Kafa tabanı kırıkları, kafatasının alt kısmını oluşturan kompleks kemik yapılarında meydana gelen kırıklardır ve genellikle yüksek enerjili künt travmalar sonucunda ortaya çıkar. Bu kırıklar, kafatasının beyinle komşu olan en hassas bölgelerinde meydana geldiğinden ciddi komplikasyon riski taşır. En sık etkilenen kemikler temporal, oksipital, sfenoid, etmoid kemikler ve frontal kemiğin orbital plağıdır.
Klinik olarak kafa tabanı kırıkları; hemotimpanum, serebrospinal sıvı (BOS) kaçağı, periorbital ekimoz (rakun gözü), retroauriküler ekimoz (Battle belirtisi) gibi belirgin bulgularla kendini gösterebilir. Bu bulgular, tanı açısından son derece değerlidir ve ek görüntüleme ile desteklenmelidir.
Kafa tabanı kırıkları; fasiyal yaralanmalar, servikal omurga yaralanmaları, intrakraniyal kanamalar, kranial sinir hasarları ve menenjit gibi ciddi komplikasyonlarla birlikte görülebilir. Özellikle genç erişkinlerde yüksek riskli aktiviteler nedeniyle daha sık gözlenir. Tedavide çoğu zaman konservatif yaklaşım tercih edilmekle birlikte, komplikasyon gelişen olgularda multidisipliner bir ekip çalışması hayati önem taşır.
Bu yazıda, kafa tabanı kırıklarının sınıflandırılması, klinik bulguları, tanı yöntemleri ve tedavi yaklaşımları ele alınacak; aynı zamanda bu hastaların yönetiminde sağlık profesyonelleri arasında iş birliğinin önemi vurgulanacaktır.
Kafa tabanı kırıkları, nörotravma açısından büyük öneme sahiptir. Tüm kafa travmalarının %3.5 ila %24’ünde görülür ve sıklıkla (%50 olguda) beyin yaralanmalarıyla ilişkilidir.
Kafa tabanı kırıklarının %70’i ön kafa çukurunda (anterior fossa), %20’si orta orta kafa tabanında (middle central skull base) ve %5’i ise orta ve arka kafa çukurunda (middle ve posterior fossa) meydana gelir.
Kafatası tabanını oluşturan kemikler şunlardır:
-
Frontal kemik
-
Sfenoid kemik
-
Temporal kemik
-
Oksipital kemik
Eksokranial yüzeyin ön kısmı ayrıca şu kemikler tarafından da oluşturulur:
-
Zigomatik kemik
-
Maksilla (üst çene kemiği)
-
Palatin kemikler
Kafa tabanı kemikleri, sinirlerin, arterlerin ve venlerin geçtiği birçok foramen (delik) içerir. Bu yapılar, kafa içi ile kafa dışı arasında iletişim sağlar ve klinik olarak büyük öneme sahiptir.
Baziler kafa tabanı kırıklarının çoğu, motorlu taşıt çarpışmaları, motosiklet kazaları ve yaya yaralanmaları gibi yüksek hızda künt travmalar sonucu meydana gelir. Düşmeler ve saldırılar da önemli nedenler arasında yer alır. Ateşli silah yaralanmaları gibi delici travmalar ise olguların %10’undan daha azını oluşturur.
Baziler kafa tabanı kırıkları nispeten nadirdir ve ağır kafa travması olan tüm hastaların yaklaşık %4’ünde görülür. Kafatası kırıklarının ise %19 ila %21’ini oluştururlar.
Kırığın Yeri ile İlişkili Yaralanmalar:
-
Temporal kemik kırıkları (en sık görülen): Karotis arter yaralanması, 7. (fasiyal) veya 8. (vestibülokoklear) kranial sinir yaralanması ve mastoid bölgeden beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçağı ile ilişkilidir.
-
Anterior kafa tabanı kırıkları: Orbital yaralanmalar, nazal BOS kaçağı ve 1. kranial sinir (olfaktör sinir) yaralanmasıyla ilişkilidir.
