Hipoglisemi Acil Yaklaşım

Acil serviste ve 112 uygulamalarında karşılaşılan birçok klinik tablonun ayırıcı tanısında hipoglisemi önemli bir yer tutar. Hipogliseminin farklı ve atipik klinik görünümlerle karşımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. Çoğunlukla diyabetli hastalarda akla gelse de, diyabet öyküsü olmayan hastalarda da mutlaka değerlendirilmesi gereken bir durumdur.

Hipoglisemi, kan glukoz düzeyinin düşmesi olarak tanımlanır. Ancak hipoglisemi için kesin bir eşik değer belirlemek zordur. Normal plazma glukoz değeri 70–100 mg/dl aralığındadır. Buna rağmen sağlıklı bireylerde plazma glukoz düzeyi 55–45 mg/dl seviyelerine inse bile klinik semptom görülmeyebilir.

Öte yandan, kontrolsüz diyabeti olan hastalar, kronik hiperglisemiye adaptasyon nedeniyle, plazma glukoz düzeyi normal sınırlarda hatta normalin üzerinde olmasına rağmen hipoglisemi semptomları ile başvurabilirler. Bu durum “göreceli hipoglisemi” olarak tanımlanır.

Amerikan Diyabet Derneği (ADA), Kanada Diyabet Derneği ve Türkiye Endokrin ve Metabolizma Derneği gibi kuruluşlar, plazma glukoz değeri için 70 mg/dl’yi alt sınır olarak kabul etmektedir.

Hipoglisemi en sık, farmakolojik tedavi alan diyabet hastalarında görülür ve özellikle insülin veya insülin sekresyonunu artıran oral antidiyabetik kullanan hastalarda daha yaygındır.

Acil pratiğinde bilinç değişikliği, nöbet, senkop, fokal nörolojik defisit, ajitasyon veya açıklanamayan hemodinamik instabilite ile gelen her hastada kan şekeri ölçümü ilk değerlendirme basamaklarından biri olmalıdır.

Hipoglisemi tanısı Whipple triadı ile konulur.

Whipple Triadı:

• Düşük plazma glukoz seviyesi
• Hipoglisemi ile uyumlu klinik belirti ve bulgu olması
• Uygun glukoz uygulaması sonrası kliniğin düzelmesi

Etiyoloji

Glukoz, fizyolojik koşullar altında beyin için birincil metabolik yakıttır. Vücudun diğer dokularının aksine, beynin glukoz tedariki çok sınırlıdır. Beklendiği üzere, beyin yeterli metabolik işlev için sürekli bir arteriyel glukoz kaynağına ihtiyaç duyar. Glukoz tedarikindeki bir kesintiden potansiyel komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle, vücutta düşük serum kan glukozuna (hipoglisemi) karşı koruyucu mekanizmalar gelişmiştir. Açlık durumlarında, serum glukoz seviyeleri karaciğerde glukoneogenez ve glikojenoliz yoluyla korunur. Glukoneogenez, glukozun karbonhidrat olmayan kaynaklardan üretildiği yoldur. Bu karbonhidrat dışı kaynaklar protein, lipid, piruvat veya laktat olabilir. Buna karşılık glikojenoliz, depolanan glikojenin glukoz ürünlerine parçalanmasıdır. Glikojenolizin çoğu hepatositlerde (karaciğer) ve miyositlerde (kas) meydana gelir.

Hipoglisemi en sık diyabetik ilaç kullanan hastalarda görülür. Diyabeti olmayan hastalarda hipoglisemi nadirdir, ancak ortaya çıktığında, hipogliseminin birkaç ana nedeni vardır: farmakolojik, alkol, kritik hastalık, karşı düzenleyici hormon eksiklikleri ve adacık hücresi dışı tümörler.

Karaciğer fonksiyonu sağlam olan diyabetik olmayan hastalar, önleyici karşı düzenleyici tedbirler nedeniyle nadiren açlık hipoglisemisi yaşayacaktır.

Hipogliseminin temelde ana nedeni mutlak veya göreceli insülin fazlalığıdır. Bu durum farklı şekillerde ortaya çıkabilir. En sık sebepleri şu şekilde sıralayabiliriz;

• Bilinçli ya da yanlışlıkla yüksek doz insülin alımı
• Kilo kaybı, egzersiz, menstruasyon gibi insülin duyarlılığının arttığı durumlar
• Yetersiz beslenme
• Alkol alımı
• İlaç kullanımı (en yaygın nedenidir)

İnsülin salınımını artıran oral antidiyabetik (OAD) tedavisine başlanması ve/veya insülin direncini azaltan OAD eklenmesi, sülfonilüre etkisini veya insülin salınımını etkileyen OAD olmayan ilaç kullanılması en sık nedendir.

