Onkolojik Aciller

Kanserli hastalar altta yatan hastalıkla ilişkili veya tedavinin komplikasyonlarının bir sonucu olarak, çeşitli klinik tablolarla acil servislere başvurmaktadırlar. Bazen öncelikli müdahale gerektiren bu tablolar hastalığın başlangıcı olarak ortaya çıkabilir ve sonrasında malignite tanısı konulabilir. Zamanında ve doğru tedavi edilmeyen bu ciddi sorunlar yaşamı tehdit edebilir. Bu yüzden acil servis hekimlerinin bu komplikasyonları hızlı bir şekilde tanımaları ve etkili bir şekilde yönetmeleri gerekir.

Çağımızda artık onkolojik tanı ve tedavi süreçlerinin gelişmesi ile hastane öncesi dönemde ve acil servislerde daha fazla kanser hastalarıyla karşılaşmaktayız. Onkoloji hastalarının acil servis başvuru sebepleri dört ana başlık altında toplanabilir:

Lokal Tümör Etkisine Bağlı Durumlar

Malign Havayolu Obstrüksiyonu; baş, boyun ya da orofarinks orjinli tümörlerden kaynaklanan havayoluna tıkayıcı etki gösteren tümörden ya da havayolu koruyucu refleksleri etkileyen radyoterapi gibi süreçlerden kaynaklabilir. Acil servis başvurularında önemli bir süreçtir ve mortaliteyle yakından ilişkilidir. Gerekirse cerrahi havayolu ekipmanları hazırda bulundurulmalıdır.

Kemik Metastazına Bağlı Patolojik Kırıklar; kemiğin önceden var olan gerimine karşı koyamayıp anatomik olarak zayıflayan bölgesinden kırılmasına patolojik kırık denir. Patolojik kırıklar kemikte en sık meme, akciğer, prostat gibi solid tümörlerin metastazı ile ilişkilidir. Hastalar tanı almadan önce kemik metastazına bağlı ağrı şikayetiyle sıklıkla acil servislere başvururlar. Çekilen direk grafilerde kemiğin normal radyolojik görüntüsünden farklı görünümler olabilir. Acil serviste öncelikle ağrının giderilmesi için çalışılmalı ve patolojik kırığın stabilizasyonu sağlanmalıdır.

Vena Cava Süperior Sendromu; Vena cava süperior basısı sonucu gelişen klinik durumdur, sıklıkla lenfoma ve akciğer kanserinde görülür. Yüzde, boyunda, kollarda şişlik olması, dispne, öksürük ve toraks ve boyun venlerinde dolgunluk görülmesi en sık bulgularıdır. Hastalar, disfaji, ses kısıklığı, göğüs ağrısı, baş ağrısı ve baş dönmesi gibi bulgularla da karşımıza gelebilirler.

Biyokimyasal Düzeylerde Bozulma İle İlişkili Durumlar

Hiperkalsemi; İleri evre kanser hastalarının %10-30’unda hastalığın seyri sırasında herhangi bir zamanda görülürler. En sık meme kanseri, akciğer kanseri ve multiplemiyelom ile ilişkilidir. Üç temel mekanizma hiperkalsemiye neden olur; yapısal olarak paratiroid hormona benzer protein üretimi, osteoklast aktivasyonu sonucu kemik yıkımı ve D vitamini analoğu üretimi. Serum düzeyi ile bulguların arasında korelasyon her zaman olmayabilir. Başlangıçta yorgunluk, letarji, kabızlık, bulantı ve poliüri olması en sık görülen bulgularıdır. Acil serviste temel tedavi intravenöz sıvı tedavisi ile birlikte diüretik uygulanmasıdır. Hiperkalseminin asıl tedavisi primer hastalığın tedavisi olmalıdır.

Tümör Lizis Sendromu; Hızlı ilerliyici fakat tedaviye yanıtı duyarlı tümörlerde gelişen ölümcül bir komplikasyondur. Tümör yükü fazla olan hastalarda kemoterapi sonrasında masif hücre yıkımı sonucu hücre içeriğinin sistemik dolaşıma girmesiyle oluşan metabolik durumdur. Potasyum, fosfat, kalsiyum gibi iyonlar ile birlikte hücre içi proteinler ve nükleik asitlerin metaboliti olarak ürik asitin serum düzeyinin hızla artması ile karakterizedir. Bu maddelerin serumda artmasına bağlı gelişen komplikasyonların düzeltilmesi gerekir. En sık morbiditesi kronik böbrek yetmezliğidir. Hiperpotasemiye bağlı aritmiler mortalite sebebi olabilirler. Tedavi komplikasyonlar oluşmadan önce olası tümör lizis sendromu olabilecek hastaları tespit edip kemoterapi öncesi hidrasyon desteği sağlanması ve sonrasında elektrolit düzeyleri için yakın takip yapılması ile konulur.

