Daha önce sağlıklı olan veya stabil kalp hastalığı bulunan bir kişide akut semptomları takiben 1 saat içerisinde efektif dolaşımın durması ve şuur kaybı ile gelişen ölüme ani kardiyak ölüm (sudden cardiac death) denilmektedir. Ani kardiyak ölüm vakalarının çoğundan ventriküler fibrilasyon (VF)’a dönüşen ventriküler taşikardi (VT) veya VF sorumludur. Bu tip hastalarda gösterilen diğer ritm bozuklukları arasında asistoli, ciddi sinüs bradikardisi veya idiyoventriküler ritm sayılabilir.
Ventrikül fibrilasyonundan kurtulma ve yaşama dönme ihtimalini belirleyen en önemli faktör kalp durması (cardiac arrest) ile defibrilasyon uygulaması arasında geçen zamandır. İmplante edilebilen kardiyoverter defibrilatör (İCD) ler devamlı VT veya VF’ye bağlı ani kardiyak ölümü önlemek için geliştirilmiş olan cihazlardır
Epidemiyolojik çalışmalar kalp durması sonrası canlandırılarak yaşama döndürülan hastalarda 2 yıl içerisinde %30-50 oranında aritminin nüks ettiğini göstermektedir. Bugün VT veya VF’yi önlemek için 4 tedavi yöntemi kullanılmaktadır. 1.Ampirik olarak verilen ya da Holter veya elektrofizyolojik inceleme kılavuzluğunda seçilen antiaritmik ilaçlar, 2. Kateter ablasyonu, 3. İCD implantasyonu ve 4. Aritmi cerrahisi.
İCD’lerin gelişimi: İlk implante edilebilir defibrilatör 1969 yılında Mirowski ve arkadaşları tarafından köpekde denenmiştir. İnsana ilk defibrilatör implantasyonu ise 1980 yılında John Hopkins hastanesinde gerçekleştirilmiştir.
1982 yılında defibrilatörlere senkronizasyon özelliği de eklenince VT’li hastalarda da kullanılması mümkün olmuştur. 1982 – 1988 yılları arasında kullanılan İCD’lerde taşikardiyi tanımakta kullanılan tek kriter hız idi. 1988’de hız ve şok enerjisi programlanabilen İCD’ler implante edilmeye başlandı. Daha sonra geliştirilen cihazlara bradikardi pacing’i eklendi. Bu jeneratörlerde algılama amplitüdleri programlanabiliyordu ve VT veya VF teyid fonksiyonları vardı. Üçüncü jenerasyon cihazlarda antitaşikardik pacing özellikleri oluşturularak elektriki şoka (kardiyoversiyon) gerek kalmadan programlı uyarılar ile VT’yi sonlandırmak mümkün hale geldi.
Bugün kullanılan cihazlar yeterince küçük ve hafif olduğu için pektoral bölgeye adale veya cilt altına implante edilmektedir. Cihazın kendi de aktif elektrot (aktif can) özelliğindedir, bifazik şok verme imkanı vardır, bunlarda transvenöz elektrodlar kullanılmaktadır.
Ventriküler taşiaritmilerin tedavisi, programlı uyarılar (burst, ramp, ramp + gibi), düşük ya da yüksek enerjili kardiyoversiyon ve defibrilasyon ile mümkün olmaktadır.
Yeni jenerasyon ICD’lerde tedaviden önceki ve sonraki EKG kayıtları gibi diagnostik değeri olan pekçok bilgiye ulaşılabilir. Kansız olarak programlı uyarılar ile elektrofizyolojik inceleme yapılabilir. Yeni cihazların ömrü kullanma şartlarına göre 5-11 yıl arasında değişmektedir.
İmplantasyon tekniği: İCD implantasyonu için, başlangıçta yama (patch) elektrotların sağ ve sol ventrikül epikardı üzerine yerleştirilmesi zorunlu olduğu için toraktomi yapılması gerekiyordu. Bu teknik kullanıldığında infeksiyon, pnömoni, atelektazi, plörezi, atriyal fibrilasyon, koroner arter ve greftlerde zedelenme ve kanama gibi ciddi sayılabilecek komplikasyonlar azımsanmayacak oranda görülüyordu. Ayrıca jeneratörün büyük ve ağır olması nedeni ile batında adalelerin altına yerleştirilmesi gerekiyordu.
