Yetişkinlerde Nöbete Genel Yaklaşım

0
5559

Nöbet, bilinç, davranış, hafıza veya duygular düzeyinde değişikliklere neden olabilen beynin kontrolsüz, anormal elektriksel aktivitesini olarak ifade edilir. Konvulziyon ise bu nöronal aktivite değişikliğinin motor bulgularla kendini göstermesidir. Nöbetler fokal veya jeneralize olarak sınıflandırılabilir. Erişkinlerde en sık görülen nöbet tipi olan fokal nöbettir  ve önce korteksin bir bölgesi aktive olur ve motor veya duyusal fenomenlerle gibi basit semptomlarla kendini gösterebilir. Jenaralize nöbetlerde ise nöbet başlangıcında yaygın kortikal aktivasyondan veya kısmi nöbet aktivitesinin genelleştirilmesinden kaynaklanır.

blank

blank

Nöbet ve epilepsi tanımları genellikle aynı anlamda kullanılsa da epilepsi, bir aşırı elektriksel uyarılar çıkarmaya olan yatkınlığı nedeni ile birden fazla sayıda (2 veya daha fazla) uyarılmamış nöbet geçirmeye neden olan beyin rahatsızlığına verilen isimdir. Bu yüzden tek bir nöbet geçirilmesi epilepsi tanısı için yeterli değildir ve ilk nöbetin veya tekrarlayan nöbetlerin provoke edilip edilmediğinin belirlenmesi tanı ve tedavi için temel olarak gereklidir.

  • Akut Semptomatik (tetiklenmiş) Nöbet: Santral sinir sisteminin (SSS) metabolik, toksik, yapısal veya enfeksiyöz bir sebeple akut hasar görmesi sonucu oluşan nöbetlerdir. Bu akut hasardan sonra kısa bir zaman geçmiş olmalı (inme, kafa travması, anoksik ensefalopati sonrası 1 hafta, ciddi metabolik bozukluk sonrası 24 saat, alkol yoksunluğu için son alkol alımından 7-48 saat sonra gibi). Akut semptomatik nöbet sonrası epilepsi gelişme riski tetiklenmemiş nöbetlere göre daha düşük.
  • Tetiklenmemiş Nöbet: Ayrıntılı nörolojik değerlendirmeye rağmen herhangi bir akut
    beyin hasarının tespit edilemediği, presipitan faktörün olmadığı / tespit edilemediği veya altta yatan SSS hastalığı ile zamansal ilişki bulunmayan (uzak semptomatik) nöbetler. Örnek olarak 1 yıl önce SVO geçiren bir hasta şimdi ilk defa nöbet geçirme şikayeti ile başvuruyorsa ve yeni bir metabolik tetikleyici bulmadıysak bu nöbet “tetiklenmemiş nöbet” sınıfına giriyor.
  • Refleks Nöbet: Belirli bir uyarana karşı daima nöbet gelişmesi (açılıp kapanan ışık gibi).  Nöbetlerin nedeni bir grup beyin hücresinde kısa, ani başlayan aşırı elektriksel deşarjlardır.
  • Epilepsi (ILAE Tanımlaması):

-En az iki tetiklenmemiş (veya refleks) nöbetin 24 saat ara ile meydana gelmesi
-Epilepsi sendromu tanısı

  • Status epileptikus, kalıcı bir epileptik durum olarak tanımlanır. Status epileptikusun birçok tipi olduğu kadar nöbet tipleri de vardır. Jeneralize konvülsif status epileptikus tıbbi bir acil durumdur. Mevcut tanımlar, status epileptikleri, beş dakikadan fazla süren tek bir jeneralize konvülsiyon veya bilincin tam olarak geri dönüşü olmayan bir dizi jeneralize nöbet olarak tanımlamaktadır

blank

Sınıflandırma çalışmalarına ilişkin ilk toplantı 1-2 Nisan 1964 tarihinde Marsilya’da Uluslararası Epilepsi ile Savaş Birliği (International League Against Epilepsy-ILAE) çatısı altında başlamıştır. 1981 sınıflamasında bulunan basit parsiyel nöbet, kompleks parsiyel nöbet, sekonder jeneralize tonik klonik nöbet gibi tanımlamalar yıllarca kullanılmış olmasına rağmen sınırlılıklarının olması nedeniyle yeni sınıflamada yerlerini daha anlaşılır ve yaygın kullanılabilir ifadelere bırakmıştır ve son olarak ILAE tarafından 2017 yılında sınıflama tekrar güncellenmiştir. Buna göre; basit ve genişletilmiş sürüm olarak sunulmuştur. Basit sürümde alt başlıklar ana hatları ile değerlendirilerek kısaltılmıştır.

Basit Sürümblank

Birinci basamak nöbetleri başlangıcına göre ayırmaktadır. Başlangıcı izlenemeyen, kaydedilmemiş veya bilinmeyen nöbetler “başlangıcı bilinmeyen” alt başlığında incelenir. Başlangıcı izlenen ve/ veya kaydedilen nöbetler ise fokal başlangıçlı veya jeneralize başlangıçlı olarak ayrılmaktadır.

  • Fokal Nöbet
  • Jeneralize Nöbet

Fokal başlangıçlı nöbetler: Bir hemisfere sınırlı ağlardan kaynaklanan, net bir şekilde tanımlanan veya yaygın bir dağılım gösteren, subkortikal yapılardan da kaynaklanabilen nöbetleri tanımlamak için kullanılmaktadır.

Jeneralize başlangıçlı nöbetler: Aynı odaktan kaynaklanan ve hızla bilateral ağlara yayılan nöbetler için kullanılmalıdır.

Fokal başlangıçlı nöbetlerin sınıflandırmasında bir sonraki basamak farkındalığın
sınıflandırılmasıdır. Pratik uygulamada nöbet bittikten sonra hasta o nöbetin farkında olduğunu ifade ediyorsa farkındalık korunmuştur. Hastanın nöbet sırasındaki muayenesinde sorulan sorulara cevap vermemesi veya verilen komutları uygulamaması farkındalığın korunmadığı anlamına gelmemektedir. Temel özellik hastanın nöbet sırasında yaşadıklarını hatırlaması ile ilişkilidir. Dikkat edilecek diğer özellik ise nöbet süresi içerisinde hasta herhangi bir dönemde ne kadar süre olursa olsun farkındalığı kaybediyorsa, nöbetin mutlaka farkındalığı bozulmuş olarak sınıflandırılmasıdır. Farkındalık konusunda karar verilemiyorsa bu basamak atlanarak sınıflandırmaya devam edilir.

Fokal başlangıçlı nöbetlerde takip eden aşamada nöbetin motor veya non-motor başlangıçlı olduğunu belirtmek yeterlidir. Motor ve non-motor bulguların açıklanması ve bilginin zenginleştirilmesi nöbet sınıflamasının genişletilmiş sürümünde yer almaktadır.
Ayrı bir nöbet tipi olmamasına rağmen sık görülmesi ve öneminden dolayı “fokalden bilateral tonik kloniğe” geçiş ifadesi nöbet aktivitesinin yayılım paternini belirtmek için kullanılır.