Hematolojik Düzensizlikler İle İlişkili Durumlar

Febril Nötropeni; onkolojik hastalarda enfeksiyon en sık mortalite sebebidir. Bunun sebebi bu hastalarda bozulan immün yanıt ve nötropeni olmasıdır. Nötrofil sayısının azalması bakteriyel enfeksiyona yatkınlığı arttırır.

• Nötropeni; nötrofil sayısının milimetreküpte 1000’in altına düşmesidir.
• Ciddi Nötropeni için nötrofil sayısının milimetreküpte 500’ün altında olması gerekir.
• Febril Nötropeni; nötropeni ile birlikte tek ölçümde ateşin > 38.3°C olması ya da bir saatten fazla 38°C’nin üzerinde ateş olmasıdır.

Kanser hastalarında sıklıkla kemoterapiden 5-10 gün sonra görülür. Nötropenik hastada ateş varsa odak aranması için intravenöz kateter giriş yerleri dahil ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır. Tedavi olarak erken dönemde ampirik antibiyotik kullanımı ve etken izole edilmesiyle spesifik antibiyotik kullanımı önerilmektedir. Hastaların hospitalizasyonu kararı için onkoloji bölümü ile hızla konsültasyonları yapılmalıdır.

Tromboembolizm; tüm kanser tiplerinde görülebilen ven trombozu ve pulmoner emboli kanser hastalarında ikinci en sık ölüm nedenidir. İleri evre kanser hastalarının %50’sinde venöz tromboz görülür. Bu yüzden pulmoner emboli risk skorlamasında Wells kriterlerinden birisi de malignite varlığıdır. Derin ve trombozu ve pulmoner emboli açısından proflaktik tedavi olarak düşük molekül ağırlıklı heparin verilmelidir.

Onkolojik Tedavi İle İlgili Durumlar

Kemoterapi ilişkili bulantı ve kusma; kemoteropatik ilaçların büyük çoğunlu ematojenik özelliktedir. Bu durumun önlenmesine yönelik antiemetik tedavi kemoterapi ile birlikte başlanılıp 2 ila 4 gün boyunca uygulanmalıdır. Gerekirse hastaların tedavisine bezodiazepinler, dopamin reseptör antagonistleri, antipsikotik ilaçlar eklenmelidir.

Anamnez; Hastaların anamnezlerinde onkolojik hastalıklarının tanısı, evresi ve tedavi süreci muhakkak sorulmalıdır. Onkolojik hastalıklarına yönelik cerrahi tedavi ya da kemoterapi veya radyoterapi alıp almadıkları şayet herhangir tedavi planı içindeyseler son kürün ne zaman uygulandığı sorgulanmalıdır. Hastaların aldıkları tedavi edici ajan hakkında bilgi edinilmelidir. Hasatların sistem sorgusunda ek hastalıkları ve allerjik durumları da değerlendirilmelidir.

Fizik muayene; Hastaların şikayetlerine yönelik yapılan fizik muayenede onkolojik hastalığın tutulumuna göre yaklaşım sağlanmalı hastanın konforunun korunmasına özen gösterilmelidir.

Laboratuvar Bulguları; İstenilecek tetkikler hastanın şikayeti ve anamnezi doğrultusunda seçilmelidir. Onkolojik acillerin değerlendirilmesine yönelik hastalardan hemogram sayımı, böbrek fonksiyon testleri ve elektrolitleri muhakkak istenilmelidir.

• Tintinalli’s Emergency Medicine
• https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neutropenic-fever-syndromes?search=neutropenic%20fever&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
• https://acikders.ankara.edu.tr/mod/page/view.php?id=64774#:~:text=Onkolojik%20bir%20hastal%C4%B1%C4%9Fa%20veya%20tedavi,cerrahi%20onkolojik%20aciller%20olarak%20s%C4%B1n%C4%B1fland%C4%B1r%C4%B1labilir.
• Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/581556

Hemostaz – Fibrinoliz