Kene Isırmaları Acil Yaklaşım

Keneler, yaşamlarını kan emerek sürdüren, küçük ve oval şekilli parazitlerdir. Uçamazlar, sıçrayamazlar ve genellikle hayvanların, bazen de rastlantısal olarak insanların kanıyla beslenirler. Vücutlarında 6 ila 8 bacak bulunur. Keneler, son derece tehlikeli birçok hastalığın taşıyıcısı (vektörü) olmaları nedeniyle önemli bir sağlık sorunu teşkil eder.

Yaşam döngülerinde hareketsiz bir yumurta dönemi ile birlikte, kan emdikleri üç aktif evre bulunur: larva, nimf ve erişkin. Bu evrelerde çeşitli viral, bakteriyel ve hatta paraziter hastalıkların bulaşmasında rol oynayabilirler.

Kenelerin İnsanlara Taşıdığı Önemli Hastalıklar

Keneler, taşıdıkları birçok patojen aracılığıyla insanlara ciddi ve bazen ölümcül hastalıklar bulaştırabilir. Bunlar arasında bakteriyel, viral ve paraziter etkenler yer alır. İşte keneler aracılığıyla insanlara bulaşabilen başlıca hastalıklar:

• • Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA)
    Etken: Nairovirüs (Bunyaviridae ailesi)
    Türkiye’de en çok bilinen ve ölümcül olabilen viral hastalıklardandır. Ani başlayan ateş, kas ağrısı ve kanamalarla seyredebilir.

  • Q Humması
    Etken: Coxiella burnetii
    Akut formunda grip benzeri semptomlar, kronik formunda endokardit gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

  • Lyme Hastalığı
    Etken: Borrelia burgdorferi
    Erken dönemde halkasal kızarıklık (eritema migrans) ile başlar, ilerleyen evrelerde eklem, kalp ve sinir sistemi tutulumuna neden olabilir.

  • Tularemi
    Etken: Francisella tularensis
    Ateş, lenfadenopati ve ülseratif lezyonlarla seyredebilir. Göz, deri, akciğer ve sindirim sistemi formları vardır.

  • Babezyoz (Babeosiz)
    Etken: Babesia türleri (parazit)
    Sıtma benzeri belirtiler verir. Özellikle dalağı alınmış veya bağışıklığı baskılanmış bireylerde ağır seyreder.

• Kayalık Dağlar Benekli Humması
  Etken: Rickettsia rickettsii
  Yüksek ateş, döküntü ve baş ağrısıyla kendini gösterir. Erken tedavi edilmezse ölümcül olabilir.

• Tifüs
  Etken: Rickettsia prowazekii
  Ateş, döküntü, baş ağrısı ve zihin bulanıklığı ile seyreder. Salgınlara neden olabilir.

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA)

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA), Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirüs grubuna ait bir RNA virüsün neden olduğu, zoonotik (hayvanlardan insanlara bulaşan) karakterli, ciddi bir enfeksiyon hastalığıdır.

Bulaş Yolları:
Hastalık esas olarak kenelerin ısırması ile bulaşır. Ancak enfekte hayvanların veya insanların kanı, vücut sıvıları ya da dokuları ile temas sonucu da geçiş gösterebilir. Bu nedenle hastalık sağlık çalışanları açısından da risk oluşturur.

Belirtiler:
Hastalık genellikle şu semptomlarla başlar:

• Ateş

• Halsizlik

• İştahsızlık

• Kas ve baş ağrısı

• Bulantı, kusma, ishal
  İleri ve ağır vakalarda ise iç ve dış kanamalar görülebilir.

Mortalite:
Hastalık %5–10 arasında değişen oranlarda ölüme neden olabilir.

Epidemiyoloji:
KKKA, Afrika, Asya, Orta Doğu ve Doğu Avrupa‘da endemik olarak görülür.

• Hastalık ilk olarak 1944 yılında Kırım’da tanımlanmış ve “Kırım Kanamalı Ateşi” adı verilmiştir.

• 1956 yılında Kongo’da benzer bir klinik tablo görülmüş,

• 1969 yılında ise bu iki hastalığın aynı olduğu anlaşılmış ve bugünkü adı olan Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi kullanılmaya başlanmıştır.

