Pediyatrik pelvis travmaları çocukluk çağında nadir görülmekle birlikte, ortaya çıktığında çoğu zaman yüksek enerjili travmanın göstergesi kabul edilmelidir. Pelvis kırığı olan çocuk yalnızca ortopedik bir yaralanma olarak değil; kafa, toraks, batın, genitoüriner sistem, omurga ve ekstremite yaralanmaları açısından değerlendirilmesi gereken çoklu travma hastası olarak ele alınmalıdır.
ATLS 11 yaklaşımında temel ilke değişmez: travma hastasında en büyük yaşam tehdidi önce tedavi edilir. Bu nedenle pediyatrik pelvis travmasında yaklaşım xABCDE algoritması üzerinden yürütülmeli; pelvis kırığı veya pelvik instabilite şüphesi varsa eş zamanlı olarak kanama kontrolü, dolaşım desteği, pelvik stabilizasyon ve erken transfer planı yapılmalıdır.
Epidemiyoloji ve Klinik Önemi
Çocuklarda pelvis kırıkları erişkinlere göre daha nadirdir. Literatürde pediatrik pelvis kırıklarının pediatrik travma başvuruları içindeki oranı yaklaşık %2–7,5 aralığında bildirilmiştir. Buna karşın pelvis kırığı varlığı, travma enerjisinin yüksek olduğunu ve eşlik eden yaralanma olasılığının arttığını gösterir.
Pediatrik pelvis erişkine göre daha elastiktir; daha fazla kartilaj içerir, periost daha kalındır ve kemik yapısı daha esnektir. Bu nedenle çocuk pelvisinde kırık gelişmesi için genellikle ciddi enerji gerekir. Pediatrik pelvis kırıklarını yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkili önemli bir yaralanma belirteci olarak tanımlanır; pelvis kırığı olan çocuklarda eşlik eden yaralanmaların dikkatle araştırılması gerekir.
Pediatrik Pelvisin Anatomik ve Fizyolojik Özellikleri
Çocuk pelvisinin anatomik yapısı, yaralanma paternini ve kanama riskini erişkinden farklılaştırır. Kalın periost ve elastik pelvik halka nedeniyle çocuklarda erişkine kıyasla masif intrapelvik kanama daha az görülür; ancak bu durum pelvik kırığın önemsiz olduğu anlamına gelmez. ATLS 11, pediatrik pelvis kırıklarında yaşamı tehdit eden intrapelvik kanamanın erişkine göre daha az olabileceğini, ancak “open-book” paternli pelvis kırığı ve şok bulguları olan çocukta pelvik binder uygulanması, resüsitasyon ve pediatrik travma merkezine transfer gerektiğini vurgular.
Çocuklarda şok bulguları erişkinlerden daha geç ortaya çıkabilir. Hipotansiyon çocuk travma hastasında geç ve kötü bir bulgudur. Bu nedenle taşikardi, kapiller dolum uzaması, soğuk-soluk cilt, mental durumda bozulma ve zayıf periferik perfüzyon erken uyarı bulguları olarak değerlendirilmelidir.
Yaralanma Mekanizmaları
Pediyatrik pelvis travmaları genellikle yüksek enerjili mekanizmalarla ilişkilidir. En sık mekanizmalar araç içi ve araç dışı trafik kazalarıdır.
Sınıflama
Acil serviste sınıflamanın temel amacı akademik ayrıntıdan çok, yaralanmanın stabil mi, instabil mi olduğunu anlamaktır. Pediatrik pelvis kırıklarında sık kullanılan sistemlerden biri Torode-Zieg sınıflaması ve bunun modifiye edilmiş versiyonudur.
Modifiye Torode sınıflaması, pediatrik pelvis kırıklarında travma şiddetini ve morbidite riskini değerlendirmede klinik olarak kullanılabilir; Tip IV yaralanmalar instabil pelvik halka yaralanmalarını temsil eder.
Acil Serviste İlk Yaklaşım: xABCDE
x: Masif Kanama Kontrolü
Pediyatrik pelvis travmasında dış kanama, perineal yaralanma, açık pelvis yaralanması veya eşlik eden ekstremite yaralanmaları ilk bakıda değerlendirilmelidir. Masif dış kanama varsa doğrudan bası, yara tamponadı ve uygun ekstremite yaralanmalarında turnike uygulanmalıdır.
Pelvis kırığında kanama çoğunlukla retroperitoneal alanda gizli olabilir. Bu nedenle dış kanama olmaması ciddi kan kaybını dışlamaz. Pediatrik pelvis kırıklarında kanamanın sıklıkla venöz ve retroperitoneal olabileceğini, bu nedenle yüksek klinik şüphe gerektiğini belirtir.
