Bu içeriğin kilidini açmak için lütfen abone olun.
Nöbet; beyindeki nöronların kontrolsüz ve anormal elektriksel aktivitesi sonucunda bilinç, davranış ve motor fonksiyonlarda ortaya çıkan geçici değişikliklerdir. Konvülziyon ise bu elektriksel boşalımın istemsiz kas kasılmaları ile seyreden motor formunu ifade eder.
Acil serviste nöbet yönetimi yalnızca nöbetin sonlandırılmasını değil, aynı zamanda altta yatan hayatı tehdit edebilecek nedenlerin (hipoglisemi, santral sinir sistemi enfeksiyonları, intrakraniyal kanama vb.) hızlı ve etkin şekilde değerlendirilerek dışlanmasını da kapsar.
Bu içerik, National Institute for Health and Care Excellence kılavuzunun 30 Ocak 2025 tarihli güncellemesi temel alınarak hazırlanmıştır.
SIINIFLANDIRMA (ILAE 2025)
Nöbetler başlangıç özelliklerine göre fokal, jeneralize veya başlangıcı bilinmeyen olarak sınıflandırılır. Fokal nöbetlerde farkındalık durumu (korunmuş veya bozulmuş) en önemli klinik belirleyicidir.
Nöbet Başlangıç Tipleri
Fokal Başlangıçlı
Tek bir hemisferdeki nöronal ağlardan kaynaklanır. Farkındalık korunmuş (basit) veya bozulmuş (kompleks) olabilir.
Jeneralize Başlangıçlı
Her iki hemisferi de eş zamanlı etkileyen yaygın aktivasyondur. Tonik-klonik, absans ve miyoklonik tipleri içerir.
Fokalden Bilaterale Geçiş
Eski terminolojideki “sekonder jeneralizasyon”dur; odak noktası fokal başlar ve hızla tüm beyne yayılır.
ETİYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ
Nöbetler; eksitatör (özellikle glutamat) ve inhibitör (özellikle GABA) nörotransmisyon arasındaki dengenin bozulmasına bağlı gelişen, nöronal hiperexcitabilite ve hipersenkronizasyon ile karakterizedir. Güncel yaklaşıma göre bu süreç; iyon kanal disfonksiyonları, nöronal ağ (network) bozuklukları, glial hücre disfonksiyonu, nöroinflamasyon ve yapısal beyin lezyonlarının katkısıyla ortaya çıkan kompleks bir mekanizmadır.
Acil servis yönetimi ve stabilizasyon
Nöbetlerin yaklaşık %90’ı 2 dakika içinde spontan sonlanır. 5 dakikayı aşan nöbetler status epileptikus olarak kabul edilir ve gecikmeden farmakolojik tedavi başlanmalıdır.
Acil yaklaşım algoritması (2025)
A – Havayolu
Hastayı yan pozisyona al (aspirasyon önlemi). Ağıza cisim sokma. Sekresyon varsa aspire et. Gerekirse airway (OPA/NPA) uygula.
B – Solunum
Yüksek akım oksijen ver. Solunum yetersizliğinde balon-maske ventilasyonu başla. Gerekirse RSI ve entübasyon planla.
C – Dolaşım + Glukoz
IV erişim sağla (mümkünse 2 damar yolu). Monitörizasyon başla. Yatak başı glukoz ölç!
Hipoglisemide: 100 mg tiamin (riskli hastada) ardından %10 dekstroz ver.
D – İlk basamak tedavi (T ≥ 5 dk)
Benzodiazepin:
Diazepam 10 mg IV (tekrar edilebilir) veya
Midazolam 10 mg IM / intranazal
(IV erişim yoksa IM tercih edilir)
E – İkinci basamak (10–20 dk)
Levetirasetam 60 mg/kg (maks 4500 mg) veya
Valproat 40 mg/kg veya
Fosphenytoin 20 mg PE/kg
F – Refrakter status (> 20–30 dk)
Yoğun bakım koşullarında sedasyon + entübasyon:
Propofol, midazolam infüzyon veya ketamin düşünülür.