Genişletilmiş Sürüm

Genişletilmiş sürüm ile basit sürümün arasındaki temel fark en erken veya en belirgin olan motor/ non-motor bulgunun daha net bir şekilde açıklanmasıdır. Fokal motor başlangıçlı nöbetlerde bulgular

  • Atonik (fokal tonus kaybı)
  • Tonik (uzun süreli fokal kasılma)
  • Klonik (fokal ritmik kasılma/ atma)
  • Miyoklonik (düzensiz, kısa süreli fokal kasılma/atma)
  • Epileptik spazm (gövdenin fleksiyonu ile beraber kollarda fokal fleksiyon veya ekstansiyon)

şeklinde olabilir.

blank

Fokal Nöbetler

Klonik kasılma ile miyoklonik kasılma arasındaki ayrım net yapılmalıdır. Klonik kasılmada uzun süreli, düzenli aralıkları olan stereotipik kasılma varken miyoklonik kasılma düzensiz ve kısa diziler halindedir.

Daha az belirgin olan fokal motor bulgular hiperkinetik hareketler ve otomatizmdir. Otomatizmde amaçsız tekrarlayıcı motor aktivite vardır. Nöbet haricinde görüldüğünde ve bir amaca yönelik yapıldığında normal bir hareketmiş gibi değerlendirilebilecek olan bu hareketler nöbet sırasında amaçsızca tekrarlayıcı özellik kazanırlar. Otomatizm, absans nöbetlere de eşlik edebilir.
Davranışsal duraksama hareketlerin durması ve yanıtsızlık şeklindedir. Tüm nöbetlerin başında çok kısa süreli ve tanınması zor davranışsal duraksama olabilir ancak sınıflandırmada fokal davranışsal duraksama nöbeti diyebilmemiz için davranışsal duraksamanın nöbetin başlıca özelliği olması gerekir.
Fokal otonomik nöbet gastrointestinal his, sıcaklama veya üşüme hissi, ateş basması, tüylerin ürpermesi/diken diken olması, çarpıntı, cinsel uyanma, solunumsal değişiklikler veya diğer otonomik bulgular şeklinde olabilir.
Fokal bilişsel nöbetler hastada bulgu olarak saptanan veya kendisinin ifade ettiği lisan, düşünce veya yüksek kortikal fonksiyonlar ile ilişkili olan nöbetlerdir. Deja vu, jamais vu, halüsinasyon, illüzyon ve zorlu düşünce bunlara örnek verilebilir.
Fokal emosyonel nöbetler ise korku, kaygı, ajitasyon, kızgınlık, paranoya, haz, tatmin, keyif alma, gülme (jelastik) veya ağlama (dakristik) şeklinde olabilir.
Fokal duyusal nöbetlerde bulgu ve belirtiler somatosensoriyel, olfaktör, görsel, işitsel, gustatuar, sıcak-soğuk hissi veya vestibüler duyumsamalar şeklinde olabilir.

Jeneralize Nöbetler

Birkaç yeni eklenen nöbet tipi haricinde, 1981 sınıflamasına benzerdir. Temelde motor veya non-motor (absans) olarak başlar. Ana semiyolojik özelliklerin tanımlarının iyi bilinmesi ve doğru olarak kullanılması gerekmektedir:

  • Klonik kasılma: Sıçrama, simetrik veya asimetrik, düzenli tekrarlayan, aynı kas gruplarını içerir.
  • Tonik kasılma: Birkaç saniyeden dakikalara kadar uzayabilen kas kasılmasındaki sürekli devam eden artış.
  • Miyoklonik kasılma: Ani, kısa süreli (<100 milisaniye), tek veya çoklu kas kasılması, aksiyalproksimal-distal kaslarda görülebilir. Klonik kasılmaya göre ardı sıra tekrarlayıcılığı daha düzensiz ve daha kısa sürelidir.
  • Atoni: Öncesinde miyoklonik veya tonik bir kasılma olmaksızın kas tonusunda ani kayıp veya azalma, 1-2 saniye sürelidir. Baş, gövde, çene veya ekstremite kaslarında görülebilir.
  • Epileptik spazm: Miyoklonik kasılmadan daha uzun süreli ancak klonik kasılmadan kısa süreli kasılmalardır (o nedenle spazm olarak adlandırılır). Daha belirgin olarak proksimal ve gövde kaslarında ani fleksiyon-ekstansiyon veya ekstansiyon+fleksiyon karışımı şeklindedir (sırıtma, baş sallama, küçük göz hareketleri şeklinde sınırlı bir bölgede de olabilir).
  • Bu tanımlamalara sadık kalarak izole veya arka arkaya ortaya çıkan tonik-klonik, miyokloniktonik-klonik veya miyoklonik-atonik nöbetler görülebilir.
  • Jeneralize non-motor nöbetler absans nöbetlerden oluşur.
  • Başlangıcı bilinmeyen nöbetler ancak görüldüğü zamandan itibaren tanımlanabilen klinik görünümlerine göre sınıflandırılır. Sınıflandırılmayan nöbetler ise yetersiz bilgi veya sınıflamanın diğer bölümlerine uymayan nöbetler için kullanılmalıdır. Bir olayın nöbet olup olmadığından emin değilsek bu kategoriye almamız gerekir.

blank

Uluslararası Epilepsi ile Savaş Birliği (International League Against Epilepsy ILAE) tarafından Nöbetler ilişkili olan geçici nöbetler akut semptomatik nöbetler ve Epilepsi olarak 2 gruba ayrılmıştır.

blank

Akut semptomatik nöbetler; nöbeti başlatan tanımlanabilir bir neden olması ve tekrarlama eğilimi olmamasıyla epilepsiden ayrılırlar, provoke edilebilir veya provoke edilmemiş olabilir. Nöbetlerin provoke nedenlerinin bir listesi uzundur ve hemen hemen her hastalık sürecinin komplikasyonlarını içerebilir. Bazı yaygın nedenler aşağıda listelenmiştir:

  • Elektrolit bozuklukları (hipoglisemi, hiponatremi, hipernatremi, hipokalsemi, diğerleri)
  • Akut toksik etkiler (antidepresanlar, sempatomimetik maddeler, diğerleri)
  • Yoksunluk sendromları (etanol, benzodiazepinler, diğerleri)
  • Reçeteli antiepileptik ilaçlarla düzensizlik
  • Sepsis
  • SSS enfeksiyonları
  • Hipoksik beyin hasarı
  • Travmatik beyin hasarı
  • İnme, iskemik veya hemorajik
  • Tümör
  • Enflamatuar (lupus serebriti, anti-NMDA reseptör ensefaliti, diğerleri)
  • Ateş
  • Uyku yoksunluğu

Epilepsi, genetik yatkınlıktan veya kronik patolojik süreçten kaynaklanan nöbetlere yatkınlık nedeniyle ortaya çıkar. Tekrarlayan provoke edilmemiş nöbetler epilepsiyi tanımlar.

blank

Hastalığın ülkemizdeki prevalansı hakkında tam kesin veriler olmamakla birlikte toplumda genel olarak % 0.4-1 oranında gözlendiği belirtilmektedir. Yeni başlayan nöbetlerin yaklaşık% 25 ila% 30’unun provoke olduğu veya başka bir nedene ikincil olduğu düşünülmektedir. Epilepsi insidansı genç ve ileri yaş gruplarında en yüksektir ve 50 yaşından sonra giderek artmaktadır. Yaşlı insanlarda nöbet ve epilepsinin en sık nedeni serebrovasküler hastalıktır.

blank

Epileptik nöbet, fizyolojik olarak, santral sinir sistemi (CNS) fonksiyonunun ani, paroksismal, yüksek veya düşük frekanslı veya senkronize, düşük frekanslı, yüksek voltajlı elektirik deşarjı ile sonuçlanan değişikliğidir. Bu deşarj serebral korteksin herhangi bir yerinde veya subkortikal yapılardaki eksitable nöron topluluğunun bir araya gelmesi ile oluşur. Uygun şartlar oluştuğunda tamamen normal bir serebral kortekste nöbet deşarjı ortaya çıkabilir. Toplumdaki her bireyin nöbet geçirme potansiyeli ve bir eşiği vardır. Bu eşiği ilaçlar, alkol, sedatif alımı veya kesilmesi, genetik faktörler, elektrolit anormallikleri, uyku durumu, enfeksiyonları, anomalilekler, travma veya birçok nedenden etkiler.