A: Hava Yolu
Hava yolu değerlendirmesi servikal omurga hareket kısıtlaması ile birlikte yapılmalıdır. Bilinç değişikliği, ağır kafa travması, şok, hipoksi, ciddi yüz travması veya entübasyon gereksinimi olan hastada hava yolu hazırlığı geciktirilmemelidir.
B: Solunum
Toraks travması, pnömotoraks, hemotoraks, pulmoner kontüzyon ve hipoksi dışlanmalıdır. Pelvis kırığı yüksek enerjili mekanizmanın göstergesi olduğundan, solunum sistemi değerlendirmesi yalnızca oksijen satürasyonu ile sınırlı kalmamalı; inspeksiyon, oskültasyon, göğüs duvarı stabilitesi ve gerekirse akciğer grafisi/eFAST ile tamamlanmalıdır.
C: Dolaşım ve Kanama Kaynağı Arama
Pelvis travması olan çocukta şok saptandığında kanama kaynağı yalnızca pelvis olarak kabul edilmemelidir. Çocuklarda pelvik vasküler kanama erişkine göre daha az görülse de, batın içi solid organ yaralanmaları, toraks içi kanama, uzun kemik kırıkları ve dış kanama birlikte araştırılmalıdır. İskelet gelişimi tamamlanmamış çocuklarda pelvis kırığına bağlı kanamanın nadiren pelvik hematomdan kaynaklandığını; kanamanın daha sık aynı mekanizma ile ilişkili solid organ yaralanmalarından kaynaklanabileceği akılda tutulmalıdır.
ATLS 11’e uygun olarak şok yönetiminde geniş damar yolu veya intraosseöz erişim sağlanmalı, kan ürünleri erken düşünülmeli, masif transfüzyon protokolü kurum kapasitesine göre aktive edilmeli ve görüntüleme resüsitasyonu geciktirmemelidir. Pelvik binder endikasyonu varsa ve hasta entübasyon öncesi hemodinamik olarak kırılgansa, binder uygulaması entübasyon hazırlığı ile eş zamanlı veya öncesinde yapılması farklı travma kılavuzlarında güncel bir tartışma konusudur.
D: Nörolojik Değerlendirme
Glasgow Koma Skalası, pupil yanıtı, lateralizan bulgu ve spinal yaralanma bulguları değerlendirilmelidir. Pelvis kırığı olan çocukta bilinç bozukluğu varsa ağrı, duyu kaybı veya alt ekstremite nörolojik defisit güvenilir olmayabilir. Bu nedenle seri nörolojik muayene ve spinal hareket kısıtlaması önemlidir.
E: Ekspozisyon ve Hipotermiden Korunma
Çocuklar hipotermiye erişkinlerden daha yatkındır. Tüm travma hastalarında olduğu gibi pelvis travmasında da hasta tamamen değerlendirilmeli; ancak gereksiz açık bırakılmamalıdır. Isıtılmış battaniye, ılık ortam ve ısıtılmış sıvı/kan ürünleri kullanılmalıdır.
Anamnez
Acil serviste öykü kısa, hedefe yönelik ve travma ekibinin kararlarını yönlendirecek şekilde alınmalıdır.
Fizik Muayene
Pelvis travması muayenesi dikkatli ve travmayı artırmayacak şekilde yapılmalıdır. Pelvik “rocking” veya tekrarlayan kompresyon manevraları kanamayı artırabileceği için önerilmez.
Pelvik Binder Kullanımı
Pelvik binder, instabil pelvis kırığı şüphesinde pelvik hacmi azaltarak kanamayı sınırlamaya yardımcı olabilir. Çocuk hastada binder kararı klinik bağlama göre verilmelidir; özellikle yüksek enerjili mekanizma, pelvik instabilite bulgusu ve hemodinamik bozulma birlikteliğinde geciktirilmemelidir.
Binder iliak kanatlara değil, büyük trokanterler seviyesine yerleştirilmelidir. Çok yukarı yerleştirilen binder etkisiz olabilir ve yaralanmayı kötüleştirebilir.
Alt ekstremite kırığı yoksa ayakların birlikte bağlanması ve kalçaların iç rotasyonda tutulması pelvik hacmi azaltmaya yardımcı olabilir. Bu işlem sırasında femur, diz veya tibia kırığı olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.
