Göz Acillerine Yaklaşım

Glokom, optik sinirde ilerleyici hasar ve buna bağlı görme alanı kaybı ile karakterize önemli bir göz hastalığıdır. Çoğu glokom tipi sinsi seyretse de, akut açı kapanması glokomu gibi bazı formlar acil serviste hızlı tanı ve tedavi gerektiren gerçek oftalmolojik aciller arasında yer alır. Bu durum tedavi edilmediğinde saatler içinde kalıcı görme kaybına yol açabilir.

Acil servise başvuran hastalarda ani görme kaybı, şiddetli göz ağrısı, baş ağrısı, bulantı-kusma ve bulanık görme gibi semptomlar glokom açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Özellikle akut açı kapanması glokomu; yüksek göz içi basıncı, kornea ödemi, midriyazis ve şiddetli göz ağrısı ile seyreden ve hızlı müdahale gerektiren bir klinik tablodur.

Acil tıp hekimleri için glokomun önemi, yalnızca göz hastalığı olması değil; erken tanınmadığında geri dönüşü olmayan görme kaybına yol açabilmesidir. Bu nedenle acil serviste çalışan sağlık profesyonellerinin, glokomun özellikle akut formlarını tanıyabilmesi, ilk tedavi yaklaşımını başlatabilmesi ve hastayı hızlı şekilde göz hastalıkları uzmanına yönlendirebilmesi büyük önem taşır.

Bu bölümde glokomun temel fizyopatolojisi, klinik bulguları ve acil serviste tanı ve ilk tedavi yaklaşımı ele alınacaktır.

Etiyoloji

Acil serviste glokomun ayrıntılı patofizyolojisinden çok hızlı tanınması gereken klinik tipler önemlidir. Glokom genel olarak göz içi basıncının (IOP) artmasına bağlı optik sinir hasarı ve görme alanı kaybı ile karakterizedir. Yüksek IOP, hem hastalığın gelişimi hem de ilerlemesi için en önemli ve tedavi edilebilir risk faktörüdür.

1. Primer Açık Açılı Glokom (POAG)

• En sık görülen glokom tipidir.
• Yavaş ilerler ve genellikle asemptomatiktir.
• Aköz hümörün trabeküler ağdan drenajının azalması sonucu IOP yükselir.

Sonuçta:

• Optik sinir hasarı
• Periferik görme kaybı

gelişir.

⚠️ Acilde nadiren tanı alır, genellikle rutin göz muayenesinde saptanır.

2. Akut Açı Kapanması Glokomu (Acil Durum)

Acil serviste en önemli glokom tipidir.

Mekanizma

İris ile kornea arasındaki drenaj açısının ani kapanması → aköz hümör çıkışı durur → IOP hızla yükselir.

Tetikleyiciler

• Pupilla dilatasyonu, karanlık ortam
• Antikolinerjik ilaçlar
• Sempatomimetikler
• Yaşla lens kalınlaşması

Klinik sonuç

• IOP hızla yükselir.
• Saatler içinde optik sinir hasarı ve görme kaybı gelişebilir.

3. Normal Tansiyonlu Glokom

• Optik sinir hasarı vardır ancak IOP normaldir (<21 mmHg).
• Mekanizma çoğunlukla vasküler yetersizlik veya optik sinirin basınca duyarlılığıdır.

Sık ilişkili durumlar:

• Migren
• Raynaud fenomeni
• Vasküler hastalıklar

⚠️ Acilde nadiren tanı alır.

4. Sekonder Glokom

Altta yatan bir hastalık sonucu gelişir.

Önemli nedenler

Neovasküler glokom

• Diyabetik retinopati
• Santral retinal ven oklüzyonu

Travma sonrası glokom

Üveitik glokom

Steroid ilişkili glokom

Pigment dispersiyon sendromu

Psödoeksfoliasyon sendromu

Bu durumlar trabeküler ağı tıkayarak IOP artışına neden olur.