Hücresel düzeyde, nöbetler duyarlı serebral nöronların uyarılmasıyla başlar, bu da giderek daha büyük bağlı nöron gruplarının senkronize deşarjlarına yol açar. Nörotransmitterler nöron dejarjında en önemli maddelerdir. Glutamat santral sinir sisteminin ana uyarıcı nörotransmitteridir. Gama-aminobütirik asit (GABA) ise önemli bir inhibitör nörotransmitterdir. Bu nörotransmitterlerin artan aktivasyonu veya inhibisyonunun azalması nöbetlere neden olabilir.

blank

Birçok çok hastalıkta olduğu gibi anamnez almak hastayı değerlendirmede anahtar rol oynar ve daha ileri değerlendirmelere  bizlere rehberlik sağlar. Bu yüzden hastanın hem kendisinden, hem de olaya tanıklık eden aile bireyleri, bakıcı ya da arkadaşlarından ayrıntılı bilgi alınmalıdır. Hastanın yaşadığı paroksismal bozukluğun nöbet olup olmadığı konusundaki klinik karar atağın tarifine ve semptomlarına bağlı olarak verilmelidir. Hasta çoğunlukla bilinç bozukluğu nedeniyle yeterli bilgi veremeyeceğinden, semiyolojiyi tanımlamak için nöbeti gören bir tanığın verdiği bilgiler öykünün temelini oluşturur. Nöbet olarak ifade edilmiş olan paroksismal bozukluğun ayırıcı tanısında;

  • Epileptik nöbetler,
  • Senkop, Presenkop
  • Geçici iskemik ataklar, (TİA veya GİA)
  • Migren auraları
  • Paroksismal hareket bozuklukları
  • Uyku bozuklukları
  • İntrakraniyal hipertansiyon
  • Psikojenik non-epileptik nöbetler (PNEN)

yer alabilir.

Eğer hastanın geçmiş öyküsünde epilepsi tanısı var ise hastayı değerlendirmek yaklaşım daha kolaydır. Ama yeni başlayan nöbetlerde ve ilk nöbette nöbet tipinin belirlenmesi son derece güç olabilir. Bunun nedeni hasta henüz tek nöbet ya da az sayıda nöbet ile başvurmuş olduğu için, hastanın her nöbet tipi ve nöbetleriyle ilgili davranışları tam olarak gelişmemiş veya evrilmemiş olabilir.

İlk Nöbet Anamnez

  • Hasta, hasta yakınlarına veya bakıcıya yöneltilen ilk soru, olayın bir nöbet mi yoksa başka bir geçici olay mı olduğunun sorulmasıdır.
  • Olay nasıl olduğu?
  • Buna benzer olay yaşayıp yaşamadığı? Eğer daha önce epilepsi tanısı aldıysa ilaç kullanıp kullanmadığı veya ilaç atlaması olup olmadğı?
  • Hastanın durumunun farkındalığı sorumalı?
  • Nöbetin fokal mi yoksa generalize mi olduğu anlaşılmaya çalışılmadır.
  • Bilinçte değişiklik oldu mu? Kaç dakika sürdüğü?
  • Nöbeti proke edici bir olay ( ilaç alkol, uyuşturucu vb.) Malignite öyküsü? Tetikleyici var mı? Duygu durum, egzersiz, ses, ışık? Uykusuzluk, ateş, stres, menstruel periyod?
  • Nöbet öncesi auro var mı?
  • Nöbet sorasın bilinç nasıl?  Postiktal dönem, paralizi  veya parezi var mı?

İlişkili motor hareketlere sahip jeneralize (Jeneralize tonik klonik nöbet: JTKN) nöbetler için, konvülsiyon tipik olarak sertleşen veya tonik bir faza ve ardından klonik hareketlere sahiptir ve ritmik fazlı motor hareket mevcuttur.  Hasta veya tanıktan öykü alırken “nöbetin şekli ve bilinç durumu” gibi ifadeler net açıklığa kavuşturulmalı, “vücutta kasılma, kol ve bacaklarda titreme” gibi net ifadeler sorgulanmalı ve bunların hangi sırayla ve ne kadar süreyle ortaya çıktığı üzerinde durulmalıdır.

JTKN’ lerin video analizlerinde, nöbetlerin ortalama bir dakika kadar sürdüğü ve beş fazlı (başlangıç, pre-tonik klonik, tonik, erken klonik ve klonik) sabit bir pattern olduğu izlenmiştir. JTKN’ ler bi-talamo-kortikal yolların senkron bir eksitasyonundan kaynaklanabileceği gibi korteksin lokalize bir alanından kaynaklanıp sekonder olarak jeneralize olabilir. Özellikle ilk tipte, JTKN yanında miyokloniler ve absanslar gibi başka nöbet türleri de görülebilir. Hasta bu nöbetlerin farkında olamayabileceğinden, özellikle sorgulanmalıdır.

Nöbetlerin öncesinde hasta yakınları tarafından farkedilemeyecek ancak hasta tarafından algılanan bir aura olabilir. Temporal lob nöbetlerinden önce, epigastrik yükselen his, hoş olmayan bir koku alma, çarpıntı ya da jamais vu veya déjà vu gibi kompleks psişik fenomenler, korku, haz, otoskopi şeklinde auralar olabilir. Pariyetel lob nöbetlerinden önce parestezi, ağrı, sıcak veya soğuk hissi, beden algı değişiklikleri gibi somatosensoriyel auralar, oksipital lob nöbetlerinden önce, amarozis, elementer veya kompleks görsel hallüsinasyonlar ve görsel illüzyonlar gibi vizuel auralar görülebilir. İnsuler nöbetlerde yüz ve boğazda görülen duyu değişiklikleri temporal lob nöbetlerindeki auralarla karışabilir.

Bazı nöbetlerde hastalarda üriner inkontinans, dil ısırma görülebilir. Dil ısırmalar en sık dilin lateralinde görülür. Yine çoğu tonik-klonik nöbeti takiben, hastalar postiktal durum olarak adlandırılan bazı geçici değişiklik bilincine sahip oalabilirler.