Binder uygulandıktan sonra vital bulgular, periferik perfüzyon, ağrı, nörolojik durum ve cilt bası alanları izlenmelidir. Lateral kompresyon tipi bazı kırıklarda binder teorik olarak distraksiyonu artırabilir ve hemodinami kötüleşebilir. Bu durumda binder sonrası hemodinamik kötüleşme olursa ortopedi ve kıdemli klinisyen gözetiminde binderın gevşetilmesi veya çıkarılmasının değerlendirilebilir.
Binder Endikasyonları
Görüntüleme
Görüntüleme hastanın hemodinamik durumuna göre planlanmalıdır. Resüsitasyon ve transfer görüntüleme için geciktirilmemelidir.
Eşlik Eden Yaralanmalar
Pediyatrik pelvis travması çoğu zaman izole değildir. Eşlik eden yaralanmaların erken tanınması mortaliteyi azaltır.
Tedavi ve Yönetim
Acil Servis Yönetimi
Acil serviste temel hedefler:
- Yaşamı tehdit eden sorunları xABCDE ile yönetmek
- Şoku erken tanımak ve kanama kaynaklarını araştırmak
- İnstabil pelvis şüphesinde binder uygulamak
- Eşlik eden batın, toraks, kafa ve GU yaralanmalarını dışlamak
- Ağrı kontrolü sağlamak
- Ortopedi, çocuk cerrahisi/travma cerrahisi, üroloji ve girişimsel radyoloji ihtiyacını erken belirlemek
- Kurum kapasitesi yetersizse pediatrik travma merkezine transfer planlamak
Analjezi
Pelvis kırıkları ağrılı yaralanmalardır. Analjezi, çocuğun muayenesini kolaylaştırır ve fizyolojik stresi azaltır. Hemodinamik duruma göre parasetamol, opioid analjezi ve gerekirse prosedürel sedasyon planlanabilir. Sedasyon gereken hastalarda hava yolu, monitörizasyon, damar yolu, resüsitasyon ekipmanı ve deneyimli ekip hazır olmalıdır.
Stabil Kırıklar
Stabil, minimal deplase kırıklarda tedavi çoğunlukla konservatiftir. Ağrı kontrolü, mobilizasyon kısıtlaması, ortopedik takip ve eşlik eden yaralanmaların dışlanması temel yaklaşımdır.
İnstabil Kırıklar
İnstabil pelvik halka yaralanmaları, hemodinamik bozulma veya ciddi eşlik eden yaralanma ile birlikteyse multidisipliner yönetim gerektirir. Ortopedik stabilizasyon, eksternal fiksasyon, internal fiksasyon, pelvik packing veya anjiyoembolizasyon gibi seçenekler hastanın fizyolojisine, kurum kapasitesine ve yaralanma paternine göre değerlendirilir.
Konsültasyon ve Transfer
Aşağıdaki durumlarda erken konsültasyon ve/veya üst merkeze transfer düşünülmelidir:
Tüm majör travmalı çocukların definitif yönetim için majör travma hizmeti verebilen merkeze transferi değerlendirilmelidir.
Komplikasyonlar
Pediyatrik pelvis travmalarında erken ve geç komplikasyonlar gelişebilir. Özellikle instabil pelvik halka yaralanmaları uzun dönem fonksiyonel sonuçlar açısından ortopedik takip gerektirir.
Acil Servis Yönetim Algoritması
Sonuç
Pediyatrik pelvis travmaları nadir ancak klinik olarak yüksek riskli yaralanmalardır. Çocukta pelvis kırığı görülmesi, çoğu zaman travma enerjisinin yüksek olduğunu ve çoklu sistem yaralanması olasılığını gösterir. ATLS 11 yaklaşımında temel öncelik, hastayı xABCDE ile değerlendirmek, şoku erken tanımak, kanama kaynaklarını sistematik olarak araştırmak ve instabil pelvis şüphesinde pelvik stabilizasyonu geciktirmemektir.
Acil servis yönetiminin başarısı; doğru ekip organizasyonu, erken binder uygulaması, uygun resüsitasyon, eşlik eden batın ve genitoüriner yaralanmaların atlanmaması, seri değerlendirme ve gerektiğinde pediatrik travma merkezine erken transfer ile doğrudan ilişkilidir.
Kaynaklar
- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support® Course Manual. 11th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2025.
- Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Trauma – Pelvic Injury. Last updated March 2024.
- Wallenstein K, Naiditch J, Longshore SW, Arthur L, Marenco CW. Pelvic Fractures. Pediatric Surgery NaT, American Pediatric Surgical Association; 2022.
- Lu V, et al. The clinical characteristics and management of paediatric pelvic fractures: a changing landscape based on skeletal maturity. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2023.