📌 Acil Hekimi İçin En Kritik Nokta

Acil serviste temel hedef:

👉 Akut açı kapanması glokomunu tanımaktır.

Şüpheli hastada:

Ağrılı kırmızı göz + bulanık görme + mid-dilate pupil

➡ Akut açı kapanması glokomu düşünülmelidir.

Bu hastalarda IOP çok hızlı yükselir ve acil tedavi gerekir.

Epidemiyoloji

Glokom; periferik görme alanının ilerleyici kaybı, optik sinir hasarı ve retinal ganglion hücrelerinin geri dönüşümsüz kaybı ile karakterize olup önemli bir halk sağlığı sorunudur. Hastalığın etiyolojisi multifaktöriyeldir ve gelişiminde anatomik, genetik, vasküler ve immün faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir.

Kataraktlardan sonra dünya genelinde geri dönüşümsüz körlüğün ikinci en sık nedeni glokomdur. Günümüzde dünya genelinde 60 milyondan fazla kişiyi etkilediği tahmin edilmekte olup, bu sayının 2040 yılına kadar 110 milyonu aşacağı öngörülmektedir.

En yaygın glokom tipi primer açık açılı glokomdur (POAG). Bu form:

• 40 yaş üzerindeki bireylerin yaklaşık %2–4’ünde
• 75 yaş üzerindeki bireylerin yaklaşık %10’unda

görülmektedir.

Etnik ve coğrafi farklılıklar

Glokom prevalansı toplumlar arasında farklılık göstermektedir.

• Afrika kökenli bireylerde açık açılı glokom prevalansı en yüksektir.
• Bu grupta açık açılı glokoma bağlı körlük riski diğer popülasyonlara göre yaklaşık 15 kat daha fazladır.

Buna karşılık:

• İnuit popülasyonunda açı kapanması glokomu daha sık görülür.
• Bu grupta kadınlar erkeklerden daha fazla etkilenmektedir.

Ayrıca Asya kökenli bireylerde ön kamaranın daha sığ olması nedeniyle açı kapanması glokomu daha sık görülmektedir.

Normal tansiyonlu glokom ise en sık Japon popülasyonunda bildirilmektedir.

Risk faktörleri

Tüm glokom tiplerinde yaş, retinal ganglion hücre kaybı için en önemli risk faktörlerinden biridir.

Glokom gelişimi ile ilişkili diğer risk faktörleri şunlardır:

• Birinci derece akrabalarda glokom öyküsü
• Diabetes mellitus
• Hipertansiyon
• Kardiyovasküler hastalıklar
• Göz travması
• İnce kornea yapısı
• Retina dekolmanı öyküsü
• Göz tümörleri veya intraoküler inflamasyon
• Uzun süreli kortikosteroid kullanımı

Bu faktörler glokom gelişimi açısından riski artırmakta ve hastalığın erken tanısı için riskli bireylerin düzenli göz muayenesi ile takip edilmesi önem taşımaktadır.

Patofizyoloji

Optik sinir, dış retinadaki fotoreseptörlerden gelen görsel sinyalleri oksipital lobdaki görsel işlem merkezlerine ileten 1 milyondan fazla sinir lifi içerir. Glokomun farklı tiplerinde retinal sinir lifi tabakasında (retinal nerve fiber layer – RNFL) hasar gelişir.

Gözün ön kamarasında bulunan aköz hümör, göz içi basıncının (IOP) korunmasında ve göz dokularının beslenmesinde önemli rol oynayan bir sıvıdır. Aköz hümör, siliyer cismin non-pigmente epitel hücreleri tarafından üretilir ve üretimi sirkadiyen ritme göre değişiklik gösterir.

Aköz hümör dolaşımı

Aköz hümörün drenaj yolu şu şekildedir:

1. Siliyer cisimde üretilir
2. Pupilden geçerek ön kamaraya ulaşır
3. Trabeküler ağdan, trabecular meshwork, geçer
4. Schlemm kanalına girer
5. Episleral venöz sisteme boşalır
6. Orbital venöz sistem ve sistemik venöz dolaşıma katılır

Trabeküler ağ, çok katlı bağ dokusu yapıları ve Schlemm kanalı endoteli ile birlikte aköz hümörün ana drenaj yolunu oluşturur.