Fokal nöbetlerde, ekstremitelerde fokal klonik jerkler olabilir. Nöbet primer motor korteksten kaynaklanıp, motor homonkulus boyunca yayıldıkça, klonik jerk bedenin bir yarısı üzerinde yayılarak ilerler (Jacksonian march). Supplementer sensorimotor alan kaynaklı nöbetlerde distonik postür (eskrimci pozisyonu gibi) izlenebilir. Frontal lob nöbetleri kısa sürelidir (10-30 sn), ani başlar. Frontal lob nöbetlerinde hipermotor özellikler görülebilir. Temporal lob nöbetlerinde diskognitif özellikler (boş bakma, yanıt vermeme gibi) olabilir. Bilek ve metakarpofalengeal eklemlerde fleksiyon, interfalengeal eklemlerde ekstansiyonun olduğu karakteristik el postürü de temporal lob nöbetlerinde görülebilir. Ortamla anlamlı ilişkisi olmayan tekrarlayıcı hareketler olan otomatizmalar da temporal lob nöbetlerinin özelliklerindendir. Otomatizmalar yutkunma, çiğneme, yalanma gibi basit oroalimenter hareketler, giysilerini çekiştirme gibi ekstremite hareketleri ya da yürüme, koşma, soyunma gibi daha kompleks davranışlar olarak kendini gösterebilir.

blank

Öykü dışında fizik ve nörolojik muayene de nöbetin özellikleri hakkında bilgi verici olabilir. Hastanın muayeneye uyumunun yetersiz olması psikiyatrik komorbidite ve psikolojik nedenleri düşündürebilir. Ateş enfeksiyona bağlı akut semptomatik nöbet, hipertansiyon posterior geri dönüşümlü ensefalopati sendromu, bradikardi veya taşikardi kardiyojenik senkop açısından anlamlı olabilir. Papilödem serebral venöz tromboz gibi kortikal irritasyona bağlı nöbetlerde veya idiyopatik intrakraniyal hipertansiyonda görülebilir. Saçlı deride laserasyonlar, kontüzyon veya ciltte ısı hasarları epileptik nöbet sırasındaki yaralanmalarla ilişkili olabilir. JTKN’ ler sık olmasa da omuz çıkıklarına hatta kemik kırıklarına neden olabilir. Bu tip yaralanmaların varlığı sadece ayırıcı tanı için değil, yaralanmaların gözden kaçmaması ve tedavi edilebilmesi için de dikkatle muayene edilmelidir. Dilin lateralinin ısırılmış olması epileptik nöbetler ile hem PNEN (psikolojik) hem senkopun ayırımında duyarlılığı yüksek olmasa da oldukça özgül bir bulgudur. İnkontinans epileptik nöbeti PNEN veya senkoptan ayırt etme açısından ne yeterince duyarlı ne de yeterince özgül değildir. Ayağa kalkma ile sistolik kan basıncında 20 mm Hg’den veya diastolik kan basıncında 10 mm Hg’ den fazla düşüş olması ortostatik hipotansiyona bağlı senkopu, düzensiz kalp ritmi kardiyojenik senkopu, karotid masajı ile kan basıncında 50 mm Hg’ den fazla düşüş veya 3 saniyeden uzun asistoli olması karotid hipersensitivitesine bağlı senkopu gösterebilir. Hepatomegali, skleral ikter, asit, palmar eritem ve jinekomasti kronik alkolizm ve alkol geri çekilmesine bağlı nöbet anlamına gelebilir. Ciltte enjeksiyon yerleri ilaç bağımlılığını, ciltteki kesiler psikiyatrik hastalıkları düşündürebilir. Nörofibromatoziste görülen café au lait lekeleri, aksiller ve inguinal çillenme ve nörofibromlara, tuberosklerozda görülen hipomelanik maküller (ash leaf spotları), shagreen yamaları, subungual fibroma ve sebase adenomlara, Sturge Weber Sendromu’ nda görülen fasiyal kapiller hematomlara (porto şarabı nevüsü), herediter hemorajik telenjiektazide cilt ve mukozalarda görülen telenjiektazilere ve Ito’ nun hipomelanozisinde görülen makuler hipopigmentasyonlara dikkat edilmelidir. Nörolojik muayenede lokalizan bulgular, yapısal lezyonlarla ilişkili nöbetleri düşündürmelidir.

blank

  • Kan Şekeri Stick
  • Hemogram
  • Biyokimya: Karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri
  • Kan Gazı
  • CRP
  • Beta HCG: Doğurganlık çağındaki kadınlarda bir öneridir
  • EKG
  • LP: Rutinde yeri yoktur. SSS enfeksiyonu düşünülen olgularda önerilir.Elektroensefalografi (EEG): Epilepsi için bir biyobelirteçtir. Fokal veya jeneralize epileptiform deşarjlar, nöbet aktivitesinin EEG ayırt edici özelliğini oluşturur. Poliklnik şartalrında yapılması önerilir.
  • Tam idrar tetkiki

blank

İlk nöbet sonrasında santral görüntüle hala tartışmalıdır. Ama akut kafa travması öyküsü, malignite öyküsü, immün yetmezliği, ateş, inatçı baş ağrısı, antikoagülasyon kullanımı, 40 yaşından büyük veya fokal nöbet başlangıcı olan hastalarda akut intrakraniyal süreç şüphesi olduğunda görüntüleme önerilir. Ama acil çalışanları ekibi olarak ilk nöbette ayrıcı tanının netleşmesi açısından santral görüntüleme yapılmasını önermekteyiz.

blank

  • Hipoglisemi

En sık atlanan ayırıcı tanınıdır. Parmak ucu kan şekeri ile kolayca ayırt edilebilir.

  • Senkop

Epilepsiyi taklit eden nörolojik olmayan bozukluklar arasında en sık görülendir. Nedenleri vazovagal, kardiyojenik ve hipotansif olabilir. En sık vazovagal/nörokardiyojenik senkop görülür. Vazovagal senkop genellikle, sersemlik, terleme, bulantı gibi spesifik olmayan öncü semptomlarla başlar. Sıklıkla, pozisyon değişikliği, fiziksel egzersiz, Valsalva manevrası (ağır kaldırmak, tuvalet gibi) ya da güçlü duygusal uyaranlar tarafından tetiklenir. Bilinç kaybı genellikle kısa olup bir kaç saniye ya da dakika sürer. Bilincin yerine gelmesinden sonra konfüzyon ve inkontinans epilepsiye göre daha az sıklıkta görülür.

Kardiyojenik senkop nedeni bradiaritmi veya taşiaritmi olabilir. Öncü belirtiler daha kısa sürer. Ortostatik hipotansiyon ayağa kalkmakla olan kan basıncı düşüşünün sonucudur. Ortostatik hipotansiyona bağlı senkop hastaları genellikle diabetik otonom nöropatisi olan yaşlı hastalardır.
Nöbet öncesi bulantı, terleme, dönme hissi, görmede azalma olmayışı, nöbet sırasında siyanoz olması ve solukluk olmaması, ağızdan köpük gelmesi, nöbet sonrasında bilinç bozukluğunun 5 dakikadan uzun süre devam etmesi, uyku isteği, kas ağrısı ve dil ısırma senkoptan çok epilepsiyi düşündürmelidir.

