Çocukluk çağında, özellikle 2–5 yaş arası çocuklarda sık görülen bir dirsek yaralanmasıdır. Genellikle dirseğin tam ekstansiyon ve pronasyon pozisyonunda iken kolun ani çekilmesiyle meydana gelir. Bu durum, çocuğun elinden tutulup aniden kaldırılması veya sallanması gibi travmalar sonrası ortaya çıkabilir. Yaralanma hikayesinde sıklıkla, yere düşen çocuğun elinden tutularak kaldırılması yer alır. Bu tablo halk arasında “dadı dirseği” olarak bilinir.
ANATOMİ
Dirsek eklemi, üst kol kemiği olan humerus ile ön kol kemikleri olan radius ve ulna arasında yer alan sinoviyal bir menteşe (hinge) eklemidir. Yetişkinlere benzer bir temel yapıya sahip olsa da, çocuklarda kemikleşme merkezlerinin henüz tam gelişmemiş olması nedeniyle bazı farklılıklar gösterir.
Ligamentöz yapılar daha elastiktir; bu nedenle subluksasyon (kısmi çıkık) riski daha fazladır. Özellikle 5 yaş altı çocuklarda, annüler ligamentin gelişmemiş olması nedeniyle radius başı kolayca yerinden çıkar (dadı dirseği).
MEKANİZMA
Anatomik olarak radius’un dirsek ile eklem yapan üst ucu, bir mil başını andırır. Bu yapının stabilitesini sağlamak için, radius başı çevresinde onu yerinde tutan annüler ligaman (bağ) bulunur. Ancak çocukluk çağında bu yapı henüz tam gelişmediğinden, özellikle 5 yaş altı çocuklarda zayıf olan annüler ligaman kolaylıkla radius başından sıyrılabilir.
Dirsek genellikle tam ekstansiyonda (düz pozisyonda) ve ön kol pronasyon (avuç içi aşağı bakar) pozisyonundayken, kola ani çekme kuvveti uygulanması durumunda annüler bağ radius başından kayarak eklem içine girer. Bu olay, radius başının kısmen yerinden çıkmasına (subluksasyon) neden olur. Annüler bağın bir kısmı eklem arasına sıkışır (interpozisyon), bu da radius başının tekrar normal pozisyonuna dönmesini engeller.
Eklem aralığına giren bağ dokusu nedeniyle çocuk kolunu oynattıkça ağrı hisseder. Bu nedenle çocuk refleks olarak kolunu kullanmaz, sabit tutar.
Subluksasyonun Yaygın Nedenleri
Dadı dirseği genellikle aşağıdaki mekanizmalar sonucu oluşur:
-
Yere düşen çocuğun kolundan tutularak kaldırılması
-
Çocuğun ellerinden veya bileklerinden tutularak ani şekilde kaldırılması
-
Yürüyen bir bebeğin düşmesini önlemek için kollarından tutulması
-
Çocuğun eğlence amaçlı kollarından sallanması
-
Kolun üzerine düşme veya kolun üzerinden yuvarlanma
-
Elin uzatılmış olduğu bir pozisyonda yüksekten düşme
-
Nadir olarak, çocuk istismarı durumlarında
KLİNİK
Anamnezde, travma anında ebeveynin bir sürtünme veya “klik” sesi duyduğunu ifade etmesi oldukça yaygındır. Yaralanmayı takiben çocuk, kolunu genellikle vücuda bitişik, dirseği hafif fleksiyonda ve önkolu pronasyonda tutar. Bu klasik pozisyon, çocuğun kolunu kullanmaktan kaçındığını ve hareket ettirmediğini gösterir. Aile, çocuğun özellikle ön kolu döndürme (pronasyon-supinasyon) sırasında ağladığını ve kolunu kullanmadığını belirtir.
Travma öyküsünde sıklıkla, kolun aniden çekilmesiyle başlayan ağrı ve hareket kaybı tanının konulmasında kilit rol oynar. Oluşan subluksasyon oldukça ağrılıdır. Çocuklar, dirseklerini hareket ettirmemeye çalışarak kolu sabit pozisyonda tutar. Bu pozisyon genellikle el sırtının yüze dönük olduğu bir duruştur. Özellikle avuç içinin yukarı çevrilmesi (supinasyon) ağrıyı artırır.
Fizik muayenede:
-
Dirsek ekleminde şişlik ve hassasiyet olabilir.
-
Genellikle belirgin deformite ya da eklem stabilitesinde bozulma saptanmaz.
-
Radius başı üzerine yapılan palpasyonda hafif hassasiyet olabilir.
TANI
Tanı anamnez ve fizik muayene ile konulur. Fizik muayene, etkilenen tüm kolun kapsamlı bir muayenesini, palpasyonunu ve hareket açıklığı testini içermelidir. Etkilenen eklemin üzerindeki ve altındaki eklemlerin kırıkları atlamamak için görüntüleme girişim öncesi önerilir.
Tanı için 3 bulgu önemlidir.
- Tipik mekanizma
- Radius başı çıkığı olan bir çocuk dirsek fleksiyonda ve önkol pronasyon yapan tutma eğilimindedir.
- Kolunu sabit tutma eylemindedir
X-RAY
Tadı Dirseği vakalarında direkt radyografiler (röntgenler) genellikle normal görünür. Çünkü bu durum, radius başının tam yerinden çıkması değil, subluksasyonu (yarım çıkık) ile karakterizedir ve çoğu zaman kemik yapılar yer değiştirmez, yani görüntüleme ile tespit edilemeyebilir.
Ancak yine de aşağıdaki amaçlarla direkt grafi (dirsek ön-arka ve lateral radyografi) çekilebilir.