Türkiye’de Durum:
Türkiye’de ilk KKKA vakaları 2002 yılının ilkbahar ve yaz aylarında, özellikle Tokat, Sivas, Yozgat, Çorum, Amasya, Erzurum ve Erzincan illerinde ortaya çıkmıştır. Kene teması öyküsü bulunan bireylerde ateş ve kanamalarla seyreden salgınlar görülmüş;

• 2003 yılında bu hastalığın KKKA olduğu kesinleştirilmiştir.

• Eylül 2010’a kadar toplam 5317 vaka ve 267 ölüm bildirilmiştir.

Sonuç:
Olgu sayılarındaki yıllık artış ve buna paralel olarak ölüm oranlarındaki yükselme, KKKA’nın güncelliğini ve halk sağlığı açısından önemini sürdürmesine neden olmaktadır.

Bulaşma Yolları

Bulaşta keneler aktif rol oynamaktadır. Keneler aynı zamanda virüsün doğal rezervuarıdır. Evcil ve yabani hayvanlarda virüs ancak 7–10 gün barına bilirken, kenelerde 1–1,5 yıl yaşayabilmekte ve nesiller arasında da aktarılabilmektedir. Hastalık hayvanlarda belirti göstermez. Hayvanlarda belirti göstermeden seyrettiğinden, hastalığın sık olarak görüldüğü bölgelerde bulunan hayvanlar sağlıklı görünse bile hastalığı bulaştırabilirler.

• Virüsü taşıyan özellikle Hyalomma türüne ait kenelerin insan vücuduna yapışması,
• Virüsü taşıyan kenelerin çıplak el ile ezilmesi,
• KKKA virüsünü taşıyan hayvanların kan, doku ve diğer vücut sıvıları ile temas edilmesi,
• KKKA hastalarının kan ve diğer vücut sıvıları ile temas edilmesi ile

bulaşır. KKKA olgularının çoğunluğu da kene yapışması sonrası oluşmaktadır.

KKKA hastalığının inkübasyon, prehemorajik, hemorajik ve iyileşme olmak üzere 4 evresi
vardır.

İnkübasyon : Enfekte kene ısırığından sonra genellikle kısa olmakla birlikte 1-5 gün sürer. En geç 14 güne kadar sürmektedir.

Prehemorajik : Hastalık virüsün alınma şekline bağlı olarak yaklaşık 1-14 günlük inkübasyon periyodundan sonra prehemorajik evrede kendini ani gelişen ateş, üşüme, titreme, baş ağrısı, kas ve sırt ağrısı, eklem ağrıları ile gösterir. Bu şikayetleri bulantı, kusma ve karın ağrısı takip eder. Ekstremitelerde görülen ağrılar çok şiddetli olabilir. Bazı vakalarda diyare görülebilir.Bu evre yaklaşık 3 gün sürmektedir.
Hemorajik : Genellikle semptomların başlamasından ortalama 3-5 gün sonra görülmektedir. Tüm vakalarn yaklaşık %75’inde hastaların 3. veya maksimum 7. gününde tipik cilt, diş eti , burun , gastrointestinal sistem , genitoüriner sistem, akciğer ve beyin kanamaları  görülür. Tipik olarak kan alınan damar civarında yaygın ekimozlar oluşur ve bir miktar kan sızmaya devam eder. Baz vakalarda çok yaygın purpurik döküntüler görülebilir. Konjonktivalarda tutulum olmamasına rağmen yüzde ve boyun bölgesinde dikkati çeken kızarıklar olabilir. Bu şikayetleri takiben önce sırtta başlayan ve sonra tüm vücuda yayılan peteşiyal döküntüler olur. Uvula ve sert palat civarında kanamalar ekzantemler sık görülür. Serebral kanama ve karaciğerde masif nekroz kötü prognoz göstergelerindendir. Hepatomegali ve splenomegali hastaların % 40’ında görülebilmektedir. Bazılarnda pulmoner ödem ve plevral efüzyonlar gelişebilir. Balangıçta boyun ağrısı, huzursuzluk hissi, kişilik bozuklukları olabilir ve bu durum vakaların %10-25’inde ajitasyon veya depresyon, koma gibi giderek ciddileşen santral sinir sistemi bulgularına dönüşebilir ve bu vakalarda prognoz kötüdür. Santral tutulum menenjit ya da ensefalit tablosundan çok, ensefalopati şeklindedir. Genel olarak mortalite oranlar %30-50’lere ulaşabilir. En sık ölüm sebebi organ yetmezliği (kardiyak, serebral, karaciğer, böbrek, pulmoner), intrakranial kanama ve diğer iç organlarda ciddi kanamalardır ve genelde mortalite hastaların 4-14’üncü günlerinde görülür. Bazılarnda pulmoner ödem ve plevral efüzyonlar gelişebilir. Balangıçta boyun ağrısı, huzursuzluk hissi, kişilik bozuklukları olabilir ve bu durum vakaların %10-25’inde ajitasyon veya depresyon, koma gibi giderek ciddileşen santral sinir sistemi bulgularına dönüşebilir ve bu vakalarda prognoz kötüdür. Santral tutulum menenjit ya da ensefalit tablosundan çok, ensefalopati şeklindedir.

