Gebelerde Elektriksel Kardiyoversiyon

Gebelik sırasında gelişen kardiyak aritmiler, hem anne hem de fetüs için ciddi riskler oluşturabilir. Gebelikte en sık karşılaşılan ritim bozuklukları genellikle benign karakterde olup; sinüs aritmisi, supraventriküler taşikardi (SVT) ve erken ventriküler/atriyal vurular gibi tabloları içerir. Ancak, hemodinamik instabiliteye yol açabilen SVT veya ventriküler taşikardi (VT) gibi daha ciddi aritmiler nadir görülse de hayati tehlike arz edebilir.

Özellikle konjenital kalp hastalıkları veya kanalopatiler gibi yapısal ya da elektriksel kalp hastalığı bulunan gebeler, aritmi açısından yüksek risk altındadır. Bununla birlikte, öncesinde hiçbir kardiyak şikayeti olmayan sağlıklı gebelerde de aritmiler ortaya çıkabilir. Ayrıca yalnızca annede değil, fetüste de aritmi gelişebileceği unutulmamalıdır.

Senkronize Kardiyoversiyonun Önemi

Senkronize kardiyoversiyon, nabız alınabilen ancak hemodinamik olarak instabil veya farmakolojik tedaviye dirençli SVT, VT ve atriyal taşikardilerde tercih edilen bir elektriksel tedavi yöntemidir. Bu işlem, defibrilasyondan farklı olarak R dalgasıyla senkronize şekilde uygulanır ve ventriküler fibrilasyon gibi ciddi komplikasyonların önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir.

• Doğru tanı konulması
• Uygun hasta seçimi
• Optimal elektrot yerleşimi
• Uygun enerji seviyesi ve anestezi yönetimi
• Havayolunun korunması

İşleme bağlı komplikasyonlar genellikle nadir ve geçicidir. Ancak senkronizasyon yapılmadan uygulanan uygunsuz şoklar, ventriküler fibrilasyon gibi ciddi sonuçlara yol açabilir.

Kılavuzların Önerileri

ESC / ACC / AHA Kılavuzları

• Gebelikte ani başlayan, hemodinamik bozukluk oluşturan veya farmakolojik tedaviye yanıtsız atrial fibrilasyon/flutter, SVT ve VT durumlarında senkronize kardiyoversiyon güvenle uygulanabilir.
• Kardiyoversiyon gebeliğin her döneminde güvenli bulunmuş, fetal zarar endişesi ile ertelenmemesi gerektiği vurgulanmıştır.

HRS 2023 Uluslararası Konsensusu

• Kardiyoversiyon gerekli olduğunda geciktirilmemelidir.
• Enerji dozu gebe olmayan bireylerle aynıdır.
• Zamanında müdahale hem anne hem de fetüs açısından hayati önem taşır.

Gebelikte Kardiyoversiyon Önerileri

Klinik Araştırmalar ve Vaka Serileri

• Tromp ve ark. tarafından bildirilen 44 gebelik olgusunda direkt akım kardiyoversiyonunun başarı oranı %93,2 olarak saptanmıştır.
• Cauldwell ve arkadaşlarının 17 merkezli retrospektif çalışmasında 27 gebe olguda uygulanan 29 kardiyoversiyon sonrası tüm annelerin sağ kaldığı ve tüm doğumların sağlıklı gerçekleştiği bildirilmiştir.

Güvenlik ve Uygulama Prensipleri

Gebelerde görülen kardiyak taşiaritmilerin tedavisinde kardiyoversiyonun güvenliği ve etkinliği çok sayıda vaka raporu ve vaka serisinde incelenmiştir. Hemodinamik instabilite, ciddi semptomlar veya antiaritmik ilaçlara yanıtsızlık durumlarında kardiyoversiyon güvenli bir seçenek olarak kabul edilmektedir.

Fetal İzlem ve Merkez Seçimi

• ≥24 hafta gebelikte işlem öncesi ve sonrası fetal kalp hızı monitörizasyonu önerilir.
• İşlem, acil sezaryen gerçekleştirme kapasitesine sahip merkezlerde yapılmalıdır.

Fetal Güvenlik Bulguları

• Umbilikal arter Doppler indekslerinde fetal dolaşımı bozacak değişiklik bildirilmemiştir.
• Elektriksel kardiyoversiyon uterus kontraksiyonlarını tetikleyebilir.
• Fetal aritmi indüksiyonu riski oldukça düşüktür.
• Amniyotik sıvının elektrik iletkenliği nedeniyle fetal monitörizasyon önemlidir.
• Fetüslerin yüksek defibrilasyon eşiği nedeniyle ulaşan enerji genellikle zararlı değildir.