  • Serebrovasküler Hastalıklar

Serebrovasküler hastalıklarda da epileptik nöbetlerde olduğu gibi, anatomik lokalizasyona bağlı olarak; his kaybı, güçsüzlük, görme kaybı veya afazi, gibi negatif semptomlara yol açarlar. Epileptik nöbetlerde afazi ve hemiparezi gibi negatif bulgular da görülebilse de, iktal olay sırasında pozitif semptomlar daha sıktır. Serebrovasküler hastalıklarda görülebilen ekstremitelerde titreme hareketleri (limb-shaking GIA), hemiballismus, kore, distoni gibi başka anormal hareketler tanı zorluğuna yol açabilir. Ayrıca serebrovasküler hastalıklarda kortikal dokunun irritasyonuna bağlı epileptik nöbetler de olabilir.

  • Ensefalopati-Deliryum

Deliryumda görülen konfüzyon hali yanıt vermeme, dik bakma, miyoklonik jerkler gibi hareketler ve bilinç bozukluğu, farkındalık kaybıyla birlikte olan fokal nöbetlerde görülen iktal veya post-iktal duruma benzer olabilir. Ensefalopati hastalarında ayrıca akut semptomatik nöbetler de görülebilir.

  • Migren
Migren ve epilepsinin klinik görünümleri görsel, duysal ve bilişsel semptomlar nedeniyle benzerdir. Epileptik nöbetlerden sonra migren tipi baş ağrıları olabilir.
  • Hareket Bozuklukları

Paroksismal distoni ve diskineziler ve bazı tremorlar gibi hareket bozuklukları epileptik nöbetlere benzeyebilir.

  • Uyku Bozuklukları

REM davranış bozukluğu ve non-REM parasomnileri (arousal bozuklukları) epilepsiyi taklit edebilir.

  • PNEN (Psikojenik)

PNEN hastalarındaki yanıt vermeme, anormal hareketler ve nöbet sonrası davranış değişiklikleri epilepsi nöbetlerine benzeyebilir. PNEN genellikle epilepsi nöbetlerinden daha uzun (>1 dakika) sürelidir. PNEN nöbetinin kademeli başlayıp bitmesi sık görülen bir özelliktir. PNEN’ in epilepsiden farklı diğer özellikleri hastanın gözlerinin genellikle kapalı olması, garip istemli hareketler, baş sallama hareketleri, pelvik hareket, opistotonik postür ve klonik hareketin atipik yayılımı (örneğin bacaktan başa, sonra kola) ve atakların stereotipik olmayışıdır. PNEN’ de devamlılık göstermeyen, düzensiz, senkron olmayan ekstremite hareketleri vardır. Hastanın yanıtsız olduğu “psödo-koma”, “psödo-uyku” durumu olabilir. Önce ağrısız, sonra ağrılı uyaranlar ve kendini koruma manevraları ile bu psödo-koma durumunda muayene yapılabilir. Ağrılı uyarana bile yanıt alınamayabileceği akılda tutulmalıdır. Hastanın gözüne- burnuna normal salin ve ya alkol koklatılması gibi aldatıcı manevralarla nöbeti sonlandırmaya çalışmak etik bulunmamaktadır.  PNEN’ de inleme, ağlama sesi gibi sesler, kekeleme olabilir. Dil ısırma varsa, yaralanma sıklıkla dilin lateralinde değil ucundadır. Antiepileptik ilaçlara (AEİ) direnç, günde birkaç defa gibi sık frekans, stres, ağrı gibi atipik tetikleyiciler, atakların daha çok tanıkların yanında olması, fibromiyalji ve kronik ağrı gibi komorbiditeler, farklı semptomlarla başvuruların varlığı PNEN açısından diğer kırmızı bayraklardır. Muayenede hastanın muayeneye uyumunun az olması, defisitlerin abartıldığı hissi şüphe uyandırmalıdır.

blank
İlk nöbetle gelen hastada etiyolojinin aydınlatılması, epilepsi sendromu tanısına yardımcı olması ve prognozun belirlenmesi için, öykü ve muayenenin ardından EEG ve nöro-görüntüleme yapılması hastaların çoğunluğunda gereklidir.
Eğer paroksismal olayın epilepsi nöbeti olduğuna karar verilirse, sonraki basamak bu nöbetin hastanın yaşamındaki ilk nöbet mi yoksa, yeni tanı almış epilepsi mi olduğunu belirlemektir. Bu tanı nörologlar tarafından konulmaktadır.
blank
İlk kez nöbet kuşkusu olan bir hastanın ilk değerlendirmesi sonrasında hasta bir nöroloji uzmanına kosülte edilmelidir. Tercihen  aynı gün olması sağlanmalıdır. Bu yaklaşımın amacı erken ve doğru tanı konmasının yanı sıra hastaya uygun şekilde tetkiklerin ve tedavinin en kısa sürede başlanmasının sağlanmasıdır.
blank

Akut semptomatik nöbette tetikleyici metabolik durumların tespiti ve hızla düzeltilmesi temel tedavi yöntemidir. Bu yüzden en çok atlanan hipoglisemi gibi geri dönüşümlü nöbet nedenleri atlanmamalı ve tedavi edilmelidir. Epilepsi öyküsü olan hastalarda ise ilaç seviyesinin ayarlanması çok önemlidir.

Nöbet sonrasında normal nörolojik muayene bulguları olan provoke edilmemiş nöbeti olan yetişkin hastaların acil serviste antiepileptik tedavi önerilmez. Bu hastaların tedavisinin nöroloji uzmanları tarafından planlanması önerilir.

Sıklıkla nöbetler 2 dakika içinde kendiliğinden sonlandığı için antiepileptik tedavi önerilmez.  Hastanın hava yolu, solunum, dolaşım işlevleri (ABC) ve vital bulguların stabilizasyonu sağlanır. Uzamış, tekrarlayan veya status kabul edilen nöbette antiepileptik uygulaması gerekebilir.

Birinci basamak olarak Diazepam, midazolam veya lorazepam gibi benzodiazepinler önerilmektedir.

  • Lorazepam 4 mg IV; Nöbetler devam ederse 5 ile 10 dakikada bir tekrarlayın (Türkiye’de yok)
  • Midazolam 3 mg IV veya 10 mg IM; Nöbetler devam ederse 5 ile 10 dakikada bir tekrarlayın
  • Diazepam 10 mg IV; Nöbetler devam ederse 10 dakikada bir tekrarlayın

Antiepileptik yükleme hasta bazlı yapılır. Genellikle ikinci nöbetini geçiren veya ilaç dozu eksik kalan hastalarda nöbetin tekrarlamasını önlemek amacıyla uygulanabilir.

Acil serviste nöbet geçirmeye devam eden status epileptikuslu hastalarda hava yolu, solunum ve dolaşım dikkat edilerek hızlıca antiepileptikler başlanmalıdır.

İkinci basamak olarak

10 dakika içinde infüzyon önerilmektedir. Ayrıca status durumu hala devam ederse bu hastalara entübasyon gerekli olabilir. Hastalara yoğun bakım planlanarak propofol, barbitüratlar (pentobarbital) veya sürekli benzodiazepin infüzyonları ile hastanın nöbetinin durdurulmasına yönelik tedavi yapılır.