Keneyi Çıkarma

Kene tutunması nedeniyle başvuran olgularda kenelerin en kısa sürede ve uygun yöntemle
çıkartılması önemlidir. Eğer kısa sürede bir sağlık merkezine ulaşılamıyorsa kene üzerine herhangi bir madde ile müdahalede bulunulmadan kene kartı ile, bir pens yardımıyla, eğer  pens yoksa eldiven,kağıt, bez veya poşet gibi çıplak elle teması önleyen malzemelerle kene vücuda tutunduğu en yakın kısımdan tutulur ve tutunduğu yönün aksine sabit bir kuvvetle  ezmeden ,patlatmadan mekanik olarak çekilir çıkarılır. Kene vücuttan ne kadar kısa sürede çıkarılırsa hastalık riski de o kadar azalmaktadır.

Çıkarma Sonrası Uyarı

Kene tutunması nedeniyle başvuran olguların vücutları dikkatli bir şekilde muayene edilmeli ve başka bir kene yapışması olup olmadığı araştırılmalıdır. Herhangi bir şikâyeti olmayan hastalar hastalığın belirti ve bulguları açısından bilgilendirilmeli, 14 gün boyunca kendilerini izlemeleri ve şikâyetleri olması durumunda en yakın sağlık kuruluşuna başvurmaları konusunda uyarılmalıdır. Kene yapışması öyküsü ile birlikte ateş, halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, yaygın kas ve eklem ağrısı gibi yakınmaları olan hastalar KKKA laboratuvar bulguları açısından tetkik edilmeli, şüpheli olgular tedavi açısından ileri tetkik yapılarak değerlendirilmelidir. Hastalığın erken döneminde laboratuvar bulguları normal olabileceğinden, şüpheli olgularda tetkikler bir gün sonra tekrarlanmalıdır.

Sağlık Bakanlığı KKKA Vaka Yönetim Algoritması

KKKA vakalarının bildiriminde ve takibinde KKKA Bilgi Sistemi kullanılmaktadır.

• https://kkka.saglik.gov.tr/giris.aspx

Hastalığın laboratuar bulguları arasında karaciğer fonksiyon testleri, CK ve LDH düzeylerinde yükselme, kanama zamanında uzama, trombosit seviyesinde düşme görülmektedir. Tanı serolojik olarak ELISA yöntemiyle IgM, IgG antikorlarının araştırılması veya PCR gibi moleküler yöntemlerle virüs RNA’ sının saptanması ile konulmaktadır

• Lökopeni
• Trombositopeni
• Anemi
• AST, ALT, CK ve LDH enzimlerinde yükselme
• Protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve diğer pıhtılaşma testlerinde belirgin bozukluk görülmektedir.