-
Santral kafa tabanı kırıkları: 3., 4., 5. veya 6. kranial sinirlerin yaralanması ve karotis arter yaralanmasıyla ilişkilidir.
-
Posterior kafa tabanı kırıkları: Servikal omurga yaralanmaları, vertebral arter yaralanmaları ve alt kranial sinirlerin (9–12. sinirler) yaralanmasıyla ilişkilidir. Bu tür yaralanmalar oldukça ciddidir ve hastalarda sıklıkla hemipleji (vücudun bir yarısında felç) veya parapleji (her iki bacakta felç) görülür.
İlişkili Yaralanmalar:
-
Baziler kafa tabanı kırıkları, sıklıkla epidural hematom gibi merkezi sinir sistemi (MSS) patolojileriyle birlikte görülür. Bu, temporal kemiğin zayıflığı ve orta meningeal arterin bu bölgeye yakınlığı ile ilişkilidir.
-
Baziler kafa tabanı kırıklarının en az %50’si başka bir MSS yaralanmasıyla birliktedir.
-
Yaklaşık %10’unda servikal omurga kırığı eşlik eder.
-
Baziler kırıkların büyük çoğunluğu petröz kemik, dış kulak kanalı ve timpanik membranı (kulak zarı) içerir
Baziler kafa tabanı kırıklarının klinik belirtileri, eşlik eden beyin ve kranial sinir yaralanmalarının derecesine bağlı olarak değişiklik gösterir.
Genel Klinik Bulgular:
-
Bilinç değişikliği, bulantı ve kusma görülebilir.
-
3., 4. ve 6. kranial sinirlerin hasarı sonucunda okülomotor defisitler (göz hareketlerinde bozulma) gelişebilir.
-
7. kranial sinirin (fasiyal sinir) baskı altında kalması ya da yaralanması, yüz felci (facial droop) ile kendini gösterebilir.
-
8. kranial sinirin (vestibülokoklear sinir) etkilenmesi durumunda işitme kaybı veya tinnitus (kulakta çınlama) ortaya çıkabilir.
Baziler Kafa Tabanı Kırığını Güçlü Şekilde Düşündüren Klinik Bulgular:
-
Hemotimpanum: Temporal kemiğin petröz kısmını içeren kırıklarda, kan timpanik membranın (kulak zarı) arkasında birikir ve zarı mor renkte gösterir. Bu bulgu genellikle travmadan sonraki saatler içinde ortaya çıkar ve en erken saptanabilen klinik bulgulardan biridir.
-
BOS Rinore veya Otore: Kulaktan veya burundan gelen sıvının kağıt ya da çarşaf üzerine damlatıldığında oluşturduğu “halo” (çift halka) görüntüsüyle tanınır. Bu, sıvının farklı bileşenlerinin ayrışması esasına (kromatografi) dayanır. Ancak bu bulgu BOS’a özgü değildir; serum, gözyaşı gibi sıvılar da benzer halka oluşturabilir. BOS sızıntısı genellikle travmadan saatler veya günler sonra da ortaya çıkabilir.
-
Periorbital Ekimoz (Rakun Gözleri): Göz çevresinde kan birikmesine bağlı morluklar genellikle ön kafa çukuru (anterior kranial fossa) kırıklarıyla ilişkilidir. Bu bulgu genellikle travmanın ilk anında görülmez, çoğunlukla 1 ila 3 gün sonra ortaya çıkar. İki taraflı olması, baziler kafa tabanı kırığı açısından yüksek prediktiftir.
-
Retroauriküler/Mastoid Ekimoz (Battle Belirtisi): Kulak arkasında, mastoid bölgede kan birikmesiyle oluşur ve orta kranial fossa kırıklarıyla ilişkilidir. Rakun gözlerinde olduğu gibi, bu bulgu da sıklıkla 1 ila 3 gün gecikmeli olarak ortaya çıkar.