Aköz hümör drenaj yolları

Aköz hümörün gözden çıkışı iki ana yolla gerçekleşir:

1. Konvansiyonel drenaj yolu, trabeküler yol

• Basınca bağımlıdır
• Tek yönlü valf gibi çalışır
• Aköz hümörün büyük kısmı bu yoldan drene olur

2. Üveoskleral drenaj yolu

• Basınçtan bağımsızdır
• Aköz hümör siliyer kas ve iris kökü üzerinden
• suprasiliyer ve suprachoroidal boşluğa geçer

Bu yolun özellikle yaşla birlikte azaldığı düşünülmektedir.

Göz içi basıncı ve glokom

Zamanla:

• Trabeküler ağdan drenaj azalır
• Aköz hümör üretimi ise sadece hafif azalır

Bu durum aköz üretimi ile drenaj arasında dengesizlik oluşturur.

Sonuç olarak:

• Ortalama göz içi basıncı yükselir
• Gün içindeki basınç dalgalanmaları artar

Bu durum glokom hastalarında sık görülür.

Optik sinir hasarı

Uzun süre yüksek kalan göz içi basıncı:

• Sinir liflerinde ölüm
• Sinir liflerinde atrofi

ile sonuçlanır.

Bunun sonucunda fundoskopide optik disk çukurlaşması, optic cup, olarak bilinen görünüm ortaya çıkar.

Normal göz içi basıncı

Normal IOP değeri yaklaşık:

16 ± 3 mmHg

Genellikle:

12–21 mmHg

aralığında kabul edilir.

Ancak IOP gün içinde birçok faktöre bağlı olarak değişebilir:

• Kalp hızı
• Solunum
• Egzersiz
• Hidratasyon durumu
• Sistemik ilaçlar
• Günün saati
• Alkol alımı
• Hastanın pozisyonu
• Topikal ilaç kullanımı

Glokom taramasında IOP

Tarama sırasında 21 mmHg üzerindeki değerler, normal fizyolojik sınırların üzerinde kabul edilir ve glokom açısından risk oluşturur.

Ancak önemli bir nokta:

• Gün içinde oluşan geçici basınç yükselmeleri
• Muayene sırasında tespit edilmeyebilir

Bu nedenle yüksek IOP tek başına glokom tanısı koydurmaz, sadece bir risk faktörü olarak değerlendirilir.

Riskli hastalarda gün boyu göz içi basıncı ölçümü, diurnal IOP takibi, yararlı olabilir.

Normal tansiyonlu glokom

Normal tansiyonlu glokom hastalarında sıklıkla şu sistemik durumlar bulunur:

• Raynaud fenomeni
• Migren
• Uyku apnesi
• Karotis arter hastalığı
• Gece kan basıncı dalgalanmaları

Bu durumlar optik sinir hasarında vasküler mekanizmaların rol oynayabileceğini düşündürmektedir.

Akut açı kapanması glokomu

Akut açı kapanması glokomunda:

• Trabeküler drenaj yolu iris tarafından mekanik olarak tıkanır.

Bu durum:

• Öne yer değiştirmiş lens
• Fibrotik dokular

nedeniyle gelişebilir.

En sık mekanizma pupiller bloktur.

Pupil orta dilatasyon pozisyonundayken:

• iris lens ile temas eder
• iris öne doğru bombe yapar
• trabeküler ağı kapatır

Sonuç olarak aköz hümör drenajı engellenir ve IOP hızla yükselir.

Sekonder glokom

Sekonder glokomda ise drenaj yolları şu nedenlerle tıkanabilir:

• Göz cerrahileri
• Neovaskülarizasyon
• Travma
• İnflamasyon

Bu durum aköz hümör çıkışını engeller ve göz içi basıncının yükselmesine, tedavi edilmezse glokomatöz optik sinir hasarına yol açabilir.

Glokomda Öykü ve Fizik Muayene

Glokomlu hastaların büyük bir kısmı, özellikle hastalığın erken dönemlerinde, herhangi bir belirti fark etmez ve hastalık genellikle rutin göz muayenesi sırasında saptanır. Yapılan çok sayıda meta-analiz ve sistematik derleme, dünya genelinde yetişkinlerde tanı konmamış glokom prevalansının %50’nin üzerinde olduğunu göstermektedir. Bu oran özellikle Asya ve Afrika’da daha yüksektir.

Hastalar genellikle periferik görme kaybını yavaş ve sinsi şekilde yaşarlar. Merkezi görme çoğu zaman hastalığın ileri evrelerine kadar korunur. Görme alanı incelemesinde, Humphrey görme alanı testi, bu durum sıklıkla arkuat, yay şeklinde, görme alanı defekti olarak ortaya çıkar.

Kapsamlı göz muayenesinde şu bulgular görülebilir:

• Optik sinirde fokal çentiklenme, notching
• Optik disk çukurunun, cup, genişlemesi
• Görme alanı testinde periferik görme kaybı
• Tonometri ile ölçülen artmış göz içi basıncı, IOP

Glokom tanısı için yüksek göz içi basıncı şart değildir ancak sıklıkla bulunur. Bulgular genellikle iki gözde görülür, fakat asimetrik ilerleme gösterebilir ve bu durum asimetrik cup görünümüne yol açabilir.

Genellikle:

Cup/Disk oranı > 0.5 glokom ile ilişkilidir.

Erken dönemde optik disk hasarı en sık şu bölgelerde görülür:

• İnferotemporal
• Süperotemporal

Normal Tansiyonlu Glokom

Normal tansiyonlu glokomda hastalar genellikle asemptomatiktir ve:

IOP < 21 mmHg

olmasına rağmen optik sinir hasarı gelişir. Bu nedenle tanı koymak zor olabilir ve hastalık sıklıkla gözden kaçabilir.

Slit-lamp muayenesinde görülebilecek bulgular:

• Artmış cup/disk oranı
• Sinir lifi tabakasında disk hemorajisi

Bu hastalarda sıklıkla eşlik edebilen durumlar:

• Vazospazm
• Koagülopati
• Gece hipotansiyonu
• Otoimmün hastalıklar
• Vasküler hastalıklar
• Tiroid disfonksiyonu
• Uyku apnesi

Akut Açı Kapanması Glokomu

Akut açı kapanması glokomu ani başlayan ve acil müdahale gerektiren bir durumdur.

Klinik belirtiler

• Ani ve şiddetli göz ağrısı
• Göz kızarıklığı
• Bulanık görme
• Görme keskinliğinde azalma
• Baş ağrısı
• Bulantı ve kusma
• Işıkların etrafında halo görme

Muayene bulguları

• Orta derecede dilate ve ışığa yanıt vermeyen pupil
• Palpasyonda sert göz küresi
• IOP genellikle 30–50 mmHg

Ataklar çoğunlukla pupilla dilatasyonuna neden olan durumlarla tetiklenir:

• Midriyatik ilaçlar
• Dilate edici göz damlaları

Risk faktörleri

• Hipermetropi
• İris-kornea açısının ≤20° olması, gonioskopide
• Ön kamara derinliği < 2.5 mm

Bu hastalara pupilla dilatasyonu yapan ilaçlardan kaçınmaları önerilmelidir.

Slit-lamp muayenesinde ayrıca şu bulgular görülebilir:

• Büyük optik disk çukuru
• Nöroretinal rim daralması
• Splinter hemorajileri

Sekonder Glokom

Sekonder glokom genellikle altta yatan bir neden sonucu gelişir.

Hastaların öyküsünde şu durumlar bulunabilir:

• Yakın zamanda göz cerrahisi
• Travma
• Neovaskülarizasyona neden olan hastalıklar

Örneğin:

• Diyabetik retinopati
• Retinal damar oklüzyonları

Bazen hastalar belirgin bir tetikleyici hatırlamayabilir, ancak muayene bulguları etiyolojiyi düşündürebilir.