• Bruselloz
• Tifo
• Viral Hepatit
• Sıtma
•  Leptospiroz
•  Riketsiyoz
•  Meningokoksemi
•  Hematolojik maligniteler
•  Diğer VKA’lar
•  TTP
•  Sepsis
•  İlaç zehirlenmesi

KKKA hastalığında erken tanı, ihtiyaç duyulduğunda kan ve kan ürünlerinin sağlanması ve etrafa bulaşın önlenmesi açısından çok önemlidir. Ayırıcı tanının hızla yapılıp hastanın öncelikle KKKA olup olmadığı değerlendirilmelidir. Hastalığın kesin tanısı serum örneğinde PCR ile viral RNA’nın ya da ELISA ile spesifik IgM antikorlarının gösterilmesi ile konulur.

Tanı için 10 mL kan örneği antikoagulansız bir tüpe alınarak pıhtılaşması beklenmeli ve ardından santrifüj edilerek en az 1.5 mL kanın Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’na gönderilmesi gerekmektedir. Viremi KKKA hastalarında 10-12 gün kadar sürdüğünden bu dönemde serumda PCR ile virüs gösterilebilir. IgM antikorları hastalığın 6-7. gününden itibaren ve IgG antikorları ise hastalığın yaklaşık 7-10. gününden itibaren pozitifleşir.

• Destek tedavisi sıvı ve elektrolitlerinin replasmanı KKKA tedavisinin temelini oluşturur.
• Ağrı ve ateş açısından semptomatik tedavi 4-6 saatte bir 10 mg/kg iv parasetamol verilebilir.
• Hastanın klinik durumuna göre ikincil bir enfeksiyon var ise antibiyotik önerilmekte.
• Kanama durumuna göre  göre kan ve kan ürünlerinin (taze donmuş plazma TDP, trombosit süspansiyonu, eritrosit süspansiyonu), varsa organ yetmezliklerine yönelik tedavi yapılır.
• Oral alamıyorsa parenteral beslenme  tedaviye eklenmelidir.

Trombosit süspansiyonu transfüzyonu:

• Trombosit sayısı <50,000/μL olan ve aktif kanaması olan hastalarda,
• Trombosit sayısı <50,000/μL olan ve invaziv girişim uygulanacak hastalara,
• Trombosit sayısı <20,000/μL olan ve ateş veya koagulasyon bozukluğu olan hastalara,
• Trombosit sayısı <10,000/μL ise her durumda

1Ü aferez ya da 1 random trombosit süspansiyonu /15 kg dozundan  uygulanmalıdır.

Taze donmuş plazma replasmanı:

• Pıhtılaşma faktörü sentez defekti varsa
• PT ya da INR >1.5 kat arttıysa
• aPTT normal değerlerin üstünde olduğu durumlarda 10-15ml/kg/gün 2 doz halinde verilmelidir.

Eritrosit süspansiyonu:

• Gross kanama varlığığında hemodinamik unstabilite varsa,
• Hb <7 gr/dL ise verilmelidir.

Korunma

Kenelerle mücadele ülkemizde Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Hastalığının ortaya çıkmasıyla daha da önem kazanmıştır. Ancak, kenelerle mücadele son derece zahmetli ve pahalı bir uygulamadır ve başarı şansı çoğunlukla düşüktür. Kene mücadelesinin temel amacı, hayvanlar üzerindeki kenelerin akarisidlerle kontrolü, insanlarda kene kaynaklı hastalıkların ortadan kaldırılması için farklı uygulamaların yapılması ve insan ve evcil hayvanların kenelerle temas riskinin azaltılması prensibine dayanmaktadır.

Türkiye Verileri

• KKKA  (Türkiye, Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vaka Yönetim Rehberi 2025) tıklayınız.
• https://kkka.saglik.gov.tr/giris.aspx

• https://sagligim.gov.tr/zoonotik/liste/135-k%C4%B1r%C4%B1m-kongo-kanamal%C4%B1-ate%C5%9Fi-hastal%C4%B1%C4%9F%C4%B1.html
• https://www.journalagent.com/scie/pdfs/KEAH_18_2_64_70.pdf
• http://www.journalagent.com/turkhijyen/pdfs/THDBD-04909-FULL_JOURNAL.pdf
• http://www.journalagent.com/turkhijyen/pdfs/THDBD_67_4_199_212.pdf
• https://www.acilci.net/bekgoz-kirim-kongo-kanamali-atesi/
• https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/187640

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) 45 Yaş Olgu