Antiepileptik İlaç Başlanması (AEİ)

İlk nöbetten sonra AEİ başlama kararında nöbetin provoke olup olmaması, nöbet tipi, hastanın yaşı, semptomatik nöbetin akut veya uzak oluşuna göre karar verilmelidir.

blankNöbet ile başvuran bir hastaya yaklaşımda amaçlar şöyle sıralanabilir.

1. Havayolu güvenliğinin sağlanması, solunumun ve dolaşımın kontrol edilmesi ve gerekirse desteklenmesi.
2. Nöbetin sonlandırılması ve tekrarının önlenmesi.
3. Tanı ve hayatı tehdit edici akut sebeplere yönelik tedavinin başlatılması
(Örneğin; hipoglisemi, sepsis, menenjit ve beyinde yer kaplayan lezyonlar, intrakraniyal
basıncın arttığı durumlar).
4. Nöbetin durması sonrası takip, taburculuğun planlanması veya yatış endikasyonu var ise tedavinin devamı için uygun servise yatırılmasının planlanamsı veya ikinci veya üçüncü basamak bir merkeze sevk edilmesi.
5. Dirençli nöbete (Status Epileptikus) yaklaşım.

Her acil durumda olduğu gibi nöbet geçiren hastada da ilk olarak yapılması gerekenler, A-B-C; hastanın havayolu açıklığının, solunumun ve dolaşımın kontrol edilmesi ve hastanın stabilize edilmesidir.

1. Yaşamsal Fonksiyonların Stabilizasyonu (0-5 Dk)

Sıklıkla nöbetler 2 dakika içinde kendiliğinden sonlandığı için ilk yapılacak işlem havayolu ve travma karşı güvenlik tedbirlerin alınmasıdır. Havayolu güvenliği sağlanırken hastanın hareketlerini durdurmaya ve-veya engellemeye çalışılmaz. Hastanın sedye üzerinde güvenliği sağlanır, düşmesi engellenir.

Hasta sabit ve rahat olacak bir şekilde pozisyon verilir veya yatırılır. Hastanın nöbet sırasında ağzından aşırı salivasyon geliyor ise tükürüğünün dışarı akması sağlanır ve aspire edilir. Rahat nefes alması için mümkünse ağzını ve solunum yolunu açık tutulur. Hasta izin veriyor ise airway takılır. Maske veya nasal ile %100 oksije desteğı sağlanır. Böylece beyin için yeterli oksijenasyon sağlanmaya çalışılır. Hasta monitorize edilir. Solunum stabilize edildikten sonra kan basıncı ve kalp hızı değerlendirilir. Nöbet geçiren bir hastada kan basıncı ve kalp hızı genellikle yüksektir. Nöbet durunca normale döner. Hipotansiyon ve hipovolemi varsa erken tedavi edilmelidir.

A. Havayolunu Aç (Koklama pozisyonu)

  • Başa uygun pozisyon ver (Baş ve gövde blok halinde yana çevrilir, çeneyi hafif kaldırma ve başı hafif hiperekstansiyona getirme gibi). Travma durumunda servikal hareketlere dikkat et!
  •  Nazofarengeal sekresyonları aspire et.
  • Airway düşün. Tolere ediyorsa uygula (Havayolu yeterli sağlanamıyorsa).

B. Solunumu Kontrol Et

  • Solunum çabası yeterli ise %100 oksijen ver (tercihen geri solumalı veya geri solumasız rezervuarlı maske ile).
  • Balon maske ventilasyon (BMV) ihtiyacını değerlendir.
  • Yetersiz göğüs hareketleri, oskültasyonda zayıf hava girişi, solunum çabasında azalma, apne, santral siyanoz gibi yetersiz ventilasyon ve oksijenizasyon bulguları varsa ileri havayolu solunum desteği (entübasyon) için değerlendir.

Aşağıdakilerden herhangi birine sahip hastalarda hızlı sıralı endotrakeal entübasyon (RSI) palnla ve mekanik ventilasyonu sağla

  • Havayolu güvenliği sağlanamıyor veya devam ettiremiyor ise
  • Apne veya yetersiz havalanma
  • Hipoksemi
  • ≥30 dakika süren Status epileptikus
  • Acil beyin görüntülemesi için hava yolunu güvenliğinin sağlanma ihtiyacı (örn. travması veya baziler iskemi belirtileri olan bir hastlarda)

Burada hastayı entübe ederken, propofol gibi nöbet önleyici aktiviteye sahip bir indüksiyon ajanı kullanmak teorik olarak anlamlıdır. Alternatif olarak etomidat (Türkiye’de yok) ve midazolam kullanılabilir. Kullanılan indüksiyon ajanından bağımsız olarak entübasyondan sonra nöbet önleyici tedavi başlanmalıdır. Entübasyon işleminde kullanılan nöromüsküler bloke edici ajanların nöbet aktivitesi üzerine tedavi etkileri yoktur. Ama hastadaki nöbeti gizlerler bu yüzden statusun çözülüp çözülmediğini veya devam edip etmediğini ve daha fazla tedaviye ihtiyacı olup olmadığını bilmek için EEG izlemesi zorunludur. Ayrıca nöromusküler bloke edici ilaç kullanırken hiperkalemiyi şiddetlendirme riski nedeniyle süksinilkolin gibi depolarizan bloke edici ajanların önerilmemektedir.

C. Dolaşımı Kontrol Et – Monitörize Et (Ateş, Nabız, Solunum Sayısı, TA, SpO2 , EKG)

  •  2 adet geniş damar yolu aç (iv/intraosseoz)
    – İzotonik vasıfta gerekli miktarda mayi başla.
    – Şok bulguları varsa; 500-1000 ml hızlı SF yükle.
    – 5 dakikadan uzun veya tekrarlayan nöbetlerde antiepileptik tedavi başla. Status epileptikus açısından değerlendir.

Nöbet geçiren hastalarda nöbetin durdurulması, kan örneği almak veya ilaç ve sıvıların uygulanması için hızlı vasküler erişime ihtiyaç duyarlar. Mümkün olan en kısa sürede en az iki tane periferik intravenöz (IV) erişim sağlanmalıdır. Bu damar yolu etkin ve çalışır pozisyonda kalmalıdır (Lütfen Damaryolunu Koru). İlk beş dakika içinde IV uygulama mümkün değilse alternatif nöbet önleyici ilaç uygulama yolları (örn. rektal, IM, bukkal veya intranazal) kullanılmalıdır. Konvülzif hareketler nedeniyle damar yolu açılamazsa intraosseöz yol kullanılmalıdır.

Hasta kardiyak monitorizasyonu yapılmalıdır. Nöbetin sebep olduğu sempatik aktivite sonucunda taşikardi ve hipertansiyon gelişebileceği için bu yönden yakın takip edilmelidir. Genellikle kan basıncı izlemde normale döner. Status epileptikuslu hastalarda en azından erken dönemde hipotansiyon görülmesi beklenmez. Eğer Status epileptikus ile başvuran hastalarda hipotansiyon var ise altta yatan bir sistemik durum, kardiyojenik neden, travmatik kanama veya sepsis düşünülmelidir. Ek olarak oligüri, taşipne, zayıf perfüzyon (örneğin, soğuk, nemli cilt) ve metabolik asidoz varlığı, şok ve doku hipoksisi sistemik hastalık belirtileridir. Ama antiaepileptik olarak kullanılan ilaçlara bağlı hipotansiyon gelişebilir.