Sülfonilüreler

• Glipizid (Minidiab)
• Glipizid Kontrollü Salınımlı Formu (Glucotrol XL)
• Gliklazid (Diamicron, Betanorm, Oramikron, Glumikron, Glikron)
• Gliklazid Modifiye Salınımlı Formu (Dismicron, Betanorm MR, Efikas MR, Hipoglis)
• Glibenklamid (Gliben, Dianorm, Diyaben)
• Glimepirid (Amory, Diaglin, Diameprid, Glimax, Glirid, Sanprid, Mepiriks, Tideca)
• Glibornurid (Glutril)
• Glikuidon (Glurenorm)

Metformin, glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) reseptör agonistleri, sodyum-glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri (SGLT-2) ve dipeptidil peptidaz-4 (DPP-4) inhibitörü kullanımı çok seyrek olarak hipoglisemiye yol açacaktır.

Alkol vücutta glukoneogenezi inhibe eder ancak glikojenolizi etkilemez. Bu nedenle, hipoglisemi birkaç günlük alkol tüketiminden sonra ve glikojen depoları tükendikten sonra ortaya çıkar. Örneğin, kritik hastalık durumlarında, son dönem karaciğer hastalığı, sepsis, açlık veya böbrek yetmezliğinde, glukoz kullanımı glukoz alımını, glikojenolizi ve/veya glukoneogenezi aşar. Bu dengesizliğin sonucu potansiyel olarak hipogliseminin ortaya çıkmasının nedenidir.

Adrenal yetmezlik durumlarında olduğu gibi karşı düzenleyici hormon eksiklikleri ortaya çıkabilir. Bu tür eksikliklerle ilişkili hipoglisemi nadirdir.

Adacık hücresi dışı tümörler de insülin benzeri büyüme faktörü 2 (IGF-2) salgılanmasının artması yoluyla hipoglisemiye neden olabilir. IGF-2 glukoz kullanımını artırarak hipoglisemiye yol açabilir.

İnsülinomalar, artmış insülin salgısı ile ilişkili hiperfonksiyonel adacık hücresi tümörleridir. Hayatı tehdit edici olabilirler ve öncelikle sabah açlık hipoglisemisi ile ortaya çıkarlar. Bu tümörler nadir görülmekle birlikte, şüpheli vakaların incelenmesinde göz önünde bulundurulmalıdır.

Epidemiyoloji

Hipoglisemi tip 1 diyabette, özellikle de insülin tedavisi alan hastalarda yaygındır. Tip 1 diyabeti olan ve yalnızca insülin tedavisine ihtiyaç duyan hastaların aksine, tip 2 diyabeti olan hastalar tip 1 diyabeti olan hastalara kıyasla nispeten daha az hipoglisemi yaşamaktadır. Bunun nedeni kısmen metformin gibi hipoglisemiye neden olmayan farmakoterapiler olabilir.

Patofizyoloji

Vücut, hipoglisemik atakları önlemek için doğal karşı düzenleyici mekanizmalara sahiptir. Bu karşı düzenleyici mekanizmaların tümü, endojen insülin salınımını düzenlemek, hepatik glukoz çıkışını artırmak ve periferik glukoz kullanımını değiştirmek için hormonların ve sinirsel sinyallerin etkileşimini içerir. Karşı düzenleyici mekanizmalar arasında insülin üretiminin düzenlenmesi önemli bir rol oynar. Düşük serum glukozuna yanıt olarak insülin üretiminin azalması, vücudun hipoglisemiye karşı ilk savunma hattı değildir. Endojen glukoz üretiminin, özellikle de hepatik glikojenolizin gerçekleşmesi için düşük insülin seviyeleri gereklidir. Plazma glukoz seviyeleri düştükçe, beta hücresi insülin salgısı da azalır ve bu da hepatik/renal glukoneogenez ve hepatik glikojenolizin artmasına neden olur. Glikojenoliz, glikojen depoları tükenene kadar 8 ila 12 saat boyunca serum glukoz seviyelerini korur. Zamanla hepatik glukoneogenez, gerektiğinde ögliseminin sürdürülmesine daha fazla katkıda bulunur.

İnsülin üretimindeki azalma, glukoz seviyesi düşük-normal aralıktayken gerçekleşir. Bu, diğer karşı düzenleyici önlemlere kıyasla ayırt edici bir özellik olarak hizmet eder. Serum glukoz seviyeleri fizyolojik aralığın ötesine düştüğünde tipik olarak ek karşı düzenleyici önlemler ortaya çıkar. Ek karşı düzenleyici mekanizmalar arasında, pankreatik alfa hücre glukagon salgısı hipoglisemiye karşı bir sonraki savunma hattıdır. Artan glukagon öglisemiyi sağlamada başarısız olursa adrenomedüller epinefrin salgılanır. Her üç karşı düzenleyici önlem de hipogliseminin akut aşamasında ortaya çıkar.