İşlem mortalitesi de %3 civarında idi. Bugün jeneratörlerin küçülmesi nedeni ile pektoral bölgeye adale ve cilt altına yerleştirilmesi mümkün olmuş, ayrıca jeneratörün aktif elektrot özelliğini taşıması (aktif can) bifazik şok imkanı ve elektrod teknolojisindeki düzelmeler gibi yeni gelişmeler güvenli defibrilasyon eşiğini sağlayabildiği için, epikardiyal veya sübkütan yama elektrotlar yerini transvenöz elektrodlara bırakmıştır. Nitekim bugün hastaların %98-99’unda yeni cihazlar ile uygun defibrilasyon eşiği sağlanmaktadır. Transvenöz elektrotlar daha çok sol v.cephalica cut-down’ı veya v.subclavia ponksiyonu ile sağ ventrikül apeksine yerleştirilmektedir. Bu gelişmeler işlemin yapılmasını kolaylaştırmış, perioperatuar mortalite’yi %0.5-0.8 ‘e kadar düşürmüştür.
İmplantasyon esnasında pacemaker’lerde yapılanlara (R wave sensing, impedans, eşik, slew rate ölçümü) ilaveten HV lead impedansına bakılır ve cihaz implante edildikten sonra hasta en az 2 kez VF’e sokularak güvenli bir defibrilasyon eşiği sağlanıp sağlanmadığı test edilir. Cihazın özellikleri ve hastanın durumuna göre kontroller 1-4 ay aralıklarla yapılır.
İCD takılan hastaların %98’inde VF cihaz tarafından başarı ile sonlandırılabilmekte, VT episodlarının ise %90-9l’i programlı uyarılar ile sinus ritmin döndürülebilmekte, kardiyoversiyon da eklendiğinde bu oran %98’e kadar çıkmaktadır.
İCD implantasyonu , idiyopatik VF ya da değişik nedenlere (koroner kalp hastalığı, dilate kardiyomiyopati, hipertrofik kardiyomiyopati, aritmojenik sağ ventrikül displazisi, uzun QT sendromu gibi) bağlı VT veya VF atakları olan hastalara yapılabilir. Sebebi bilinmeyen senkoplu hastalarda elektrofizyolojik çalışma ile VT veya VF indüklenirse bunlar da İCD implantasyonu için aday olabilirler.
İCD implantasyonu yapılan hastaların yaklaşık %15-20’sinde değişik nedenlerle (hasta sinus sendromu, ciddi hipertrofik veya dilate kardiyomiyopati, uzun QT sendromu) tek odacıklı ya da çift odacıklı pacing gerekliliği de olmaktadır. Pacemaker’ler İCD’den bağımsız olarak implante edildiğinde implantasyon tekniğindeki güçlükler yanısıra algılama fonksiyonunda interferans gibi problemler de olabilmektedir.
Yeni İCD’lerde VVI, hatta VVI-R ve çift elektrod kullanıldığında DDD veya DDDR pacing imkanı da olması bu sakıncaları ortadan kaldırmıştır. Atriyumu algılama özelliği olan ikinci elektrodların kullanılması atriyal fibrilasyon başta supraventriküler taşikardilerin cihaz tarafından yanlışlıkla VT sanılması ve dolayısı ile uygunsuz şoklar uygulanması ihtimalini de azaltmaktadır.
Bugün için çocuklar İCD takılan hastaların %1’inden azını oluşturmaktadırlar. Ani ölüm çocuklarda konjenital kalp hastalığı (Fallot operasyonu sonrası, koroner arter anomalileri, aort stenozu vb), kardiyomiyopati veya primer elektriki bozukluklara (uzun QT sendromu) bağlı olarak gelişebilir.
