hastalar acil servisten evlerine gönderilir. Eve gönderilen hastaların %3’ü 24 saat, %7’si ise bir hafta içinde acil servise tekrarlayan atakla geri dönerler. Hastaların %20-30’u acil servis tedavisine iyi yanıt vermemekte, hastaneye yatırılmaları gerekmektedir. Hastanede atakların tamamen düzelmesi yavaş olmaktadır. Atak sonrası acil servisten veya hastaneden taburculuk için kesin kriterler yoktur. Ancak hastaların hastaneden ayrılmadan önceki 24 saat boyunca evde kullanacakları tedavi ile yakınmalarının kontrol altında olduğundan emin olunmalıdır.
• Kısa etkili β2 agonistlere 3-4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinim olmaması,
• SaO2 > %90 olması (oda havasında),
• Hastanın rahatça yürür durumda olması,
• Gece ya da sabaha karşı nefes darlığı ile uyanmıyor olması,
• Fizik incelemenin normal ya da normale yakın olması,
• PEF veya FEV1 değerinin %70’in üzerinde olması (kısa etkili β2 agonistten sonra),
• İnhalerleri düzgün durumda kullanıyor olması, hastanın taburcu olabileceğinin göstergeleridir.

Taburculuk Sonrası Öneriler

• En az 7-10 günlük sistemik steroid tedavi (erişkinde)
• Bronkodilatör tedavi semptomatik ve objektif kriterlere dayanarak kademeli azaltılmalı
• İpratropim bromür atak bitiminde kesilmeli
• İnhaler steroide başlanmalı veya kullanıyorsa devam edilmeli
• Atak tedavisi kesilmiş olan uzun etkili β2 agonist tekrar başlanmalı
• İnhaler kullanım teknikleri ve yapıyorsa evde PEF kullanımı gözden geçirilmeli, atağa götüren nedenlerden korunma öğretilmeli
• Atak sırasında antiinflamatuvar tedavi kullanımı değerlendirilmeli, tedavi artırıldı mı, ne kadar? Sistemik steroid gerekliliği sorgulanmalı ve bu verilere göre diğer ataklar için tedavi planlanmalı
• Acil servisten taburcu edilen hastaya veya hasta ailesine takiplerini yapan doktorla 24 saat içinde görüşmesi önerilmelidir. Bu durumdaki bir hasta birkaç gün içinde görülmeli ve tedavisi düzenlenmelidir.

Astım atağı ile acil servise kabul edilen hastalara acil serviste veya acilden çıktıktan sonra uygulanan eğitimle; acile başvuru ve hastaneye yatışların azaldığı, kendi kendilerine ataklarına müdahale etmelerinde ilerlemeler sağladığı gösterilmiştir. Sonuç olarak, astım atağı sık görülen bir medikal acil durumdur. Atakta bir hasta ile karşılaşıldığında önce atağın ciddiyeti değerlendirilmeli, sonra buna uygun tedavi planlanmalıdır. Atak ciddiyetinin iyi değerlendirilmemesi ve bu nedenle tedavinin yeterli verilmemesi ölümlere yol açmakta, uygun atak tedavisi ile de ölümler önlenebilmektedir.

Kombine İlaçlar

Ipratropium bromür monohidrat ve salbutamol sülfat Kombinasyonu

• COMBİVENT TEK DOZ 20 FLAKON
• IPRASAL 0.5+2.5 MG/2.5 ML NEBULIZASYON ICIN TEK DOZLUK INHALASYON COZELTISI
• IPRAVENT 0.5MG/2.5ML + 2.5MG/2.5ML NEBULIZAYON ICIN INHALASYON COZELITISI
• PRALAS 2,5 MG + 0,5 MG / 2,5 ML NEBULIZASYON COZELTISI
• VENTOPIUM PLUS 0,5 MG + 2,5 MG / 2,5 ML NEBULIZASYON ICIN INHALASYON COZELTISI

İnhale Steroid ve Uzun Etkili Beta2-agonist Kombinasyonu

Günümüzde astım tedavisinde onaylanmış inhale steroid ve uzun etkili beta2-agonist kombinasyonları:
• Beklometazon/formoterol: FOSTER® 200 mcg/6 mcg aerosol inhilasyon çözeltisi
• Budesonid/formoterol :SYMBİCORT® TURBUHALER 160/4.5 mcg/doz
• Flutikazon furoat/vilanterol trifenoat:RELVAR ELLIPTA 200/25 MCG KULLANIMA HAZIR INHALASYON TOZU
• Flutikazon propionat/formoterol:FIXHALER 12 MCG/100 MCG INHALASYON TOZU
• Flutikazon propionat/salmeterol:BREQUAL 50/100 MCG INHALASYON ICIN TOZ ICEREN 60 KAPSUL