FARMAKOLOJİK TEDAVİ BASAMAKLARI
Konvulsif status epileptikus tedavisinde temel yaklaşım; erken benzodiazepin uygulaması, ardından uygun ikinci basamak yükleme tedavisi ve gerekirse refrakter olguda yoğun bakım düzeyinde ileri tedavidir.
Birinci basamak tedavi (acil benzodiazepinler)
Diazepam Etki mekanizması: GABA-A reseptör aktivitesini artırarak inhibitör nörotransmisyonu güçlendirir ve nöbet aktivitesini hızla baskılar. Erişkin doz: 10 mg IV yavaş puşe. Tekrar dozu: Klinik yanıta göre tekrar edilebilir. Başlangıç etkisi: Hızlıdır; acil sonlandırma amacıyla kullanılır. Avantajı: Uygulanması pratiktir, etkisi hızlı başlar. Sınırlılığı: Santral sinir sisteminden redistribüsyon nedeniyle nöbeti durdursa da koruyucu etkisi daha kısa sürebilir; bu nedenle çoğu hastada ikinci basamak yükleme tedavisi gerekir. Önemli yan etkiler: Solunum depresyonu, sedasyon, hipotansiyon. Klinik uyarı: Oksijen, monitörizasyon ve havayolu hazırlığı eş zamanlı sağlanmalıdır.
Midazolam Etki mekanizması: GABA-A üzerinden inhibitör etki oluşturur; özellikle damar yolu olmayan hastada çok değerlidir. Erişkin doz: 10 mg IM. Ne zaman tercih edilir: IV erişim yoksa ilk güçlü seçeneklerden biridir. Alternatif kullanım yolları: Klinik koşullara göre intranazal veya bukkal kullanım da düşünülebilir. Avantajı: IM uygulanabilir olması prehospital ve acil servis ilk dakikalarında büyük kolaylık sağlar. Önemli yan etkiler: Solunum depresyonu, sedasyon, hipotansiyon. Klinik uyarı: Benzodiazepin sonrası nöbet dursa bile ikinci basamak yükleme tedavisi planı geciktirilmemelidir.
İkinci basamak tedavi (yükleme / nöbetin tekrarını önleme)
Levetirasetam Etki mekanizması: Sinaptik vezikül proteini 2A (SV2A) üzerinden etki ederek nöronal deşarjı azaltır. Yükleme dozu: 60 mg/kg IV. Maksimum doz: 4500 mg. Uygulama: Genellikle 10–15 dakika içinde infüzyon şeklinde verilir. Avantajları: İlaç etkileşimi azdır, hipotansiyon ve aritmi riski düşüktür, uygulanması pratiktir. Hangi hastada öne çıkar: Kardiyak komorbiditesi olanlarda, çoklu ilaç kullananlarda ve hemodinamik açıdan kırılgan hastalarda sık tercih edilir. Olası yan etkiler: Somnolans, ajitasyon, davranış değişiklikleri; akut dönemde genellikle iyi tolere edilir. Klinik not: Acil serviste en pratik ikinci basamak seçeneklerden biridir.
Fenitoin Etki mekanizması: Voltaj bağımlı sodyum kanallarını bloke ederek tekrarlayan nöronal deşarjı azaltır. Yükleme dozu: 20 mg/kg IV. Maksimum doz: 1500 mg. Uygulama hızı: En fazla 50 mg/dakika hızla. Neden dikkat gerekir: Hızlı infüzyon hipotansiyon ve kardiyak aritmi riskini artırabilir. Monitörizasyon: Sürekli EKG ve kan basıncı izlemi önerilir. Önemli yan etkiler: Hipotansiyon, bradiaritmi, QRS genişlemesi, doku ekstravazasyonunda lokal hasar, “purple glove” sendromu. Klinik uyarı: Glukoz içeren solüsyonlarla uyumsuz olabilir; infüzyon hazırlanırken uygun dilüsyon ve damar yolu kontrolü önemlidir.