Muayene bulguları

• Lens ön kapsülünde eksfoliatif materyal
• Kornea endotelyumunda pigment birikimi
• Üveiti düşündüren ön kamarada flare
• İriste anormal damar oluşumu
• Travmaya ait bulgular

Acil Serviste Glokom Değerlendirmesi

Acil serviste glokom değerlendirmesinin amacı özellikle akut açı kapanması glokomunu hızlı tanımak ve görme kaybını önlemektir. Kronik glokom çoğunlukla asemptomatik olduğu için acilde nadiren tanı alır.

🚨 1. Klinik Şüphe (Öykü)

Aşağıdaki şikâyetler akut açı kapanması glokomu düşündürmelidir:

• Ani başlayan şiddetli göz ağrısı
• Baş ağrısı
• Bulantı ve kusma
• Bulanık görme
• Işıkların etrafında halo görme
• Görme azalması

Risk faktörleri:

• Hipermetropi
• İleri yaş
• Kadın cinsiyet
• Karanlık ortamda pupilla dilatasyonu
• Antikolinerjik / sempatomimetik ilaçlar

👁 2. Fizik Muayene

Acil serviste önemli muayene bulguları:

• Kızarık göz
• Kornea ödemi, bulanık kornea
• Orta dilate ve ışığa yanıt vermeyen pupil
• Göz küresinin sert hissedilmesi
• Görme keskinliğinde azalma

📈 3. Göz İçi Basıncı Ölçümü

Tanıda kritik adımdır.

IOP genellikle:

• 30–50 mmHg veya daha yüksek

Acilde kullanılabilecek yöntemler:

• Tono-Pen
• Non-contact tonometri

Goldmann tonometri genellikle oftalmoloji kliniklerinde kullanılır.

🔍 4. Yardımcı Muayene

Acilde sınırlı olsa da değerlendirilebilir:

• Fundoskopi → optik disk çukurlaşması
• Görme alanı değerlendirmesi, kaba muayene

Detaylı testler, acil dışında yapılır:

• OCT
• Gonioskopi
• Perimetri

⚠️ Acilde En Önemli Nokta

Acil hekimi için kritik hedef:

Akut açı kapanması glokomunu erken tanımak ve hızlı tedavi başlatmaktır.

Şüphe varsa:

• IOP ölç
• Acil oftalmoloji konsültasyonu iste

📌 Klinik İpucu

Acil serviste:

Ağrılı kırmızı göz + bulanık görme + mid-dilate pupil

➡ Akut açı kapanması glokomu düşünülmelidir.

Tedavi

Acil serviste glokom yönetiminin temel amacı özellikle akut açı kapanması glokomunda göz içi basıncını (IOP) hızla düşürmek ve optik sinir hasarını önlemektir.
Kronik glokom genellikle acilde tedavi edilmez, hastalar göz hastalıkları uzmanına yönlendirilir.

🚨 1. Akut Açı Kapanması Glokomu (Acil Durum)

Bu durum oftalmolojik acildir ve hızlı tedavi gerektirir.

Klinik bulgular

• Şiddetli göz ağrısı
• Bulanık görme
• Halo görme
• Baş ağrısı
• Bulantı – kusma
• Kızarık göz
• Mid-dilate pupil
• IOP genellikle 30–50 mmHg

2. Acilde Başlanabilecek İlaçlar

Amaç: IOP’yi hızlı düşürmek

💧 Topikal Tedavi

Timolol %0.5 damla

• Mekanizma: β-blokerdir. Siliyer cisimde aköz hümör üretimini azaltır, böylece göz içi basıncı düşer.

Brimonidin damla

• Mekanizma: α₂-adrenerjik agonisttir. Aköz hümör üretimini azaltır ve aynı zamanda üveoskleral akımı artırarak sıvı drenajını kolaylaştırır.

