Retrofaringeal apse, derin boyun enfeksiyonları içinde nadir görülmesine rağmen hava yolu obstrüksiyonu, mediastinit, sepsis ve vasküler komplikasyonlar nedeniyle yüksek morbidite potansiyeli taşıyan önemli bir acil durumdur. Klinik bulgular başlangıçta basit farenjit, üst solunum yolu enfeksiyonu veya servikal lenfadenit ile karışabilir. Ancak hastalığın derin boyun boşlukları boyunca ilerleme eğilimi ve özellikle küçük çocuklarda hava yolunu hızla tehdit edebilmesi, acil servis değerlendirmesinde yüksek klinik şüphe gerektirir.
Retrofaringeal apse en sık 5 yaş altı çocuklarda görülür. Bunun nedeni, bu yaş grubunda retrofaringeal lenf nodlarının belirgin olması ve nazofarenks, adenoidler, orta kulak ve paranazal sinüslerden gelen lenfatik drenajı taşımasıdır. Bu lenf nodları genellikle 4–5 yaşından sonra gerilemeye başlar. Bu nedenle daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde retrofaringeal apse daha nadirdir; görüldüğünde çoğunlukla posterior farinks travması, yabancı cisim, dental enfeksiyon, endoskopi, entübasyon veya diğer orofaringeal girişimler sonrasında gelişir.
Acil servis açısından temel yaklaşım, tanıdan önce hava yolunun değerlendirilmesi ve güvenliğinin sağlanmasıdır. Stridor, salya akması, sekresyonları tolere edememe, belirgin solunum sıkıntısı, toksik görünüm veya hızla kötüleşen klinik tablo varlığında görüntüleme ve laboratuvar işlemleri hava yolu yönetimini geciktirmemelidir.
Anatomi ve Patofizyoloji
Retrofaringeal boşluk; anteriorunda bukkofaringeal fasya, posteriorunda alar fasya bulunan potansiyel bir derin boyun boşluğudur. Kafa tabanından başlayarak aşağı doğru uzanır ve mediasten ile anatomik ilişki gösterir. Bu bölgenin posteriorunda yer alan “danger space” ise enfeksiyonun posterior mediastene ilerleyebilmesi açısından klinik olarak önemlidir.
Çocuklarda hastalık genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu, farenjit, otit veya sinüzit sonrası retrofaringeal lenf nodlarının süpüratif adeniti ile başlar. Enfeksiyon ilerledikçe selülit, flegmon ve sonunda apse gelişebilir. Apse büyüdükçe posterior faringeal duvarı anteriora doğru iter ve üst hava yolunda daralmaya neden olabilir.
Erişkinlerde patogenez daha çok doğrudan inokülasyon veya komşu enfeksiyon yayılımı ile ilişkilidir. Balık kılçığı gibi yabancı cisimler, posterior farinks travması, dental enfeksiyonlar, endoskopik işlemler, entübasyon travması, vertebral osteomiyelit veya nadiren servikal spondilodiskit retrofaringeal enfeksiyona yol açabilir.
Etiyoloji ve Mikrobiyoloji
Retrofaringeal apseler çoğunlukla polimikrobiyaldir. Etkenler genellikle üst solunum yolu ve orofaringeal floradan kaynaklanır.
Sık izole edilen mikroorganizmalar:
MRSA riski; önceki MRSA kolonizasyonu veya enfeksiyonu, yakın zamanda hastane yatışı, yoğun bakım öyküsü, immünsüpresyon, diyabet, intravenöz ilaç kullanımı veya yerel MRSA prevalansının yüksek olduğu bölgelerde dikkate alınmalıdır.
Epidemiyoloji
Retrofaringeal apse en sık 2–4 yaş arası çocuklarda görülür. Erkek çocuklarda biraz daha sık bildirilmiştir. Pediatrik serilerde insidansın özellikle küçük çocuklarda daha yüksek olduğu, bazı ulusal veri analizlerinde zaman içinde retrofaringeal apse tanılı hastane başvurularında artış izlendiği bildirilmiştir. Bununla birlikte güncel yaklaşımda tüm olguların cerrahi olarak yönetilmesi yerine, uygun seçilmiş stabil hastalarda yakın gözlem altında IV antibiyotik tedavisi daha fazla yer bulmaktadır.
Klinik Bulgular
Başlangıç bulguları nonspesifiktir. Ateş, boğaz ağrısı, iştahsızlık ve halsizlik gibi şikayetler basit bir üst solunum yolu enfeksiyonunu taklit edebilir. Klinik şüpheyi artıran bulgular özellikle boyun hareket kısıtlılığı, tortikolis, disfaji, odinofaji ve sekresyonları yutamama ile başlar.