Bazen daha önce bahsedilen karşı düzenleyici mekanizmalar hipoglisemiyi çözmede başarısız olabilir. Bu noktada, büyüme hormonu ve kortizol şeklinde başka karşı düzenleyici önlemler kullanılır. Hem büyüme hormonu hem de kortizol salınımı uzun süreli hipoglisemik durumda görülür.

Klinik

Hipogliseminin klinik belirtileri nöroglikopenik veya nörojenik olarak sınıflandırılabilir. Nöroglikopenik belirti ve semptomlar, glukozun doğrudan merkezi sinir sistemi (MSS) yoksunluğundan kaynaklanan belirti ve semptomlardır. Bunlar arasında davranış değişiklikleri, konfüzyon, yorgunluk, nöbet, koma ve derhal düzeltilmediği takdirde potansiyel ölüm yer alır. Nörojenik belirti ve bulgular adrenerjik (titreme, çarpıntı, anksiyete gibi) veya kolinerjik (açlık, terleme, parestezi gibi) olabilir. Nörojenik semptom ve belirtiler, algılanan hipoglisemiye yanıt olarak sempatoadrenal tutulumdan (norepinefrin veya asetilkolin salınımı) kaynaklanır.

Hipogliseminin değerlendirilmesinde ayrıntılı bir öykü alınması esastır. Bir hastanın öyküsü alınırken ele alınması gereken önemli konular şunlardır:

• Kişisel veya ailede diabetes mellitus veya multipl endokrin neoplazi sendromları (MEN) öyküsü
• Ayrıntılı bir ilaç öyküsü
• Alkol ve/veya uyuşturucu kullanım öyküsü
• Psikiyatrik bozukluk öyküsü
• İstenmeyen kilo değişiklikleri
• İlaç değişiklikleri (Diyabet ilaçlarının değişimi veya doz artırımı)
• Akut böbrek hasarı veya böbrek yetmezliğinin göz önünde bulundurulması
• Farklı hormon eksikliklerinin belirtileri
• Hipoglisemik atağın yemeklere veya egzersize göre zamanlaması

Tanı

Whipple triadının belgelenmesi hipogliseminin potansiyel bir göstergesidir ve ilk laboratuvar değerlendirmesi hipoglisemiyi doğrulamalıdır.

Ayırıcı Tanı

Ayırıcı tanıya mental durumda değişiklik yapan tüm durumlar girmektedir. Serebrovasküler olay, nöbet, hipoksi, ilaç-alkol intoksikasyonu, psikoz, depresyon, anksiyete bozukluğu bunlar arasında sayılabilir.

Sınıflama

Hipoglisemi, belirti ve bulguların şiddetine göre hafif, orta, ağır olmak üzere üç dereceye ayrılabilir. Hafif ve orta dereceli hipoglisemisi olan hasta kendi kendini tedavi edebilir. Ağır derece hipoglisemisi olan hastanın ise dışarıdan yardım alması gerekir. Ağır derece hipoglisemi hastanın parenteral tedavi edilmesini gerektirir ve komaya neden olabilen bir durumdur. Klinik bulgulara göre sınıflama;

• Hafif Hipoglisemi: Terleme, çarpıntı, bulanık görme, dikkat dağılması
• Orta Hipoglisemi: Konsantrasyon güçlüğü, şuur bulanıklığı
• Ağır Hipoglisemi: Oryantasyon bozukluğu, şuur kaybı

Tedavi

Hipoglisemi tanısının konması, potansiyel olarak ciddi sonuçları olan koma veya ölüm gibi yan etkileri nedeniyle kritik öneme sahiptir. Şiddetli hipoglisemi intravenöz (IV) dekstroz ve ardından glukoz infüzyonu ile tedavi edilebilir. Bilinci açık ve oral alabilen hastalar için kolayca emilebilen karbonhidrat kaynakları (örneğin meyve suyu) verilmelidir. Oral ajanları alamayan hastalar için hastane öncesinde glukagon uygulanmalıdır. Glukagon intramüsküler veya mevcut en yeni formülasyonlarla intranazal olarak verilebilir. Hasta daha uyanık hale geldiğinde, sürekli hipoglisemi önlemek için dekstrozlu yiyecekler verilmelidir. Kan şekerinin daha fazla düşmesini önlemek için daha sık kan şekeri takibi yapılmalıdır.

