Obstrüktif şok, kardiyak dışı nedenlere bağlı olarak kalbin doluşunun veya kanın kalpten çıkışının mekanik olarak engellenmesi sonucu gelişen, yaşamı tehdit eden bir şok türüdür. Bu tabloda primer sorun miyokard fonksiyon bozukluğu değil, kardiyak debinin azalmasına yol açan ekstrakardiyak bir obstrüksiyondur. Sonuçta dokulara giden oksijen sunumu azalır, sistemik perfüzyon bozulur ve hızla çoklu organ yetmezliği gelişebilir.
Acil serviste obstrüktif şok; ani başlangıçlı hipotansiyon, taşikardi ve perfüzyon bozukluğu ile karşımıza çıkar ve klinik tablo çoğu zaman hızla kötüleşir. Pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponad ve aort diseksiyonu obstrüktif şokun en sık ve en kritik nedenleri arasında yer alır. Bu nedenlerin ortak özelliği, erken tanı ve nedene yönelik acil girişim yapılmadığı takdirde standart sıvı ve vazopresör tedavilerine yanıtın sınırlı olmasıdır.
Obstrüktif şokun yönetiminde temel hedef, altta yatan mekanik engelin hızlı bir şekilde tanınması ve ortadan kaldırılmasıdır. Bu nedenle yapılandırılmış bir yaklaşım büyük önem taşır. Klinik değerlendirme ile birlikte yatak başı ultrasonografi, özellikle RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) protokolü, tanı sürecinde vazgeçilmez bir araçtır. Gerekli durumlarda ileri radyolojik görüntüleme yöntemleri ile tanı netleştirilir. Erken ve doğru tanı, obstrüktif şokta mortaliteyi azaltan en önemli faktördür.
ETİYOLOJİ
Obstrüktif şok, kalbin doluşunun (ön yük) veya kanın kalpten çıkışının (art yük) mekanik bir engel nedeniyle bozulması sonucu ortaya çıkar. Etiyolojik nedenler, hemodinamik etki mekanizmasına göre üç ana başlık altında incelenir:
EPİDEMİYOLOJİ
Obstrüktif şokun gerçek sıklığına ilişkin güvenilir ve doğrudan epidemiyolojik veriler bulunmamaktadır. Bu nedenle obstrüktif şok epidemiyolojisi, çoğunlukla altta yatan nedenlerin insidansları üzerinden dolaylı olarak değerlendirilmektedir.
Uluslararası çalışmalarda aort diseksiyonu insidansı yıllık 100.000 kişi başına 2,3–16,3 olarak bildirilmiştir. Venöz tromboembolizm (derin ven trombozu ve pulmoner emboli) ise çok daha sık görülür ve yıllık insidansı 100.000’de 100–200 arasındadır; bu olguların yaklaşık üçte biri pulmoner emboli şeklinde prezente olur. Pnömotoraks için bildirilen yıllık başvuru oranları erkeklerde 100.000’de ~24, kadınlarda ise 100.000’de ~10 civarındadır. Perikardiyal efüzyon ise özellikle pulmoner hipertansiyon, malignite ve immünsüpresyonu olan hastalarda sık saptanmakta; nedeni açıklanamayan dispne ile acil servise başvuran hastaların yaklaşık %10–15’inde perikardiyal efüzyon bildirilmektedir.
🇹🇷 Türkiye verileri açısından, obstrüktif şoka özgü ulusal, çok merkezli ve net insidans verileri mevcut değildir. Ancak Türkiye’de yapılan çalışmalarda pulmoner emboli ve aort diseksiyonu acil servislerde yüksek mortalite ile ilişkili nadir fakat kritik tanılar arasında yer almakta; Pnömotoraks ve perikardiyal efüzyon özellikle üçüncü basamak merkezlerde anlamlı sıklıkta raporlanmaktadır. Buna rağmen, bu hastalıkların kaçının obstrüktif şok tablosu ile seyrettiğine dair net oranlar bulunmamaktadır. Bu nedenle Türkiye’de obstrüktif şokun gerçek yükünü ortaya koymak için prospektif, çok merkezli ve acil servis odaklı epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır.