Şok şüphesi olan hastalarda genellikle 500 ila 1000 mL’lik boluslarda kristaloidler başlanmalıdır. Sıvı desteğine bağlı yeterli doku perfüzyonunu sağlayamazsa vazopresörler başlanmalıdır.

D. Parmak Ucu Kan Şekeri Bak

  • Hipoglisemik (<60 mg/dL) ise tedavi ver (İV/İO yoldan)
    – 25 veya 50 mgr Dekstroz  ver.
    – %10 dekstroz 250ml hızlı ver.
    – %5 dekstroz 500 ml hızlı ver.

Kan şekeri, yatak başında hızla kontrol edilmelidir. Hipoglisemi olması durumunda %10’luk glukoz solusyonundan 250 ml intravenöz verilmelidir.

E. Ateşini Değerlendir

  • Ateşi varsa parasetamol ver (1gr)

2. Erken Antiepileptik İlaç Tedavisi (İlk 5-10 Dk)

Yukarıda da belirtildiği gibi stattus hastalarında kalıcı nörolojik hasar
kaldığı ve nöbet uzadıkça mortalite ve morbiditenin arttığı birçok çalışmada
gösterilmiştir. Bu yüzden solunum ve dolaşımla ilgili sorunlar çözüldükten sonra hedef; eğer devam ediyorsa nöbetin sonlandırılması ve bir taraftan da tanısal işlemlerin yapılmasıdır. Antikonvülzan tedavi için acil serviste genel kabul gören yaklaşım, nöbet süresi 5 dakikayı geçmiş olan tüm hastalara veya tekrarlayan nöbetleri olan hastalarda  antikonvülzan tedavinin verilmesidir ki; bu acil servise nöbet geçirerek gelen bir çok hastayı kapsamaktadır.

Birinci Basamak – Nöbetin Durdurulması

Nöbetin bir an önce durdurulması asıl amaçtır. Ancak seçilecek ilaçlar nöbeti durdurmanın (etkili) yanı sıra yan etkileri itibariyle kabul edilebilir ve güvenli de olmalıdır. Bu özellikler açısından erken nöbet tedavisinde önerilen ilaçların etkinlikleri (hem etkili hem de güvenli oluş = kullanışlı) arasında anlamlı farklılık gösterilememiştir.
• Genel yaklaşım benzodiazepin grubundan biri ilaçla başlanır (İM / Rektal / İV / İO / İN / İB)
• Elde bulunan, en hızlı ulaşılıp uygulanabilecek olan seçilir. Önerilen ilk tercih lorezepam  ama türkiyede yok. İkinci önerilen Diazepam (Diazem)’dır. Eğer hastada damar yolu açılmadıysa ilk tercih İM midazolamdır.
• Başlangıç tedavisinde seçilen ilaç doğru ve tam dozunda uygulanmalıdır.
• Nöbet durmadı ise uygulanmış ilacın aynısı ya da bir diğeri 5-10 dakika sonra bir kez daha tekrar edilir.
• İV/İO verilecek ilaçlar yavaş puşe edilmelidir.
• Nöbet sırasında İM ilaç uygulanması önerilmemektedir. Mümkünse İV yapılmalıdır ama damar yolu açılamadıysa ise tek doz İM yapılabilir ve intaraöseoz girişim sağlabilir.

Yetişkin İçin Öneriler

  • İntravenöz (IV) yol için lorazepam (Türkiye’de Yok) veya diazepam tercih edilir.
  • Midazolam intramüsküler (IM), intranazal veya bukkal uygulama için tercih edilir.
  • Diazepam rektal uygulama için tercih edilir.

Diazem

Diazepam, yüksek lipid çözünürlüğüne sahiptir ve bu nedenle kan-beyin bariyerini hızla geçer. Hastane öncesinde ve acil serviste antiepilepik olrak en öok tercih edilen ajandır. Doz başına 10 mg’a kadar 0.1 ila 0.15 mg/kg dozlarda intravenöz olarak uygulandığında nöbetlerin hızla sonlandırılmasında oldukça etkilidir. Nöbet aktivitesi üzerindeki etkisi uygulamadan 10 ila 20 saniye sonra görülebilir ve beyin omurilik sıvısı konsantrasyonları, üç dakika içinde maksimum değerlerinin yarısına ulaşır. Bununla birlikte, ilacın daha sonra yağ dokusuna yeniden dağılması nedeniyle, diazepamın akut antikonvülsan etkisinin süresi tipik olarak 20 dakikanın altındadır. IV diazepam uygulamsı ile nöbet aktivitesi 50-80 durdurulur. Ancak ek bir ilaç başlanmaz ise nöbetin tekrarlama olasılığı yüzde 50 dir. Diazepamın rektal formu, IV erişimin zor olduğu durumlarda veya sık tekrarlayan veya uzun süreli nöbetleri olan hastalarda evde kullanım için hızlı uygulama sağlar.

blank

Diazepam ile ilgili daha fazla ilaç uygulama bilgisine buradan erişebilirsiniz.

Midazolam

Damaryolu açılamıyor ise İM olarak ilk tercih midazolam (Dormicum)‘dur. Mümkünse İV tercih edilir.

Midazolam , Lorazepam ve diazepam gibi nöbetleri hızla (sıklıkla bir dakikadan daha kısa sürede) sonlandırmada çok etkilidir, ancak merkezi sinir sisteminde kısa bir yarılanma ömrü sahiptir. Midazolam hastane öncesinde ambulansta 0.2 mg/kg veya yetişkinlerde 40 kilonun üstündeki hastalarda maksimum 10 mg İM dozda kullanılır. Nazal ve bukkal uygulamasınında olması İV erişim sağlanmadığında etkili alternatif bir yol sağlar. Ayrıca refrakter status epileptikus tedavisinde de sürekli IV midazolam infüzyonu kullanılmaktadır.

Bukkal ve nazal midazolam: Nöbetlerin veya status epileptikusun ayaktan durdurulması için umut vericidir. Bukkal midazolamın tipik dozu ergenlerde ve yetişkinlerde 0.2 mg/kg veya 10 mg’dır olarak önerilir. Nazal sprey formülasyonu ise 10 mg kullanılır. Bir doz sprey 5 mg/0.1 mL kullanılarak intranazal her bir burun deliğine bir sprey şeklinde sıkılır. Absorpsiyon yaklaşık 1-3 dakika sürer ve midazolamın nöbeti durdurması 10 dakikaya kadar sürebilir. Nöbetler devam ederse, doz beş dakika sonra tekrar edilebilir.

İM: Vücut ağırlığı >40 kg olan hastalar için, midazolam  0.2 mg/kg maksimum 10 mg uygualanır.

İV: 0.1-.0.15mg/kg önerilir. Genel yaklaşım 2.5-5 mg yapılır. 3-5 dakika sonra nöbet durmaz ise tekrarlanır. Toplam doz 15 mg dır. Genel yaklaşım yetişkinlerde 3mg yapılır. Nöbet devam ediyor ise 3-5 dakika sonra tekrarlanır.

blank

Midazalom ile ilgili daha fazla ilaç uygulama bilgisine buradan erişebilirsiniz.