Kırmızı Bayrak Bulguları
Fizik muayenede posterior faringeal duvarda orta hatta veya paramedian şişlik görülebilir. Ancak özellikle küçük çocuklarda agresif orofaringeal muayeneden kaçınılmalıdır. Aşırı ajitasyon hava yolu obstrüksiyonunu artırabilir; ayrıca apse rüptürü ve aspirasyon riski teorik olarak mevcuttur. Muayene gerekiyorsa aspirasyon ve hava yolu ekipmanı hazır olmalıdır.
Acil Serviste İlk Değerlendirme
Tanısal Yaklaşım
Laboratuvar
Laboratuvar testleri tanıyı tek başına koydurmaz; ancak enfeksiyon şiddetini, sepsis riskini ve tedavi yanıtını değerlendirmede yararlıdır.
Kan kültürü, özellikle toksik görünüm, immünsüpresyon, sepsis bulgusu veya antibiyotik öncesi zaman kaybettirmeyecek klinik durumda alınmalıdır. Ancak küçük çocuklarda kan alma işlemi belirgin ajitasyon ve hava yolu kötüleşmesine neden olacaksa öncelik klinik stabilizasyon ve hava yolu güvenliğidir.
Görüntüleme
Kontrastlı Boyun BT
Kontrastlı boyun BT, retrofaringeal apse şüphesinde en sık kullanılan temel görüntüleme yöntemidir. Apsenin lokalizasyonunu, boyutunu, çevre dokulara yayılımını, vasküler yapılarla ilişkisini ve mediastinal uzanımı değerlendirmede önemlidir.
BT’nin önemli sınırlılığı, selülit/flegmon ile gerçek apseyi ayırmada her zaman yüksek özgüllüğe sahip olmamasıdır. Bu nedenle görüntüleme sonucu klinik tabloyla birlikte yorumlanmalıdır.
Hava yolu riski olan hastada BT’ye gönderme kararı dikkatli verilmelidir. Stridoru, sekresyonlarını tolere edememesi veya belirgin solunum sıkıntısı olan hastanın görüntüleme sırasında dekompanse olabileceği unutulmamalıdır. Bu hastalarda hava yolu yönetiminde deneyimli ekip hazır olmadan görüntüleme planlanmamalıdır.
Lateral Boyun Grafisi
Lateral boyun grafisi, özellikle küçük çocuklarda daha düşük radyasyon nedeniyle ilk değerlendirmede kullanılabilir; ancak tek başına tanıyı dışlamak için yeterli değildir. Grafi inspiryumda ve boyun nötral/uygun ekstansiyonda çekilmelidir. Ekspiryumda çekilen, fleksiyonda olan veya ağlayan çocukta elde edilen grafiler yalancı pozitif prevertebral kalınlaşmaya neden olabilir.
Grafide prevertebral yumuşak doku kalınlaşması, hava-sıvı seviyesi veya servikal lordoz kaybı retrofaringeal enfeksiyonu düşündürebilir. Ancak klinik şüphe yüksekse normal veya belirsiz grafi ileri görüntüleme ihtiyacını ortadan kaldırmaz.
Ultrasonografi
Ultrasonografi radyasyon içermemesi ve yatak başında uygulanabilmesi nedeniyle çocuklarda çekici bir seçenektir. Yüzeyel veya lateral boyun enfeksiyonlarında yararlı olabilir. Ancak retrofaringeal boşluk derin yerleşimli olduğundan ultrasonun başarısı operatör deneyimine, hasta uyumuna ve koleksiyonun lokalizasyonuna bağlıdır. Bu nedenle retrofaringeal apse şüphesi güçlü olan hastada ultrason negatifliği tanıyı güvenle dışmaz.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
MRG, yumuşak doku planlarını ve mediastinal/vertebral yayılımı değerlendirmede yararlı olabilir. Ancak acil serviste erişilebilirlik, çekim süresi, sedasyon gereksinimi ve monitörizasyon zorlukları nedeniyle genellikle ilk basamak görüntüleme değildir. Nörolojik bulgu, spondilodiskit, epidural abse veya kompleks yumuşak doku yayılımı şüphesinde tercih edilebilir.
Acil Serviste Yönetim
Retrofaringeal apse yönetimi multidisipliner olmalıdır. KBB, anestezi, pediatri/yoğun bakım ve gerektiğinde enfeksiyon hastalıkları erken dönemde sürece dahil edilmelidir.