Fosfenitoin Etki mekanizması: Fenitoin ön ilacıdır; vücutta fenitoine dönüşür. Yükleme dozu: 20 mg PE/kg IV veya IM. Avantajları: Fenitoine göre daha iyi damar toleransı vardır, daha hızlı uygulanabilir, ekstravazasyon komplikasyonu daha azdır. Dezavantajı: Her merkezde bulunmayabilir. Yan etkiler: Hipotansiyon ve aritmi yine görülebilir; monitörizasyon gerektirir. Klinik not: Fenitoin kullanılacaksa, mevcutsa çoğu merkez fosfenitoini daha güvenli kabul eder.
Valproat Etki mekanizması: GABA düzeyini artırır ve çoklu iyon kanal etkileriyle antiepileptik etki gösterir. Yükleme dozu: 30–40 mg/kg IV. Avantajları: Hemodinamik açıdan genellikle iyi tolere edilir; bazı merkezlerde levetirasetamla birlikte başlıca ikinci basamak alternatiflerden biridir. Dikkat edilmesi gereken durumlar: Karaciğer hastalığı, ağır metabolik bozukluklar, hiperamonyemi riski, gebelik potansiyeli olan hastalarda güvenlik değerlendirmesi. Yan etkiler: Hepatotoksisite, trombositopeni, hiperamonyemi, pankreatit. Klinik not: Özellikle belirli epilepsi tiplerinde etkili olsa da hasta özelliklerine göre seçilmelidir.
Pratik uygulama notları
1. Nöbet 5 dakikayı geçtiyse benzodiazepin geciktirilmemelidir. 2. İlk doz benzodiazepin sonrası nöbet dursa bile, uzamış nöbet / status epileptikus şüphesinde ikinci basamak yükleme tedavisi düşünülmelidir. 3. Hipoglisemi, elektrolit bozukluğu, alkol yoksunluğu, intrakraniyal olay ve toksikolojik nedenler eş zamanlı araştırılmalıdır. 4. Fenitoin veya fosfenitoin uygulanıyorsa monitörizasyon zorunlu kabul edilmelidir. 5. Benzodiazepin sonrası solunum depresyonu açısından yakın gözlem gerekir.
Refrakter status epileptikus
İlk ve ikinci basamak tedavilere rağmen nöbet devam ediyorsa yoğun bakım koşullarında ileri tedavi gerekir. Bu aşamada entübasyon, sürekli EEG imkânı ve propofol, midazolam infüzyonu veya seçilmiş olgularda ketamin gibi ajanlarla yönetim planlanır.
AYIRICI TANI VE KRİTİK KLİNİK BELİRTEÇLER
Nöbeti taklit eden en önemli durumlar senkop ve psikojenik non-epileptik nöbetlerdir (PNEN).
Dil Isırma: Dilin lateralinin ısırılması epileptik nöbet lehinedir; ucunun ısırılması PNEN’de daha sıktır.
Postiktal Dönem: Nöbet sonrası konfüzyon ve uyku hali senkopta görülmez (hızla düzelir).
Bakış Deviasyonu: Epileptik nöbetlerde genellikle bir yöne fiksasyon vardır; PNEN’de gözler sıklıkla sıkı kapalıdır.
SORU VE KLİNİK MUHAKEME
YDUS 2025 / DÖNEM 1
65 yaşında immünosüpresif kullanan erkek hastada ilk kez görülen nöbet yönetiminde aşağıdakilerden hangisi en az uygundur?
KAYNAKLAR
Fisher RS, et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia. 2017;58(4):531-542.
Glauser T, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61.
ACEP Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department with Seizures. 2024.
En çok ihtiyaç duyduğunuz anda yanınızdayız!
Acil serviste her saniyenin önemi büyük.Hayat kurtarmak için saniyelerle yarıştığınızda, güvenilir bilgiye hızla ulaşmanın ne kadar değerli olduğunu biliyoruz.
...