Sedasyon ve Anestezi Yaklaşımı

Sedasyon gerektiğinde fetal yan etkisi az ve kısa etkili ilaçlar tercih edilmelidir. Midazolam, propofol ve fentanil dikkatli dozlarda kullanılabilir. Hipoksi, hipotansiyon ve uzun sedasyondan kaçınılmalıdır.

• Propofol: Hızlı başlangıç ve kısa etki süresi nedeniyle önerilir.
• Ketamin: Alternatif kısa etkili sedatif ajan olabilir.
• Fentanil: Düşük doz opioid analjezi için kullanılabilir.
• Midazolam: Gerekiyorsa düşük doz uygulanır.
• Havayolu güvenliği ve oksijenizasyon sağlanmalıdır.

Elektrot Yerleşimi

• Elektrotlar meme dokusunu geçmeyecek şekilde yerleştirilmelidir.
• Ventriküler aritmiler: Sterno-apikal yerleşim tercih edilir.
• Atriyal aritmiler: Antero-posterior yerleşim önerilir.

Enerji Düzeyleri ve Başarı Oranı

Literatürde, gebelikte uygulanan 50–400 joule aralığındaki kardiyoversiyonların %90’ın üzerinde başarı oranı ile fetüse zarar vermeden uygulanabildiği vurgulanmaktadır.

Anne ve Fetüs Açısından Risk Değerlendirmesi

Fetal Riskler

• DC kardiyoversiyonun fetüs üzerindeki etkileri genellikle geçicidir.
• Uterusa iletilen enerji çok azdır.
• Nadiren geçici fetal bradikardi bildirilmiştir.
• Kalıcı fetal zarar bildirilmemiştir.

Maternal Riskler

• Şokun anneye doğrudan zararlı etkisi saptanmamıştır.
• Ciddi komplikasyonlar çoğunlukla altta yatan kalp hastalıklarına bağlıdır.
• Maternal mortalite oldukça düşüktür.

Trimester Bazında Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Kardiyoversiyon gebeliğin her döneminde yapılabilir.
• Elektif işlemlerde tercihen ikinci trimester önerilir.
• Üçüncü trimesterde hasta sola yatırılmalıdır.
• Yaşama yetisi olan fetuslarda monitörizasyon zorunludur.

Acil Servis

Vaka 1 – Gebelikte Dirençli SVT

• Hasta: 28 yaşında kadın
• Gebelik haftası: 34 hafta
• Başvuru: Dirençli SVT
• 1. girişim: 50 J senkronize → etkisiz
• 2. girişim: 100 J senkronize → başarılı sinüs ritmi
• Anne ve bebek sağlıklı taburcu edildi.

Vaka 2 – Gebelikte VT ve Kardiyoversiyon

• Hasta: 31 yaşında kadın
• Gebelik haftası: 20 hafta
• Başvuru: Sustaine monomorfik VT
• Hasta antiaritmik tedaviyi reddetti.
• 8. girişimde 200 J senkronize kardiyoversiyon ile sinüs ritmi sağlandı.

Sonuç

Gebelikte görülen kardiyak taşiaritmiler hem anne hem de fetüs açısından ciddi riskler oluşturabilir. Özellikle medikal tedaviye yanıtsız veya hemodinamik instabil supraventriküler ve ventriküler taşiaritmilerde elektriksel kardiyoversiyon güvenli ve etkili bir tedavi seçeneğidir.

Uygulama sırasında fetal kalp hızı monitörizasyonu, maternal oksijenizasyonun sağlanması ve hemodinamik izlemin dikkatli yapılması önerilmektedir. İşlem tercihen acil sezaryen kapasitesine sahip merkezlerde gerçekleştirilmelidir.

Podcast

Spotify Podcast Bölümü

Kurs

Hemen Katıl

Kaynaklar

• European Society of Cardiology Guidelines 2023
• Heart Rhythm Society Consensus Statement 2023
• Tromp CH et al. Netherlands Heart Journal. 2011;19(5):246–250.
• Cauldwell M et al. BJOG. 2023 Apr;130(5):432–439.
• UpToDate – Supraventricular Tachycardia and Atrial Fibrillation in Pregnancy