PATOFİZYOLOJİ
Etiyolojik olarak obstrüktif şok, diyastolik doluşun bozulması ve buna bağlı olarak sağ veya sol ventrikül ön yükünün (venöz dönüşün) azalması sonucu gelişir. Ön yükteki azalma; tansiyon pnömotoraks, vena kava kompresyon sendromu, mediastinal tümörler, perikardiyal efüzyon veya çok yüksek PEEP düzeyleriyle mekanik ventilasyon gibi durumlarda ortaya çıkar.
Öte yandan, art yükün artmasına yol açan ve bu nedenle kardiyak debiyi düşüren hastalıklar da obstrüktif şoka neden olabilir. Art yük artışı ile ilişkili nedenler arasında aort diseksiyonu, pulmoner emboli ve Leriche sendromu yer alır. Pulmoner emboli veya mediastende yer kaplayıcı kitle, sağ ventrikül art yükünü artırırken, sol ventrikül ön yükünü azaltır. Buna karşılık, aortik kan akımının obstrüksiyonu ise sol ventrikül art yükünde artışa neden olur (örneğin Leriche sendromu ve aort diseksiyonu).
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE
Obstrüktif şokta öykü ve fizik muayene, altta yatan mekanik engelin hızlı şekilde öngörülmesini sağlar ve çoğu zaman ileri tetkiklerden önce hayat kurtarıcı girişimlerin başlatılmasına olanak tanır.
Öykü (Anamnez)
Öykü alınırken ani gelişen nefes darlığı, göğüs ağrısı, senkop veya senkop hissi, çarpıntı ve hızla artan halsizlik sorgulanmalıdır. Semptomların başlangıç zamanı ve tetikleyici faktörler ayırıcı tanı açısından önemlidir.
- Pulmoner Emboli: Ani dispne, plöritik göğüs ağrısı, hemoptizi. İmmobilizasyon, cerrahi, malignite öyküsü.
- Tansiyon Pnömotoraks: Travma öyküsü, mekanik ventilasyon, ani başlayan tek taraflı göğüs ağrısı ve nefes darlığı.
- Kardiyak Tamponad: Malignite, üremi, enfeksiyon öyküsü. Subakut dispne, göğüs dolgunluğu hissi.
- Aort Diseksiyonu: Ani, yırtılır tarzda göğüs veya sırt ağrısı. Hipertansiyon öyküsü.
Fizik Muayene Bulguları
Fizik muayene ABCDE yaklaşımı ile eş zamanlı yapılmalıdır. Obstrüktif şokta temel problem, kalbin doluşunun veya çıkışının mekanik olarak engellenmesi sonucu kardiyak debinin azalmasıdır.
- Hemodinamik: Hipotansiyon, taşikardi, daralmış nabız basıncı.
- Sistemik: Soğuk-nemli cilt, uzamış kapiller dolum, oligüri, bilinç değişikliği.
- Venöz: Juguler venöz dolgunluk (JVD) (Tamponad, Pnömotoraks, Masif PE’de görülür).
- Solunumsal: Tek taraflı azalmış solunum sesleri, trakeal deviasyon (Tansiyon Pnömotoraks).
- Kardiyak: Derinden gelen kalp sesleri, Pulsus Paradoxus (İnspiryumda sistolik KB’da >10 mmHg düşüş).
Elektrokardiyogram (EKG)
- Pulmoner Emboli: Sinüs taşikardisi, S1Q3T3, sağ dal bloğu, sağ ventrikül yüklenme bulguları.
- Kardiyak Tamponad: Elektriksel alternans, düşük voltaj.
- Aort Diseksiyonu: İskemi bulguları ile prezente olabilir.
ULTRASONOGRAFİ (POCUS & RUSH)
Acil serviste şok tablosu ile başvuran hastalarda yapılandırılmış bir ultrasonografi yaklaşımı önerilir. Bu amaçla yatak başı ultrasonografi (POCUS) ve özellikle RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) protokolü, tanısal süreci hızlandıran ve obstrüktif şokta hayat kurtarıcı olabilen temel araçlardır.
👉 Toraks (Akciğer) Ultrasonografisi detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.
RUSH Değerlendirmesi: “Pump – Tank – Pipes”
Özel Ultrason Bulguları:
- McConnell Bulgusu: Sağ ventrikül serbest duvarında hipokinezi varken, apeksin normal kasılmasıdır. Akut pulmoner emboli için yüksek özgüllüğe sahiptir.
- 60/60 Bulgusu: Pulmoner akım ivmelenme süresi < 60 ms ve triküspit yetersizliği basınç gradiyenti < 60 mmHg olmasıdır. Akut PE düşündürür.
- Akciğer USG: Akciğer kaymasının (sliding) kaybı ve lung point varlığı tansiyon pnömotoraksı gösterir.
RADYOLOJİ VE LABORATUVAR
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Acil serviste obstrüktif şok şüphesi olan hastalarda radyolojik görüntüleme yalnızca hasta yeterince stabil ise düşünülmelidir. BT anjiyografi, özellikle aort diseksiyonu ve pulmoner emboli tanısında yüksek duyarlılığa sahiptir ve altın standarttır.
Laboratuvar Testleri
Obstrüktif şoka özgül bir laboratuvar testi yoktur. Testler destekleyici niteliktedir ve asla hayat kurtarıcı girişimleri geciktirmemelidir.
- Kan Gazı / Laktat: Doku hipoperfüzyonu ve asidoz takibi.
- D-dimer: Sadece düşük riskli ve stabil hastalarda dışlama için kullanılır, şok tablosunda yeri sınırlıdır.
- Troponin / BNP: Sağ ventrikül yüklenmesi ve miyokard hasarını gösterebilir.
TEDAVİ VE YÖNETİM
Obstrüktif şok yaşamı tehdit eden bir acil durumdur ve tedavinin temel prensibi, altta yatan mekanik engelin hızla ortadan kaldırılmasıdır. Sıvı, vazopresör veya destek tedavileri nedene yönelik girişimi asla geciktirmemelidir.
1. Genel Yaklaşım (ABCDE)
- Havayolu ve oksijenasyon sağlanır.
- Monitorizasyon (EKG, SpO₂, tansiyon, idrar çıkışı).
- POCUS / RUSH protokolü ile eş zamanlı tanısal değerlendirme.
- Tanı düşünülür düşünülmez nedene yönelik girişim planlanır.
2. Sıvı Tedavisi
Tek başına sıvı tedavisi obstrüktif şoku düzeltmez. Aşırı sıvı, özellikle sağ ventrikül yüklenmesini artırarak tabloyu kötüleştirebilir. Küçük hacimli (100-200 mL) kontrollü sıvı denemesi veya pasif bacak kaldırma testi ile yanıt değerlendirilmelidir.
3. Vazopresör Tedavisi
Amaç MAP ≥65 mmHg hedeflemektir.
- Norepinefrin: İlk seçenek vazopresördür. Özellikle pulmoner emboliye bağlı şokta önerilir.
- Vazopressin: Seçilmiş olgularda eklenebilir.
4. İnotrop Tedavisi
Obstrüktif şokta primer sorun miyokard yetmezliği olmadığı için rutin önerilmez. Ancak PE’ye bağlı ciddi sağ ventrikül yetmezliğinde veya eşlik eden kalp yetmezliğinde düşünülebilir.
5. Nedene Yönelik Acil Tedaviler
SORU
(İlgili soru linki buraya eklenecek)
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