1. Hava Yolu Yönetimi
Hava yolu değerlendirmesi tedavinin merkezindedir. Stridor, hipoksi, retraksiyon, sekresyonları tolere edememe, ilerleyici solunum sıkıntısı, bilinç değişikliği veya hızla artan boyun/orofaringeal şişlik varlığında hasta potansiyel zor hava yolu olarak kabul edilmelidir.
Entübasyon anatomik bozulma, ödem, ağız açıklığında kısıtlılık ve apse rüptürü riski nedeniyle zor olabilir. Uygun hastada fiberoptik yaklaşım veya ameliyathane koşullarında hava yolu güvenliği tercih edilebilir. Hava yolu tehdidi olan hastada görüntüleme, laboratuvar veya konsültasyon beklenerek zaman kaybedilmemelidir.
2. Destek Tedavisi
3. Antibiyotik Tedavisi
Antibiyotik tedavisi, orofaringeal aerob ve anaerob florayı kapsamalıdır. Tedavi ampirik başlanır, kültür sonucuna ve klinik yanıta göre düzenlenir.
Başlangıçta kullanılabilecek IV seçenekler:
Pediatrik doz örnekleri:
Erişkin dozları hastane protokolü, böbrek fonksiyonu, lokal direnç paterni ve enfeksiyon şiddetine göre düzenlenmelidir. Tedavi süresi klinik yanıt, drenaj gereksinimi ve komplikasyon varlığına göre değişir. Stabil ve komplikasyonsuz hastalarda IV tedavi sonrası oral amoksisilin-klavulanat veya klindamisin gibi seçeneklerle tedavi tamamlanabilir. Derin boyun enfeksiyonlarında toplam antibiyotik süresi sıklıkla 2–3 haftaya uzayabilir; komplikasyon varlığında daha uzun tedavi gerekebilir.
4. Medikal İzlem mi, Cerrahi Drenaj mı?
Her retrofaringeal apse hastası otomatik olarak acil cerrahiye gitmek zorunda değildir. Ancak her hasta hastaneye yatırılmalı, IV antibiyotik almalı ve KBB tarafından değerlendirilmelidir.
Stabil hastalarda medikal tedavi düşünülebilecek durumlar:
- Hava yolu basısı yoksa
- Stridor veya solunum sıkıntısı yoksa
- Hasta sekresyonlarını tolere edebiliyorsa
- Toksik görünüm yoksa
- Koleksiyon küçükse veya flegmon/selülit ön plandaysa
- Yakın klinik izlem yapılabilecekse
- KBB değerlendirmesi sağlanabiliyorsa
Bu grupta 24–48 saat IV antibiyotik tedavisi ve yakın izlem sonrası klinik yanıt değerlendirilir. Ateşin düşmesi, ağrının azalması, boyun hareketlerinin düzelmesi, oral alımın toparlaması ve inflamatuar belirteçlerde gerileme medikal yanıt lehinedir.
Cerrahi drenajı destekleyen durumlar:
- Hava yolu obstrüksiyonu veya belirgin hava yolu basısı
- Stridor, sekresyonlarını tolere edememe veya hipoksi
- Büyük apse
- Görüntülemede belirgin rim-enhancing koleksiyon
- Semptomların 48 saatten uzun sürmesi ve progresyon
- 24–48 saat IV antibiyotiğe rağmen klinik yanıt olmaması
- Sepsis veya toksik görünüm
- Mediastinal yayılım şüphesi
- Vasküler yapılara yakınlık veya komplikasyon bulgusu
- İmmünsüpresyon veya yüksek riskli komorbidite
Cerrahi yaklaşım apsenin lokalizasyonuna göre değişir. Üst yerleşimli ve mediale yakın koleksiyonlarda transoral drenaj tercih edilebilir. Daha inferior, lateral, vasküler yapılara yakın veya kompleks koleksiyonlarda transcervical yaklaşım gerekebilir. Cerrahi planlama KBB tarafından, görüntüleme bulguları ve hava yolu durumu dikkate alınarak yapılmalıdır.
Komplikasyonlar
Retrofaringeal apse erken tanınmaz veya uygun şekilde tedavi edilmezse ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Göğüs ağrısı, dispne, yaygın toksisite, ciddi boyun şişliği veya sepsis bulguları mediastinal yayılım açısından uyarıcıdır. Bu durumda boyun BT’ye ek olarak toraks görüntülemesi düşünülmelidir.