İkinci Basamak – Nöbetin Önlenmesi

10 dakika içinde infüzyon önerilmektedir.

Status ve dirençli nöbetlerde nöbeti durdurmaya yönelik kısa etkili benzodiazepin kullanım sonrasında konvülsiyonlar durmuş olsa bile, nüksetmeyi önlemek için benzodiazepin olmayan bir nöbet önleyici ilaçla tedavi verilir. Başlangış tedavisi olarak diazepam veya midazolam kullanılmışsa status epileptikusun nüks oranı kabul edilemeyecek kadar yüksektir.

Levetirasetam (Keppra)

Levetirasetam 60 mg/kg yükleme dozunda (maksimum 4500 mg) 15 dakikada infüzyon şeklinde verilir.

blank

Levetirasetam ile ilgili daha fazla ilaç uygulama bilgisine buradan erişebilirsiniz.

Fenitoin (Epitoin)

Fenitoin 20 mg/kg yükleme dozu yükleme dozu ile başlanır ve 25-50 mg/dakika hızında infüze edilir.

blank

Fenitoin ile ilgili daha fazla ilaç uygulama bilgisine buradan erişebilirsiniz.

Valproat

Valproat erişkinlerde 40 mg/kg yükleme dozu ile verilir ve dakikada 10 mg/kg hızla infüze edilir (maksimum doz 3000 mg); bu nedenle tam doz, önemli bir akut yan etki riski olmadan dört dakika içinde verilebilir.

blank

Hastane öncesi tedavide antiepileptik tedavide benzodiazepin tedavisi güvenli ve etkili görünmektedir.

  • Damaryolu açılamayan hastalarda midazolam 10 mg IM
  • Damaryolu açılan hastalarda lorazepam 4 mg IV veya 3 mg midazalom İV
  • Rektal diazepam yetişkinlerde 20 mg’a kadar 0.2 mg/kg dozlarda verilir.
  • 0.2 mg/kg verilen intranazal diazepam bir alternatiftir.

blank

Bir kişi yanınızda nöbet geçirirse neler yapmalısınız?

Öncelikle sakin olun, hastanın yanından ayrılmayın, yardıma gerek varsa başkasını gönderin

  1. Hastanın hareketlerini durdurmaya VE/VEYA engellemeye çalışmayın!
  2. Hastayı güvenli bir yere yatırın veya alın!
  3. Yaralayabilecek ucu sivri veya sert eşyalardan (Sivri köşeler vb.) hastayı uzaklaştırarak veya bunları hastanın yanından uzaklaştırarak hastayı koruyun!
  4. Sıkı giysileri varsa giysilerini gevşetin (kravat, kemer gibi), şayet takıyorsa gözlüğünü çıkartın!
  5. Sabit ve rahat olacak bir şekilde onu bir tarafa doğru yatırıp, tükürüğünün dışarı akması sağlayın. Rahat nefes alması için mümkünse ağzını ve solunum yolunu açık tutun!
  6. Asla ağzına bir şey sokmaya veya koymaya (örneğin, dişlerini sıkıyorsa açmaya veya su vermeye ) çalışmayın!
  7. Çene ile ilgili zorlayıcı hareketler zararlıdır!
  8. Nöbet sırasında ilaç vermeye çalışmayın, kendi kendinize nöbetin geçmesine yönelik bir şey yapmayın! Soğan, kolonya vb. şeyler koklatmayın!
  9. Epilepsi krizi olduğu bilinen bir kişi ise yapay solunum veya kalp masajı yapılmasına gerek yoktur!
  10. Hastanın üzerinde epilepsi hastası olduğunu gösteren ve/veya öyle ise sizin neler yapmanız gerektiğini açıklayan bir kart, veya sağlık karnesi olup olmadığına bakın!
  11. Nöbetinin bitmesini bekleyin!
  12. Unutmayın ki, sıklıkla nöbet sonrasında kişi yorgun, ne yaptığını bilemez haldedir, dolayısıyla bu aşamada elinizden geldiğince sakin ve güven verici olun! Engellemeler olumuz olabilir ama açık bir cama veya yola doğru gitme vb hareketlere yumuşakça engel olun!
  13. Nöbet hakkında verebileceğiniz bütün bilgilerin hem hastaya, hem de doktora yardımcı olacağını unutmayınız!

Ne zaman ambulansa gerek vardır?

Aşağıdaki durumlardan herhangi birisi ile karşı karşıya iseniz ambulans çağırın:

  1. Hasta suda nöbet geçirdiyse (örneğin yüzerken)
  2. Hastanın üzerinde epilepsi hastası olduğuna dair hiçbir bilgi yoksa veya hastanın bu nöbetinin bir epilepsi hastalığı nedeniyle geçirilip geçirilmediğini bilmiyorsanız
  3. Kişi yaralanmışsa, gebe ise veya diyabetik ise
  4. Nöbet 5 dakikadan daha uzun süredir devam ediyorsa
  5. İkinci nöbet, ilk nöbet bittikten çok kısa bir süre sonra başlıyorsa
  6. Kasılmalar bittikten sonra kişinin bilinci açılmıyorsa

Egzersiz sırasında nöbet olduğu zaman ne yapmalıyız?

  1. Oyun alanında biri nöbet geçiriyorsa en önemli şey kişiyi yaralanmalara karşı korumaktır, bu amaçla kişiye zarar verebilecek cisimler etraftan uzaklaştırılmalıdır. Ağzın içine herhangi bir şey yerleştirmeye yada sıkılmış yumrukları açmaya çalışmak herhangi bir yarar sağlamaz.
  2. Nöbetler genellikle 2-5 dakika sonra kendi kendine durur.
  3. Nöbet sonrasında hastaların zihinsel fonksiyonlarında, şuur, motor ve duyusal fonksiyonlarda geçici bozukluklar olabilir.
  4. Nöbetten sonra hava yolu, solunum ve dolaşımın durumu kontrol edilmelidir. Nabız yada solunum yoksa kardiyopulmoner resüsitasyona başlanmalıdır.
  5. Hasta güçlükle soluyor, nöbetler hiç durmaksızın devam ediyor yada hasta yarım saat geçmesine rağmen hala kendine gelemediyse acil yardım istenmelidir.

Acil yardım gerektiren durumlar

  1. Nefes almada sorun varsa;
  2. Kardiyopulmoner resüsitasyon ihtiyacının varlığı
  3. Şuur açılmaksızın nöbetlerin peş peşe olması
  4. 10 Dakikadan uzun süren şuur bulanıklığı
  5. Daha önce epilepsi olmayan bir kişide ilk nöbetin olması

blank

  • https://www.noroloji.org.tr/TNDData/Uploads/files/epilepsi-tani-ve-tedavi-rehberi.pdf
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430765/
  • https://www.turkepilepsi.org.tr/menu/41/epilepsi-ve-ilk-yardim
  • https://jag.journalagent.com/tjn/pdfs/TJN_23_4_155_161.pdf
  • https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_41608/CAYD-7-64.pdf
  • https://www.acep.org/patient-care/clinical-policies/seizure
  • https://www.noroloji.org.tr/tnddata/uploads/files/epilepsi.pdf
  • https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-management
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537022/

blank

İnfantlarda Ve Çocuklarda Nöbete Genel Yaklaşım

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz