Gebelik sırasında gelişen kardiyak aritmiler, hem anne hem de fetüs için ciddi riskler oluşturabilir. Gebelikte en sık karşılaşılan ritim bozuklukları genellikle benign karakterde olup; sinüs aritmisi, supraventriküler taşikardi (SVT) ve erken ventriküler/atriyal vurular gibi tabloları içerir. Ancak, hemodinamik instabiliteye yol açabilen SVT veya ventriküler taşikardi (VT) gibi daha ciddi aritmiler nadir görülse de hayati tehlike arz edebilir.
Özellikle konjenital kalp hastalıkları veya kanalopatiler gibi yapısal ya da elektriksel kalp hastalığı bulunan gebeler, aritmi açısından yüksek risk altındadır. Bununla birlikte, öncesinde hiçbir kardiyak şikayeti olmayan sağlıklı gebelerde de aritmiler ortaya çıkabilir. Ayrıca, yalnızca annede değil, fetüste de aritmi gelişebileceği unutulmamalıdır.
Senkronize Kardiyoversiyonun Önemi
Senkronize kardiyoversiyon, nabız alınabilen ancak hemodinamik olarak instabil veya farmakolojik tedaviye dirençli SVT, VT ve atriyal taşikardilerde tercih edilen bir elektriksel tedavi yöntemidir. Bu işlem, defibrilasyondan farklı olarak, R dalgasıyla senkronize şekilde uygulanır ve ventriküler fibrilasyon gibi ciddi komplikasyonların önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir.
Başarı oranı;
-
Doğru tanı konulması,
-
Uygun hasta seçimi,
-
Optimal elektrot yerleşimi,
-
Uygun enerji seviyesi ve anestezi yönetimi,
-
Havayolunun korunması
gibi birçok faktöre bağlı olarak artmaktadır. İşleme bağlı komplikasyonlar genellikle nadir ve geçicidir (örneğin bradikardi veya ciltte yüzeyel yanıklar). Ancak senkronizasyon yapılmadan uygulanan uygunsuz şoklar, ventriküler fibrilasyon gibi ciddi sonuçlara yol açabilir.
Kılavuzların Önerileri ve 2023 HRS Konsensusu
ESC / ACC / AHA Kılavuzları
-
Gebelikte ani başlayan, hemodinamik bozukluk oluşturan veya farmakolojik tedaviye yanıtsız atrial fibrilasyon/flutter, SVT ve VT durumlarında senkronize kardiyoversiyonun güvenle uygulanabileceği belirtilmektedir.
-
Kardiyoversiyon gebeliğin her döneminde güvenli bulunmuş, fetal zarar endişesi ile ertelenmemesi gerektiği vurgulanmıştır.
HRS 2023 Uluslararası Konsensusu
-
Amerikan Kalp Ritim Derneği (HRS) öncülüğünde hazırlanan bu çok disiplinli rehber, gebelikte ve fetüste gelişen kardiyak aritmilerin yönetimi konusunda güncel ve detaylı öneriler sunmaktadır.
-
Konsensusa göre:
-
Kardiyoversiyon gerekli olduğunda geciktirilmemelidir.
-
Uygulanan enerji dozu, gebe olmayan bireylerle aynıdır.
-
Hem annenin hem de fetüsün korunması açısından zamanında müdahale hayati önem taşır.
-
Gebelikte Kardiyoversiyon Önerileri
| Sınıf (COR) | Kanıt Düzeyi (LOE) | Öneriler |
| 1 | C-LD | Hemodinamik olarak instabil supraventriküler taşikardi (SVT) veya ventriküler taşikardi (VT) gelişen gebelerde, gebe olmayan hastalarla aynı enerji dozunda senkronize direkt akım kardiyoversiyon (DC kardiyoversiyon) veya defibrilasyon uygulanması önerilir. |
| 1 | C-LD | Hemodinamik olarak stabil, semptomatik SVT veya VT gelişen ve farmakolojik tedaviye dirençli veya farmakolojik tedaviye kontrendikasyonu olan gebelerde, kardiyo-obstetrik ekip tarafından fetal değerlendirme eşliğinde elektif senkronize kardiyoversiyon önerilmektedir. |
| 1 | C-LD | Gebelikte senkronize kardiyoversiyon veya defibrilasyon uygulanırken, elektrotlar (paddle’lar) meme dokusundan uzak yerleştirilerek elektrik akımının kalbe en etkin şekilde ulaşması sağlanmalıdır. |
Klinik Araştırmalar ve Vaka Serileri
-
Tromp ve ark.’nın 2011 tarihli müdahale analizine göre, 1965–2011 yılları arasında edindiği 44 gebelik olgusunda uygulanan direkt akım kardiyoversiyonunun %93,2 başarı oranına ulaştığı bildirilmiştir
-
Matthew Cauldwell ve arkadaşları tarafından yürütülen, İngiltere ve İrlanda’daki 17 merkezden elde edilen verilerle hazırlanan çok merkezli retrospektif kohort çalışması, Nisan 2023’te BJOG (British Journal of Obstetrics and Gynaecology) dergisinde yayımlanmıştır. Çalışmada, gebelik sırasında toplam 29 kez eş zamanlı elektriksel kardiyoversiyon (DCCV) uygulanan 27 gebe olgu değerlendirilmiş; tüm annelerin sağ kaldığı ve tüm doğumların sağlıklı bir şekilde gerçekleştiği bildirilmiştir.
Güvenlik ve Uygulama Prensipleri
Gebelerde görülen kardiyak taşiaritmilerin tedavisinde kardiyoversiyonun güvenliği ve etkinliği, olası fetal etkiler ve prosedüre bağlı riskler nedeniyle çok sayıda vaka raporu ve vaka serilerinde incelenmiştir. Supraventriküler taşikardi (SVT) ve ventriküler taşikardi (VT) tedavisinde, hemodinamik instabilite, ciddi semptomlar veya antiaritmik ilaçlara yanıtsızlık durumlarında kardiyoversiyonun gebelikte güvenli bir seçenek olduğu gösterilmiştir.
Fetal İzlem ve Merkez Seçimi
-
Fetal canlılık sınırının aşıldığı (genellikle ≥24. gebelik haftası) durumlarda, prosedür öncesi ve sonrası fetal kalp hızı monitörizasyonu önerilmektedir.
-
İşlem, acil sezaryen gerçekleştirme kapasitesine sahip merkezlerde yapılmalıdır.
Fetal Güvenlik Bulguları
-
Vaka raporları ve küçük vaka serilerinde, kardiyoversiyon öncesi ve sonrası değerlendirilen umbilikal arter Doppler indekslerinde fetal dolaşımı bozacak bir değişiklik saptanmamıştır.
-
Elektriksel kardiyoversiyonun uterus kontraksiyonlarını tetikleyebileceği ve teorik olarak erken doğumu başlatabileceği belirtilmektedir.
-
Fetal aritmi indüksiyonu riski oldukça düşüktür.
-
Amniyotik sıvının iyi bir elektrik iletkeni olması, elektriksel akımın sınırlı da olsa uterusa iletilmesine neden olabilir; bu nedenle fetal monitörizasyon önemlidir.
-
Memelilerde fetüslerin fizyolojik olarak yüksek defibrilasyon eşiklerine sahip olduğu, bu nedenle ulaşan enerji düzeyinin genellikle zararlı olmadığı bildirilmiştir.
Sedasyon ve Anestezi Yaklaşımı
Sedasyon gerektiğinde, fetal yan etkisi az ve kısa etkili ilaçlar tercih edilmelidir. Midazolam, propofol ve fentanyl, dikkatli dozlarda ve kısa süreli prosedürler için kullanılabilir kabul edilir. Ancak hipoksi, hipotansiyon veya uzun sedasyon süresinden kaçınılmalıdır.
-
Propofol: Hızlı etki başlangıcı ve kısa etki süresi nedeniyle önerilir.
-
Ketamin: Alternatif kısa süreli sedatif ajan olarak kullanılabilir.
-
Fentanil: Düşük doz opioid analjezi için tercih edilebilir.
-
Midazolam: Gerekliyse düşük dozda kısa süreli kullanılır.
-
Sedasyon sırasında havayolu güvenliği sağlanmalı, oksijen desteği verilmeli, vital bulgular izlenmelidir.
ESC Guidelines 2020 – Atrial Fibrillation
-
Gebelikte kardiyoversiyon sırasında, sedasyon ajanları gebeliğin trimesterine göre seçilmelidir.
-
Kısa etkili benzodiazepinler ve opioid kombinasyonları kullanılabilir, ancak işlem acil değilse, mümkünse anestezi uzmanı eşliğinde uygulanması önerilir.
HRS 2023 Konsensüs
- Gebelerde elektriksel kardiyoversiyon sırasında sedasyon ve analjezi uygulaması, hem maternal konforun sağlanması hem de fetal güvenliğin korunması açısından dikkatli şekilde planlanmalıdır.
- Kısa etkili benzodiazepinler (ör. midazolam) ve opioid analjezikler (ör. düşük doz morfin veya fentanil) tercih edilebilir.
- Prosedür süresince anne vital bulguları ve fetal kalp hızı sürekli olarak izlenmelidir.
Tromp CH et al., 2011
Makale: “Electrical cardioversion during pregnancy: safe or not?” (Netherlands Heart Journal)
-
Kardiyoversiyon öncesinde hafif sedasyon uygulanan olgular bildirilmiştir.
-
Kullanılan ajanlar genellikle düşük doz midazolam veya propofol olup, fetal etkiler gözlenmemiştir.
Cauldwell M et al., BJOG 2023
-
Retrospektif çalışmadaki 29 kardiyoversiyonun birçoğunda hafif sedasyon kullanılmış; ciddi maternal ya da fetal komplikasyon bildirilmemiştir.
-
Sedasyon protokolleri genellikle prosedüre özgü olup; maternal oksijenizasyon ve fetal monitorizasyon eşliğinde uygulanmıştır.
Elektrot (Ped-Kaşık-Elektrot) Yerleşimi
- Gebelikte artmış meme dokusu nedeniyle, elektrotların meme dokusunu geçmeyecek şekilde yerleştirilmesi, kalbe iletilen elektrik akımının etkinliğini artırır.
-
Ventriküler aritmilerde: Sternumun üst sınırının sağ tarafı ile sol meme ucunun orta aksiller hattına denk gelen bölge arasında sterno-apikal yerleşim tercih edilmelidir.
-
Atriyal aritmilerde veya ilk girişimin başarısız olduğu durumlarda: Daha düşük transtorasik direnç sağlayan antero-posterior yerleşim (parasternal ve sol infraskapular bölgeler) önerilir.
Enerji Düzeyleri ve Başarı Oranı
-
Literatürde, gebelikte uygulanan 50–400 joule aralığındaki kardiyoversiyonların %90’ın üzerinde başarı oranı ile fetüse zarar vermeden uygulanabildiği vurgulanmaktadır.
-
European Society of Cardiology (ESC) Guidelines 2023
-
“Management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)”
-
ESC kılavuzlarında, hemodinamik olarak instabil hastalarda gebelik dahil acil durumlarda elektriksel kardiyoversiyonun uygulanabileceği ve standart enerji seviyelerinin (50–200 J) kullanılabileceği belirtilmiştir.
-
-
Tromp CH, et al. (2011).
“Electrical cardioversion during pregnancy: safe or not?”
Netherlands Heart Journal. 2011;19(5):246–250.-
Bu vaka serisinde 44 gebeye uygulanan 50–400 joule aralığındaki kardiyoversiyonun güvenli olduğu ve fetal komplikasyon bildirilmediği vurgulanmıştır.
-
-
Cauldwell M, et al. (2023).
“Outcomes of electrical cardioversion in pregnancy: a multicentre retrospective cohort study.”
BJOG. 2023 Apr;130(5):432–439.-
İngiltere ve İrlanda’dan 17 merkezde 27 gebe kadında 29 kez kardiyoversiyon uygulanmış, işlemlerde fetal kayıp bildirilmemiştir. Enerji düzeyleri 50–200 joule aralığında kullanılmıştır.
-
-
UpToDate® – “Supraventricular tachycardia (SVT) and atrial fibrillation in pregnancy”
-
Gebelikte acil kardiyoversiyon endikasyonlarının genel popülasyonla benzer olduğu, bifazik defibrilatörle 50–100 joule başlangıç enerjisiyle güvenle yapılabileceği ifade edilmiştir.
-
Anne ve Fetüs Açısından Risk Değerlendirmesi
Fetal Riskler
-
DC kardiyoversiyonun fetüs üzerindeki etkileri genellikle geçicidir.
-
Uterusa iletilen enerji çok azdır, teratojenik etkisi beklenmez.
-
Literatürde bildirilen vakalarda nadiren geçici bradikardi ve acil sezaryen endikasyonları görülmüştür.
-
Kalıcı fetal zarar bildirilmemiştir.
Maternal Riskler
-
Şokun anneye doğrudan zararlı etkisi saptanmamıştır.
-
Bildirilen ciddi maternal komplikasyonlar, çoğunlukla altta yatan kalp hastalıklarına bağlıdır.
-
Geniş vaka serilerinde maternal mortalite oldukça düşüktür.
Trimester Bazında Dikkat Edilmesi Gerekenler
-
Kardiyoversiyon, gebeliğin her döneminde yapılabilir.
-
Elektif işlemlerde tercihen ikinci trimester önerilir (organogenez tamamlandığı ve uteroplasental perfüzyonun stabil olduğu dönem).
-
Üçüncü trimesterde aortokaval kompresyonu önlemek için hasta sola yatırılmalıdır.
-
Fetusun yaşama yetisi olan gebelik haftasında fetal monitörizasyon zorunludur.
Vaka 1 – Gebelikte Dirençli Supraventriküler Taşikardi (SVT) ve Kardiyoversiyon
Olgu Özeti:
-
Hasta: 28 yaşında kadın
-
Gebelik haftası: 34 hafta
-
Başvuru nedeni: İlaç tedavisine dirençli supraventriküler taşikardi (SVT)
-
İlk yaklaşım: Beta bloker ile medikal tedavi uygulandı, ancak yanıtsız kaldı.
-
Elektriksel kardiyoversiyon:
-
1. girişim: 50 J senkronize → etkisiz
-
2. girişim: 100 J senkronize → başarılı sinüs ritmi dönüşü
-
-
Takip: Kardiyoloji tarafından planlı elektif ablasyon yapıldı.
-
Gebelik seyri: 38. haftada sezaryen doğum gerçekleştirildi.
-
Sonuç: Doğum öncesi ve sonrası fetal etkilenme saptanmadı. Anne ve bebek sağlıklı taburcu edildi.
Klinik Değerlendirme:
-
Enerji Basamaklaması: Gebelikte SVT kardiyoversiyonunda 50 J ile başlamak, ardından yanıt alınamazsa 100 J’a çıkmak yaygın uygulamadır ve literatürle uyumludur (ESC 2020, HRS 2023).
-
Fetal Güvenlik: Bu olguda fetal kalp hızı takibi ile izlenen süreçte fetal distres gelişmemesi, elektriksel kardiyoversiyonun intrauterin güvenliğini desteklemektedir.