Dorzolamid / Brinzolamid damla

• Mekanizma: Karbonik anhidraz inhibitörleridir. Siliyer epitelde karbonik anhidrazı inhibe ederek aköz hümör üretimini azaltır.

💊 Sistemik Tedavi

Asetazolamid 500 mg IV veya PO

• Mekanizma: Sistemik karbonik anhidraz inhibitörüdür. Siliyer cisimde bikarbonat oluşumunu azaltarak aköz hümör üretimini düşürür ve IOP’yi hızlı şekilde azaltır.

💉 Çok Yüksek Basınçta

Mannitol IV, 1–2 g/kg

• Mekanizma: Osmotik diüretiktir. Plazma osmolalitesini artırarak göz içi sıvının vitreustan damar yatağına geçmesini sağlar ve böylece IOP hızla düşer.

⚠️ Pilokarpin

Pilokarpin damla

• Mekanizma: Muskarinik agonisttir. Miyozis oluşturur, iris periferisini gererek trabeküler ağı açar ve aköz hümör drenajını artırır.

⚠️ Not: Çok yüksek IOP sırasında iris iskemiye bağlı olarak pilokarpine yanıt zayıf olabileceği için IOP düşürüldükten sonra uygulanması önerilir.

Kesin Tedavi, Göz Hastalıkları

Acil serviste stabilizasyon sonrası hasta göz hastalıklarına yönlendirilir.

Kesin tedavi:

Laser Peripheral İridotomi

• İriste küçük bir delik açılır
• Ön ve arka kamaradaki basınç eşitlenir
• Drenaj açısı açılır

Alternatif işlemler:

• Laser iridoplasti
• Cerrahi girişimler

4. Açık Açılı Glokom

Acilde genellikle akut tedavi gerektirmez.

Tedavi göz hastalıklarında yapılır:

• Prostaglandin analogları
• Beta blokerler
• Karbonik anhidraz inhibitörleri
• Alfa agonistler
• Rho-kinaz inhibitörleri

5. Acil Serviste Kritik Nokta

Acil hekim için en önemli hedef:

Akut açı kapanması glokomunu tanımak ve IOP’yi hızla düşürmektir.

Şüphe varsa:

1️⃣ IOP ölç
2️⃣ Acil topikal tedavi başla
3️⃣ Asetazolamid ver
4️⃣ Oftalmoloji konsültasyonu iste

Ayırıcı Tanı

Glokom değerlendirilirken optik sinir hasarı yapan diğer hastalıklar ve ağrılı kırmızı göz nedenleri dışlanmalıdır.

Optik nöropati yapan hastalıklar

• İskemik optik nöropati
• Optik atrofi
• Kompresif optik nöropati, tümör vb.

Bu durumlar glokoma benzer görme alanı kaybı ve optik disk çukurlaşması oluşturabilir.

Akut açı kapanması glokomu ayırıcı tanısı

Acilde şu hastalıklarla karışabilir:

• İritis, üveit
• Travmatik hifema
• Konjonktivit
• Epislerit
• Kornea abrazyonu / keratit
• Kornea ülseri
• Endoftalmit
• Orbital kompartman sendromu
• Migren veya küme tipi baş ağrısı

Prognoz

Glokom iyi huylu bir hastalık değildir ve tedavi edilmezse kalıcı görme kaybına yol açabilir.

• Göz içi basıncı, IOP, ne kadar yüksek ve ne kadar uzun süre yüksek kalırsa, optik sinir hasarı riski o kadar artar.
• Erken tanı ve erken tedavi, görme kaybının ilerlemesini yavaşlatmada kritik öneme sahiptir.
• Göz içi basıncının etkin şekilde düşürülmesi çoğu hastada görme alanının korunmasını ve hastalığın ilerlemesinin durdurulmasını sağlayabilir.

Komplikasyonlar

• Periferik görme alanı kaybı
• İleri evrede merkezi görme kaybı
• Tam körlük, no light perception

Kaynak

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538217/

İlgili Yazı

Göz Acillerine Yaklaşım