Ayırıcı Tanı
Retrofaringeal apse, acil serviste birçok üst hava yolu ve boyun patolojisi ile karışabilir.
Acil Servis İçin Pratik Algoritma
- 1. Klinik şüphe oluştuysa hava yolunu değerlendir: Stridor, sekresyonları tolere edememe, hipoksi veya belirgin solunum sıkıntısı varsa KBB ve anesteziyi erken çağrılmalı; görüntüleme hava yolu güvenliğini geciktirmemelidir.
- 2. Hasta stabilse monitorize et, oral alımı kes, IV yol aç: Analjezi, antipiretik, sıvı desteği ve gerekirse sepsis yönetimi başlat.
- 3. Laboratuvar ve kültürleri al: Tam kan sayımı, CRP, biyokimya, kan kültürü ve sepsis şüphesinde laktat değerlendir.
- 4. Kontrastlı boyun BT planla: Hava yolu riski olan hastada BT sırasında acil hava yolu yönetimi yapabilecek ekip hazır olmalıdır.
- 5. Ampirik IV antibiyotik başla: Aerob, anaerob ve klinik gereklilik varsa MRSA kapsaması sağla.
- 6. KBB değerlendirmesi iste: Küçük, stabil, hava yolu basısı olmayan olgular yakın izlem altında medikal tedavi alabilir. Hava yolu tehdidi, büyük apse, komplikasyon veya 24–48 saatte yanıtsızlık varsa cerrahi drenaj planlanır.
- 7. Yatış ve yakın takip sağla: Retrofaringeal apse tanısı alan hastalar taburcu edilmemeli; monitorize yatak, pediatri/yoğun bakım veya KBB servisi koşullarında izlenmelidir.
Sonuç
Retrofaringeal apse, acil serviste erken dönemde nonspesifik bulgularla başlayabilen ancak hızla hava yolu obstrüksiyonu ve derin boyun komplikasyonlarına ilerleyebilen kritik bir enfeksiyondur. Özellikle 5 yaş altı çocuklarda ateş, boğaz ağrısı, tortikolis, disfaji, salya akması ve boyun hareket kısıtlılığı birlikteliği retrofaringeal apse açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Yönetimin temelini hava yolu güvenliği, erken KBB/anestezi desteği, kontrastlı görüntüleme, geniş spektrumlu IV antibiyotik ve uygun hastada cerrahi drenaj oluşturur. Stabil hastalarda medikal tedavi denenebilse de klinik kötüleşme, hava yolu bulgusu veya tedavi yanıtsızlığı durumunda cerrahi yaklaşım geciktirilmemelidir.
Kaynaklar
- Jain H, Hohman MH, Sinha V. Retropharyngeal Abscess. StatPearls. Updated 2024. NCBI Bookshelf.
- Mnatsakanian A, Minutello K, Black AC, Bordoni B. Anatomy, Head and Neck, Retropharyngeal Space. StatPearls. Updated 2023. NCBI Bookshelf.
- Almuqamam M, Gonzalez FJ, Sharma S, et al. Deep Neck Infections. StatPearls. Updated 2024. NCBI Bookshelf.
- Woods CR, Cash ED, Smith AM, et al. Retropharyngeal and Parapharyngeal Abscesses Among Children and Adolescents in the United States: Epidemiology and Management Trends, 2003–2012. J Pediatric Infect Dis Soc. 2016;5(3):259-268.
- Glavan M, Dreu L, Lanišnik B. Parapharyngeal and Retropharyngeal Abscesses in Children: A Report of Eight Cases. Children (Basel). 2025;12(4):487.
- Page NC, Bauer EM, Lieu JE. Clinical features and treatment of retropharyngeal abscess in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138(3):300-306.
- Wilkie MD, De S, Krishnan M. Defining the role of surgical drainage in paediatric deep neck space infections. Clin Otolaryngol. 2019;44(3):366-371.
- Akhavan M. Ear, Nose, Throat: Beyond Pharyngitis: Retropharyngeal Abscess, Peritonsillar Abscess, Epiglottitis, Bacterial Tracheitis, and Postoperative Tonsillectomy. Emerg Med Clin North Am. 2021;39(3):661-675.
- Garvey EA, Jamil TL, Levi JR, Cohen MB. Demographic disparities in children with retropharyngeal and parapharyngeal abscesses. Am J Otolaryngol. 2024;45(2):104140.
- Hansen BW, Ryndin S, Mullen KM. Infections of Deep Neck Spaces. Semin Ultrasound CT MR. 2020;41(1):74-84.