-
Kardiyak Ritm Yönetimi: Medikal tedaviye yanıtsız supraventriküler taşikardilerde, özellikle semptomatik ve refrakter olgularda kardiyoversiyon tercih edilmelidir.
-
Ablasyon Zamanlaması: Gebelik sırasında acil endikasyon olmadıkça ablasyon genellikle postpartum döneme ertelenir. Bu olguda başarılı doğum sonrası yapılması protokole uygundur.
Vaka 2 – Gebelikte VT ve Kardiyoversiyon
Olgu Özeti:
-
Hasta: 31 yaşında kadın
-
Gebelik haftası: 20 hafta
-
Başvuru nedeni: Semptomatik sustaine monomorfik VT
-
İlk yaklaşım: Anneye anti-aritmik ilaç tedavisi önerilmiş, ancak hasta, ilacın fetüse olası yan etkileri konusunda endişe duyduğundan tedaviyi reddetmiş. Bu nedenle, senkronize elektriksel kardiyoversiyona geçilmiş.
-
Elektriksel kardiyoversiyon:
-
1. girişim: 100 J senkronize → etkisiz
- 2. girişim: 100 J senkronize → etkisiz
- 3. girişim: 150 J senkronize → etkisiz
- 4. girişim: 200 J senkronize → etkisiz
- 5. girişim: 200 J senkronize → etkisiz
- 6. girişim: 200 J senkronize → etkisiz
- 7. girişim: 200 J senkronize → etkisiz
- 8. girişim: 200 J senkronize → başarılı sinüs ritmi dönüşü
-
Gebelerde Elektriksel Kardiyoversiyon
Gebelikte görülen kardiyak taşiaritmiler, hem anne hem de fetus açısından ciddi riskler oluşturabilen klinik durumlardır. Özellikle medikal tedaviye yanıtsız, semptomatik veya hemodinamik olarak instabil supraventriküler ve ventriküler taşiaritmilerde elektriksel kardiyoversiyon, gebelik haftasından bağımsız olarak güvenli ve etkili bir tedavi seçeneğidir.
Vaka raporları ve çok merkezli kohort çalışmaları, gebelik sırasında uygulanan 50–400 joule aralığındaki senkronize kardiyoversiyon işlemlerinin fetal ve neonatal sonuçlar açısından güvenli olduğunu göstermektedir. Uygulama sırasında fetal kalp hızı monitörizasyonu, anne oksijenizasyonunun sağlanması ve hemodinaminin dikkatli izlenmesi önerilmektedir. Ayrıca işlem, acil sezaryen uygulama kapasitesine sahip merkezlerde gerçekleştirilmelidir.
Gebelerde kardiyoversiyon uygulamasında, artan meme dokusu nedeniyle elektrot yerleşimine özen gösterilmeli; transtorasik direnç en aza indirgenerek etkin enerji iletimi sağlanmalıdır. Gebelikte amniyotik sıvının elektrik iletkenliği ve fetüsün yüksek defibrilasyon eşiği göz önünde bulundurulduğunda, uygun enerji seviyeleri ile uygulanan kardiyoversiyonun fetal zarar riski son derece düşüktür.
Sonuç olarak, elektriksel kardiyoversiyon; gerekli klinik endikasyonların varlığında, gebelerde güvenle uygulanabilen, yaşam kurtarıcı bir girişimdir. Multidisipliner yaklaşım ve fetal izlem eşliğinde planlandığında, hem anne hem de fetüs açısından başarılı ve komplikasyonsuz sonuçlar elde edilmektedir.
- https://www.acilcalisanlari.com/gebelikte-supraventrikuler-tasikardi-svt-yaklasimi.html
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37039253/
- https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(23)02246-4/fulltext
- European Society of Cardiology (ESC) Guidelines 2023
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21475392/
- https://doi.org/10.1111/1471-0528.17329
- https://www.uptodate.com/contents/supraventricular-tachycardia-svt-and-atrial-fibrillation-in-pregnancy