Tekrarlayan hipoglisemi geçiren hastalar, hipoglisemi hakkında eğitilmeli ve yaşam tarzı değişikliklerine gidilmelidir. Bu nedenle, hastalar rutin kan şekeri takibinin önemi ve hipoglisemi semptomlarının tanımlanması konusunda eğitilmelidir. Yaşam tarzı değişiklikleri daha fazla atağı önlemekte etkili olmazsa, farmakolojik müdahale değiştirilmelidir. Hastalara tıbbi uyarı bileziği veya kolyesi takmaları ve semptomlar ortaya çıktığında çantalarında jel, şeker veya tablet gibi bir glukoz kaynağı bulundurmaları önerilmelidir. Ayakta tedavi ortamında, kan şekeri kayıtlarının ve beslenme kayıtlarının gözden geçirilmesi, hastanın sorunlu alanlarını belirlemeye yardımcı olabilir.

Hastane Öncesi Yaklaşım

• Hasta ABCDE yaklaşımı ile değerlendirilmelidir.
• Hızla parmak ucu kan şekeri (PUKŞ) değerlendirilmelidir.
• Hastanın kardiyak, kan basıncı ve SpO₂ monitörizasyonu sağlanmalıdır.
• Ayırıcı tanıların dışlanması için iyi bir nörolojik muayene yapılmalı ve detaylı öykü alınmalıdır.
• Kan şekerinin normal seviyenin altında olduğu durumlarda IV glukoz tedavisine başlanmalıdır.

Olay Yeri Bilinci Açık Yutabilen Hasta

• 15 gr glukoz (4-5 kesme şeker veya 150-200 ml meyve suyu ya da limonata) oral yolla verilir. Çikolata, gofret gibi yağ içerikli ürünler kullanılmamalıdır.
• 15 dakika sonra ölçülen kan şekeri 70 mg/dl altında veya klinik bulgular devam ediyorsa tedavi tekrarlanır.
• Ana öğüne 30 dakikadan fazla varsa karbonhidrat içeren yemek önerilir.

Bilinci Kapalı, Yutma Fonksiyonları Bozulmuş Hasta

• Olay yerine profesyonel sağlık ekipleri çağrılmalıdır.
• Parenteral tedavi gerektirir.
• Hastane dışı ortamlarda hasta yakınları tarafından 1 mg (IV, IM, SC) glukagon uygulanabilir.
• Hastane koşullarında ise hastaya IV 25 gr dekstroz uygulanır:
  • 125 ml %20 dekstroz veya
  • 250 ml %10 dekstroz veya
  • 500 ml %5 dekstroz

Kan şekeri düzelinceye kadar tedaviye devam edilir.

• Sülfonilüre grubu ilaçlara bağlı gelişen ve glukoz infüzyonu ile kontrol edilemeyen ciddi hipoglisemilerde, insülin sekresyonunu inhibe eden diazoksid veya oktreotid’in dekstroz infüzyonu ile birlikte verilmesi yararlı olabilir.

Acil Servis Yaklaşımı

Hastane öncesi yaklaşıma ek yatış ve taburculuk için karar verilmeli.

Taburculuk

Oral alımı bozuk olanlar, yaşlılar, acil servis takibinde tekrarlayan hipoglisemi atakları yaşayanlar, intihar girişimi sonucu hipoglisemisi gelişenler, uzun etkili OAD veya insülin kullanan hastaların yatarak takibi gerekmektedir.

Kalori alım azlığına veya hafif insülin doz aşımına bağlı hipoglisemi yaşayıp oral alımı olan, semptomları gerilemiş hastaların 3 saatlik gözlem sonunda taburculuğu yapılabilir.

Sonuç

Hipoglisemi semptomları uzarsa kalıcı ve ciddi beyin hasarı hatta ölüm olabilir. Akut hipoglisemilerde öncelikle beyin hasarlanmasını önlemek için hastada nedeni bulup acilen tedavi edilmelidir. Diyabetik hastalar, çoğu kez uykuda geldiği için hipoglisemilerin farkına varamayabilirler. Ayrıca otonom nöropati nedeniyle adrenerjik bulgu ve belirtiler olmayabilir. Özellikle diyabetik hasta ve çevresi hipoglisemi ve tedavisi hakkında eğitilmelidir.

Kaynaklar

• American Diabetes Association, Endocrine Society. Guidelines for Hypoglycemia.
• Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2018;42(Suppl 1):S104-S108.
• Türkiye Endokrin ve Metabolizma Derneği (TEMD). Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu. 2018;131-134.
• Türkiye Diyabet Vakfı Ulusal Diyabet Konsensus Grubu. Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi. 2018;88-89.

İlgili Yazı

Hipoglisemi ve Dekstroz Uygulaması“`