Ventriküler Taşikardi (VT)

0
7858

Kardiyovasküler nedenli ani ölümlerin önemli bir kısmını oluşturan ventriküllerden kaynaklanan,  tedavi edilmediği zamanlarda ölümcül olabilen bir distritmi çeşididir.  En sık  kardiyak iskemiye bağlı  oluşan ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar nedeniyle oluştuğu görülür . Akut miyokard infarktüsü (Mİ) geçiren hastaların yaklaşık %20’sinde  ventrikül aritmi görülür ve mortalitesi yüksektir.

VT genellikle erken ventriküler vuru ile tetiklenir. Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha fazla  P dalgası görülmeyen ,geniş QRS kompleksleri tarafından oluşturulan hızlı ve düzenli bir ritimdir.

Sınıflandırma

Ventriküler taşikardiyi bir çok şekilde sınıflandırmak mümkündür.Yapısal (morfolojik) kaynağına göre en sık monomorfik ve polimorfik şekilde, nabzın olup olmamasına göre nabızlı ventriküler taşikardi ve nabızsız ventriküler taşikardi olmak üzere sınıflandırılabilir. Tedavisi ise nabzın olup olmamasına göre yapılır. Nabızsız ventrikül taşikardisi bir arrest ritmi olmakla beraber hemen resüsitasyona başlanmalı ve acil defibrile edilmelidir. Genelde düzenli bir ritim olmakla beraber ventriküler taşikardinin başlangıç ve bitiş dönemlerinde düzensiz olabilirler.

1. Morfoloji

1-Monomorfik VT

Ventriküllerdeki tek bir uyarı odağından kaynaklanan ve en az 3 ventriküler atımın arka arkaya geldiği, hızın >100/dakika olduğu,  geniş QRS kompleksli (>120ms) bir taşikardidir. Bu nedenle QRS komplekslerinin amplitüdleri ve aksı aynıdır.  Uyarı ventrikülden kaynaklandığı için QRS komplekslerinin önünde P dalgası bulunmaz.  Atriyumlar ile ventriküller birbirinden bağımsız çalıştığı için VT’de atriyumların hızı ventriküllerin hızından düşüktür. Bu nedenle ara ara geniş QRS komplekslerinin içine giren P dalgaları görülebilir: AV disosiasyon,  AV ayrışma. Bu durum VT tanısını koymada çok yararlı ise de VT’lerin yarısından fazlasında AV disosiasyon görülmez. En sık karşılaşılan ventriküler taşikardi formudur.

  • Ventriküller içerisinde tek bir odaktan köken alır.
  • Genellikle düzenli olup RR intervalleri eşittir. 
  •  VT’nin başlangıç veya bitiş döneminde , kısa süreli VT‘lerde ,hızı yavaş olan VT‘lerde RR aralıkları eşit olmayabilir.
  • Her bir derivasyonda tüm QRS’lerin birbirinin aynısı olduğu, tek tip QRS kompleksi meydana getirir (füzyon / yakalama vuruları hariç).
  •  Düzensiz, süreksiz monomorfik VT’lerde genellikle en uzun interektopik interval ilk veya son olanıdır.

2-Polimorfik VT

Kaynağını birkaç farklı ektopik odaktan alır. Torsade de pointes en sık görülen formudur. QRS komplekslerinin amplitüdü, aksı ve değişkendir.3- Tordades de Pointes

QT uzaması ile birlikte polimorfik VT oluşması.

4-Bundle-Branch Re-entrant Taşikardi

5-İnterfasiküler Taşikardi

6-Sağ Ventriküler Çıkış Yolu Taşikardisi

7-Çift yönlü VT ( Bidirectional VT )

8-Ventriküler Flutter

9-Ventriküler Fibrilasyon

2. Süre

  • Sustained:  Sürekli = 30 saniyeden uzun süren veya hemodinamik bozulmaya bağlı müdahaleye ihtiyaç duyan.
  • Unsustained: Sürekli olmayan = 30 saniyeden kısa süren ve kendiliğinden sonlanan üç veya daha fazla birbirini takip eden ventriküler kompleks.

3. Klinik Prezentasayon 

  • Hemodinamik olarak stabil.
  • Hemodinamik olarak anstabil: Hipotansiyon, göğüs ağrısı, kardiyak yetmezlik, bilinç düzeyinde azalma gibi semptomların görülmesi.

Mekanizma

Ventriküler taşikardi başlangıç ve yayılımı için üç mekanizma bulunmaktadır:

1. Reentry

  • En yaygın mekanizma.
  • Tekinde ileti bloğu, diğerinde yavaş ileti bölgesi ile birlikte iki ayrı ileti yolağı gerekmektedir.
  • Genellikle öncesindeki iskemi veya infarkta bağlı anormal miyokardiyal skara bağlı gelişir.