Diğer Bulgular:
-
Yaklaşık her 3 hastadan 1’inde orta kulak yaralanması görülür. Bu durumda:
-
Hemotimpanum
-
Kemikçiklerde hasar (ossiküler dislokasyon)
-
İşitme kaybı
-
BOS kaçağı görülebilir.
-
-
Baş dönmesi (vertigo), kulak çınlaması (tinnitus) ve nistagmus (gözde istemsiz ritmik hareket) da eşlik edebilir.
Önemli Not: Battle belirtisi ve rakun gözleri, baziler kafa tabanı kırığı tanısında en güçlü klinik öngörücülerdir.
Tanı bazı olgularda fizik muayene ile açıkça konulabilir. Direkt grafiler (röntgen filmleri), baziler kafa tabanı kırıklarını saptamada yeterince duyarlı değildir.
İlk değerlendirme genellikle kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapılır. Ancak, lineer (çizgisel) ya da yer değiştirmemiş (non-displaced) kırıklar BT’de saptanamayabilir. Baziler kafa tabanı kırığından kuvvetle şüphelenilen hastalarda, yüz ve kafa tabanı boyunca ince kesitli multidetektör BT (MDCT) taraması, daha ince kırıkların tespitinde yardımcı olabilir. Öte yandan, MDCT’de görülen küçük sinirsel ve vasküler kanallar yanlışlıkla kırık olarak yorumlanabilir.
Pnömosefali (kafa içinde hava varlığı), baziler kafa tabanı kırığı şüphesini artırmalıdır. Vasküler yaralanma açısından değerlendirme yapmak için, akut dönemde BT anjiyografi (CTA) ve BT venografi (CTV) ile ileri görüntüleme düşünülmelidir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), sinir hasarını değerlendirmede ve BOS kaçağı araştırmasında faydalı olabilir.
BOS kaçağının tanısı kolay değildir ve gelen sıvı, beta-transferrin analizi için laboratuvara gönderilmelidir.
Baziler kafa tabanı kırıkları genellikle ciddi travmalar sonucu oluşur. Bu nedenle, hava yolu, solunum ve dolaşımın stabilizasyonuna yönelik girişimleri içeren kapsamlı bir travma değerlendirmesi öncelikli olmalıdır. Bu hastalarda servikal omurga yaralanmaları sık görüldüğünden, özellikle hava yolu yönetimi sırasında servikal omurganın immobilizasyonuna dikkat edilmesi gerekir.
-
Nazogastrik sonda ve nazotrakeal entübasyon kesinlikle önerilmez, çünkü tüpün istem dışı şekilde kafa içine yerleşme riski vardır.
-
Aynı şekilde, nazal aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) da pnömosefali gelişimi riski nedeniyle kaçınılmalıdır.
Menenjit Riski ve Antibiyotik Kullanımı
Baziler kırıklar, paranasal sinüsler, nazofarenks ve kulak kanalı gibi enfekte olabilecek bölgelerden merkezi sinir sistemine bakteri geçişi riskini artırdığı için menenjit gelişimi açısından risklidir.
-
Baziler kırıklı hastaların %45’e kadarında BOS kaçağı olabilir. Bu hastalarda menenjiti önlemek amacıyla profilaktik antibiyotik kullanımı sık tercih edilse de, bu uygulamanın etkinliğini destekleyen güçlü kanıtlar bulunmamaktadır. Güncel rehberler ve sistematik derlemeler, her BOS kaçağı olan hastada otomatik olarak antibiyotik başlanmasını önermemektedir.
Önerilen Yaklaşım:
1. Rutin profilaktik antibiyotik önerilmez
-
En güvenilir kaynaklardan biri olan Cochrane İncelemesi, BOS kaçağı olan veya olmayan hastalarda rutin profilaktik antibiyotik kullanımının menenjit insidansını anlamlı şekilde azaltmadığını bildirmiştir.
-
Bu nedenle, kanıt temelli kılavuzlar profilaktik antibiyotiği genel olarak önermemektedir.
2. İstisnalar – Antibiyotik düşünülebilir:
-
Persistan (uzun süren, 7 günden fazla) BOS kaçağı olan hastalar.
-
Yüksek enfeksiyon riski taşıyan cerrahi girişimler (örn. intrakraniyal basınç monitörü yerleştirilmesi).
-
Nöroşirürji sonrası komplikasyon riski yüksek hastalar.
-
Klinik olarak menenjit düşündüren bulgular varsa (ateş, ense sertliği, bilinç değişikliği), ampirik antibiyotik tedavisine hemen başlanmalı, BOS kültürü alınmalı ve sonuca göre tedavi yönlendirilmelidir.
Sonuç olarak, yönetimde hava yolu güvenliği, servikal omurganın korunması, görüntüleme ile tanı doğrulama, komplikasyonların erken tanınması ve nöroşirürji ile iş birliği büyük önem taşır.
Ampirik Antibiyotik Seçimi (menenjit şüphesi varsa):
-
Seftriakson veya sefotaksim (Geniş spektrumlu 3. kuşak sefalosporin)
-
Vankomisin (Dirençli streptokoklar için)
-
Gerekiyorsa ampisilin (Listeria için, özellikle yaşlı veya immünsuprese hastalarda)
Baziler kafa tabanı kırığı olan tüm hastalar gözlem amacıyla hastaneye yatırılmalıdır. Bu yüzden bütün hastalar beyin cerrahisi (nöroşirürji) bölümüne danışılmalıdır.
Baziler kafa tabanı kırığı olan tüm hastalar gözlem amacıyla hastaneye yatırılmalıdır.
-
Antikoagülan kullanan hastalar, ilk görüntülemelerde kanama olmasa bile, acil beyin cerrahisi hizmeti sunabilen ve nörolojik kötüleşmenin sık izlenebileceği bir merkeze yatırılmalıdır.
-
İntrakraniyal kanaması olan hastalarda ise acil nöroşirürji değerlendirmesi gereklidir.
-
Kanama veya ciddi komplikasyon yoksa, bu kırıklar genellikle beklenerek ve izlenerek yönetilir.
Cerrahi Endikasyonlar
Aşağıdaki durumlarda cerrahi müdahale gerekebilir:
-
İntrakraniyal kanamanın dekompresyon gerektirecek kadar ciddi olması,
-
Vasküler yaralanma,
-
Belirgin kranial sinir hasarı,
-
Kalıcı BOS kaçağı.
Son yıllarda açık cerrahiye alternatif olarak endoskopik yöntemler yaygınlaşmış ve daha az invaziv hale gelmiştir.
Kafa tabanı kırıklarının prognozu aşağıdaki faktörlere bağlıdır:
-
Eşlik eden dura yırtığı ve BOS kaçağı
-
Kırığın stabil olup olmaması
-
Eşlik eden diğer yaralanmalar
-
Başlangıçtaki nörolojik ve vasküler hasarın ciddiyeti
BOS kaçağının büyük çoğunluğu 5–10 gün içinde kendiliğinden iyileşir, ancak bazı olgularda aylarca sürebilir. Menenjit olguların %5’inden daha azında görülür, fakat BOS kaçağı süresi uzadıkça risk artar.
İletim tipi işitme kaybı genellikle 7 ila 21 gün içinde düzelir.
- BOS kaçağı
- Menenjit
- Kranial sinir felçleri
- İşitme kaybı
- Kavernöz sinüs trombozu
- Baş dönmesi (vertigo)
- İntrakraniyal kanama
- Ölüm
Kranial sinir hasarları, koku alma kaybı ve yüz felci gibi nörolojik defisitlere yol açabilir.
Baziler kafa tabanı kırıkları ayrıca, damarsal yaralanmalarla ilişkili olabilir ve bu durum damar tıkanıklığı, fistül oluşumu, kanama ya da psödoanevrizma gelişimiyle sonuçlanabilir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470175
- https://www.britannica.com/science/skull
- https://pocketdentistry.com/anatomy-and-pathology-of-the-skull-base/
- https://surgeryreference.aofoundation.org/cmf/trauma/skull-base-cranial-vault/