Direkt grafiler genellikle ayırıcı tanı amacıyla çekilir. Özellikle travma öyküsünün net olmadığı, şiddetli ağrı, şişlik veya şekil bozukluğu gibi kırık şüphesini artıran bulguların bulunduğu hastalarda grafi istenir. En çok dışlanmak istenen durumlar arasında lateral kondil kırığı, suprakondiler kırık ve radius başı tam dislokasyonu yer alır.
Lateral dirsek grafisinde, radius boynu boyunca çizilen bir çizgi (radiokapitellar çizgi) normalde kapitellumu kesmelidir. Bu hizalanma kaybolmuşsa, radius başı tam çıkığı düşünülmelidir. Ancak bu durum klasik dadı dirseğinden farklıdır.
Değerlendirme
Storen hattı, dirsek grafilerinde radius başının yerinde olup olmadığını değerlendirmek için kullanılan hayali bir çizgidir. Klinik ve radyolojik değerlendirmelerde özellikle radius başı çıkığı veya yer değişikliklerinin saptanmasında önemli bir kriterdir.
Travmatik izole radius başı çıkıklarının neredeyse tamamında, radius başı anteriöre doğru çıkmıştır. Bu durum, en kolay lateral projeksiyonda görülür. Burada radiokapitellar çizginin hizalanmaması (kapitellar ossifikasyon merkezi ile) dikkat çeker. Radius boynu boyunca çizilen bir çizgi her zaman kapitellum ile kesişmelidir. Bu hizalanma kaybolmuşsa, radius başı çıkığı (subluksasyon, dislokasyon) mevcuttur. Eğer ulna sağlam ise, genellikle arka yöne doğru eğilmiş (bowing) olur.
Küçük çocuklarda, dirsek çevresindeki ossifikasyon merkezlerinin değerlendirilmesi önemlidir; çünkü eşlik eden yan kondil veya epikondil kırıkları gibi başka kırıkların olup olmadığı kontrol edilmelidir.
TEDAVİ
Anamnez ve fizik muayene ile tanı konulduktan sonra, hekim çıkığı genellikle kapalı redüksiyon yöntemiyle yerine yerleştirir. Bu işlem için sedasyon veya anestezi gerekmez. Radius başı yerine oturduğunda çocuk belirgin şekilde rahatlar ve kısa sürede kolunu normal şekilde kullanmaya başlar.
Ancak nadiren redüksiyon başarısız olabilir. Bu durumda hasta ortopedi kliniğine yönlendirilmelidir.
Aile Bilgilendirmesi
Bu yaralanmanın tekrarlama riski olduğundan ailelerin, özellikle 6–7 yaşına kadar çocuklarını kollarından çekerek kaldırmamaları gerektiği konusunda bilgilendirilmeleri son derece önemlidir. Uygun tedavi ile bu durum kalıcı bir sakatlık bırakmaz.
Redüksiyon Yöntemleri
Supinasyon/Fleksiyon Klasik Yöntem:
Dirsek 90 derece fleksiyondayken, önkolun aniden dış rotasyon (supinasyon) getirilmesiyle radius başı yerine oturur. Radisu başının önüne yerleştirilen başparmak ile radius başı hem yerine itilir, hem de yerine girdiğini anlamada yardımcı olur. Bu sırada bir sürtünme hissi (klik) alınır veya çıtlama hissedilebilir. Bazen duyulmayabilir. Dadı dirseği ilk defa olmuşsa alçı ya da atel kullanmaya gerek kalmaz. Yapılan tedavinin ardından 5-10 dakika sonra çocuk elini kolunu rahatça oynatmaya başlar. Bazen röntgen grafileri hazırlanırken, ön kol süpinasyona çevrildiğinde, spontan olarak redükte olabilir. Küçük çocuklarda tekrarlayabilir.
Çekme sonucu radius başı subluksasyonu ve redüksiyon prosedürü:
-
Bileği ve dirseği kavrayın; başparmağınızı radius başı üzerine yerleştirin.
-
Dirsek ekstansiyondayken ön kolu supine edin (avucu yukarı çevirin).
-
Hafif traksiyon (çekme) uygulayın.
-
Hemen ardından dirseği fleksiyona getirin (dirseği bükün).
Hiperpronasyon Yöntemi:
Hiperpronasyon tekniğinin, supinasyon-fleksiyon yöntemine göre daha başarılı ve daha az ağrılı olabileceği bildirilmektedir. Bu yöntem, özellikle supinasyon tekniği başarısız olduğunda alternatif bir yaklaşım olarak kullanılabilir.
Uygulama Adımları:
-
Çocuğun dirseğini bir elinizle yaklaşık 90 derece fleksiyonda sabitleyin.
-
Diğer elinizle bileğini kavrayarak hafif traksiyon (çekme) uygulayın.
-
Aynı anda ön kola iç rotasyon yaptırın, yani çocuğun baş parmağı aşağı bakacak şekilde ön kolu pronasyon yönünde döndürün.
Bu yöntemle radius başı yerine oturur ve çocuk birkaç dakika içinde kolunu tekrar kullanmaya başlar.
Başarılı bir redüksiyondan sonra, rahatlama hemen olur ve çocuk tipik olarak etkilenen ekstremiteyi 5 ila 10 dakika içinde hareket ettirir.
Redüksiyon Başarısızsa veya Klinik Şüphe Devam Ediyorsa
30 dakika içinde kolunu kullanmaya başlamayan çocuklarda:
- Radyografi ile kırık dışlanmalıdır.
- Grafilerde kırık yoksa ve çocuk hala kolunu kullanmıyorsa, kol askıya alınarak hareketsiz hale getirilir.
- Hasta ortopedi kliniğine konsülte edilmelidir.
KAYNAKLAR
- https://radiopaedia.org/articles/radial-head-dislocation
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5999240/
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/168689
