Febril Nötropeni

Febril nötropeni; nötropenik bir hastada herhangi bir çevresel faktör olmaksızın oral ateş ölçümünün 38.3 C°’den daha yüksek olmasıdır. En az bir saat süre ile ateşin sebat etmesi febril konum olarak adlandırılır. Genellikle nötrofil sayısının 1.500/ mm3 ’ün altına inmesi (2-12 ay arasındaki çocuklarda 1000/μL) nötropeni olarak kabul edilir.

Nötropeni genellikle kanser tedavisinde kemoterapinin yan etkisine bağlı ortaya çıkar. Bu komplikasyona ateş de dahil olduğunda febril nötropeni olarak adlandırılır. Oluşan bu tablo kanser tedavisinin en sık görülen ciddi ve en yaygın komplikasyonudur ve febril nötropeni önemli morbidite ve mortalite ile ilişkili onkolojik bir acil durumdur.

TANIMLAR

Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) ve Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (ASCO)’nun en son 2018 yılında yaptıkları tanıma göre Febril Nötropeni kemoterapi alan hastalarda;

• Mutlak nötrofil sayısının milimetreküpte 500’ün altında olması ya da 48 saat içinde Nötrofil sayısının milimetreküpte 500’ün altına düşeceğinin öngörülmesi ile birlikte
• Vücut sıcaklığının tek seferde 38,3C derecenin üzerinde ölçülmesi ya da bir saat boyunca 38,0C derecenin üzerinde seyretmesi olarak tanımlanmıştır.

SINIFLANDIRMA

Nötropeni sınıflaması değişik özellikler dikkate alınarak birkaç farklı şekilde yapılabilir.

Nötrofil Sayısına Göre Sınıflama

• Hafif: 1.000 – 1.500/mm³
• Orta: 500 – 1.000/mm³
• Ağır: 500/mm³’ün altı
• Çok Ağır: 200/mm³’ün altı

Süreye Göre Sınıflama

• Akut Nötropeni: 3 aydan az süren.
• Kronik Nötropeni: 3 aydan uzun süren.

ETİYOLOJİ

Çoğu durumda etiyoloji belirlenemez ve kaynağı bilinmeyen bir ateş (FUO) olarak değerlendirilir. İspatlanmış enfeksiyonlar yalnızca vakaların yaklaşık %30’unu oluşturur. Ancak ateş ve nötropeni ile başvuran kanserli hastalarda morbidite ve mortalitenin en sık nedeni enfeksiyonlardır. Enfeksiyonların çoğu bakteriyeldir, ancak viral veya fungal enfeksiyonlar da görülmektedir.

Sık Görülen Patojenler:

• Gram Pozitif: Koagülaz-negatif stafilokoklar, S. Aureus, Enterokoklar.
• Gram Negatif: E. Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp ve P. Aeruginosa.
• Fungal: Candida ve Aspergillus (Uzamış nötropenide).
• Viral: HSV, Influenza, RSV (Reaktivasyon veya salgınla ilişkili).

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI

Febril nötropeni yönetimi iş birliğine dayalı meslekler arası bir ekip işidir. Enfeksiyon hastalıkları, onkoloji uzmanları ile beraber yönetilen onkolojik bir acil durumdur. Bu yüzden kılavuza uygun davranılmalı, erken tanı konulmalı ve uygun sistemik ampirik biyoterapi en fazla bir saat içerisinde başlanmalıdır.

Anamnezde Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Kanser öyküsü ve tipi
• Son kemoterapi tarihi (Nötropeni en sık 5-10. günlerde görülür)
• Yeni başlangıçlı semptomlar (Ağrı, hassasiyet enfeksiyonun tek bulgusu olabilir)
• Daha önceki enfeksiyonlar ve antibiyotik kullanımı
• Kateter varlığı

Fizik Muayene

Tüm vücut bölgelerini içeren kapsamlı fizik muayene yapılmalıdır. Nötropenik hastalarda inflamatuar yanıt baskılandığı için klasik enfeksiyon bulguları (kızarıklık, şişlik, pürülan akıntı) görülmeyebilir. Ağız, farinks, akciğer, perine, kateter giriş yerleri çok dikkatli değerlendirilmelidir.

TANI VE LABORATUVAR

Hastanın nötropenik seviyesini belirlemek için tam kan sayımı hemen istenmelidir. Klinik ipuçlarının az olabilmesi nedeniyle mikrobiyolojik ve radyolojik tüm olanaklar kullanılmalıdır.

• Kan Kültürü: Periferik venden ve varsa kateterden en az iki set (Antibiyotik öncesi).
• Diğer Kültürler: İdrar, balgam, dışkı (ishal varsa), yara yeri.
• Biyokimya: Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler.
• Görüntüleme: Akciğer grafisi (Semptom olmasa da önerilir). Solunum semptomu varsa Toraks BT düşünülebilir.

RİSK BELİRLEME (MASCC SKORU)

Acil serviste febril nötropeni hastalarında düşük riskli grubu belirlemek ve hastane yatışını azaltmak için skorlama sistemleri kullanılır. En sık kullanılanı MASCC Skorudur.

MASCC Skoru ≥ 21 olan hastalar düşük risk grubunda değerlendirilir ve ayaktan tedavi edilebilir.

TEDAVİ

Acil servis hekimleri olarak genel eğilim bütün hastaları yatırmak olsa da, kılavuzlara göre düşük riskli (MASCC ≥ 21) hastalara oral antibiyotikle eve taburculuk önerilmektedir. Bu yaklaşımın amacı hastane kaynaklı enfeksiyonlardan korunmaktır.

• Düşük Riskli Hastalar (Ayaktan): Amoksisilin-Klavulanat + Siprofloksasin kombinasyonu. (Penisilin alerjisi varsa Klindamisin).
• Yüksek Riskli Hastalar (Yatış): Geniş spektrumlu IV antibiyotik (Örn: Piperasilin-Tazobaktam, Sefepim, Karbapenemler).

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

KAYNAKLAR

• NCBI Bookshelf: Febrile Neutropenia
• Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/febril-notropeni-mascc-skoru-akil-karti.html