Ağır astım atağı ile hastaneye kabul edilen hastada atağın ciddiyeti hızla değerlendirilmeli ve tedaviye başlamada gecikilmemelidir. Bu amaçla hızla ve kısa bir anamnez alınmalıdır. Hastanın ayrıntılı anamnezi solunum zorluğunun daha az olduğu bir dönemde alınabilir ancak bilinç durumunu, konuşma yeteneğini, atağın başlama biçimini, almakta veya almış olduğu ilaçları ve hastanın yüksek risk faktörlerini saptayacak kısa bir öykü çok önemlidir.
Kısa öykünün ardından hemen fizik inceleme yapılmalıdır. Fizik inceleme sırasında ilk dikkat edilmesi gereken nokta hastanın genel durumudur. Oturur durumda olan ve yatamayacak kadar genel durumu bozuk hasta ağır astım atağını düşündürür. Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, solunum sayısı ve nabız artışı, pulsus paradoksus, siyanoz varlığı ve konuşma güçlüğü de ilk anda dikkatle değerlendirilmelidir.
Fizik inceleme atağın ciddiyetini tam olarak göstermede yetersiz kalabileceği için yapılabiliyorsa PEF, arteriyel oksijen saturasyonu(SaO2) ölçümü gibi fonksiyonel ölçümler yapılmalıdır. Hasta ilk görüldüğünde, tedaviden sonra ve bunu izleyen dönemlerde sık PEF ölçülmeli, hipoksemi olasılığını dışlamak için SaO2’nu >%90 olacak şekilde nabız oksimetri ile izlenmelidir. SaO2’nun <%90 olması hastaneye yatış endikasyonudur. Başlangıç oksijen tedavisine yanıtsız veya ∆PEF %30-50 arası olan hastalarda arter kan gazı ölçümü yapılmalıdır.
Akciğer filminin ataktaki hastaların değerlendirilmesinde öncelikli yeri yoktur. Ancak pnömotoraks veya pnömoni kuşkusu olan ve özellikle de tedaviden sonraki 6-12 saatlik dönemde herhangi bir düzelme gözlenmeyen hastalarda akciğer filmi mutlaka çekilmelidir. Sistemik steroid veya diüretik tedavi alan olgularda ve yüksek doz β2-agonist alanlarda hipopotasemi görülebileceğinden, dikkatli olunmalıdır.

1. SaO2 >%90 tutacak bir akım hızı ile oksijen tedavisi ver. (Hedef % 93-95)
2. Monitörize et
3. Hızlı etkili β2-agonistler salbutamol (Ventolin) nebül hemen başla. Gerekirse 20 dk arayla 3 doz tekrarla.
4. Tedaviye ipratropium (Antikolinerjikler) nebül ekle. Gerekirse 20 dk arayla 3 doz tekrarla.
5. İV damar yolu aç .
6. Kiloya 1 mgr prednol İV yap (max 80mg)
7. Hidrasyon sağla.

Daha fazla reçete örneği için tıklayınız.

• https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf
• https://www.aid.org.tr/wp-content/uploads/2020/12/astim-rehberi-2020.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430901/
• https://toraks.org.tr/site/sf/books/pre_migration/87ab658960b7350fb95e8d7b759a4a8d341593dc025cf464366565c36a346289.pdf
• https://toraks.org.tr/site/sf/books/pre_migration/b5a5c6c30c21ce21f0865fba173aaaf72b6cbe9b978ff027ebc080fea6e08017.pdf
• http://ghs.asyod.org/Dosyalar/GHS/2020/2/6293eec4-f9bd-4d78-aea7-38a0dca297d1.pdf
• https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_5891/2005-4-1.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519024/
• http://ghs.asyod.org/Dosyalar/GHS/2020/2/6293eec4-f9bd-4d78-aea7-38a0dca297d1.pdf
• https://toraks.org.tr/site/sf/books/pre_migration/fc6c1c819ba0d2269d5f6ad699068a6cb65679da18bc04d8cf2bbf3aa4b92d4a.pdf
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/NcTYsXomcwBv.pdf
• https://toraks.org.tr/site/sf/books/pre_migration/b5a5c6c30c21ce21f0865fba173aaaf72b6cbe9b978ff027ebc080fea6e08017.pdf

Pnömoni Acil Yaklaşım