2. Tetiklenmiş Aktivite

  • Erken veya geç after-depolarizasyona bağlı meydana gelir.
  • Örnekler arasında Torsades ve dijital toksisitesi bulunmaktadır.

3. Anormal Otomatisite

  • Ventriküler hücre bölgesinden giderek artan anormal impuls üretimi.

VT Tanı

Tanı hikaye, fizik muayene ve EKG ile konur. VT tanısı koymak önemlidir, çünkü..
1. Geniş QRS’li taşikardilerin %80’de tanı VENTRİKÜLER TAŞİKARDİDİR.
2. VT, hasta yaşamını tehdit edebilir.
3. VT için uygulanan tedaviler SVT varlığında güvenlidir.
4. Ancak SVT için uygulanan tedaviler VT varlığında güvenli değildir. 

Geniş QRS’li Taşikardilerin Ayırıcı Tanısında EKG Kriterleri

  • Atriyoventriküler disosiasyon
  • QRS süresi
  • QRS aksı
  • Morfoloji kriterleri
  • Algoritmalar (Wellens , Brugada, Vereckei,Pava)

bakılarak VT’nin tanınmasına yardımcı olmaktadır.

Tüm geniş kompleks taşikardiler için ortak olan özellikler

  • Yüksek kalp hızı (>100 vuru/dakika)
  • Geniş QRS kompleksleri (>120 ms)

Hikaye ve Fizik Muayene 

  • Yaş > 35 (pozitif prediktif değer %85)
  • Yapısal kalp hastalığı
  • İskemik kalp hastalığı
  • KAH öyküsü
  • Geçirilmiş miyokard infarktüsü
  • Konjestif kalp yetmezliği
  • Dilate kardiyomiyopati
  • Hipertrofik kardiyomiyopati
  • Chaga’s hastalığı
  • Ailede ani kalp ölümü öyküsü (VT atakları ile ilişkili olan HOKMP, konjenital uzun QT sendromu, Brugada sendromu veya aritmojenik sağ ventriküler displazi gibi durumları akla getirir).

EKG

  • P dalgası  : İlişkili P dalgası yoktur
  • Hız  : 140-220 atım/dakika
  • Ritim  : Genel olarak düzenli, hafif bir düzensizlik olabilir
  • QRS  : Geniş, çentikli (0.12 saniye veya daha fazla)

Ventriküler taşikardiyi diğer geniş kompleks taşikardilerden ayırt etmek güç olabilmektedir. Aşağıdaki karakteristik özellikler VT’nin tanınmasına yardımcı olmaktadır.

VT’yi Düşündüren Özellikler

Bir çok EKG özelliği VT tanısını destekler;

  • AV disosiasyon (farklı hızlarda P ve QRS kompleksleri) VT lehine; fakat VT sırasında VA ileti mevcut olabilir.
  • Füzyon ve capture (yakalama) vurularının olması. Yakalama vuruları – AV disosiasyonun ortasında, normal süreli bir QRS kompleksi üretmek için, sinoatriyal düğüm geçici olarak ventrikülleri ‘yakaladığı’ zaman ortaya çıkar. Füzyon vuruları – sinüs ve ventriküler vuru ara morfolojide hibrid bir kompleks oluşturacak şekilde bir araya geldiğinde ortaya çıkar.
  • Atipik dal bloğu paterninin olması. RBBB QRS>140 ms ,LBBB QRS>160 ms  olması VT yi düşündürür.
  • QRS>160 ms VT’yi düşündürür; fakat
    1-Daha önceden var olan dal bloğu (özellikle LBBB)
    2-Aksesuar yoldan iletilen SVT.
    3-İntraventriküler iletiyi yavaşlatan ilaç kullanımı ekarte edilmelidir.
  • İV ileti sistemine yakın yerden köken alan VT’lerde QRS süresü<140 ms olabilir.
  •  Sol aks sapması VT ‘yi düşündürür; fakat
    1-LBBB paternli taşikardilerde
    2-Sağ taraflı aksesuar yola bağlı AVRT’lerde
    3-Sınıf 1C ilaç kullanan hastalarda SVT durumunda işe yaramaz.
  • LBBB paterni gösteren taşikardilerde sağ aks sapması VT lehinedir.
  • Solda daha uzun “tavşan kulağı” ile birlikte RSR’ kompleksleri. Bu VT lehine olan en spesifik bulgudur. Tavşanın sağ kulağının daha uzun olduğu sağ dal bloğunun tersidir.
  • Frontal düzlemde indetermine aks. Aşırı aks sapması (“kuzeybatı aksı”) – QRS aVR’de pozitif ve I + aVF’de negatif.
  • Prekordiyal konkordans (negatif>pozitif)
  • Prekordiyal derivasyonlarda RS kompleksinin olmaması
  • Çok geniş kompleksler (> 160 ms).
  • Göğüs derivasyonları boyunca pozitif veya negatif konkordans; görünen RS kompleksi olmaksızın, V1-6 derivasyonlarının tamamında pozitif (R ) veya negatif (QS) kompleksler. Konkordan patern VT lehinedir, fakat pozitif konkordans sol posterior yerleşimli aksesuar
    yola bağlı SVT sırasında olabilir.
  • RS mesafesi >100 ms VT’yi düşündürür, fakat İV iletiyi yavaşlatan ilaç kullanımı veya
    önceden var olan dal bloğu paterninde de görülebilir.
  • VT sırasında QR kompleksi görülmesi daha önceden geçirilmiş miyokard infarktüsünü
    düşündürür.
  • Brugada Kriterleri:

  • Vereckei Algoritması:

  • Josephson işareti – S dalga en alt noktasına yakın çentiklenme.

Geniş Kompleks Taşikardide Ayırıcı Tanı

  • Ventriküler taşikardi
  • Dal bloğuna bağlı aberran iletili SVT
  • Wolff-Parkinson-White sendromuna bağlı aberran iletili SVT
  • Pacemaker aracılı taşikardi
  • Metabolik bozukluklar ör. hiperkalemi.
  • Sodyum kanal blokörü ilaçlar ile zehirlenme (ör. trisiklik antidepresanlar)
  • Parazit atımlar
  • Pil Ritmi

Geniş kompleks taşikardinin çeşitli tipleri arasında ayırıcı tanı güçtür ve her zaman mümkün değildir.

Tedavi

Tedavisi nabzın olup olmamasına göre yapılır.

Tipi belirlenemeyen anstabil geniş kompleks taşikardiler için tercih senkronize kardiyoversiyon’dur.
Eğer antiaritmik verilecekse  hasta stabil ise veya anstabil hasta kardiyoversiyona yanıt alınamadı ise geniş spektrumlu bir ajan tercih edilmelidir.
Amiodaron (Sınıf II, KD B))
-150 mg IV 10 dakikada, 150 mg ek doz yapılabilir.1 mg/dk’dan infüzyon başlanır.

Monomorfik VT – Tedavi

Stabil hastada acil kardiyoversiyon gerekmez.Mümkünse, hastanın ventrikül fonksiyonu
değerlendirilir. Semptomatik ise ilk tedavi seçeneği senkronize kardiyoversiyondur.
Eğer kardiyoversiyon mümkün değilse/tercih edilmezse/başarısızsa farmakolojik tedavi yapılır.

Ventrikül fonksiyonu korunmuşsa;

  • Amiodaron (Sınıf IIb)
  • IV Prokainamid (Sınıf IIa)
  • IV Sotalol
  • Lidokain (Sınıf indeterminate)

Ventrikül fonksiyonu yetersizse;

  • Amiadoron
  • Amiadaron başarız ise kardiyoversiyon.

Polimorfik VT

Polimorfik VT uzamış QT ve normal QT ile beraber olabilir. Uzamış QT’de elektrolit anormalliklerini düşünmek gerekir ve tedavide magnezyum kullanılır.

Ayırt Edilemiyorsa, VT Gibi Tedavi Edin!

Kaynak

  • www.acilci.net/ventrikuler-tasikardi-genel
  • www.litfl.com/polymorphic-vt-and-torsades-de-pointes-tdp
  • www.hqmeded-ecg.blogspot.com/2013/10/polymorphic-ventricular-tachycardia
  • www.aritmirehberi.com/wp-content/uploads/Bundle-Branch-Reentran-VT.pdf
  • www.afzirvesi.org/2014sunumlar/Ahmet.Akyol.pdf

https://www.acilcalisanlari.com/amiodaron-ilac-uygulama.html

Akdeniz Üniversitesi Tıp mezunu olup Antalya EAH Acil Tıp Kliniğinden babacan ve delikanlı tavırlarıyla Malkoçoğlu ve Baron ünvanlarını alarak acil tıp uzmanı olmuştur. Matu izleye izleye EKG ye merak salmıştır .Sazlı sözlü eğlencelere ilgili olup Cevdet Bağca ve Murat Başaran’ın arkasında saz ve bass gitar çalmıştır. Kara ve deniz avlarıyla ilgili olup kara avının en yüksek mertebesi dağ keçisi avı ile ilgilenmektedir. En zevkli ve yorucu sporlardan biri olan karşıda adam bulamayınca masanın bir tarafını kaldırıp antreman yapan masa tenisçilerimizdendir. Fırsat buldukça Alanya-Gazipaşa civarlarında sıcak denizlere açılmayı sevmektedir.
Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz